Mandag 4. desember 2000, kl.09.00-14.00
Du har fått distriktsturnustjeneste ved et trelegesenter i Bergen. Du arbeider i vanlig kurativ praksis tre dager i uken. Mandag ettermiddag er du på Bontelabo helsestasjon, og onsdag er du skolelege på Krohnengen skole. Hver fredag formiddag er du tilsynslege på Landås frikirkes sykehjem, fredag ettermiddag har du satt av til papirarbeid. Du har vakt på Bergen legevakt tre ganger i måneden.
1. Lise Lyshø, 23 år, kommer til en øh-time mandag formiddag. Hun forteller at det har svidd når hun tisser de siste tre dagene. Hun har også ubehag i underlivet og føler seg slapp. Hun hadde blærekatarr for et år siden, og kjenner igjen symptomene. Under konsultasjonen forteller hun at hun fikk utført en provosert abort for 10 dager siden. Hun har ingen barn fra før.
a. Du stixer urinen og finner at den er positiv på leukocytter. Fabrikanten angir at leukocyttfeltet på deres urinstrimmel har en sensitivitet på 0,85 og en spesifisitet på 0,80. Du vet at typiske cystittsymptomer har en pretest sannsynlighet for cystitt på 0,90 når kvinnen kjenner igjen symptomene fra tidligere cystitter. Hva blir posttestsannsynligheten for cystitt, gitt positivt utslag på leukocyttfeltet? Svar ved en 2x2 tabell eller Fagans nomogram (vedlagt).
b. Er det opplysninger i den aktuelle sykehistorien som vil påvirke posttestsannsynligheten for cystitt som du har beregnet? Hvis ja, hvordan?
c. Hva vil du legge vekt på i den kliniske undersøkelsen av Lise Lyshø, og hvilke supplerende undersøkelser vil du utføre?
Pasienten ønsker prevensjon. Hun har tidligere brukt p-piller, men har lest i avisen at man kan få blodpropp av å bruke dem. Hun sluttet med dem og ble gravid. Hun lurer på om du vil anbefale minipiller eller spiral.
d. Hvordan vil du informere Lise om risikofaktorer for blodpropp ved bruk av p-piller, og hvilke opplysninger vil du ta med?
e. Sett opp skjematisk forskjeller mellom p-piller og minipiller. Hva vil du anbefale henne og hvorfor ?
f. Hva slags typer spiral finnes det? Ville du anbefalt henne dette ? Begrunn svaret.
2. Gulle Gundersen, 38 år, markedskonsulent, kommer mandag ettermiddag på helsestasjonen til 6-ukerskontroll med sitt tredje barn Lillegull, en fin jente født til termin. Ingen medisinske problemer under svangerskap og fødsel. Lillegull skriker på venterommet og fortsetter å skrike mens du snakker med moren. Moren sier at barnet bare sover 6-7 timer til sammen i løpet av et døgn, og ikke mer enn 4 av disse timene om natten. Hun sier at det virker som om barnet har vondt, det spenner kroppen og illskriker, og vil bare henge på morens pupp.
a. Hvilke konsekvenser kan du tenke deg det har at barnet skriker så mye?
b. Gulle spør om du har noen råd for dette med skrikingen og søvnen til Lillegull. Hva vil du si?
Gulle forteller at hun har småblødd nedentil hele tiden siden fødselen. Det har kanskje avtatt noe, men fortsatt er det blodflekker i bindet. Hun har ellers ikke følt seg syk, og ikke hatt vondt i magen. Hun spør om dette er farlig, og om det bør gjøres noe med?
c. Hva svarer du? Hva vil du anbefale?
d. Hvilke andre temaer synes du det er viktig å komme inn på under 6-ukerskontrollen?
Mot slutten av konsultasjonen begynner Gulle å gråte. Hun forteller at hun føler seg forferdelig nedtrykt, har hatt det slik siden fødselen. Mens tårene siler forteller hun at mannen Sølve, som er 8 år yngre enn henne og ikke far til de to eldste ungene, var utro mens hun var gravid. Den andre kvinnen ble også gravid, men tok abort. Gulle er fortsatt glad i Sølve, og gleder seg over at han gjør alt han kan for å ta sin del av jobben med Lillegull. Allikevel føler hun seg trist, kjenner at nærheten med Sølve er forsvunnet, hun vil bare trekke seg tilbake, unngå familie og venner. "Hva skal jeg gjøre, doktor, jeg orker ikke mer! Kan du hjelpe meg?"
e. Hva svarer du Gulle? Er det noe mer du vil spørre henne om?
f. Vil du gi råd, utrede, behandle eller henvise henne? Spesifiser.
Gulle tror at hennes egen tristhet kan påvirke barnet, og at dette kan være en av grunnene til at Lillegull skriker så mye. Hun har tenkt på om hun skal slutte å amme, så ikke babyen skal få i seg stresshormoner, og vil gjerne ha råd fra deg.
g. Hva mener du: Tar babyen farge av morens sinnstilstand? Bør hun slutte å amme? Kan hun ellers gjøre noe?
h. Hun har hørt at amming er like sikker prevensjon som spiral, og lurer på om det er sant. Hva svarer du?
i. Gjør du noen avtale med Gulle om videre oppfølging? Spesifiser.
3. Mandag kveld har du legevakt og får inn Nils Nørs (65 år). Han er kransåreoperert for fem år siden og bruker atenolol (betablokker) 100 mg på grunn av residivangina. Han bruker acetylsalicylsyre (platehemmer) 160 mg og simvastatin (lipidsenkende) 20 mg. Han forteller at han tror han har fått bronkitt, og at han hadde det samme for tre måneder siden. Forrige episode varte i seks uker på tross av at han hadde fått tre ulike antibiotikakurer av egen lege. Ved undersøkelse finner du ekspiratoriske fremmedlyder og lett forlenget ekspirium.
a. Hvilke tanker gjør du deg om pasientens tilstand og mulige årsaker?
b. Hvilken behandling vil du foreslå for Nils Nørs?
c. Hvis du foreslår endringer med pasientens faste medisin (f. eks. i henvendelse til paientens faste lege), hvilke endringer vil du foreslå?
4. Tirsdag morgen kommer Nina Karlsen til svangerskapskontroll. Hun er gravid i 31. uke. Under kontrollen fører du resultater inn i svangerskapsskjemaet (vedlegg).
a. Er det noen av opplysningene i fødselsanamnesen eller andre opplysninger som tilsier spesiell oppfølging i dette svangerskapet?
b. Hvilke patologiske funn kan du lese av undersøkelsesdelen av helsekortet ?
c. Er det noen funn i dette svangerskapet som tilsier tiltak utover det som er gjort? Begrunn eventuelle tiltak du vil iverksette.
d. Du sitter med ansvaret for denne pasienten, og du er usikker på om du har målt symfysefundusmål rett. Hva vil du gjøre?
5. På legevakten mandag så du på Per, 4 år. Han kom for øresmerter, og hadde temperatur på 38,9. Du fant en rød og ubevegelig trommehinne ved otoskopi, bleke slimhinner i svelget, normale tonsiller og god allmenntilstand. Du skal lage en forelesning om otitt for kollegene på kontoret. Du velger Per som eksempel.
a. Formuler en søkbar 4-delt problemstilling (hvem, hva, alternativ, utfall) til bruk ved et søk på antibiotikabruk ved otitt. Hva er den vanlige måten å dele inn otitter på?
b. Gjør kort rede for hvor du vil søke elektronisk etter pålitelig informasjon om behandling av otitter. Begrunn svaret.
c. Se vedlagte metaanalyse fra: Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997; 314: 1526-9. Hva leser du ut av metaanalysen, m.a.o. hva er ditt budskap til Pers foreldre basert på denne metaanalysen?
d. Hva er fordeler og ulemper ved å bruke denne metaanalysen hvis du skulle lage et opplegg for behandling av otitt i ditt distrikt? Ta hensyn til informasjonen i vedlagte tabell fra samme studien.
e. Beregn NNH (number needed to harm) for bivirkningene oppkast, diare og utslett. Antall nødvendig å behandle (NNT) for at én skal få bivirkning kaller vi for NNH.
6. Torsdag morgen kommer Ellen Eike (39 år) til konsultasjon. Hun har bestilt time fordi hun har fått brev fra sentralregisteret om at det er på tide å ta ny celleprøve fra underlivet. Du spør når hun sist tok celleprøve, og hun sier at det kan være lenge siden, men hun husker ikke helt når. Hun har ikke vært gravid, og har ingen plager fra underlivet i øyeblikket. Ellen sier at hun er usikker på om det egentlig er nødvendig for henne å ta en slik prøve, fordi samlivspartneren hennes er en kvinne.
a. Hva slags tilleggsinformasjon trenger du for å gi et godt begrunnet svar?
b. Hva svarer du henne?
c. Hva skriver du i journalen?
7. Fredag morgen kommer Sara Sordal, 43 år. Du har sett henne to ganger i det siste, du sykmeldte henne for to uker siden på grunn av smerter i nakke og skuldre samt kraftig tensjonshodepine. Hun arbeider på en institusjon for psykisk utvilkingshemmede, og hun har fortalt at arbeidsmiljøet er svært dårlig og at hun trenger en pause for å komme til hektene. Under samtalen i dag forteller Sara at hun har det enda dårligere enn sist, selv om det har vært fint å ha fri. Hun sier at hun tror det kan ha med familiesituasjonen å gjøre. Hun har selv en tenåringssønn fra før, er gift på nye og har en fire år gammel jente med sin nye mann. Problemet er imidlertid at mannen har to døtre, Siri og Mari, fra et tidligere ekteskap. Siri er elleve år og eldst, hun går i 6. klasse. "Hun har nå regelrett flyktet fra sin mor og vil bo hos oss", forteller Sara Sordal. "Siri er helt nedbrutt, hun gråter og klamrer seg til oss og skvetter hver gang telefonen ringer. Nekter å gå ut av huset. Skriker om natten av mareritt. Hun forteller de utroligste historier om moren, og vi har sjekket litt med morens naboer. De forteller at hun er full flere ganger i uken, at det stadig er nye menn i huset, at jentene Siri og Mari har gått for lut og kaldt vann i lengre tid, rett som det er har de søkt tilflukt hos naboene og bedt om å få sove der. Moren har tidligere vært tvangsinnlagt på psykiatrisk sykehus flere ganger. Vi er bekymret for Siri og ikke minst for søsteren på ni år som er igjen hjemme. Hva skal vi gjøre, doktor? Hvor kan vi få hjelp?"
a. Vil du gjøre noe i forhold til det Sara Sorda forteller? I så fall hva? Har du plikt til å varsle barnevernet? Hvordan vil du i så fall gjøre det?
b. Sara Sordal ber om sykmelding noen uker til, hun kjenner seg så sliten. Hun vil også ha noe å sove på. Hva svarer du? Hvilke konkrete avtaler om videre oppfølging lager dere i dag?
c. Hva ser du som din oppgave fremover som fast lege for Sara?
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 18.12.00
Hogne.Sandvik@isf.uib.no