Sak nr. 2
Innstilling fra sosialkomiteen om lov om endring i lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene, (Innst.O.nr.23 (1997-1998), jf. Ot.prp.nr.15 (1997-1998))

TALERE:

       Harald Tom Nesvik (Frp) (ordfører for saken):

       Det har i flere år ligget ferdigbehandlede og dermed utskrivningsklare pasienter ved en rekke sykehus rundt omkring i Norge. Dette er en situasjon som er problematisk for flere sykehus, da disse pasientene opptar plasser som skulle vært forbeholdt syke mennesker som skal motta behandling. Dette er et spørsmål som i stor grad kom på dagsordenen etter at kommunene tok over ansvaret for sykehjemmene i egen kommune. Det var nok ikke et like stort problem for fylkene da de selv måtte betale for pasientene enten de lå på sykehus eller de lå på sykehjem. Det er bare det at for de enkelte sykehus har dette nok vært et problem hele tiden så lenge det er pasienter som står i kø for å få behandling.

       Det er en enstemmig komite som stiller seg bak forslaget om å innføre en betalingsplikt for kommuner som ikke tar imot pasienter som er ferdigbehandlet og klare for utskriving. Dette er etter komiteens mening av stor betydning for at man kan få en optimal drift ved sykehusene. Det er dog viktig å nevne at dette gjelder i de tilfeller der det ikke foreligger en frivillig avtale. Komiteen finner det også viktig at det gis en rimelig meldeplikt til kommunene om når en pasient er ferdigbehandlet, slik at det kan gis et tilbud i hjemkommunen. Man må hele tiden sikre at det er hensynet til pasienten som skal veie tyngst, og en må i alle tilfelle sikre at en pasient ikke blir erklært utskrivningsklar på grunn av at en ønsker å frigjøre sengekapasitet før pasienten er ferdigbehandlet.

       Det er en divergens i komiteen, idet representanten for Sosialistisk Venstreparti ønsker at loven tidligst trer i kraft 1. januar 2001. Alt annet er det enstemmighet om. Komiteen er også enig med Regjeringen om at dette er en lov som må gjelde utskrivningsklare pasienter fra både somatiske og psykiatriske sykehus, men komiteen finner det viktig å påpeke at det psykiatriske tilbudet er for dårlig i en rekke av landets kommuner. Komiteen er derfor enig med Regjeringen i at det kommunale tilbudet til denne gruppen pasienter må bli bedre før det iverksettes en betalingsplikt i forbindelse med denne pasientgruppen.

       Fremskrittspartiet er meget fornøyd med at denne saken endelig blir lagt fram for behandling i Odelstinget. Dette er en sak som Fremskrittspartiet har vært opptatt av i flere år, og man må vel få lov til å si i denne sammenheng at en sak ikke alltid kommer på dagsordenen før det har gått flere år etter at den blir fremmet første gang. Den 19. april 1993 fremmet representantene John I Alvheim og Inger-Marie Ytterhorn forslag om innføring av en betalingsordning for ferdigbehandlede pasienter i somatiske sykehus. Dette forslaget ble referert i Stortinget den 26. april 1993 og sendt sosialkomiteen. Forslaget ble så behandlet i Stortinget 10. juni 1993 i forbindelse med Innst.S.nr.182 for 1992 -93 og oversendt Regjeringen. I dag, 23. februar 1998, ligger det et likelydende forslag til behandling her i Odelstinget.

       Fremskrittspartiet har lenge sett med bekymring på at sykehusene ikke er i stand til å drive så effektivt og rasjonelt som nødvendig, bl.a som en følge av at hjemkommunen ikke er i stand til å ta imot pasienter som ikke lenger har behov for en sykehusplass, men som er avhengig av et annet omsorgstilbud - i stor grad er dette enten en sykehjemsplass eller et utvidet tilbud om hjemmesykepleie. Dette er også en sak som til de grader viser at det er et for dårlig tilbud om sykehjemsplasser i enkelte kommuner, men det viser også at en rekke kommuner ikke er i stand til å oppfylle sine forpliktelser om å gi et tilfredsstillende tilbud til pleietrengende.

       Når det gjelder tilbudet innenfor psykiatrien, er nok alle i denne sal smertelig klar over at det tilbudet som finnes i dag, på langt nær er godt nok. Mange kommuner har ikke ferdig utarbeidede planer som viser hvordan man vil løse problemene for denne pasientgruppen, og snart de aller fleste har verken et botilbud eller et godt nok utviklet omsorgstilbud for disse pasientene. Årsaken til at Fremskrittspartiet i sin tid fremmet dette forslaget, var som sagt at man ville oppnå en mer effektiv ressursbruk innenfor helsevesenet ved at pasientsirkulasjonen i sykehusene øker, ferdigbehandlede pasienter i større grad vil få videre behandling eller omsorg på riktig nivå og et større antall pasienter vil få behandling.

       Denne saken vil etter Fremskrittspartiets mening forhåpentligvis føre til at kommunene bruker en større del av sine budsjetter til å fremskaffe en bedre eldreomsorg, da det ikke lenger vil være gratis å ha ferdigbehandlede pasienter liggende ved sykehusene.

       Jeg vil helt avslutningsvis bare vise til at den typen problematikk som vi her er invitert til å behandle, neppe ville vært et problem dersom man hadde hatt et enhetlig ansvar for helse- og omsorgstjenester med direkte finansiering fra folketrygden.

Britt Hildeng (A) : Vi har store ambisjoner for helsevesenet i Norge. Skal vi imidlertid kunne nå de målene vi har satt for helsevesenet og sykehusene våre, er det en forutsetning at de blir drevet effektivt og rasjonelt, og at vi maksimalt greier å utnytte de ressurser som er stilt til rådighet. Det forhold at dyre sykehussenger fortsatt i stor utstrekning blir belagt av utskrivningsklare pasienter, sier noe om mangler i så måte.

       Med de ambisjoner Stortinget har satt med hensyn til å redusere ventetiden og innfri ventelistegarantien i vårt helsevesen, er det en forutsetning at sengekapasiteten utnyttes maksimalt. Arbeiderpartiet anser at innføring av en kommunal betalingsplikt for kommunene kan være et virkemiddel til å redusere antall utskrivningsklare pasienter i sykehusene. En slik betalingsplikt er også rimelig sett på bakgrunn av organiseringen av vårt helsevesen. I vår organisering har vi nettopp lagt vekt på at vi skal gi behandling på laveste effektive omsorgsnivå. I så måte har vi en arbeidsdeling mellom første- og annenlinjetjenesten i helsevesenet, en arbeidsdeling mellom den fylkeskommunale og den kommunale helsetjenesten. Den kommunale helsetjenesten skal bl.a ha ansvaret for pleie og omsorg i sykehjem og i hjemmene. Det er således kommunenes ansvar å ha tilstrekkelig kapasitet for dette. Men ofte ser vi at kommunene ikke er rede til å ta imot utskrivningsklare pasienter fordi de ikke kan dekke disse pasientenes behov for pleie og omsorg innenfor sitt tjenesteapparat.

       Med utgangspunkt i arbeidsdelingen mellom den kommunale og den fylkeskommunale helsetjenesten har man i en del kommuner praktisert avtalebaserte ordninger, som bl.a innebærer at primærkommunene eller bydelene betaler for utskrivningsklare pasienter. Erfaringene fra disse ordningene er at det har ført til en nedgang i gjennomsnittlig antall liggedøgn for de ferdigbehandlede pasienter. Således har slike ordninger også fungert som pådrivere for primærkommunene med hensyn til å bygge ut pleie- og omsorgstjenestene.

       Med det planlagte løftet for utbygging av eldreomsorg, der en skal satse 30 milliarder kr over fire år, skal det ligge godt til rette for å kunne bygge opp tilstrekkelig pleie- og omsorgskapasitet i primærkommunene.

       Innføringen av en ordning med betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter vil kunne være en ytterligere pådriver for kommunene når det gjelder å forsere denne utbyggingen.

       Når Arbeiderpartiet - og også hele komiteen - mener at tiden ikke er inne for å innføre tilsvarende ordning for psykiatrien, er det nettopp fordi det kommunale mottaksapparatet ikke på samme måte er til stede her. Det er imidlertid viktig at primærkommunene nå bygger ut de psykiatriske tilbudene, men først når dette har skjedd, kan ordningen også gjelde for dette området. Arbeiderpartiet støtter innstillingen og forslaget fra flertallet i komiteen.

       Marit Nybakk hadde her overtatt presidentplassen.

Åse Gunhild Woie Duesund (KrF) : Våre sykehus har aldri tidligere behandlet så mange pasienter som nå. Sengekapasiteten utnyttes maksimalt, og liggetiden er redusert. Likevel oppstår det lange ventelister. Årsaken er alt fra nye behandlingsmuligheter til større forventninger til vårt helsevesen.

       Samtidig som flere venter på innleggelse, vokser prosentandelen av utskrivningsklare pasienter. Undersøkelser viser at ca 15 % av sengene kunne frigjøres til ventelistepasienter. For å utnytte ressursene på en riktig måte er det viktig at vi får rett pasient på rett plass - eller skal vi si rett pasient på rett nivå. Med stadig bedre utstyr og dyktigere helsepersonell er det naturlig at en del behandling og pleie nå utføres på et lavere omsorgsnivå enn tidligere. Kompetanse som tidligere kun var på tredjelinjenivå, er i dag tilgjengelig i andrelinjetjenesten.

       Det vil alltid være diskusjon om når pasienter er utskrivningsklare. Kriteriene bør etter Kristelig Folkepartis syn settes av medisinske fagfolk, og vi mener at sykehusets personell har de beste forutsetninger for å avgjøre dette. For at pasientene ikke skal bli utskrevet for tidlig, er det helt avgjørende at en har et tett samarbeid med kommunene om hver enkelt pasient, slik at en har et skreddersydd opplegg klart i kommunen når pasienten kommer dit. Det er spesielt viktig at de pasientgrupper som ikke har familie eller et tett nettverk rundt seg, blir sikret en god oppfølging.

       Kristelig Folkeparti støtter fullt ut at betalingsplikten gjøres avhengig av at kommunen blir varslet om den forestående utskrivning. En god dialog og informasjonsflyt mellom nivåene sikrer pasientene en kvalitativ og optimal behandling.

       Mange kommuner og bydeler har alt rutiner og samarbeidsavtaler med sykehus som fungerer utmerket. Det betales for utskrivningsklare pasienter som blir liggende på sykehus etter et visst antall dager. Erfaringer fra dette samarbeidet viser at pasientene kommer raskt ut fra sykehuset. Disse frivillige avtalene skal fortsette. Lovendringsforslaget vil gjelde dem som ikke alt har en avtale, eller ikke får til en avtale. Ordningen skal inkludere private sykehus.

       Kristelig Folkeparti støtter også at fylkeskommunen i den kommende forskrift kan innkreve betaling ved uenighet. I tvilstilfeller kan det være klokt å få råd av fylkeslegen.

       Av hensyn til lik respekt og lik behandling av ulike pasientgrupper er Kristelig Folkeparti enig i at betalingsplikten skal gjelde både for somatiske og psykiatriske pasienter. Da mange kommuner ikke har gode nok tilbud innen psykiatri, aksepterer vi at betalingsplikten kan tre i kraft senere for denne gruppen.

       Det er stor politisk enighet i denne saken om å innføre betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter. Med de forutsetninger som er nevnt tidligere, tror jeg en skaper større gjensidig respekt for utnyttelse av de sykehus og sykehjemssenger en har. Det igjen gir trygghet for at befolkningen kan få hjelp når en trenger det.

Olav Gunnar Ballo (SV) : Det lovforslaget som her behandles, gjelder betalingsplikt for kommunene for de pasientene som er å anse som utskrivningsklare fra sykehusene. Problemstillingen som dette reiser, er tosidig.

       Det ene er at når utskrivningsklare pasienter opptar sykehusplass på grunn av manglende mottaksapparat i kommunen, reduseres tilfanget av nye pasienter, og behandlingskapasiteten går ned, med konsekvenser for dem som venter på behandling.

       I tillegg vil et sykehusopphold som en hovedregel være omfattet av større liggedøgnkostnader enn tilsvarende omsorgstilbud i hjemkommunen. En tilrettelegging på kommunalt nivå for mottak av utskrivningsklare pasienter vil være i den enkelte pasients og i samfunnets interesse, slik at man bør stimulere til at de kommunale tjenestene bygges ut med det for øye.

       De kommunene som har hatt en lav utbyggingstakt for sykehjem og hjemmebasert omsorg, vil ha lavere kostnader til denne typen tjenester enn de kommuner som har satset på en utbygging. Slik sett kan det synes rimelig at kommunene, som i særlig grad belaster sykehusvesenet der tilbudet på kommunalt nivå hadde vært tilstrekkelig, også betaler for dette omsorgstilbudet.

       Men saken har også en annen side. Den andre problemstillingen som kan reises, er hvorvidt et økonomisk pålegg til den enkelte hjemkommunen vil virke etter intensjonen. Når kommunene i utgangspunktet mangler økonomisk ryggrad til å foreta en utbygging av kommunale sykehjem, hjemmebasert omsorg eller øvrige behandlings- og omsorgstilbud, vil de ulike pålegg ikke forsterke deres muligheter til å greie det.

       SV har forsøkt å gå grundig inn i denne saken og drøfte ut fra de to ulike synsvinklene hva som vil være en riktig tilnærming. I dag overføres det midler til kommunene med tanke på en forsert utbyggingstakt for sykehjemmene for å sette kommunene bedre i stand til å ha et godt omsorgstilbud. Og denne prosessen vil i hvert fall ikke være sluttført før i 2001. Etter SVs syn er det derfor ulogisk å komme med et slikt pålegg nå, midt i en periode hvor kommunene nettopp er i en opprustningsfase.

       SV er enig i intensjonen i dette lovforslaget, men ønsker altså å sikre at selve gjennomføringen ikke skjer før kommunene kan forventes å være i stand til å ha et mottaksapparat klart. Derfor har SV fremmet sitt eget forslag. I i forslaget er sammenfallende med det som ellers står i § 5-1 nytt tredje ledd, men vi formulerer et annet og avvikende II slik - ut fra den begrunnelsen som jeg har gitt:

« Loven trer i kraft fra det tidspunkt Kongen bestemmer, dog ikke tidligere enn 1. januar 2001. »

       Dersom - og det er vel sannsynlig - SVs forslag skulle falle, vil vi subsidiært måtte gå imot den lovteksten som foreligger, fordi tidspunktet for innføring etter vårt syn vil bli for tidlig.

       Med dette tar jeg opp SVs forslag i innstillingen.

       Egentlig burde det vært unødvendig å behandle denne saken i Odelstinget. Dette burde Kommune-Norge ha ordnet opp i på egen hånd, men det er åpenbart at en del - egentlig noen få - primærkommuner har tatt for lett på sitt ansvar på dette området og bør tildeles gult kort for « usportslig kommunal oppførsel og samarbeid ». Det er ikke bare evne det har stått på - det har også vært manglende vilje, og dermed utnytting av det eksisterende systemet.

       Det er kjent at sengetallet er sterkt redusert de siste årene, og at ventelistene er konstant høye. Selv om antall behandlede pasienter har økt, var tallet på garantibrudd f.eks i Møre og Romsdal ved utgangen av 1996, 5.200. På samme tid var 5 % av sengene nyttet til utskrivningsklare pasienter.

       Det nye finansieringssystemet som ble innført i juni 1997, innebærer refusjon for innlagte pasienter målt i DRG-poeng. En er avhengig av høy DRG-aktivitet for ikke å få reduksjoner i finansieringsgrunnlaget. Sykehusene får selvsagt lite igjen økonomisk for pasienter som er ferdigbehandlet. Det foreslåtte dagbeløpet vil forhåpentligvis bøte på dette, men som sagt, det burde egentlig vært unødvendig med en slik bot.

       Mange fylkeskommuner har arbeidet for å få til avtaler med kommunene. Dette har vært mer eller mindre vellykket. Fylkeskommunene har ikke hatt det nødvendige riset bak speilet; det har vært vanskelig å få til tilfredsstillende ordninger med noen kommuner. Venstre mener at selv om vi får lovfestet betalingsordning, er det viktig å komme fram til gode samarbeidsrutiner med primærkommunene. Dette gjelder både informasjonsrutiner, varslingstid og klageadgang. Vi må ikke risikere at pasientene i økende grad blir kasteballer mellom ulike forvaltningsnivåer. Det er ikke Helse-Norge verdig. Så må jeg også få lov til å understreke at i dagens Kommune-Norge har de aller fleste kommunene tatt dette ansvaret alvorlig, slik at systemet fungerer på en utmerket måte.

       Når det gjelder det skisserte beløpet for betaling, på 1.000 kr, er ikke det en sak for Odelstinget i dag. Men for meg synes beløpet å være noe lavt. Også betalingstiden - den tiden kommunene må ha for å organisere tilbud, nemlig ti dager - synes for meg å være noe lang. Dette får imidlertid departementet vurdere nærmere ut fra innkomne uttalelser gjennom den omfattende høringsrunden som har vært.

       Så til SVs forslag om å vente med innføringen av denne loven til 2001: Også i dag er det kommunene som har ansvaret for denne tjenesten, slik at det skulle ikke være nødvendig med så lang tid før dette blir en realitet. I mange tilfeller er dette en situasjon som det har vært arbeidet med i mange år, men der det ikke har lyktes i å komme fram til avtaler. Jeg tror at tiden nå er inne for rimelig fort å få til en lovhjemmel når det gjelder denne ordningen.

Statsråd Dagfinn Høybråten : I mange sammenhenger vil en pasient ha behov for helsetjenester fra forskjellige virksomheter på ulike forvaltningsnivåer, og innad i et sykehus vil en pasient ofte måtte undersøkes eller behandles på flere avdelinger. Mange av de problemene vi har i helsetjenesten, oppstår i forbindelse med at pasienten skal overføres mellom slike organisatoriske enheter. Det kan oppstå feil eller forsinkelser. Noen av disse skyldes svikt i rutiner, mens andre skyldes kapasitetsproblemer eller dårlig organisering. En av mine viktigste oppgaver som helseminister er å bidra til det vi kan kalle bedre flyt i pasientbehandlingen. Nøkkelordene er organisering, ledelse, samarbeid, kompetanse, regelverk og økonomiske virkemidler med utgangspunkt i respekt for pasienten og pasientens tid. Når det gjelder den såkalte pasientflyten innad på sykehusene, følger jeg det opp gjennom det såkalte Steine II-utvalget og gjennom forslag til ny lov om spesialisthelsetjenesten. Det Stortinget nå inviteres til å vedta, er et forslag som gir hjemmel til å regulere pasientflyten mellom sykehus og primærhelsetjenesten i forbindelse med utskrivning.

       Til enhver tid befinner det seg utskrivningsklare pasienter ved norske sykehus. Disse er ferdigbehandlet på spesialistnivå, men oppholder seg på sykehuset i påvente av at primærhelsetjenesten kan ta dem imot. Og de er ikke i stand til å klare seg på egen hånd etter utskrivning. Regjeringen ønsker å innføre en ordning med kommunal betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter som oppholder seg i fylkeskommunale sykehus. På sikt skal det også omfatte psykiatriske pasienter. Dette skal bidra til å sikre en bedre utnyttelse av kapasiteten ved sykehusene samt å få ned ventetiden. Det vil også være i pasientens interesse at han eller hun snarest mulig kommer tilbake til sitt hjemmemiljø og får pleie der.

       Ordningens formål er å skape incitament til samarbeid mellom sykehusene og kommunene for å sikre at pasienten til enhver tid er på riktig behandlingsnivå. Dette vil også gi bedre ressursutnyttelse i helsetjenesten. Jeg ønsker i utgangspunktet at fylkeskommunene og kommunene skal inngå frivillige avtaler eller samarbeide om hvordan pasienten skal utskrives. Det er først når det ikke er oppnådd en slik avtale, at fylkeskommunen med hjemmel i kommende forskrift kan kreve kommunen for kostnader til utskrivningsklare pasienter.

       Komiteen har i sin innstilling merknader om at også private sykehus innenfor offentlig helseplan må omfattes av ordningen. I forhold til kommunens betalingsplikt vil disse sykehusene være likestilte med offentlig eide sykehus og således komme inn under ordningen. Dette vil vi presisere i den kommende forskrift.

       Det er viktig at ordningen ses i sammenheng med de tiltak og reformer som nå skjer i helsevesenet. I den forbindelse vil jeg fremheve oppfølgingen av Stortingets vedtak ved behandlingen av St.meld.nr.50 (1996-1997) om handlingsplan for eldreomsorgen. Her legges det opp til en styrking av eldreomsorgen i kommunene ved at det stimuleres til utbygging av sykehjem og omsorgsboliger fram mot år 2001. Dette vil gi kommunene økt kapasitet til å ta imot utskrivningsklare pasienter i den kategorien som i størst grad vil ha behov for videre oppfølging. Men allerede i dag er det, som flere representanter har påpekt, et ansvar for kommunene å ivareta dette behovet, og jeg ser derfor ikke grunn til å utsette iverksettelsen av en slik reform.

       Videre kan fastlegereformen, som kommer fra år 2000, ha positiv innvirkning på ordningen med kommunal betalingsplikt. Pasienten vil i fastlegesystemet ha en fast primærlege som har ansvar for pasientens medisinske behov etter utskrivning. Forholdene kan derfor ligge til rette for et godt samarbeid og en tett dialog mellom sykehus og fastlege både ved innleggelse og om den videre oppfølging etter utskrivning. Jeg vil også peke på at det skjer en styrking av det kommunale tilbudet innen psykiatrien, og viser i den anledning til Stortingets behandling av St.meld.nr.25 (1996-1997) og den psykiatriplan jeg skal komme tilbake til Stortinget med i løpet av vårsesjonen.

       Tilbudet for psykiatriske pasienter er imidlertid ennå ikke tilstrekkelig utbygd. Det foreslås derfor en delt ikrafttreden av ordningen med kommunal betalingsplikt ved at psykiatriske pasienter først skal omfattes på et senere tidspunkt, når det kommunale tilbudet er bedre utbygd. Jeg har merket meg komiteens henstilling om at Regjeringen bør komme tilbake til dette i forbindelse med oppfølging av psykiatrimeldingen.

       For å utløse betalingsplikten legges det opp til følgende kriterier:

       Departementet vil nå starte arbeidet med å utarbeide forskriften. Denne skal sendes på høring. Jeg er klar over at vi her står overfor noen utfordringer knyttet til prosessen rundt avgjørelse av når en pasient er utskriv

       ningsklar, og til kommunenes muligheter til forberedelser. Jeg har imidlertid stor tro på at vi skal komme til enighet med kommunesektoren om dette, og da vil det være lagt et grunnlag for og vi vil få et bidrag til at pasientkøene til norske sykehus blir kortere enn de ellers ville blitt.

       Eirin Faldet hadde her gjeninntatt presidentplassen.

Presidenten: Flere har ikke bedt om ordet.

       (Votering, se nedenfor)