MANDAG

a. Anslå pasientens 10 års risiko for å utvikle iskemisk hjertesykdom. Bruk vedlagte tabell.

b. Hvordan vil du formidle denne risikoen til pasienten?

Når du informerer pasienten om denne risikoen for å utvikle hjertesykdom, skyter pasienten inn at hans far døde av hjerteinfarkt 52 år gammel, og at to av hans onkler har hatt hjertekrampe fra 50 års alderen. Han forteller også at tante Taletta døde av lungekreft 56 år gammel, og at hun var operert pga "røykebein".

c. Hvordan vil disse opplysningene endre pasientens 10 års risiko for å få iskemisk hjertesykdom?

d. Når Petterød får høre om sin økte risiko for å utvikle hjerte/kar sykdom lurer han på om det er noe som kan gjøres for å redusere denne risikoen. Hva svarer du?

Pasienten kommer igjen til kontroll 6 måneder senere. Han har nå jobbet med å legge om livsstilen, men har ikke klart å kutte ned på røykingen. Han har tenkt grundig gjennom hva det innebærer å slutte å røyke, men tror aldri han kommer til å klare å la være å starte dagen med en røyk, slik han har gjort de siste 30 år. Hans BMI er nå 27, BT er 125/85, og totalkolesterolet er 4,9.

e. Bruk vedlagte tabell, og anslå pasientens nye 10 års risiko for å utvikle iskemisk hjertesykdom.

f. Hvordan vil du hjelpe Petterød til å slutte å røyke? Hvorfor vil Petterød ha ekstra stor gevinst av røykeslutt sammenliknet med andre røykere?

Oppgave 2
Første pasient etter lunsj er Ole Olesen på 59 år. Han er rørlegger av yrke, og han har et arbeid med tunge løft. Han røyker 2 pakker rulletobakk i uken. For ca. 20 år siden ble han operert for blødende ulcus duodeni med vagotomi. I 1996 hadde han hevelse og smerter i høyre ankel og storetå, og fikk behandling med Brexidol for artritis urica. Senere har han fått påvist hypertensjon og hyperkolesterolemi. Han står på Losec for gastroøsofagealsykdom. Han kommer idag med vondt i høyre skulder. Smerten har vært der i lang tid, og han har forsøkt fire kiropraktorbehandlinger. Dagen før han kommer på kontoret har han fått en akutt forverring, og han kan nesten ikke bevege skulderen. Etter klinisk undersøkelse kommer du frem til at det kan være en supraspinatustendinitt.

b. Beskriv de funnene som er typiske ved supraspinatustendinitt, og hva vil du foreta deg?

Tenk deg at Ole har gått til regelmessig kontroll hos deg siden det aktuelle. Hele tiden har han vært sykemeldt. I denne perioden har han hatt mindre smerter i skulderen. Aktiv abduksjon er relativt bra, men han har fortsatt betydelig redusert rotasjon. Ved kontroll etter ca. 3 mnd forteller han at han har begynt å verke en del om natten. Du gjør en grundig undersøkelse og finner:

• 45 grader reduksjon av abduksjon (passiv bevegelse)
• 70 grader reduksjon av utadrotasjon (passiv bevegelse)
• 10 grader reduksjon av innadrotasjon (passiv bevegelse)

c. Hvilken diagnose vil du nå gi pasienten, og hvilken behandling er egnet ved denne tilstanden?

TIRSDAG

a. Hvilke(n) diagnose(r) mistenker du på bakgrunn av sykehistorien og funn til nå, og hvordan skal du utrede henne i form av anamnestiske spørsmål, klinisk undersøkelse og laboratorieprøver?

Lab-undersøkelsene viser Hb 12,8, SR 6, fastende blodglukose 9,6. Du forteller pasienten at hun har utviklet diabetes. Da du forteller henne dette, blir pasienten svært urolig. Du skjønner på henne at hun tar dette veldig tungt. Hun lurer på hvorfor hun har blitt syk, og hva hun kan gjøre for å forhindre at hun blir sykere.

b. Hvordan vil du fortelle pasienten om sykdomsårsak, faremomenter ved sykdommen og betydningen av sykdommen for hennes prognose?

c. Hvordan vil du følge opp pasienter med diabetes mellitus type 2? Beskriv hyppighet av kontroller, anamnesiske spørsmål, undersøkelser på legekontoret, laboratorieundersøkelser og eventuelt henvisninger til organspesialister?

Pasienten har forhøyet blodtrykk. Kontrollmålinger viser at blodtrykket hennes er 160/95.

d. Hvordan vil du finne frem til hvorvidt denne pasienten trenger medikamentell behandling ved hjelp av anamnestiske spørsmål, kliniske undersøkelser og laboratorieundersøkelser?

e. Hva vil du vektlegge for å avgjøre om hun skal ha medikamentell behandling, og hvilken medikamentell behandling vil du eventuelt gi henne? Begrunn valgene du gjør.

ONSDAG

a. Hvordan vil du håndtere en slik bestilling?

b. Hvilke anamnestiske opplysninger vil du innhente (gjerne punktvis)?

c. Hvilke kliniske undersøkelser vil du gjøre? Begrunn kort valgene dine.

d. Vil du rekvirere andre undersøkelser (blodprøver, supplerende undersøkelser o.a.)? Begrunn kort valgene dine.

Oppgave 5
På et rolig tidspunkt etter lunsj kommer John Johnsen, en 30 år gammel journalist. Han er gift og har 3 barn. For to måneder siden pusset han opp og flyttet inn i nytt hus. Under flytting fikk han en kraftig forkjølelse som varte i 2 uker. Pasienten kommer til deg i dag for en "helsjekk", siden han har følt seg sliten og hatt lite energi den siste tiden. Under samtalen kommer det frem at pasienten har hatt tiltagende problemer med nattesøvnen. Ved undersøkelse finner du blodtrykk 110/70 mmHg, puls 60, regelmessig, cor/pulm u.a.

a. Diskuter mulige årsaker/diagnoser.

Du tar noen prøver og ber pasienten komme igjen til kontroll om 1 uke. Prøvesvar: Hb 14,4 g/dl, CRP 10 mg/L, SR 5 mm/t, LPK 7,0 x 109/L, TSH 3,0 mlE/L, fritt T4 11,0 pmol/L. Alle resultatene er innen grensene for det normale. I løpet av kontrollsamtalen forteller han at han fortere blir irritert og utålmodig med barna sine enn tidligere. Du mistenker at han er deprimert.

b. Hvilke ytterligere anamnestiske opplysninger er det viktig å få frem?

Det viser seg at pasienten svarer "ja" på flere enn fem av spørsmålene om depresjon i spørreskjemaet PRIME-MD. Dette regnes som diagnostisk for moderat til alvorlig depresjon.

c. Ved denne cut-off verdien har testen en sensitivitet på 70% og en spesifisitet på 80%. Gitt at punktprevalensen (pretestsannsynlighet) for moderat til alvorlig depresjon er 7% blant 30 - 40 åringer, hva blir posttestsannsynligheten for at en tilfeldig 30 - 40 åring som skårer over cut-off verdien har en moderat til alvorlig depresjon? Bruk Fagans nomogram (vedlagt) eller en 2x2 tabell.

Etter det sykehistorien har gitt deg av informasjon om John Johnsen antar du at han har en pretestsannsynlighet på 45%.

d. Regn ut hans aktuelle posttestsannsynliget for moderat til alvorlig depresjon.

15% av alvorlig deprimerte pasienter begår suicid. I en tenkt randomisert studie som sammenlikner behandling med to typer antidepresiva (Tricykliske antidepresiva (TCA) og selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI)) ble selvmordsraten redusert til hhv. 2,0% med TCA og 1,9% med SSRI.

e. Regn ut relativ risiko (RR), relativ risikoreduksjon (RRR), absolutt risikoreduksjon ARR og numbers needed to treat (NNT) for å unngå suicid, for henholdsvis TCA og SSRI.

f. Diskuter om dette gir grunnlag for å anbefale SSRI fremfor TCA. Hva kan grunnen være til at det nå nesten bare skrives ut SSRI i behandlingen av depresjon i allmennpraksis?

TORSDAG

a. List opp anamnestiske spørsmål (inntil 4) som du synes er viktige for å hjelpe deg å stille en diagnose hos denne gutten. Begrunn svaret kort.

b. List opp kliniske undersøkelser (inntil 4) som du vil prioritere for å stille diagnose. Begrunn svaret kort.

FREDAG

a. Hvilken målsetting vil du sette for denne konsultasjonen? Hvordan vil du legge opp videre for å kunne nå denne målsetningen?

b. Hva er karakteristisk for somatiseringslidelse?

c. Hvilke spørsmål vil du stille for å komme på sporet av en somatiseringslidelse?

d. Hvordan kan du ivareta pasienten og lære ham å leve med sine kroniske plager?

Oppgave 8
Det er fredag ettermiddag, og du har satt av tid til faglig fordyping og videreutdanning. I den videreutdanningsgruppen du deltar i, har du fått i oppdrag å innlede om "medikalisering i vårt samfunn".

Du husker godt en konsultasjon med Ingvald Iversen (67 år) tidligere i uken som kom til deg med hodepine og slapphetsfølelse. I samtalen kom det fram at han hadde vært hos annen lege for ca 1 1/2 år siden. Legen hadde da tatt en PSA-test som viste en verdi på 13,8. Iversen var blitt sendt til urolog som hadde tatt biopsier av prostata hvor det i 1 av 6 biopsier var funnet atypi. Nå deltok Iversen i et placebo-kontrollert medikament-utprøvingsprosjekt mot prostatakreft, men han husker at kirurgen hadde sagt at denne kreftform var det mest sannsynlig at han ikke ville dø av, men dø med.

Pasienten fortalte deg også at han var blitt innlagt i medisinsk avdeling med akutt hodepine for ett år siden. Det var tatt CT av hodet, hvor man mente å kunne påvise et 13 mm stort infarkt i venstre hemisfære. Dette var bakgrunnen for at Iversen hadde brukt blodtrykksmedisin, asetylsalicylsyre og statin etter innleggelsen. Iversen hadde blitt usikker på om dette kunne være riktig, og hadde på eget initiativ oppsøkt et privat røntgeninstitutt, og fått tatt CT av hodet. Dette ble beskrevet som normalt.

I arbeidet med foredraget ønsker du å notere noen momenter under hovedoverskrifter. Hovedoverskriftene finner du under. Oppgaven er å skrive ned momenter og eksempler. Bruk gjerne Ingvald Iversen's erfaringer der du mener det er relevant, og supplér med andre eksempler hvis nødvendig.

• Hva legger en i begrepet medikalisering?
• Legesøkningsatferd og prøvetakings-kultur
• Hva bestemmer prevalensen av falsk positivitet
• Hvilken effekt sykdomsdefinisjoner har på sykdomsprevalens
• Mulige konsekvenser av medikalisering

Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 29.05.01