Tirsdag 28. mai 2002, kl.09.00-14.00
Eksamenssettet har 10 sider med i alt 8 oppgaver. Husk å:
Eksamensoppgavene tar opp forskjellige problemer og utfordringer du møter i løpet av en arbeidsuke i mai måned i en tenkt stilling som allmennpraktiker på Frohaug legesenter i Aust-Agder:
Etter avsluttet turnustjeneste har du fått jobb som utdanningskandidat/ allmennpraktiker på Frohaug legesenter i Aust-Agder. Legesenteret har 3 allmennpraktikere og en turnuskandidat. Du arbeider i vanlig kurativ praksis på senteret 4 dager i uka. Torsdagen deler du mellom Frohaug bo- og dagsenter, et alders- og sykehjem, og Frohaug helsestasjon. Tiden etter lunsj på fredagene har du vanligvis satt av til "papirarbeid". Du har vakt ved Arendal og omegn interkommunale legevakt 2 ganger per måned. Nærmeste sykehus er Aust-Agder sykehus i Arendal, 41 km fra legesenteret.
(a) Nevn tre ulike tilstander, årsaker eller diagnoser som kan være aktuelle for den nye hodepinen Arne Aven har opplevd i det siste.
(b) Sett opp en enkel tabell som viser viktige forskjeller mellom hodepinen ved migrene uten aura og tensjonshodepine
(c) Vis stikkordsmessig et medikamentelt behandlingsopplegg for migrene uten aura. Omtal flere trinn for anfallsbehandling og når det er aktuelt med profylakse.
Prevalensen av depresjon i den voksne delen av befolkningen er antatt å være 5-8%, og mange er udiagnostiserte i lang tid av fastlegen.
(d) Diskutér noen grunner til at en person med depresjon som søker lege ikke blir diagnostisert eller får forsinket diagnose.
(e) Hvor høy vil du anslå sjansen er for at Aven har en depresjon?
(f) Gi et eksempel på et spørsmål for depresjon med høy sensitivitet.
I psykiatriske diagnosesystem spør en etter obligatoriske kriterier for diagnosen depresjon.
(g) Hvordan er sensitivitet og spesifisitet for slike kriterier i forhold til depresjonsdiagnosen?
(h) Du bestemmer deg for å teste Aven med et validert, lite anamneseskjema for depresjon du har fått på et kurs. Du har fått opplyst at skjemaet har sensitivitet på 90% og spesifisitet på 80%. Aven skårer "positiv" på skjemaet. Bruk ditt eget anslag i (e) til å regne ut posttestsannsynligheten (positivt prediktiv verdi) for depresjon.
(a) Hva er typiske symptom og funn ved serøs koksitt?
(b) Hvilke viktige differensialdiagnoser kan være aktuelle?
(c) Hvilke prøver, undersøkelser og diagnostiske strategier vil du anvende for å redusere muligheten for alvorlig sykdom hos Vidar?
Oppgave 3.
Anna Arnehaug er 80 år gammel, og har time for årskontroll av blodtrykket. Hun har i mange år hatt hypertensjon og venstre ventrikkelhypertrofi. Tidligere hadde hun angina pectoris, men hun har vært lite plaget av det de siste årene. Hun er overvektig, plages med inkontinens og har nå og da smerter fra en høyresidig coxartrose. Hun bruker: tolterodin (muskarinreseptorantagonist) 2mg x2, enalapril (ACE-hemmer) 40mg dgl og atenolol ((-blokker) 50mg dgl. Hun røyker ikke, og for ett år siden var kolesterol 5,7.
(a) Beskriv med stikkord hvilke elementer en slik årskontroll skal inneholde.
Du måler et blodtrykk på 180/95, og finner +2 på glukose i en urinprøve hun leverte i luken da hun kom.
(b) Hvilke vurderinger gjør du på bakgrunn av disse funnene?
(c) Hvilke videre undersøkelser vil du ta initiativet til i dag?
(d) Hvilken informasjon vil du gi til pasienten i dag?
(e) Hvilke(n) avtale(r) gjør du med pasienten fremover?
(a) Hvilke anamnestiske opplysninger er viktige å få frem med tanke på urinlekkasjen?
(b) Hvilke kliniske undersøkelser og/eller tilleggsundersøkelser vil du utføre?
Hun kom i menopause for 2 år siden. Hun røyker ikke og bruker ingen medisiner. Du regner ut at hun har en body mass index på 28. Ut fra øvrige opplysninger konkluderer du med at hun har en moderat stresslekkasje som særlig er et problem når hun trener, noe hun gjør to ganger i uken.
(c) Hvilke råd og behandlingsmetoder vil du foreslå (sett dem opp i prioritert rekkefølge)?
Hun kommer tilbake 2 måneder senere og forteller at hun ikke er blitt noe bedre. Hun synes det er vanskelig å få til bekkenbunnstreningen.
(d) Hvordan kan du bidra til å bedre dette?
(e) Hvis hun også hadde symptomer på urge-lekkasje, hvilke tiltak ville du foreslå i tillegg til det du har beskrevet tidligere i denne oppgaven?
(a) Hva er de vanligste psykiatriske sykdommer som er assosiert med rusproblemer?
(b) Roald er nettopp utskrevet fra psykiatriske avdeling etter et 2 ukers opphold etter et suicidalforsøk (medikamentoverdose under alkoholrus). Sosionomen forteller at han er redd Roald fortsatt er suicidal. Formuler noen spørsmål som du vil stille til Roald for å avklare hvor vidt det foreligger suicidalfare.
(c) Etter samtalen med Roald og sosionomen vurderer du suicidalfaren som stor. Hva er betingelsene i lovverket for at tvangsbruk i psykiatrien skal være indisert?
(d) Hvilke tilleggsmomenter synes du er viktige med tanke på å vurdere Roalds prognose med og uten (tvangsmessig) behandling?
(e) Roald er villig til å legge seg inn frivillig ved psykiatrisk avdeling. Vurder forhold som taler for og forhold som taler mot bruk av tvangsparagraf i en slik situasjon.
(f) Du ringer bakvakt ved psykiatrisk avdeling, og forteller at du ønsker å legge Roald Romslo inn igjen i psykiatrisk avdeling med bruk av tvangsparagraf og offentlig tutor. Bakvakten er avvisende og sier at spesialist i psykiatri har vurdert Roald som ikke psykotisk og ikke suicidal bare to dager tidligere. Han hevder at indikasjon for innleggelse ikke er til stede og at det heller ikke er indikasjon for bruk av tvangsparagraf. Hvilke forpliktelser har du som primærlege, hvilke argumenter bruker du og hva gjør du i denne situasjonen?
(a) Anslå en pretestsannsynlighet for akutt ukomplisert cystitt på bakgrunn av disse opplysningene.
Ved undersøkelse er hun palpasjonsøm over symfysen. Ikke bankeøm over nyrelosjene. Hun er afebril og i god allmenntilstand.
(b) Palpasjonsømhet over symfysen har en sensitivitet på 0,10 og en spesifisitet på 0,90 for cystittdiagnosen. Hvordan forandrer funn av palpasjonsømhet sannsynligheten du anga i delspørsmål (a)?
(c) Gitt den sannsynligheten du nå har for at Kari Knutsen har en akutt ukomplisert cystitt, hvilken nytte kan du ha av å undersøke en urinprøve? Begrunn svaret.
(d) Hvilken sansynnlighet for cystitt vil du kreve for å starte antimikrobiell behandling? Begrunn svaret.
Oppgave 7.
Silje Sætersdal kommer til deg som "halv-øyeblikkelig hjelp". Hun er en 18 år gammel jente med astma fra 3 års alder. Frem til 15 års alder hadde hun kun behov for anfallsmedisin (beta2-agonist). Etter 15 års alder ble astmaen forverret, og hun har siden stått fast på inhalasjonssteroider. Det siste året har sykdommen vært dårlig regulert og hun har behov for stadig økende mengde anfallsmedisin. Hun har røykt 10 sigaretter daglig de siste 3 årene. Det kommer frem at hun ofte ikke tar astmamedisinen sin.
(a) Hvordan vil du få rede på hvor alvorlig Siljes astma er og hvilke kriterier bruker du?
(b) Du karakteriserer tilstanden hennes som en alvorlig persisterende astma. Skisser et behandlingsopplegg som vil være optimalt for henne.
(c) Hva kan være årsakene til at Silje ikke tar medisinene sine slik hun bør og hvordan vil du motivere henne for å følge behandlingsopplegget?
(d) Hvordan vil du gå frem for å motivere henne for røykeslutt?
6. BESKRIV PRAKSISERFARINGENE!
Å forebygge sykdom og uhelse er ofte et spørsmål om å endre samfunnsforhold. Legen skal systematisere og dele sin kunnskap med forvaltning og politikere om sykdoms- og lidelsespanoramaet i sin populasjon.
Du tenker på Rita Reinholdtsen (oppgave 4) og ønsker å bruke denne pasienten som eksempel. Du har hatt få pasienter med inkontinens, og ønsker å foreslå tiltak for å oppspore og hjelpe flere.
(a) Hvordan kan vi som fastleger oppspore tilstanden hos pasienter på listene våre?
(b) Hvem i lokalsamfunnet vil dere samarbeide med, og på hvilken måte?
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 29.05.02
Hogne.Sandvik@isf.uib.no