Eksamensoppgaver i allmennmedisin våren 2000

Mandag 29. mai 2000, kl.09.00-14.00

• Eksamenssettet har 13 sider med i alt 6 oppgaver. Oppgavene utgjøres av ulike problemer du støter på i en tenkt arbeidsuke som kommunelege i "Innsira kommune".
• Husk å skrive kandidatnummeret ditt øverst til høyre på hvert ark. Kontroller at det ikke mangler sider i oppgavesettet ditt.
• Svar kort og presist, gjerne punktvis. Skriv svarene direkte inn i oppgavesettet på den plassen som er satt av etter hvert spørsmål spørsmål (plassen er tilpasset slik at det skal være nok også for kandidater med særlig stor håndskrift). Bruk kulepenn, ikke blyant.

MANDAG

a. Du mistenker allergi. Hva vil du legge vekt på for å stille diagnosen?

b. Mor har sine egne forestillinger om hva sykdommen skyldes. Hvordan vil du legge opp samtalen for å få en allianse med henne om at gutten ikke trenger antibiotika?

c. Hva slags informasjon om behandling, forebygging og prognose vil du gi moren og gutten? Hvordan vil du legge opp "opplæringen" av pasienten og hans mor?

Oppgave 2
Mandag kl. 11 ringer hjemmesykepleier Turid og spør om du vil se til Alfred Aars. Han er 88 år, bor alene, og har daglig tilsyn fra hjemmesykepleien. Han går vanligvis hos dr. Birk, som er på grunnkurs i allmennmedisin hele denne uken. Alfred har kjent blærekreft, tablettbehandlet diabetes og er operert for abdominalt aortaaneurisme. Siste uken er han blitt forandret, forteller Turid. Blitt rotete, har ramlet på gulvet flere ganger inne. Klarer ikke å forklare hva som har skjedd. Sier han er svimmel og uvel, og har bare fått i seg lite mat de siste dagene. Turid målte blodsukkeret til 9 mmol/l i forgårs og før frokost i dag var det 3,4.

a. Hvilken hastegrad synes du tilsynet av Alfred skal ha? Diskuter for og imot alternativene: rykke ut med en gang, hente ham med ambulanse på hastetur, time senere i dag, time i morgen, henvise ham til den faste legen om en uke.

Av ulike grunnar valgte du å ta ham til konsultasjon, og han kom ca 15.30 som siste pasient. Du har fått fakset medikamentlisten hans fra hjemmesykepleiebasen i distriktet. Han bruker: Daonil 7 mg (antidiabetikum), Glucophage 500 mg 2 x 2 (antidiabetikum), Digotoxin 0,05 mg, Veracard 80 mg x 3 (kalsiumblokker), Diural 40 mg (diuretikum), Cipramil 20 mg (antidepressivum), Serevent til inhalasjon (betaagonist), Atrovent til inhalasjon (antikolinergikum), Flutide til inhalasjon (steroid), Prednisolon 10 mg (steroid), Naproxen 250 mg x 2 (NSAID).

b. Kommenter medikamentlisten med tanke på interaksjoner og relevans for de aktuelle symptomene.

Alfred er tunghørt, men svarer greit på spørsmål. Huden er blek. Han går forsiktig med stokk. Han har kjent seg kvalm og har brekninger. Nå er han litt svimmel. Han hoster ikke, har ingen brystsmerter, respirasjonen er upåfallende. BT 100/60, pulsen 78 lett uregelmessig. Over hjerte og lunger hører du ikke noe du reagerer spesielt på. Før konsultasjonen er det tatt CRP som er 80.

c. Hvilke diagnoser vil du tenke på på dette tidspunktet?

d. Hvilke laboratorieprøver eller tester vil du rekvirere i egen praksis og hva vil du evt. sende inn?

e. Det blir først tatt EKG (vedlagt s. 13). Hva viser EKG-et? Hvilken konsekvens mener du dette bør få?

Etter 20 minutter får du følgende prøvesvar: Hb 12,1, blodsukker 1,6 mmol/l (kapillær kontroll 1,8), urinen er fysiologisk.

f. Gjør greie for de videre tiltakene i dag.

g. Turid i hjemmesykepleien ringer. Fortell hva du tror feiler pasienten og hvordan du tror symptomer, funn og laboratoriesvar henger sammen.

h. Vil du i dette tilfellet utforme brev eller andre dokumenter? Hva slags skriv vil du eventuelt lage, til/for hvem, og hvorfor?

i. Bør du ta initiativ til å få oppnevnt hjelpeverge for Alfred Aars?

TIRSDAG

a. Hvilke tanker og følelser melder seg når du mottar denne meldingen?

b. Hvilke tiltak setter du i verk med denne saken i dag?

c. Hvordan vil du planlegge og gjennomføre tiltakene nevnt under b? Hva vil du særlig legge vekt på for å være best mulig til hjelp for Ragna Rikardsen i dagene som kommer?

d. Vil du selv ta kontakt med en kollega eller andre for å samtale om denne hendelsen? Hva skulle eventuelt en slik samtale tjene til?

Oppgave 4
Neste pasient er Helge Hansen (47). Han kommer til avtalt kontroll etter at blodtrykket ble målt til 160/100 ved en litt tilfeldig måling i forbindelse med at han kom for dyspepsi. I etterkant har du tenkt på at symptomene kan være alkoholbetinget, og har tenkt litt nærmere på hvordan du skal gripe an situasjonen i dag.

a. Nevn vanlige symptomer eller funn som kan være tidlige tegn på eller indikere høyt alkoholforbruk.

b. Nevn laboratorieprøver som kan indikere alkoholmisbruk og hvilken utsagnskraft de kan ha i tidlige faser.

c. På kurs og gjennom artikler har du lært at strukturert anamnese er viktig når alkoholbruk skal kartlegges. Hva bør en god alkoholanamnese inneholde?

Du har funnet en artikkel som sammenlikner CAGE-metoden (norsk: RISK, 4 spørsmål om alkoholbruk) med laboratorieprøven CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin). 15 storbrukere og 70 normalbrukere av alkohol ble undersøkt. Både CDT og CAGE var positiv hos 10 og negativ hos 5 av storbrukerne. CDT var positiv hos 14 av normalbrukerne, mens CAGE var positiv hos 3.

d. Regn ut sensitivitet og spesifisitet for CDT og CAGE i denne studien.

e. Hvilken av prøvene er best egnet til å bekrefte et høyt alkoholkonsum?

f. Hvilken av prøvene er best eignet til å avkrefte et høyt alkoholkonsum?

g. Velg en pretestsannsynlighet for høyt alkoholkonsum hos Helge Hansen og regn ut positiv og negativ prediksjonsverdi for CDT og CAGE.

h. Hva forteller disse tallene om PPV og NPV for de to prøvene i Helge Hansen sitt tilfelle?

ONSDAG

a. Hvilke hjelpetiltak tror du kunne vært til nytte for henne og familien i tiden før hun ble innlagt?

I den foreløpige epikrisen framgår det at Sofie er utskrevet med diagnosen reaktiv psykose.

b. Hvilke andre diagnoser er mulige hos en eldre kvinne som relativt plutselig blir psykotisk?

c. Ranger diagnosene under b etter sannsynlighet.

d. Ranger diagnosene under b etter alvorlighetsgrad og hvor stor gevinst man kan ha av å behandle dem (dette kalles også avkastningshensynet).

Sofie har under oppholdet på psykiatrisk avdeling fått depot-nevroleptikum og ved utskrivelsen et peroralt nevroleptikum. Sykepleierne på Sirli klager over at Sofie så vidt kan fote seg, og du møter Sofie mimikkløs i sengen.

e. Hvilke tanker gjør du deg om Sofies tilstand?

f. Vil du som tilsynslege gjøre noe? Skisser i så fall din tiltaksplan, hva du selv vil gjøre og hvordan du vil samspille med andre.

TORSDAG

a. Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg på dette tidspunkt?

b. Er det mer du vil spørre pasienten om?

c. Er det prøver du vil ta?

Du bestemmer deg for at pasienten sannsynligvis har en funksjonell dyspepsi med irritabel tarm, og at besvimelsen var ortostatisk betinget og hadde sammenheng med søvnmangel og at hun ikke hadde spist frokost den dagen. Hva vil du gjøre, gitt en slik problemforståelse?

d. Maren spør om du tror dette kan ha sammenheng med livssituasjonen, og om det er noe hun kan gjøre med den. Hva svarer du?

e. Hva ser du som din(e) oppgave(r) i den videre oppfølging av Maren Myren?

Torsdag klokken fire går du hjem. En interessant arbeidsuke er over. I morgen er det fredag, og du skal i praksisbesøk til en kollega på Utsira for å lære mer og dele erfaringer. I allmennmedisinen kan man jo alltid utvikle seg...

Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 30.05.00