André Dahl (H) (ordfører for saken):

       Stortinget har som overordnet mål at hele befolkningen, uavhengig av alder, kjønn og bosted, skal gis god tilgang til offentlige helsetjenester. Stadig økte bevilgninger har blitt gitt for å sikre dette, med mål om kortere ventetid og færre ventelistepasienter og da forutsetningsvis innen rammen av en effektiv ressursutnyttelse. På bakgrunn av dette og en negativ utvikling av kostnadseffektiviteten har Riksrevisjonen undersøkt ulike måter å organisere én bestemt type behandling på, nemlig hofteoperasjoner, og om disse kan forklare at det foreligger forskjeller i effektivitet også mellom sykehusene.

       Innstillingen fra kontroll- og konstitusjonskomiteen vedrørende Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus - en sammenligning av organiseringen av hofteoperasjoner - er kanskje ikke en kioskvelter, hvis man tar utgangspunkt i tittelen. Imidlertid skjuler denne unnselige tittelen mengder av informasjon om hvordan gode organisatoriske løsninger kan skape økt behandlingsaktivitet og effektive behandlingsinstitusjoner.

       At Riksrevisjonens vurderingstema nettopp er innsetting av hofteproteser, er ikke tilfeldig. Ved siden av at det utgjør en ganske nødvendig og naturlig avgrensing av en uoverkommelig problemstilling som det ville vært å vurdere et helt sykehus' totale behandlingstilbud, og da innen rimelig tid, er det et faktum at hofteoperasjonene utgjør en av de største andeler av statlige utgifter knyttet til innsatsstyrt finansiering. Bedre organisering vil her ha stor betydning. For eksempel vil én dag mindre liggetid for denne pasientgruppen kunne frigjøre nesten 7.000 liggedøgn, som tilsvarer liggetiden for ca 650 hofteprotesepasienter på denne sengeposten. På basis av beregninger gjort ved 28 ulike sykehus som utførte 62 % av alle landets hofteoperasjoner i 2000 og 2001, påpeker Riksrevisjonen at det var opptil 35 % forskjell i liggetid for hofteoperasjoner. Komplekse problemer krever som regel komplekse forklaringer og løsninger, og det tallet må også selvfølgelig leses med det som bakteppe. Med det forbeholdet har det imidlertid, slik et bredt komiteflertall ser det, oppstått et ikke uvesentlig rom for effektivisering ved å gjøre noen av de organisatoriske grepene som de liggetidseffektive sykehusene har gjort, som denne undersøkelsen viser. Både før og etter innleggelse og ved selve operasjonsvirksomheten er det gjort positive erfaringer ved noen av de undersøkte sykehusene, som bør være rimelig motiverende for andre å lære av og ikke minst praktisere. Klare servicemål virker kanskje i utgangspunktet som noe av det enkleste, men det forutsetter en bevissthet om hva som er det egentlige formålet med virksomheten, klare tanker og strategier for hvordan man kan gjøre tiden mellom den polikliniske undersøkelsen og selve innleggelsestidspunktet så kort som mulig. Riksrevisjonen nevner som et mulig tiltak å overlate etterkontroller av ferdigbehandlede pasienter til primærlegen og å utrede pasientene ferdig før de legges inn. Det å gi den enkelte pasient eierskap i forhold til sin egen operasjon, ved klart å vite når noe skal skje, kan også sikre færre avbestillinger av operasjoner og kanskje heller ikke helt usannsynlig gi økt motivasjon hos disse til senere effektiv rehabilitering. Det å bruke rehabiliteringsinstitusjonene som en del av behandlingen ser for øvrig ut til å være et ganske viktig poeng når pasientene har gått gjennom inngrepet, ifølge Riksrevisjonens rapport.

       Mye av ansvaret for å gjennomføre nødvendig grep ligger da på avdelingsledernivå. Komiteens flertall forutsetter imidlertid at Regjeringen bidrar med sitt for å sikre at de positive erfaringene Riksrevisjonen også har merket seg, ikke bare blir lagt i skuffen, men faktisk blir fulgt opp i dialogen med og i styringsdokumentene til de regionale helseforetakene.

       Ledelsesansvaret som ligger i det at avdelingslederne ved de kirurgiske avdelingene rent praktisk har stålkontroll - for å bruke et militært uttrykk, siden vi snakket om militæret i sted - over utnyttelsesgraden i operasjonsstuene sine og ikke av refleks henviser til for lav operasjonskapasitet, må stresses. At et fåtall av disse ser ut til å ha oversikt over det, er for ille. Jeg vil anta at det også må føles mer tilfredsstillende å ha klargjort operasjonsstuene dagen før, slik at man får satt i gang med det som er hovedpoenget, nemlig å operere pasienter, f.eks fra kl. 8, slik de mer effektive sykehusene i undersøkelsen gjør.

       Jeg avgrenser avslutningsvis mot å drøfte i hvilken grad ISF-systemet skaper vridninger på tvers av det Stortinget har lagt til grunn. Komiteflertallet legger til grunn at vi ikke har empiri til å konkludere verken i den ene eller den andre retning. Et mindretall mener at de få passusene som finnes i denne rapporten, er nok til å slå det fast. Jeg synes vel det er å trekke denne forvaltningsrevisjonen og funnet i den vel langt, for å si det forsiktig. Men Stortinget er suverent og diskuterer hva det vil, når det vil, og det regner jeg også med at vi kommer til å gjøre, men rent saklig håper jeg at det ikke leses inn politikk i det lille som står og ikke står om ISF-systemet i denne rapporten, og at hoveddebatten om dette tas når og der det hører hjemme.

Berit Brørby (A) : Riksrevisjonen går stadig nye veier og lager gode rapporter, nå på området effektiviteten i sykehusene og spesielt når det gjelder hofteoperasjoner.

       Det som er verdt å merke seg, er at de mest liggeeffektive sykehusene benytter rehabiliteringsinstitusjonene som en viktig og integrert del av behandlingen, og mye tyder på at denne kombinasjonen gir de beste resultatene for pasientene. Så er det hele tiden, enten det er hofteoperasjoner eller andre typer operasjoner, et behov for å se nærmere på utnyttelsesgraden i operasjonsstuene og at organisering og planlegging av operasjoner har vel så stor betydning som selve operasjonskapasiteten.

       Det er viktig at det Regjeringen vektlegger i sine styringsdokumenter til de regionale helseforetakene, blir fulgt opp med konkrete sjekkpunkter for å bedre den interne organiseringen.

       For øvrig viser jeg til den merknaden i innstillingen som Arbeiderpartiet og SV står bak, hvor vi ber Regjeringen iverksette systematiske undersøkelser for å bringe på det rene i hvilken grad det innsatsstyrte finansieringssystemet i spesialisthelsetjenesten påvirker sykehusenes prioritering av pasienter. Det håper jeg helseministeren merker seg, og at dette likevel kan ses nærmere på, selv om dette ikke er et uttrykt ønske fra de andre partiene i komiteen.

Henrik Rød (FrP) : Riksrevisjonens undersøkelse tar for seg effektivitet i sykehusene. Det er åpenbart at effektivitet i sykehusene er et veldig viktig forhold, for antallet pasienter som blir behandlet, avhenger av hvor god denne effektiviteten er. Med andre ord vil køene av pasienter som venter på behandling, reduseres raskere jo bedre effektiviteten i sykehusene er. Det er derfor, slik jeg ser det, meget bekymringsverdig at rapporten avdekker at det er såpass store forskjeller som det som er framkommet, i hvordan effektiviteten på de ulike sykehusene er.

       Slik jeg synes vi kan lese denne rapporten, er det åpenbart at enkelte sykehus har potensial til å kunne behandle flere pasienter, ved i større grad å fokusere på intern organisering og effektivitet. Førstelinjeansvaret for å organisere det enkelte sykehuset ligger jo selvsagt hos den lokale ledelsen. Det er derfor beklagelig at Riksrevisjonen har avdekket at flere av avdelingslederne for de kirurgiske avdelingene har manglende oversikt over utnyttelsesgraden i de enkelte operasjonsstuene. Etter Fremskrittspartiets syn er det derfor helt sentralt at hensiktsmessig organisering og effektivitet får sterkere fokus. Slik vi også ser det, er finansieringssystemet viktig. Jeg forstod det slik at representanten André Dahl ikke ønsket å diskutere dette i så veldig stor grad, men slik vi ser det, er innsatsbasert finansiering et veldig viktig forhold for å få effektiviteten opp. Det framstår for oss helt åpenbart at jo større grad av innsatsbasert finansiering man har, dess bedre effektivitet vil man få i behandlingen. Dette lar seg forklare ganske enkelt ved at ved denne finansieringsformen vil sykehusets inntekter og dermed mulighetene til pasientbehandling avhenge av hvor mange man faktisk behandler. Det framstår som åpenbart at dette vil fremme effektiviteten og dermed redusere køene av pasienter som venter på behandling. Etter vårt syn er det derfor meget beklagelig at Stortingets flertall under budsjettbehandlingen i 2003 reduserte den innsatsbaserte finansieringsdelen fra 60 % til 40 %. Vi er bekymret for om Stortingets intensjon om reduserte behandlingskøer vil kunne oppnås med det.

Eirin Faldet hadde her overtatt presidentplassen.

       Presidenten: Flere har ikke bedt om ordet - jo, det var flere.

       Ågot Valle (SV) : I en slik viktig sak er det flere som vil ha ordet.

       Jeg vil kommentere noe av det vi har lagt vekt på i våre merknader. For det første: Pasienter i Helse Vest og i Helse Midt-Norge må vente lenger på hofteoperasjoner enn i de andre regionene. Det kan bero på manglende effektivitet. Men i alle de årene jeg var fylkespolitiker, lærte jeg at sjukehusa i Hordaland er blant de mest effektive i landet. Det er ikke bare noe man har sagt i Hordaland, det er også understreket av SINTEF. Da kan det være slik at den lengre ventetida har andre årsaker. SV har pekt på to. For det første har disse to regionene, Helse Vest og Helse Midt-Norge, lavest basisbevilgninger. Dette peker også høringsinstansen Nasjonalt register for leddproteser på. Dette er det naturlig å gripe fatt i for helsemyndighetene, slik at det kan bli en jevnere fordeling av ressursene. Akkurat det har jo en samlet sosialkomite sagt tidligere, og noe av det samme har Sosialistisk Venstreparti sammen med Fremskrittspartiet og Senterpartiet gitt uttrykk for i budsjettinnstillinga for i år. Så mitt spørsmål til helseministeren er: Er det rimelig å tro at det er en sammenheng mellom lang ventetid og lav basisbevilgning? Er det rettferdig at det er slik? Hvis helseministeren mener at det kan være en sammenheng, når vil han gripe fatt i akkurat dette?

       Så er det helt riktig at en målrettet bruk av rehabiliteringsplasser kan bedre effektiviteten. Det er viktig at rehabiliteringsplassene ligger i nærheten av sjukehusene, i nærheten av der pasienten bor. Rehabilitering må gå inn i en samordnet tiltakskjede, altså i geografisk nærhet til sjukehusene til heimplassen, slik rehabiliteringsmeldinga for noen år siden også slo fast.

       Men så er det også slik at nettopp Helse Vest og Helse Midt-Norge har færre rehabiliteringsplasser enn andre regioner. Innstillinga til rehabiliteringsmeldinga, Ansvar og meistring, pekte jo på noe av det samme. Men en må spørre seg om hva som er gjort senere. I denne rapporten som vi behandler, sies det:

       « Det kan stilles spørsmål ved om hofteprotesepasientene gis et likeverdig tilbud i forhold til rehabilitering i pasientbehandlingen. »

       Vi vet at det eksisterer planer i disse regionene som vi snakker om. Når har statsråden tenkt å ta fatt i akkurat dette?

       Så har vi sagt noe om innsatsstyrt finansiering, om hvordan det vrir prioriteringene. Også Fremskrittspartiet må se at det er slik at enkelte pasienter blir mer lønnsomme enn andre, og at det kan være slik at det er lønnsomheten og ikke behovene som betyr at pasienten skal få hjelp eller ikke. Med andre ord: Jeg vil advare mot at en behandling skal være en vare som skal bedre bunnlinjen for de enkelte sjukehusene.

       Til nå har førstegangsoperasjoner hatt samme pris som reoperasjoner, som har tatt lengre tid og er mer kompliserte. Jeg vet at her er det endring. Men rapporten viser at de som må vente på ny operasjon, må vente lenger for å få den enn de som skal opereres for første gang. Jeg har funnet noen interessante sitater i rapporten. En ortoped sier:

       « Vi får så lite utbetalt DRGmessig for revisjoner ... ja, vi er nødt til å være bevisste på det. Vi kan ikke kjøre opp med for mye revisjonskirurgi, for det dreper økonomien vår ... så vi sier rett og slett nei. Inntil vi får betaling for det. »

       Og en annen:

       « Vi trenger ... de friskeste pasientene for å drive effektivt og økonomisk, ellers ville sykehuset sittet igjen kun med revisjonene som er bedriftsøkonomisk ulønnsomme. »

       Dette sammen med fritt sykehusvalg kan vri prioriteringene over til de friskeste, simpelthen fordi sykehuset må hindre at de mer lønnsomme hoftepasientene velger å bli operert ved andre sykehus.

       Om ISF-systemet sier Hagen-utvalget:

       « Faren for vridning er et empirisk spørsmål som til nå ikke er entydig besvart. »

       Vi mener at denne rapporten gir såpass godt grunnlag for at det har vridning, i hvert fall for hoftepasienter, at vi sammen med Arbeiderpartiet derfor ber om at det iverksettes « systematiske undersøkelser for å bringe på det rene i hvilken grad det innsatsstyrte finansieringssystemet i spesialisthelsetjenesten påvirker sykehusenes prioritering av pasienter ». Jeg utfordrer helseministeren til å komme med noen kommentarer til akkurat det.

Ola D Gløtvold (Sp) : Riksrevisjonens undersøkelser og rapporter er ofte interessante og kan gi oss nyttig informasjon og erfaringsbakgrunn.

       Undersøkelsen i forbindelse med hofteoperasjoner er gjort før helseforetaksordningen trådte i kraft, og slik sett kan en vel si at den ikke er helt relevant i forhold til dagens struktur og organisering. Men den viser oss en del interessante ting, bl.a at kvaliteten og - jeg får bruke ordet, jeg også da - effektiviteten i helsetjenesten er veldig avhengig av den enkelte institusjons drift og interne tilrettelegging. Jeg liker ikke ordet « effektivitet » brukt på en slik isolert måte, men det er klart at god og rask helsebehandling i mange tilfeller er effektiv helsebehandling, og slik sett kan det være belegg for å bruke det.

       Administrering og organisering er veldig viktig. Det viser Riksrevisjonens rapport oss. Den viser også at det internt ved det enkelte sykehus er et viktig ledelsesansvar, både på toppen og nede på avdelingsnivå. Slik sett burde denne rapporten være nyttig lesning for alle innenfor sykehusledelse og organisering, slik en representant sa tidligere.

       Jeg er heller ikke helt overbevist om at vi skal ta for gitt at det mest liggeeffektive sykehuset er det beste sykehuset. Kort liggetid kan bli for kort liggetid og dermed gi komplikasjoner og uakseptable belastninger, først og fremst for pasienten selv, på den måten at vi skaper svingdørspasienter. Det er ikke ønskelig ut fra et menneskelig synspunkt, men det er heller ikke ønskelig ut fra et effektivitetssynspunkt i helsesammenheng. Derfor er jeg litt forsiktig med å svelge påstanden om at liggeeffektive sykehus er de beste sykehusene. Men det er klart at det skal være et visst samsvar her, og da er rehabilitering viktig, som også rapporten påpeker.

       Det er viktig at Regjeringen har det klare syn at rehabilitering er en nødvendig og verdifull sluttbehandling i en medisinsk behandlingskjede. De pengene som vi bruker på behandling og operative inngrep, får man igjen ved at pasienten blir raskt rehabilitert og kommer tilbake i en verdig livssituasjon igjen, enten som arbeidstaker og samfunnsmedlem på den måten eller som et menneske som kan klare seg selv mest mulig, som f.eks den eldre generasjonen er avhengig av for å kunne bo i eget hjem.

       Rehabilitering har ikke vært prioritert godt nok av dagens regjering. Jeg mener at økonomien i rehabiliterings- og opptreningsinstitusjonene må gjennomgås og bli bedre. Det må også være slik at det er en bedre link mellom dem som har behov for rehabilitering, og rehabiliteringsapparatet enn det vi ser i dag. Men noen sykehus er flinke. De har også de beste resultatene. Det viser at rehabiliteringen må knyttes mye mer til den effektive og helhetlige helsebehandlingen.

       Så til et par av de momentene som trekkes inn her, bl.a dette med finansieringssystemet. Jeg vil i likhet med bl.a representanten fra SV påpeke at finansieringssystemet ikke er uvesentlig for hvilken helsebehandling vi har. Det viser bl.a at sykehusene, i noe for stor grad, synes det som, prioriterer den enkle, operative behandling i stedet for den mer kompliserte. Det går på dette med førstegangsoperasjon eller reoperasjon. Det viser denne rapporten ganske tydelig. Jeg synes det er grunn til å følge dette nøye. I den sammenheng vil Senterpartiet stemme for komiteens flertallsforslag, som vel er et mindretallsforslag i denne sal, der en ber « Regjeringen iverksette systematiske undersøkelser for å bringe på det rene i hvilken grad det innsatsstyrte finansieringssystemet i spesialisthelsetjenesten påvirker sykehusenes prioritering av pasienter ». Jeg tror det er veldig viktig at vi fra dette stedet og fra Akersgata lager et så nøytralt og godt system som mulig, slik at alle får en like god og forsvarlig behandling, uansett hva slags behandling det dreier seg om.

       Så er det et annet fenomen som også kommer inn her. Det er at man ikke har lik geografisk tilgjengelighet for hofteoperasjonspasienter og rehabiliteringstilbud for pasienter. Spesielt gjelder dette for Helse Vest og Helse Midt-Norge, hvor en del pasienter opplever at det er vesentlig lengre ventetid enn i de øvrige tre helseregionene.

       Som det har vært påpekt her fra tidligere talere, har Senterpartiet sammen med Sosialistisk Venstreparti og Fremskrittspartiet tidligere fremmet et forslag der vi bad « Regjeringen vurdere hvorvidt bevilgningen til Helse Vest er riktig sett i forhold til de øvrige foretakene ». Det kan være grunn til å se på samtlige helseregioner og om det er en riktig finansiering. Dette påpekte vi i forbindelse med budsjettinnstillingen, og vi gjentok det også i forbindelse med behandlingen av finansiering av helseforetakene, basert på Hagen-utvalgets innstilling.

       Jeg håper at statsråden kan gi svar på noen av de spørsmål og de synspunkter som har kommet opp her i dag, bl.a når det gjelder dette siste med likhet i hele landet, om finansieringssystemet, om viktigheten av at det er nøytralt og treffer riktig, og også om dette med rehabilitering og kapasitet og organiseringen av det.

Statsråd Dagfinn Høybråten : Riksrevisjonen har undersøkt om det finnes et potensial for å effektivisere organiseringen av behandlingsaktiviteten ved sykehusene. Undersøkelsen tar utgangspunkt i organiseringen av én bestemt type behandling: hofteoperasjoner.

       Riksrevisjonen mener på bakgrunn av undersøkelsen å kunne dokumentere at det er et betydelig potensial for effektivisering i helsesektoren. Det er jeg helt enig i.

Martin Engeset (H) : Innledningsvis må jeg si at jeg synes det er både hyggelig og prisverdig at helseministeren nå kan dokumentere så gode resultater av sykehusreformen. Det tyder på at helseministeren har forvaltet denne reformen på en god måte, på tross av at hans parti i utgangspunktet var imot reformen. Det er gledelig at vi nå begynner å se meget gode resultater.

       Riksrevisjonen har i denne rapporten undersøkt om det finnes et potensial for å effektivisere organiseringen av behandlingsaktiviteten ved sykehusene. Jeg synes at denne forvaltningsrevisjonsrapporten er et meget godt eksempel på en nyttig og viktig rapport, fordi den er aktuell, har stor aktualitet, og den tar for seg et område i samfunnet av stor økonomisk og prinsipiell viktighet. Hvordan vi forvalter alle milliardene som Stortinget bevilger til driften av landets sykehus, og hva vi får ut av disse ressursene, er svært viktig. Derfor er dette et meget godt forvaltningsrevisjonsprosjekt når det gjelder valg av tema.

       Riksrevisjonens funn er klart: Det hersker ingen tvil om at det finnes et betydelig potensial for en mer effektiv bruk av fellesskapets ressurser. Riksrevisjonens undersøkelse indikerer at potensialet for effektivisering i sykehusene er betydelig, og at en vesentlig del av dette kan tas ut gjennom en bedre organisering av driften.

       Helsedepartementet har sagt seg enig i at det er et stort potensial for effektivisering i sykehusene, og ifølge helseministeren er altså resultatene godt i gang med å oppnås. Departementet varsler at dette vil bli fulgt opp i styringsdokumentet fra departementet til de regionale helseforetakene for 2004 med tiltak som vil bidra til ytterligere effektivisering. Det er svært gledelig.

       Det er viktig at erfaringene med gode organisatoriske løsninger i større grad enn i dag tilflyter mindre effektive sykehus. Noe av det positive ved forvaltningsrevisjonens rapporter er at forvaltningen kan lære av de funn man gjør, slik at man får en bedring totalt sett.

       For det første er det viktig at systemet alltid gir enhetene selv incitament for effektivisering. Dernest er det viktig at Regjeringen vektlegger behovet for bedre intern organisering overfor de regionale helseforetakene. Det vil departementet gjøre, og det er jeg glad for.

       Riksrevisjonens undersøkelse viser også at innsatsstyrt finansiering i praksis kan ha betydning for sykehusenes prioriteringer. Jeg er imidlertid helt overbevist om at sykehusreformen og innføringen av ISF-systemet, altså innsatsstyrt finansiering, har bidratt til den betydelige reduksjonen i ventelistene som vi nå ser.

       Departementet har helt riktig påpekt at ISF-systemet er et finansieringssystem og ikke et prioriteringssystem, og at de incitamenter som følger av ISF-systemet, ikke må gi vridningseffekter i strid med de krav til helsepolitiske prioriteringer som storting og regjering gjør. Dette var også helseministeren ganske tydelig på i sitt innlegg.

       Det er imidlertid viktig å understreke at det på det nåværende tidspunkt ikke finnes tilstrekkelig empiri til verken å bekrefte eller avkrefte en hypotese om faren for denne typen vridning, men jeg tror det er veldig viktig å være klar over problemstillingen og ha nødvendig beredskap i forhold til slike effekter.

       Avslutningsvis vil jeg be Høyres representanter stemme mot forslaget til vedtak i I, som altså har flertall i komiteen, men som det er grunn til å forvente at det er et flertall imot her i salen.

Modulf Aukan (KrF) : Eg synest dette er eit godt døme på ein forvaltingsrapport eller, som ein kallar det i nabolandet vårt, ein effektivitetsrapport for å syna korleis ei teneste verkar. Det synest å vera ein tendens til at organiseringa av arbeidet også på dette området kan gjerast betre.

       Fleire fylkesrevisjonar har gjort liknande undersøkingar. I Møre og Romsdal undersøkte revisjonen effektiviteten i operativ teneste ved ortopediske inngrep. Dette er nokre år sidan, før helsereforma, sjølvsagt, men når den beste avdelinga hadde 25 effektive timar ved operasjonsbordet pr. veke og den dårlegaste ned mot fem timar pr. veke, skjønar ein at det her faktisk er mykje å henta.

       Denne rapporten som vi har framfor oss, peikar på fleire forhold rundt ein hofteoperasjon. Det er nok riktig at både primærhelsetenesta og rehabilitering spelar ei viktig rolle for heile resultatet. Eit vesentleg forhold som eg har sett av andre, tidlegare rapportar, er den menneskelege faktoren og evna til å arbeida i team på det enkelte sjukehus. Det synest å vera heilt avgjerande. Dette gjeld ofte både evna til å leggja arbeidet til rette og å skapa eit godt arbeidsmiljø rundt ein positiv teamleiar. Vi kan sikkert henta fram fleire døme, men den menneskelege faktoren synest å vera heilt avgjerande for resultatet på det enkelte sjukehus.

Presidenten: Flere har ikke bedt om ordet til sak nr. 2.

       (Votering, se side 1746)