Sak nr. 8
Innstilling fra sosialkomiteen om lov om endringer i lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd (Avvikling av refusjoner til helsepersonell uten driftsavtale - oppretting av flere driftsavtaler for privatpraktiserende helsepersonell) (Innst.O.nr.87 (1996-1997), jf. Ot.prp.nr.47 (1996-1997))

TALERE:

       Vidar Bjørnstad (A) (ordfører for saken): Dette gikk fortere og raskere enn jeg hadde planlagt, men jeg håper det skal gå bra.

       Utfordringene i norsk helsevesen opptar oss alle. Det gjelder å finne svar på økende behov og økt tilbud på helsetjenester. Men ingen svar vil enkeltvis kunne være noen hokuspokusløsning for de oppgaver vi står foran. Ett er jeg imidlertid sikker på: Offentlige ressurser må brukes til å avhjelpe helsekøer og uløste oppgaver i helsetjenesten, med særlig vekt på prioriterte pasientgrupper. Det er sentralt å sikre befolkningen en lik tilgang og rettferdig geografisk fordeling av tjenestene. Jeg husker fra debatten om helsemeldingen, hvor behovet for offentlig styring, planer og prioritering ble understreket. Avtalepolitikken overfor personell i helsetjenesten må også underlegges slike nasjonale målsettinger.

       Fra 1. januar 1993 er hovedregelen i dag at det ikke lenger gis refusjonsrett til leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som har etablert praksis uten driftsavtale med kommune eller fylkeskommune. Forslaget i Ot.prp.nr.47 går ut på at hovedregelen også skal gjelde dem som ble unntatt, nemlig dem som hadde praksis før 10. oktober 1992 - ikke mer dramatisk. Bakgrunnen for endringen i 1993 var en sterk økning i omfanget av avtaleløs virksomhet som i stor grad var konsentrert til store byer og sentrale strøk. Samtidig var det mange ubesatte stillinger og avtalehjemler i det offentlige. Avtaleløs praksis trakk helsepersonell vekk fra det offentlige helsevesen med muligheter for nasjonal plan og styring.

       Arbeiderpartiet mener det må være et minstemål at leger og andre som baserer sin virksomhet på utgiftsdekning fra folketrygden, har en avtale med det offentlige. Den tidligere endring tok sikte på en langsom avvikling av ordningen med trygderefusjon for avtaleløs praksis. Problemene med avtaleløs praksis består imidlertid fortsatt. Betydelige offentlige midler går til virksomhet utenfor offentlige planer og prioriteringer. Eksi-sterende avtaleløs praksis er stadig utvidet i omfang -anslått til 650 mill. kr i 1998. Fortsatt er det sterk geografisk skjevfordeling av disse tjenestene. Fortsatt er det et stort antall ledige stillinger og hjemler innenfor det offentlige helsevesen.

       Jeg er glad for at Arbeiderpartiet har fått flertall for å innlemme den gjenstående avtaleløse praksisen i offentlige planer og slik utnytte helsepersonellressursene innen den offentlige helsetjenesten, enten i privat praksis på grunnlag av driftsavtaler med fylkeskommuner og kommuner eller ved å øke innsatsen i sykehusene.

       Vi legger til grunn, av hensyn både til pasientene og yrkesutøverne, at den arbeidsinnsatsen som i dag utføres i avtaleløs praksis, ikke nedlegges, men videreføres i regulerte former. For pasientene vil dette også være en økonomisk fordel, fordi egenandelene vil bli betydelig lavere ved tilbud fra avtalepraksis.

       Pengene som i dag går til avtaleløs praksis, skal i sin helhet brukes til øremerkede tilskudd for nye driftsavtaler, til fortsatte trygderefusjoner for avtalebasert virksomhet og til å øke personellinnsatsen i sykehusene.

       Det er foreslått et høyt nivå for statens tilskudd til driftsavtaler, og vi mener at dette er et godt grunnlag for fylker og kommuner til å tilby slike avtaler i et betydelig omfang både på heltid og deltid. Det påhviler derfor fylker og kommuner et ansvar som vil bli etterprøvd når planene for avtaler med de ulike yrkesgruppene skal foreligge neste vår.

       For å styrke forutsigbarheten og incentivene for nye driftsavtaler har også flertallet i komiteen foreslått å utvide den øremerkede tilskuddsperioden til fem år. Vi forutsetter at departementet i de årlige budsjettproposisjoner gir en oversikt over utviklingen i kommunale stillinger og driftsavtaler for de ulike yrkesgruppene og hvordan disse geografisk fordeler seg. Her vil jeg imidlertid legge vekt på at en dominerende andel av den avtaleløse legevirksomheten gjelder sykehuslegers deltids- og fritidspraksis, som alternativt for en stor del kunne vært benyttet i sykehusene til å oppfylle forpliktelser etter ventetidsgarantien.

       Med grunnlag i situasjonen innen psykiatrien har vi vært spesielt opptatt av å sikre psykiatriske pasienters behov, slik at igangværende behandling ikke blir avbrutt eller fordyret. Vi legger derfor vekt på at psykiatere og psykologer som i dag driver avtaleløs praksis, skal få tilbud om driftsavtale. Praksis av begrenset omfang som kan være vanskelig å innpasse i driftsavtale, mener vi som en overgangsordning bør unntas og fortsatt gis refusjonsrett for en periode.

       For fysioterapeuttjenester har vi også lagt sterke føringer for å sikre disse tjenestene med en ny avtalepolitikk ved å vektlegge at fysioterapeuter med rimelig omfang og regularitet i sin praksis skal få tilbud om driftsavtale.

       Når det gjelder økonomien i den nye avtalepolitikken, legger flertallet i komiteen til grunn at departementet i kommende budsjetter foreslår de nødvendige bevilgninger for å sikre at arbeidsinnsats som i dag utføres i avtaleløs praksis, videreføres i regulerte former.

       Mindretallet i komiteen, bestående av Høyre, Fremskrittspartiet og Kristelig Folkeparti, ønsker frislepp av etablering for spesialister med trygderefusjon. De gir rettigheter til profesjonene, men ikke forpliktelser i forhold til pasientene. Med dagens behov for helsetjenester og mangel på personell vil dette bety:

       Jeg er ikke overrasket over standpunktet til Høyre og Fremskrittspartiet, som mener markedet bør styre, men det er samtidig litt paradoksalt når de på den andre siden mener at staten skal eie og ha ansvaret for de enkelte sykehusene. Litt mer overrasket er jeg over Kristelig Folkeparti - ikke med deres forhistorie i denne saken, men i forhold til det påståtte regjeringsalternativet i sentrum. I de siste dagene har jeg undret meg over hva sentrumskameratenes helsepolitikk vil innebære - privatisering eller et sterkt offentlig helsevesen?

       En ny avtalepolitikk for helsepersonell med grunnlag i Regjeringens forslag og innstilling fra sosialkomiteen vil etter Arbeiderpartiets oppfatning gi større muligheter for en samlet plan og styring av våre samlede helseressurser. Målsettingen er å sikre befolkningen en lik tilgang til tjenester av høy kvalitet med særlig vekt på prioriterte pasientgrupper.

Tove Kari Viken (Sp) : Legemangelen i Norge har vært et stort problem over flere år. Senterpartiet har vært sterkt kritisk til at staten ikke har tatt ansvaret for legeutdanningen, men har delegert ansvaret for utdanning av legespesialister til legenes egen fagforening, nemlig Den norske lægeforening. Det er de som setter krav til innhold i utdanningen og godkjenner utdanningsløpet. Ved hvert legeoppgjør er det staten som setter av penger på legeforeningens ulike fond som skal disponeres til etterutdanning. Departementet har ikke satt krav om hvor mange spesialister som skal utdannes, og hvilke spesialister vi trenger framover.

       Senterpartiet fremmet eget Dok.nr.8-forslag allerede i 1994, hvor vi bad om at staten tok det hele og fulle ansvaret for spesialistutdanningen, og at departementet måtte utarbeide en handlingsplan for spesialistutdanningen.

       Vi mener at departementet har fraskrevet seg ansvaret ved å la legenes egen fagforening ha så stor innflytelse på utdanning av leger og legespesialister. Jeg er glad for at nåværende helseminister har varslet større statlig ansvar for utdanning av leger og legespesialister. Vi har ennå ikke fått noen samlet plan over hvilke spesialister og grenspesialister vi trenger i framtida, hvordan vi skal dekke spesialistbehovet, eller hvordan en skal legge opp utdanningen for å kunne dekke behovet. Med konstant legemangel vil prisene på legetjenester bli høye, og mangel på fagfolk er også noe av årsaken til køene i helsevesenet.

       Senterpartiet er opptatt av at folk skal få dekket sine behov for helsetjenester, uansett hvor de bor i landet og uavhengig av egen inntekt. Vi vil verne om velferdsstaten, hvor det offentlige skal ha hovedansvaret for helsetjenestene.

       Det er stor geografisk skjevfordeling når det gjelder legedekningen, og spesielt når det gjelder legespesialistene. Det er tre ganger så mange spesialister pr. innbygger i Oslo-området som det er f.eks i Sogn og Fjordane. Dette gjenspeiler seg også i en stor skjevfordeling av folketrygdmidlene, ved at Oslo får 448 kr pr. innbygger, mens Nord-Trøndelag får 8 kr pr. innbygger. Hvis det skulle vært en rettferdig fordeling, ville Nord-Trøndelag hatt 24 mill. kr mer pr. år til å betjene sin befolkning.

       Ved utgangen av 1995 var det 404 ledige spesialiststillinger i sykehus og 185 ledige stillinger for allmennleger. Senterpartiet kan ikke sitte rolig og se på at legemangelen ved sykehus og i enkelte distrikt bare øker. Vi har foreslått en rekke tiltak for å bedre legedekningen både på kort og på lang sikt. Bedre utdanningskapasitet vil hjelpe over tid. Før det slår inn, må vi bruke de legene vi har, på en bedre måte. En vil i det lengste forsøke med positive virkemidler for å slippe å innføre en ordning med beordring igjen. I fjor fikk offentlige leger i sykehus en kraftig lønnsforhøyelse, 180.000 kr i gjennomsnittlig lønnsøkning for leger ved Rikshospitalet. Det er tre ganger så mye i lønnsøkning som en minstepensjonist har i pensjon. Da skulle en tro at det er nok til å finne en slik jobb attraktiv.

       For å få bedre samsvar mellom sykehus og privat praksis tar en nå neste grep, nemlig å frata privatpraktiserende leger uten avtale trygderefusjon. Det er uteksaminert ca 300 leger pr. år. Bare 100 av disse går inn i offentlig virksomhet. Noe måtte gjøres for å sikre leger til prioriterte oppgaver i offentlig sektor. I 1996 ble det utbetalt 573 mill. kr til privat praksis uten driftsavtale, til leger, til spesialister i klinisk psykologi og til fysioterapeuter.

       Det er stor mangel på psykiatere og psykologer. Senterpartiet er opptatt av at ingen skal få dårligere tilbud eller måtte betale mer for å få nødvendig behandling. Derfor har vi satt fram krav om at alle psykiatere, psykologer og fysioterapeuter skal få tilbud om driftsavtale eller jobb i sykehus.

       De frigjorte midlene fra avtaleløs praksis, anslått til 650 mill. kr i 1998, skal i sin helhet disponeres til videreføring av tjenestetilbudene fra leger, fysioterapeuter og psykologer innenfor den offentlige helsetjenesten. Midlene skal være en overslagsbevilgning som skal dekke at alle skal få tilbud om driftsavtale, og at fylkeskommunene/kommunene får dekket 80 % av utgiftene med driftsavtale gjennom øremerkede midler. Slike øremerkede tilskudd blir gitt i fem år. Senterpartiet mener at ved en slik satsing på nye driftsavtaler må en på sikt få til en bedre geografisk fordeling av spesialisttilbudet. Det er en forutsetning at fylkeskommunene og kommunene utarbeider en samlet plan for innpassing av nye driftsavtaler for både heltid og deltid. Departementet skal godkjenne planene. Psykiatere og psykologer som i dag gir et tilbud for psykiatriske pasienter i avtaleløs praksis ved siden av annen hovedstilling, skal kunne unntas fra krav om driftsavtale og fortsatt gis refusjon i to år.

       Det skal kunne gis driftsavtale helt ned til en femtedels stilling. Dette er for at disse det gjelder, skal kunne drive praksis f.eks en dag i uka ute i kommunene, eller ha kveldspraksis i tillegg til ordinært arbeid. Senterpartiet ser positivt på at spesialistene har praksisdager rundt om i kommunene.

       Eldre yrkesutøvere over 62 år kan fortsette i avtaleløs praksis med refusjon fram til pensjonsalder.

       Vi mener at vi har fått til en god ordning, og vi mener at denne omleggingen må gjøres på en smidig måte, slik at både pasient og yrkesutøver får gode og tjenlige ordninger.

Annelise Høegh (H) : Den innstillingen vi skal behandle i dag, er preget av en så total uenighet om virkelighetsbeskrivelsen at jeg ikke kan trekke noen annen konklusjon enn at det flertallet går inn for, er et rent politisk vedtak, som jeg ikke kan se har noe særlig grunnlag i virkeligheten. Det er preget av en rekke påstander som hverken departementet eller flertallet har klart å dokumentere.

       Det man gjør, er altså å fjerne refusjon fra såkalt avtaleløse leger, psykologer og fysioterapeuter for å få en bedre geografisk spredning. Man fjerner en pasientrettighet, ikke en legerettighet, og konsekvensene blir at pasientene får et dårligere tilbud, enten fordi tilbudene forsvinner, eller fordi de blir langt dyrere. Og dette skal altså være noe man velger å kalle god fordelingspolitikk. Forstå det den som kan!

       Og regningen for det flertallet gjør i dag, sender de til pasientene. Vi vet at pasienter som i dag går til avtaleløse psykiatere og psykologer - som ofte er en langvarig behandling - på grunn av egenandelstaket ikke betaler mer enn rundt 1 300 kr i året. Hvis dette vedtaket går igjennom, vil de samme pasienter måtte betale det mangedobbelte. Det er snakk om 20.000, 30.000 eller 40.000 kr i året, og hvem har råd til det? Nei, det er ikke mange, om noen. Jeg ser på dette, som sagt, som et rent politisk dokument, der man faktisk vil og dessverre kanskje klarer å ta strupetak på privat praksis, en praksis som jo kommer i tillegg til offentlig innsats, og som i stor grad ytes av personell som har full jobb i det offentlige, men som ønsker å ha en liten privat praksis ved siden av.

       Så snakker man om midlene til denne privatpraksisen, som man nå skal sluse inn i avtaler eller direkte i sykehusene, at dette er viktig, fordi privat praksis i dag betyr at man unndrar betydelige midler fra offentlig kontroll. For det første synes jeg flertallet gjennom dette viser at det har et merkelig forhold til hva som er betydelige midler. Nå mener ikke jeg at 650 mill. kr, som er antydet her i sum, ikke er mye penger. Men i forhold til det enorme feltet vi snakker om, som dreier seg om 30, 40, 50, 60 milliarder kr i helsetjenesten totalt sett, kan man ikke si at halvparten av en milliard er betydelige midler som unndras politisk kontroll. Og mon de unndras politisk kontroll? - Jeg lurte på om helseministeren, når han først var kommet, var interessert i å lytte til hva som ble sagt fra talerstolen? - Blir disse midlene unndratt politisk kontroll? De brukes i dag av avtaleløse psykiatere, fysioterapeuter og leger, og de behandler akkurat de samme pasientene som andre gjør.

       Men her får vi en påstand til fra flertallets side, nemlig at disse avtaleløse helsearbeiderne først og fremst behandler uprioriterte pasienter. Det er ikke mulig å få dokumentert om det er en riktig påstand, men det er en påstand som er en vesentlig grunn til det flertallet faktisk gjør i dag. Jeg har stilt helseministeren spørsmål i brevs form for å få bekreftet og dokumentert påstandene om at det er en betydelig andel såkalte uprioriterte pasienter disse helsearbeiderne behandler. Jeg har ikke fått noe godt svar på det, for det finnes ikke noe godt svar. Jeg har spurt Kommunenes Sentralforbund om å få dokumentasjon på at avtaleløse leger, psykiatere og fysioterapeuter behandler uprioriterte pasienter. Jeg har fått en plansje som viser det, men den savner dokumentasjon. Den eneste « dokumentasjonen » som er gitt som jeg har hørt, er at Senterpartiets representant Tove Kari Viken skal ha sagt i et radiointervju at disse avtaleløse psykiaterne jo bare behandler folk med kjærlighetssorg - og det er jo ikke så prioritert. Når flertallet bygger sin argumentasjon på enten mangel på påstander eller helt vanvittige, meningsløse og latterlige påstander - ja så synes jeg det er ganske alvorlig at man faktisk fjerner en pasientrettighet, at man gjør noe man overhodet ikke har dokumentasjon for.

       Jeg ser det helt annerledes. De midlene vi setter inn til disse avtaleløse helsearbeiderne, får vi mangfold igjen, fordi vi får det i form av et større, et mer fleksibelt og et mer mangfoldig helsevesen.

       Flertallets argumentasjon og departementets proposisjon bygger også på et feilaktig grunnlag, idet man skjærer alle over en kam. Man sier at for enkelte legespesialister har man en svært skjev geografisk fordeling. Det er riktig - det er en av de få tingene som sies i denne proposisjonen, som det er et visst belegg for. Men så sier man at det også gjelder psykiatere, det gjelder psykologer, og det gjelder fysioterapeuter. For de to siste gruppene gjelder det iallfall ikke. Fysioterapeuter har man i alle fylker, også de avtaleløse. Psykologer er svært godt geografisk fordelt, iallfall langt bedre enn legene. Når det gjelder fysioterapeutene spesielt, har jo de en helt annen stilling og opererer på en annen måte enn de andre gruppene, nettopp fordi de alle, enten de har avtaler, er fast ansatt eller er såkalt avtaleløse, bare behandler pasienter som er henvist fra lege, som er prioriterte pasienter.

       Men selv om man skulle formode at det var riktig at avtaleløse behandler en større andel av det man kanskje kunne kalle uprioriterte pasienter enn det de gjør som er på fastlønn, er i sykehusene eller har avtale med fylkene - selv om det skulle være riktig, noe jeg betviler - må vi stille oss spørsmålet: Er det en riktig prioritering fra det offentliges side å frata pasienter som kanskje ikke er de høyest prioriterte, enhver offentlig betaling når de oppsøker lege, psykiater, psykolog eller fysioterapeut? Er det riktig at hvis man ikke har en meget alvorlig lidelse, hvis man ikke er blant de høyest prioriterte, skal man ikke få fem øre igjen fra folketrygden hvis man oppsøker en lege, en psykolog eller en fysioterapeut? Det er det grunnlag som flertallets vedtak i dag bygger på, nemlig at man skal ha en langt sterkere arbeidsdeling, for å si det pent, en todeling av helsevesenet, som gir oss dyrere helsetjenester ved tjenester som vi i dag er villig til å bruke det offentliges midler på. Er man ikke en prioritert pasient, skal man ikke få dekket utgifter i allmennlegetjenesten eller i spesialisthelsetjenesten hvis man går til privatpraktiserende. Det er en dramatisk omlegging av synet på helsevesenet som vi ikke kan stå inne for.

       Det blir påvist gjennom undersøkelser bl.a fra SINTEF - og dette er en undersøkelse som er gjort overfor psykiatere - at de privatpraktiserende er mye mer effektive. Departementet mener at denne undersøkelsen kan modifiseres i betydelig grad, selv om det er riktig at de er noe mer effektive, behandler flere pasienter. Det er jo modifisert, kaller departementet det, for ved de offentlige poliklinikker, i offentlige sykehus må de ansatte i mye større grad bruke sin tid på administrasjon, på møter, på kurs. Ja, det er vel riktig. Det er jo nettopp derfor de private er mer effektive, det er derfor de privatpraktiserende behandler flere pasienter. Det er fordi de slipper administrasjon, de slipper alle møtene, de slipper det som jeg har hørt er den sterkest økende sykdom i det offentlige helsevesen, nemlig MURK. Det står for møter, utvalg, råd og kurs. Det er denne overfloden av all verdens andre hensyn enn det å behandle pasienter som gjør at offentlig ansatte - leger, psykiatere, psykologer og fysioterapeuter - selvsagt har mindre tid å bruke til ren pasientbehandling. Det er ikke fordi det er annerledes mennesker. Det er til dels - og i stor grad - de samme menneskene som jobber offentlig og privat. Men når de får lov til å jobbe privat, kan de være mer effektive, de kan behandle flere pasienter, fordi de kan konsentrere seg om det og ikke om alt det andre.

       Så har vi hørt både fra saksordføreren og fra Tove Kari Viken etterpå at det ikke vil bli noen dramatisk omlegging det som her skjer, fordi alle de som i dag har avtale, jo skal få tilbud om driftsavtale. « Alle skal få tilbud om driftsavtale, » sa Tove Kari Viken, og noe av det samme sa saksordføreren. Ja, mon det? Vil de det? Det er altså noe flertallet sier at de ønsker, og vi får vel tro dem på det. Men komiteen har mottatt et brev fra Kommunenes Sentralforbund, der det faktisk står:

       « Departementets ønske om at flere psykiatere og psykologer skal få driftavtaler med fylkeskommunen må avstemmes » - det er et velvalgt ord - « med den betydelige mangel på og skjeve geografiske fordeling av det samme personell innen offentlig virksomhet. KS ser ikke dette uten videre som et velegnet virkemiddel for å øke behandlingskapasiteten av prioriterte pasientgrupper ... »

       Det spørs da hva som blir resultatet av flertallets fromme ønske. Jeg frykter at resultatet blir som vi har sagt, at man fratar pasientene en pasientrettighet. Man sier man skal overføre pengene slik at det kommer like mange pasienter til gode, ved å få offentlige avtaler inn i sykehusene. Men de som skal gjennomføre denne politikken, ønsker den ikke.

       Det vi får, er et mindre helsevesen, et helsevesen med lengre køer og et helsevesen som blir mer todelt, der pasientene må betale betydelig mer enn det de gjør i dag. Det er ikke en politikk som får Høyres støtte. Jeg anbefaler derfor Høyres representanter å stemme imot lovforslaget. Jeg tar også opp mindretallsforslaget som er presentert i innstillingen.

       Kjellbjørg Lunde (SV) : Når Odelstinget no handsamar Ot.prp.nr.47, om avvikling av refusjonar til helsepersonell utan driftsavtale, er utgangspunktet klårt: Ei slik avvikling skal ikkje skade tilbod til og kvalitet for pasienten. SV meiner at det er svært viktig å sikre folk tilgang til best mogleg tilbod av høg kvalitet og i regi av det offentlege helsestellet.

       Når vi no avviklar refusjonsordninga for helsepersonell utan driftsavtale, er det også for å kunne styre dei ressursane vi kan inn på å avhjelpe helsekøane, samt å gjere noko med dei uløyste oppgåvene vi har i helsestellet.

       Det som no skjer, inneber ikkje at tilbodet blir svekt, men at dei frigjorde midlane skal disponerast til vidareføring av tenestetilboda innan det offentlege helsestellet.

       SV har i løpet av prosessen med handsaming av Ot.prp.nr.47 vore opptatt av å skilje mellom legar, psykologar og fysioterapeutar. Vi har lytta til signal som har kome spesielt frå psykologane og fysioterapeutane, og vore svært opptatt av å sikre vidare tilbod.

       SV meiner at den ordninga fleirtalet no har kome fram til, vil sikre både folk og helsepersonellet det her er snakk om, på ein god måte. Når det no blir lagt opp til ei ordning der alle psykologar og fysioterapeutar som i dag driv avtalelaus praksis, skal få tilbod om kommunal eller fylkeskommunal driftsavtale, vil dette sikre det vidare tilbodet. Det har aldri vore meininga at ein samtidig som det er krise i psykiatrien, skal svekke psykologtilbodet og tilbodet til psykiatriske pasientar. I samband med handsaminga av St.meld.nr.25 vil det tvert imot bli fokusert på kor viktig det er at ein har ei sterk og reell styrking av tilbodet innan psykiatri og psykisk helse. Det same gjeld også fysioterapeutane.

       SV er klår over det store behovet som er til stades for behandling både av kronikarar og rehabiliteringspasientar. FFO har i notat til sosialkomiteen påpeikt kor viktig det er å sikre tilbod som er sette i gang som ledd i rehabiliteringsarbeid. Det blir m.a. nemnt treningsgrupper for barn, unge og vaksne som blir gitt som rehabiliteringstilbod til personar med lungesjukdommar, herunder astmapasientar. Dei gruppene som eg no nemnde, og fleire, blir leidde av fysioterapeutar, og svært mange av dei har ikkje driftsavtale. SV har også blitt kontakta av fleire lymfeødempasientar som har vore uroa over det tilbodet dei i dag har hos fysioterapeutar i avtalelaus praksis.

       Frå SV si side er det ein føresetnad at desse blir sikra, og vi meiner at slik sikring vil bli ytterlegare styrkt ved at det no blir lagt opp til ei øyremerking av det statlege tilskotet, som sikrar 80 % statleg dekning av driftstilskotet til både psykologar og fysioterapeutar. SV meiner saman med fleirtalet i komiteen at dette øyremerkte tilskotet fyrst skal innlemmast i inntektssystemet frå 1. juli i år 2003.

       Ved at det blir høve til å opprette fleire kommunale og fylkeskommunale driftsavtalar vil det også bli høve til å stille nokre krav om ei viss styring. Denne styringa kan innebere at dei som oppnår driftsavtale, må medverke til å ta hand om prioriterte pasientgrupper, noko som også vil bli diskutert i samband med handsaminga av psykiatrimeldinga.

       Brukarane av helsevesenet og dei tenestene som inngår i denne endringa, har tidlegare vore uroa over konsekvensane av ei avvikling av refusjonar til helsepersonell utan driftsavtale. Med den ordninga ein i fleirtalet no har kome fram til, har også FFO, som representant for brukarane, sagt at dette er ei endring dei kan støtte. Dette forslaget vil føre til at ein i større grad kan sette helseressursane inn på prioriterte område, og at dei vil inngå som del av det kommunale og fylkeskommunale tenestetilbodet.

       SV vil også påpeike at den ordninga som no er foreslått, fyrst vil tre i kraft frå 1. juli 1998. Det vil bli godt høve til å fylgje opp dei vedtaka som blir gjorde her i dag, og sikre at vedtaka blir etterlevde ved at det blir gjeve tilbod om avtalar, slik som fleirtalet føreset. Dei gruppene det gjeld, vil ha godt høve til å gje tilbakemelding og rapportere kva som skjer ute i kommunane og fylkeskommunane, og SV vil medverke til å vareta interessene til dei gruppene som vi har vore opptatt av skal få eit betre tilbod, også i tida framover.

       Eg tilrår fleirtalsinnstillinga.

Valgerd Svarstad Haugland (KrF) : Denne proposisjonen inneheld framlegg om at alle legar, psykologar og fysioterapeutar som driv privat praksis utan driftsavtale med fylkeskommunen, skal mista refusjonsretten frå 1. juli 1998. Som kompensasjon for dette gjer Regjeringa framlegg om at det skal opprettast fleire driftsavtalar i fylka og kommunane ved hjelp av øyremerkte midlar for ein overgangsperiode. Framlegget om oppretting av fleire driftsavtalar som automatisk utløyser refusjonsrett, er for så vidt godt, men vilkåret for å skifta ut refusjonsretten for dei avtalelause med driftsavtalar må vera at alle som ynskjer driftsavtale, skal få det. Dersom ikkje det skjer, vil vedtaket i dag gå sterkt ut over pasientane som brukar desse tenestene.

       Når det gjeld psykiatrifaget, vil bortfallet av refusjonsretten for alle som i dag driv utan avtale, vera ganske katastrofal for pasientane. Eg er ikkje fyrst og fremst opptatt av lønene til legar, psykologar eller fysioterapeutar. For meg dreier dette seg om å gi pasientane eit best mogeleg tilbod. Det dreier seg om temmeleg store pasientmassar over heile landet og slett ikkje berre i sentrale strok, slik som enkelte hevdar. Desse pasientane er avhengige av den hjelpa avtalelause spesialistar kan gi for i det heile å få eit psykiatrisk behandlingstilbod tilpassa deira situasjon.

       Då Regjeringa i samband med statsbudsjettet for 1997 la fram eit forslag om at berre dei legespesialistane som hadde hatt refusjonsinntekt på 150.000 kr eller meir i eitt av dei siste tre åra, skulle få behalda refusjonsretten, gjorde Norsk psykiatrisk forening ei undersøking om korleis eit slikt framlegg ville slå ut om det vart vedtatt. Resultatet av denne undersøkinga var følgjande: 261 psykiatrar ville slutta å driva privat praksis. Gjennom dette bortfallet og reduksjon i praksis hos andre ville for kvart år over 64.000 behandlingstimar for psykiatriske pasientar falla bort. Av dei psykiatrane som i dag driv privat praksis, og som vil avvikla, blir 25 % av tenestene utført i sentrale strok, 18 i det ein kan kalla perifere strok. I tillegg vil sjølvsagt tilbodet innanfor somatikken og fysioterapien få liknande reduksjonar.

       Det underlege med proposisjonen er at han ikkje gir ein forsvarleg analyse av dei negative konsekvensane forslaget i proposisjonen vil få for brukarane av helsevesenet. I tillegg tar proposisjonen stort sett utgangspunkt i tilhøva for legane, mens avtalelause psykiatrar, kliniske psykologar og ikkje minst fysioterapeutane står i ei ganske anna stilling, m.a. fordi desse tilboda er langt mindre geografisk skeivt fordelte. Dei avtalelause fysioterapeutane f.eks er spreidde over heile landet og driv akkurat samme type praksis og behandling av same pasientgruppe som dei med avtale, fordi pasientane blir behandla etter tilvising frå legar.

       Ei av grunngjevingane for Regjeringas forslag er at ho ynskjer ei betre utvikling i retning av ei meir desentralisert helseteneste og ei betre fordeling av spesialisttenestene, t.d. i psykiatrien. Det er på ingen måte grunnlag for å hevda at dette vil skje med dei vedtaka fleirtalet i dag kjem til å fatta.

       Mange stader i landet, også i sentrale strok, er det i dag oppretta altfor få avtaleheimlar både i primærhelsetenesta og i spesialisthelsetenesta i forhold til det behovet folk har både for legar, psykologar og fysioterapeutar. Kommunar og fylkeskommunar har spart pengar ved å la vera å oppretta nye avtalar. Pasientane har fått kostnadene i staden. Det er ingen klare prov på at det såkalla 10. oktober-vedtaket har hatt nokon positiv effekt på legedekninga i distrikta. Framlegget om meir innstramming bygger derfor ikkje på gode erfaringar. Det blir berre synsing. Ein trur det vil verka bra. Eg trur vedtaket som blir gjort i dag, vil vera ei stor ulukke for pasientane, når færre legar vil driva privat praksis på heiltid eller deltid. Vi kan ikkje venta at så mange legar vil flytta til ein ny plass. Dei fleste har jo familien sin der dei bur no, og driv dei privat ved sidan av offentleg stilling, så flyttar jo ikkje heile hovudarbeidsplassen.

       Vedtaket kan òg føra til ein vesentleg auke i bruk av heilprivate helsetenester der pasientane dekker det heile, og vi får ei forsterking av det todelte helsevesenet som Regjeringa ved så mange høve hevdar at dei vil motverka. Kristeleg Folkeparti ynskjer i alle fall å motverka det, og det er derfor ein av grunnane til at vi går mot det forslaget som ligg i proposisjonen. Effekten av dette reformframlegget kan bli det motsette av det Regjeringa ynskjer. Dei som har mykje pengar, har råd til å kjøpa seg helseteneste. Dei som har lite pengar, vil ikkje ha råd til det same. I realiteten er det å ta vekk trygderefusjon å fråta ein pasient retten til refusjon når dei går til lege, psykolog eller fysioterapeut, med det resultatet at eigendelen blir tilsvarande større. Legane taper ingen ting, men det er pasientane som er dei store taparane. Særleg innafor psykiatrien er dette eit viktig poeng. Pasienten går ikkje til lege ein eller to gonger i året innafor psykiatrien, men kanskje ein eller to gonger i veka eller i alle fall regelmessig over lengre tid. Den økonomiske konsekvensen kan bli for tung å bera for dei fleste av dei. Dette er òg ei pasientgruppe som svært ofte er uføretrygda. Når vi kjenner til denne gruppa sin økonomiske situasjon, skal det ikkje mykje fantasi til for å skjøna at ordninga kan føra til eit langt dårlegare tilbod til ei svært utsett gruppe.

       Å fjerna folketrygdrefusjonen til praktiserande psykiatrar og psykologar vil kunna få som konsekvens at mange pasientar med psykiske lidingar ikkje får det tenestetilbodet dei i dag har hos privatpraktiserande psykiatrar og psykologar. Mange privatpraktiserande vil kanskje legga ned praksisen sin, då det berre er dei færraste pasientane som er økonomisk sterke nok til å betala dei fulle kostnadane ved denne behandlinga. Når Regjeringa og helseministaren snakkar om at dei vil setta pasienten i sentrum, vil forslaga i denne proposisjonen etter mitt syn verka stikk motsett.

       Tilgangen til helsetenestene - både somatiske, psykiatriske og fysioterapeutiske - vil bli redusert, og køane vil sannsynlegvis auka. Dersom alle legar, psykologar og fysioterapeutar som ynskjer det, får avtale med fylkeskommunen, vil mykje vera berga. Eg har ikkje stor tru på at det vil skje. Skulle ikkje dette skje, vil det føra til stor uvisse og avbrot av igangverande behandlingsopplegg for mange pasientar, og det er det viktigaste ankepunktet mitt. Dessutan vil det òg skapa ein usikker arbeidssituasjon for dei legar, psykologar og fysioterapeutar det gjeld, noko som i sin tur òg kan føra til oppbløming av ein privat helsemarknad. Det var ikkje slik politikk eg trudde ei arbeidarpartiregjering ville føre.

John Alvheim (Frp) : Mange, meg selv inkludert, hadde virkelig tro på at vår nye helseminister, Gudmund Hernes, ville være i stand til å bringe norsk helsevesen ut av den dype krise det over lang tid har befunnet seg i, ved å fremme konstruktive forslag for å øke kapasiteten, sikre bedre tilgjengelighet og bedre pasientenes rettigheter.

       Jeg må nå imidlertid med stor skuffelse konstatere at de dokumenter som fra helseministerens hånd er overbrakt Stortinget - St.meld.nr.23 (1996-1997), Ot.prp.nr.47 (1996-1997), St.meld.nr.24 (1996-1997) og St.meld.nr.25 (1996-1997) - alle har det til felles at de hver for seg og samlet ville ha forverret krisen i helsesektoren, redusert pasientenes tilgjengelighet til behandling og omsorg og svekket pasientenes rettigheter om de hadde blitt vedtatt av Stortinget uten vesentlige endringer.

       De nevnte dokumenter har også det til felles at de legger opp til en sterk sosialisering av helsevesenet, hvor styring og kontroll med utgiftene og front mot private supplerende helsetilbud er det gjennomgående uttalte budskap.

       Helseministerens tidligere budskap om å sette pasienten i sentrum er gjennom de nevnte dokumenter ettertrykkelig avdekket som en ren floskel. Da helsekøene nylig nærmet seg 300.000 mennesker og garantibruddene nærmet seg 20.000, en firedobling på fire år, uttalte helseministeren i sin kommentar at man måtte forvente ytterligere økning av køene. Det er nettopp det den foreliggende innstilling legger opp til.

       Jeg må også i denne sammenheng avlegge Den norske lægeforening en visitt og uttale min store frustrasjon over at et flertall synes å være fornøyd med den foreliggende innstilling, og likeledes innstillingen til St.meld.nr.23 om fastlegeordningen. Det synes for meg relativt tydelig at særinteressene i deler av Den norske lægeforening har veid tyngre enn legenes lojalitet til pasientene, når en aksepterer redusert tilgjengelighet til helsetjenester og opphør av åpenbare rettigheter, som eksempelvis refusjon fra folketrygden. Jeg har sagt det før, og jeg sier det igjen: Så lenge Den norske lægeforening og spesialistforeninger passivt aksepterer den helsepolitikk som føres, og som foreslås videreført, vil det ikke være mulig rent politisk å endre situasjonen og bringe helsevesenet ut av den dype krise det befinner seg i. Jeg vil gå så langt at jeg vil oppfordre den yngre garde i Lægefore-ningen til protest mot det konservative flertall som synes å være mer opptatt av egne posisjoner enn av pasientenes interesser og behov.

       Det er både faktisk galt og desinformerende når departementet i proposisjonen hevder at en forventer at 650 mill. kr i 1998 vil gå til såkalt avtaleløs praksis, underforstått legene. Sannheten er imidlertid at det er pasientene som har rett til trygderefusjon og ikke legene, og at de antatte 650 millionene i 1998 er refusjonsutgifter for behandling av pasienter hos ulike helsepersonellgrupper. Når Regjeringen videre hevder at en betydelig del av disse millionene benyttes til konsultasjon og behandling av ikke-prioriterte lidelser, ja da er dette ikke bare en mistenkeliggjøring av behandlerne, men en enda sterkere mistenkeliggjøring av pasientene, som faktisk beskyldes for misbruk av helseressurser.

       Av de nevnte 650 millionene foreslås at 150 mill. kr skal øremerkes og overføres til fylkeskommunene for opprettelse av avtalehjemler. Dette tilsvarer ca 30 % av beløpet. Det øvrige beløp skal i henhold til proposisjonen benyttes til å styrke helsevesenet mer generelt, og til refusjon for avtalelegene. 150 mill. kr til opprettelse av driftsavtaler i fylkeskommunene vil knapt nok dekke en tredjedel av den avtaleløse praksis som spesialistene i dag fører, og som har vært helt nødvendig for å holde de polikliniske helsekøene på et tilnærmelsesvis anstendig nivå. Det er allment kjent at fylkeskommunene frem til dags dato har vært svært tilbakeholdne med å opprette avtalehjemler for leger, psykologer og fysioterapeuter, og det er ingen grunn til å tro at fylkeskommunene skulle bli mer slepphendte i tiden fremover. De vil i alle fall ikke opprette flere stillingshjemler enn det de får betalt for fra staten krone for krone, og resultatet vil da bli at mer enn halvparten av de nåværende avtaleløse spesialisttjenestene vil bli borte, med den konsekvens dette vil få for mangfoldige tusen pasienter, særlig innen somatikken.

       Flertallet anfører i sine merknader følgende:

       « Flertallet legger til grunn at lovendringen ikke tilsikter å forringe det tilbud av spesialisttjenester som av faglige og behovsmessige grunner bør videreføres for offentlige midler. »

Det er min påstand at denne uttalelsen fra flertallet er gitt mot bedre vitende, idet flertallet også selvfølgelig er fullt klar over at 150 mill. kr til fremtidige driftsavtaler kun dekker en liten del av den avtaleløse praksisen som i dag gjennomføres, og som er helt nødvendig for å gi pasientene tilfredsstillende hjelp og behandling. Flertallet gir jo også sin fulle tilslutning til at for å få driftsavtale må minimumspraksisen være en femtedel av full stilling. Bare denne bestemmelsen vil utelukke svært mange sykehusleger fra å behandle pasienter på fritiden.

       200 mill. kr er angitt å skulle gå til refusjon til avtaleløse leger, og dette utgjør i tilfelle bare 30 % av de refusjonene som i dag utbetales. Disse 30 % av pasientene er nå politisk prioritert som syke, syke fordi legene plutselig har fått en driftsavtale, men ble av departementet karakterisert som ikke å være syke da de oppsøkte avtaleløse leger. Regjeringen og flertallet har prestert det politiske kunststykke, som synes å ha vært målet, å fjerne et betydelig antall leger, psykologer og fysioterapeuter fra markedet i håp om at pasientene også skal bli borte. Privat helseforsikring kommer nå for fullt, og jeg ønsker det velkommen. De avtaleløse legene vil kunne fortsette med denne type forsikring.

       Selv flertallet, inklusiv Arbeiderpartiets medlemmer, synes Regjeringen går for langt. Det er ikke overraskende at det er Senterpartiet som sikrer Regjeringen flertall i innstillingen. Senterpartiet har over lang tid vært det jeg vil kalle frenetisk opptatt av at leger tjener for mye. At svært mange bønder har høyt gasjerte stillinger i offentlig og privat virksomhet og høye landbrukssubsidier, fortier selvfølgelig Senterpartiet i en sak som dette. Senterpartiet er blitt misunnelsespartiet fremfor noe annet parti i denne sal.

       Det er også et viktig poeng å registrere at de få korreksjoner av Regjeringens opplegg som er gjort av flertallet, nemlig dette å gi en forlenget refusjonsrett for psykiatere, psykologer og fysioterapeuter, har Arbeiderpartiet stått for, ikke Senterpartiet. Med de store vyene og lovnadene som departementet legger inn i St.meld.nr.25 om en opprustning av psykiatrien, måtte Arbeiderpartiets representanter i sosialkomiteen nærmest for skams skyld og for ikke å svekke troverdigheten til Regjeringen ytterligere, komme de psykiatriske pasientene mer i møte enn opprinnelig foreslått av Regjeringen. Men en skal merke seg at denne særordningen for psykiatere, psykologer og fysioterapeuter er tidsavgrenset til to år og skal da revurderes. Ingen er vel i tvil om hvilken vei den revurderingen vil gå.

       Fremskrittspartiet hører til mindretallet i innstillingen som avviser forslagene i Ot.prp.nr.47. Dette mindretallet kritiserer meget sterkt Regjeringen fordi det i proposisjonen ikke er fremlagt en analyse av de negative konsekvensene forslagene i proposisjonen vil medføre for fremtidige brukere av helsevesenet. Mindretallet betrakter de begrunnelser som er gitt fra Regjeringens side for å kutte refusjonen og redusere tilgjengeligheten for pasientene, som ukvalifisert synsing som er skremmende.

       Mindretallet fremmer i innstillingen forslag om å be Regjeringen sørge for at alle leger, psykologer og fysioterapeuter som driver privatpraksis med eller uten trygderefusjon, skal ha rett til avtale og/eller refusjon. Forslaget fra mindretallet er selvfølgelig begrunnet med hensynet til pasientene og er ikke ideologisk/politisk begrunnet.

Statsråd Gudmund Hernes : Først til representanten Høegh, som anmodet meg om å følge med når det var talere på talerstolen. Jeg har selvsagt mindre parlamentarisk erfaring enn representanten Høegh, men selv med min meget mer begrensede erfaring har det ikke unnsloppet min erfaring å registrere at det ikke alltid er det mest spennende her i salen som skjer på talerstolen.

       Regjeringens mål med forslaget til ny avtalepolitikk og den lovendring som foreligger til behandling, er å fremme en bedre fordeling av behandlingstilbudet på landsbasis og sikre at alle pasienter får et behandlingstilbud når det trengs. Med dette forslaget vil også egenbetalingen bli lik for alle pasienter.

       Jeg er glad for at denne viktige saken har fått tilslutning fra et flertall i komiteen.

       Kombinasjonen av lovendring og en omfordeling av de samlede offentlige utgiftene til avtaleløse leger, psykologer og fysioterapeuter vil innebære at vi etter mange års usikkerhet og uro omkring privatpraksis for disse gruppene, nå ser ut til å få anerkjent privat praksis som en naturlig og viktig del av det samlede behandlingstilbudet.

       Jeg vil også understreke at Lægeforeningen har gitt sin prinsipielle tilslutning til opplegget som er lagt frem. De partier i denne sal som i mange saker er lydhøre overfor Lægeforeningen, bør merke seg det.

       Det foreliggende forslag er ikke et økonomisk innstrammingstiltak. For meg har det vært av avgjørende betydning å påse at det verdifulle behandlingstilbudet som ytes, kan bli videreført, og at staten bidrar til å legge det økonomiske grunnlaget for dette.

       Med de flertallsmerknader som foreligger i innstillingen, vil nye driftsavtaler for psykologer og fysioterapeuter bli kompensert med 80 % kostnadsdekning fra staten. For andre legegrupper vil det bli gitt 70 % dekning. Dette innebærer at opprettelsen av nye driftsavtaler vil bli billig for kommunene og fylkeskommunene, og at kommunesektoren har en historisk mulighet til å ta et fullverdig ansvar for denne del av helsetjenesten utenfor institusjon. For yrkesgruppene vil det gi mer stabile rammebetingelser, og for pasientene vil det gi bedre tilgjengelighet og lik egenbetaling for alle.

       Jeg har merket meg at flertallet foreslår å øremerke tilskuddene i en lengre periode enn det som det er lagt opp til i kommuneøkonomiproposisjonen. Det vil bidra til å forsterke signalene fra Stortinget til kommunesektoren om forpliktelsene til å opprette avtaler og vil bli godt mottatt av de berørte yrkesgruppene. Det samme gjelder de øvrige endringene som flertallet foreslår.

       Den offentlige debatt etter at Ot.prp.nr.47 ble fremlagt, har delvis vært kjennetegnet av misforståelser og direkte gale opplysninger. Det avspeiles også i begrunnelsen for mindretallets forslag som ser ut til å være basert på at behandlingstilbudet til pasientene skal raseres, og at befolkningen vil være best tjent med at dagens uoversiktlige og urettferdige ordninger blir videreført.

       Mindretallets meget selektive eksempelsamling endrer ikke det faktum at disse tjenestetilbudene er meget geografisk skjevfordelt. Det gjelder både leger, psykologer og fysioterapeuter.

       De fire nordligste fylkene har 13,6 % av landets befolkning. Andelen av refusjonsutgiftene som går til henholdsvis legespesialister, psykologer og fysioterapeuter uten avtale i disse fylkene, er henholdsvis 3,7 %, 2,6 % og 1,7 %. Det er en situasjon som selvsagt ikke kan forsvares, og som bare kan rettes opp ved en bevisst avtalepolitikk.

       Departementet vil påse at kommunale og fylkeskommunale driftsavtaler blir opprettet i tråd med Stortingets forutsetninger. Tilskudd vil ikke bli utbetalt uten at det dokumenterte behovet for nye avtaler er imøtekommet og den forutsatte prioritering av psykologer og psykiatere er ivaretatt.

       Samtidig er det selvsagt ikke noe mål å opprette avtalehjemler i et slikt omfang at legespesialister trekkes ut av sykehustjenesten. Det som er målet, er en mer fleksibel og bedre fordelt spesialisttjeneste i og utenfor sykehus. Avtalespesialister bør forpliktes til å vedlikeholde sin kompetanse og kvalitet gjennom sykehustjeneste, og sykehusleger bør kunne gis deltids driftsavtaler forutsatt at dette skjer innenfor et samlet prioriteringsopplegg for pasientbehandlingen. Dagens skarpe skille mellom spesialistbehandling innenfor og utenfor sykehus bør med andre ord legges om. Dette kan også bare skje innenfor rammen av en bevisst avtalepolitikk, ikke som et liberalistisk anarki eller ved at alle får en ubetinget rett til avtale.

       I St.meld.nr.25 Åpenhet og helhet - Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene, er målet å bygge ut et behandlingsnettverk der tjenestetilbudene må være tilstrekkelig differensiert til å yte hjelp som er i overensstemmelse med de ulike brukergruppenes behov. Privatpraktiserende spesialister i psykiatri og klinisk psykologi gir viktige tilbud til mange mennesker med psykiske lidelser. Ved at et flertall i sosialkomiteen har sluttet seg til Regjeringens forslag, vil det nå være mulig å integrere dette viktige tilbudet i det offentlige behandlingstilbud og i større grad enn i dag sikre en arbeidsdeling mellom de offentlige poliklinikkene og de privatpraktiserende spesialistene til beste for pasientene.

       Jeg er også meget tilfreds med flertallets innstilling som et nødvendig ledd i forberedelsen til innføring av fastlegeordningen. Avtaleløs virksomhet ville være helt uforenlig med det ansvarlige pasient-legeforholdet som fastlegeordningen er basert på.

       Norge har samlet sett en tilfredsstillende legedekning. Problemet er en uheldig geografisk fordeling og uoversiktlige avlønnings- og driftsformer. For å kunne etablere stabile og kompetente samarbeidsrelasjoner mellom allmennleger og spesialister og mellom leger og andre faggrupper, trengs det en forenkling og forbedring av rammebetingelsene. Det bør ikke være andre rammebetingelser for helsetjenester utenfor sykehus, avhengig av om man arbeider i sentrale strøk eller i utkantdistrikter.

       En slik forbedring av arbeidsforholdene og en likebehandling av alle landets pasienter kan bare skje gjennom en ny avtalepolitikk i kombinasjon med fastlegereformen. De berørte yrkesgruppene avlønnes i stor grad med offentlige midler, og det vil for mange av dem også innebære nye forpliktelser. Disse forpliktelsene vil være i samsvar med de hovedprinsipper som vi alle bekjenner oss til når det gjelder kvalitet og rettferdighet i helsetjenesten. De som bruker offentlige midler, må rette sin innsats mot offentlig prioriterte oppgaver.

       Jeg er glad for å få tilslutning til å foreta de nødvendige og fremtidsrettede reformene som er foreslått, og som er en viktig del av en samlet og helhetlig politikk for en bedre helsetjeneste til befolkningen.

       Da vil jeg spørre helseministeren: Hvis vi sammenligner det sosialkomiteens leder sa på fjernsynet, med det KS har skrevet til komiteen i etterkant, blir da komiteflertallets innstilling i dag og komitelederens TV-uttalelse om at alle som vil, skal få tilbud om driftsavtale, mer enn besvergelser og fromme ønsker - eller har helseministeren maktmidler for å få fylkeskommunene til å gjøre det som flertallet og han selv forutsetter?

Statsråd Gudmund Hernes : Før jeg svarer på dette spørsmålet har jeg lyst til å replisere til representanten Høegh, som sa at det ikke var noen dokumentasjon som styrket de forslag som her er blitt fremmet, og da kan jeg jo ikke unnlate å gjøre oppmerksom på at det er gjengitt et kart på side 2 i Ot.prp.nr.47, og hvis representanten ikke har lukket øynene under lesingen, vil hun ha sett at dette er en meget sterk dokumentasjon over ulik tilgang til spesialisthelsetjenester.

       Når det så gjelder spørsmålet om opprettelse av avtaler for psykologer, og i og for seg alle de grupper det her er lagt opp til, er det to ting som vil virke særlig ansporende. For det første at det aldri har vært så billig for fylkeskommunene å opprette nye avtaler. For det andre at for å få tilgang til de midler som staten her vil stille til disposisjon gjennom de øremerkede tilskudd, må man ha utviklet planer som skal godkjennes. Dessuten har komiteen også strukket perioden som disse øremerkede tilskudd legges over, og dermed vil jeg tro at man her vil få en bedre avtalepolitikk og et bedre opplegg for pasientene enn man noen gang har hatt tidligere.

Valgerd Svarstad Haugland (KrF) : Dette er i grunnen ei litt underleg sak, for talarane står her og hevdar at vi har akkurat den same bekymringa for akkurat dei same pasientgruppene, mens vi har kome til to vidt forskjellige resultat når det gjeld kva som kan gjerast for at desse pasientgruppene skal få eit best mogleg tilbod.

       Eg synest i alle fall vi skal vera einige om at det som er saka for alle saman, er å setta pasientane i fokus. Det er nokon som hevdar at enkelte av oss har legeforeininga og andre faggrupper i fokus, men det er slett ikkje det som skjer her - det er pasientane vi set i fokus.

       Eg har lyst til å utfordra statsråden på ein del punkt. Blant anna så nemde eg i mitt innlegg at Norsk psykiatrisk forening hadde gjort ei undersøking med bakgrunn i det førre forslaget frå departementet. Då kom dei fram til at dei kanskje ville mista opp til 64.000 behandlingstimar dersom det fyrste forslaget vart gjennomført. No kan vi diskutera om det nye forslaget er særleg mykje betre for dei pasientgruppene som vi eigentleg har i tankane. Men eg har lyst til å utfordra statsråden: Kva vil han gjera dersom det syner seg at det er ganske mange av desse fagfolka som ikkje nyttar ut den restarbeidsevna som mange av dei har i tillegg til eventuelt ein jobb i ein eller annan offentleg institusjon, sjukehus o.l.? Kva skal ein gjera for å få det til? For det som er opplagt, er at oppgåvene er store og køane lange, og vi har trong for alle som kan gjera ein innsats. Og dersom det som no sannsynlegvis vert vedteke i kveld viser seg å slå heilt feil, er statsråden då så open at han kan tenkja seg å vurdera heile saka på nytt for å ha pasientane sitt beste i fokus?

Statsråd Gudmund Hernes : Det er jo slett ikke uvanlig i denne sal at vi deler de gode mål som man skal rette innsatsen mot, men også på dette området, som andre steder hvor det er diskusjon om veien til frelse, kan veiene være ganske forskjellig.

       Når det gjelder den analyse som er gjort av Norsk psykiatrisk forening, er jeg ikke uten videre enig i at de effekter som denne analysen tror vil komme, faktisk vil gjøre seg gjeldende. Jeg tror at vi får gode muligheter nettopp til å nytte ut den restarbeidsevnen som det er tale om, og jeg vil også tro at når man ser på den store vilje som norsk helsepersonell, og ikke minst norske leger det siste året eller nå de siste måneder har gitt uttrykk for etter at man har fått en annen lønnsavtale enn man tidligere hadde, så er det sterke ønsker om å bruke all den arbeidskraft man har på grunn av de gunstige lønnsbetingelser som er oppnådd. Så jeg nærer ikke denne frykten.

       Når det gjelder spørsmålet om hvorvidt vi vil vurdere en ordning - hvordan den vil virke over tid - er det klart at den viljen er til stede. Jeg er grunnleggende en empiriker, og hvis det jeg tror, ikke virker slik jeg tror, så vil jeg endre virkemidlene for å få et bedre samsvar mellom den tro jeg har og den virkelighet vi skaper.

John Alvheim (Frp) : Jeg har to spørsmål til helseministeren. Det ene er et faktaspørsmål, det andre er et trosspørsmål.

       I den foreliggende innstilling forutsettes at 150 mill. kr skal overføres til fylkeskommunene for å etablere driftsavtaler med legespesialister, psykologer, psykiatere og fysioterapeuter utover det antallet som i dag eksisterer. Ifølge oppgave fra Den norske lægeforening utgjør bare avtaleløs legespesialistpraksis i dag ca 1 163 årsverk. De statlige overføringene på 150 mill. kr til nye avtalehjemler skal dekke 80 % av fylkeskommunenes utgifter. Faktaspørsmålet til helseministeren blir da som følger: Har Regjeringen regnet ut hvor mange nye avtalehjemler for de ulike grupperinger fylkeskommunene kan etablere for 150 mill. kr?

       Det andre spørsmålet går mer på tro. Det er allment kjent at fylkeskommunene frem til dags dato har vært meget restriktive når det gjelder å etablere avtalehjemler for privatpraktiserende spesialister. Tror helseministeren at fylkeskommunene vil etablere det nødvendige antall avtalehjemler som innstilling og proposisjon legger opp til? Og hvis ikke: Har Regjeringen i realiteten noen form for reaksjoner overfor de fylkeskommunene som ikke oppfyller henstillingen i den foreliggende innstilling?

Statsråd Gudmund Hernes : Først til representanten Alvheim som i sitt første innlegg gav uttrykk for skuffelse over at den politikk jeg har gjort meg til talsmann for, ikke samsvarte med hans egen. Jeg ville ikke vært forbauset om Alvheim hadde gitt uttrykk for en større skuffelse dersom jeg faktisk hadde vært enig med ham, for da ville han jo ikke fått noe å polemisere mot, og dermed ville den politiske skuffelsen hans vært større.

       Når det så gjelder spørsmålet om 150 mill. kr: Forslaget i Ot.prp.nr.47 (1996-1997) tar utgangspunkt i en omfordeling av de midler som skal brukes til avtaleløs virksomhet. Hvis det skulle vise seg at 150 mill. kr ikke er nok, vil jeg måtte komme tilbake med spørsmål om tilleggsbevilgninger. Igjen er det slik at en må se på virkningene av det man foreslår, og vi ønsker jo at man her skal få en god ordning rettet mot pasientene. Det er også grunnen til at vi har laget et opplegg slik at det skal bli lettere enn noen gang tidligere for fylkeskommunene å etablere de nye avtalehjemlene. Og det er vi selvsagt innstilt på å følge opp.

Annelise Høegh (H) : Helseministeren svarte ikke på mitt spørsmål. Spørsmålet dreide seg ikke om hva helseministeren, Gunhild Øyangen eller komiteflertallet ønsker, tror og vil, men hva de kan få til, hva de kan gjøre. Vi har noe som heter KS og fylkeskommuner, som faktisk er de som skal inngå avtalene, og vi har altså fått et brev fra Kommunenes Sentralforbund som jeg refererte, der de gjør oppmerksom på at de ikke anser stortingsflertallets og statsrådens ønske som spesielt hensiktsmessig. Sagt i litt mindre byråkratiske former er dette å forstå slik at KS ikke anser vedtaket i dag som ønskelig å følge opp. De ønsker ikke å tilby avtaler til så mange - kanskje ikke til noen flere i det hele tatt, slik flertallet forutsetter. Derfor var mitt spørsmål, som jeg nå gjerne vil ha svar på: Har statsråden maktmidler? Eller er det bare politiske besvergelser han driver med her i dag?

       Dernest: Statsråden tillot seg den frekkhet å antyde at jeg ikke hadde lest proposisjonen eller sett det kartet som står på side 2. Det synes jeg ærlig talt han kunne spart seg! For det første vet han ikke hva jeg har lest, og for det andre må jeg si at hvis han hadde hørt på innlegget mitt, ville det fremgått at jeg hadde lest det og sett kartet. Feilen med kartet er at det angår legespesialister. Det gjorde jeg oppmerksom på i innlegget. De er skjevt fordelt. Det er mange grunner til det, men de er skjevt fordelt - det er jeg klar over. Problemet med kartet, med proposisjonen og med helseministeren er at dette også angår psykologer og fysioterapeuter, og de er ikke spesielt skjevt fordelt geografisk.

Statsråd Gudmund Hernes : Til det siste først: Når det gjelder f.eks tilgangen på psykologer, kjenner jo jeg litt til fra mitt forrige departement at da man etablerte f.eks psykologutdanningen i Tromsø, var ikke det fordi det var spesielt lett å rekruttere lærere til psykologistudiet i Tromsø, men fordi det var en påfallende mangel på psykologer i denne landsdelen. Det å si at det er en like stor tilgang på psykologer i nord og i de øvrige fylker og utkanter som det er i de sentrale strøk, er selvsagt ikke i overensstemmelse med de faktiske forhold. Et kart over tilgangen på psykologer ville i hovedtrekk se ut som det kartet som er vist for legene. Det er en kjensgjerning at også psykologer har konsentrert seg i de sentrale strøk, men det er selvsagt en noe jevnere fordeling i de offentlige stillinger, f.eks som skolepsykologer osv.

       Når det så gjelder spørsmålet om etableringen av avtalehjemler, er hovedpoenget at det vil bli så rimelig for fylkeskommunene å etablere slike hjemler at vi regner med at dette vil skje. Og når det kommer til stykket, er det jo fylkeskommunene som skal etablere slike hjemler - ikke KS som deres fellesorganisasjon. For å få godkjent ordninger må de altså legge fram planer som departementet i sin tid skal godkjenne. Dermed tror jeg at denne ordningen vil virke. Hvis den mot formodning ikke skulle virke etter hensikten, er det jo ingen uvanlig prosedyre i dette hus at man justerer ordninger for å få en større effekt. Det har vi gjort på en rekke områder, bare for å nevne ett: f.eks studiefinansiering og avskrivning i de perifere landsdeler. Så det at man må justere et opplegg, kan komme på tale dersom det ikke virker slik som forventet.

       Eg vil stille spørsmålet: Kven er det som tapar når f.eks ein fysioterapeut eller ein psykolog mistar retten til trygderefusjon? Er det ikkje svært sannsynleg at det som vil skje, er at ein god del av dei som har drive verksemda si med refusjon hittil, lett kjem til å la pengepungen styre, og dermed søkje seg til dei pasientgruppene som har råd til betale ein høgare pris når dei ikkje lenger har trygderefusjon? Er det ikkje da sannsynleg at det også på ein måte vil gi ei oppmuntring til sentralisering av ein del yrkesutøvarar? Eg må seie at det er så stort gap mellom dei vakre orda som uttalast på begge sider, at eg synest - nær sagt - det beste ved innstillinga er at det i alle fall er godt over eit år til det er meininga at lovendringane skal tre i kraft, og at det dels er snakk om overgangsordningar for ei tid.

       Nå seier helseministeren at om ordninga ikkje verker slik meininga var, er han innstilt på å justere den. Det betyr at når vi ser korleis ordninga verkar, vil vi få sjå at om helseministeren ikkje går inn for justering, er det realiteten som kjem til å vere uttrykk for helseministeren sine siktemål.

       Men for å ta statsråden sine ord i beste meining - og for så vidt også for å ta fleirtalet sine ord i beste meining - vil eg ta opp eit forslag frå RV, som er omdelt, som tek utgangspunkt i ein fleirtalsmerknad på side 4 i innstillinga. Der snakkar fleirtalet om psykiatrar og psykologar som i alle fall kan operere med ei overgangsordning med unntak frå hovudregelen om krav til driftsavtale og vidare refusjonsrett for ein nærmare bestemt periode, f.eks to år. Eg vil da foreslå at følgjande blir vedtatt:

« Stortinget ber Regjeringa gjennomføre ei evaluering før en eventuelt avvikler overgangsordninga med refusjon til psykiatere/psykologer som gir et behand

lingstilbud i avtaleløs praksis ved siden av annen hovedstilling. »

       Det å ta seg tid til å evaluere ei slik ordning før ein avviklar refusjonen, meiner eg må vere i samsvar med dei gode siktemåla til helseministeren, og det må vere i samsvar med dei gode orda til både den eine og den andre her. Om ikkje det forslaget blir vedtatt, tar eg det i alle fall som eit uttrykk for at fleirtalet eigentleg ikkje har dei gode siktemåla dei gir uttrykk for.

Presidenten: Representanten Folkvord har da tatt opp det forslaget han selv har referert.

       Flere har ikke bedt om ordet til sak nr. 8.