Tirsdag 26. november 2002, kl.09.00-14.00
Eksamenssettet har 15 sider med i alt 8 oppgaver. Husk å:
Du arbeider i vanlig kurativ praksis på senteret 4 dager i uka. Torsdagen deler du mellom Avdal alders- og sykehjem og Avdal helsestasjon. Tiden etter lunsj på fredagene har du vanligvis satt av til "papirarbeid". Du har 6-delt vakt i samarbeid med nabokommunen. Nærmeste sykehus er Fylkessjukehuset i Storby, 32 km fra legesenteret.
1. Hvilke diagnostiske hypoteser har du på dette tidspunktet?
Du undersøker Ole, og det stemmer at han er sur. Han niskriker under alle undersøkelser, vrir seg som en ål, men virker likevel slapp. Du klarer ikke å høre noen fremmedlyder over lungene, men legger merke til rask respirasjon ca 55/min, og subcostale inndragninger. Cor ua, men rask aksjon. Han har røde trommehinner bilateralt som du tolker som lett injiserte (ikke bare skrikerøde), og i fauces er det rubor, ingen sikker tonsillitt.
2. Hva tenker du nå om mulige diagnoser, og hva vil du gjøre med med Ole?
3. Hva skriver du i journalen?
Oppgave 2
Rolf Rolfsen er en 62 år gammel journalist som kommer til rutinekontroll av blodtrykket sitt. Han har de siste fem årene brukt blodtrykksmedisiner (tiazider) og blodtrykket har vært velregulert. Det er nå 1 år siden han var til kontroll sist. Da hadde han et blodtrykk på 153/92, røykte 20 sig per dag, var litt overvektig og hadde et kolesterol på 7,2 mmol/l.
Før Rolf kommer inn til deg:
1. Hva er Rolfs 10-års risiko for hjerte- karsykdom (bruk vedlagte skjema)?
2. Hva vil ta du opp med pasienten i denne konsultasjonen?
3. Hva planlegger du å undersøke klinisk?
4. Hvilke laboratorieundersøkelser (om noen) vil du gjøre?
Under konsultasjonen oppdager du at han ved forrige kontroll hadde et fastende blodsukker på 7,1 mmol/l.
5. Hva er Rolfs 10-års risiko for hjerte- og karsykdom nå?
Du finner at han har et blodtrykk på 158/96.
6. Hvilke tiltak vil du eventuelt prioritere i denne konsultasjonen?
7. Når vil du ta Rolf tilbake til ny time, og hva skal innholdet i denne kontrollen være?
1. Hvordan vil du legge til rette den første konsultasjonen?
2. Beskriv hvordan du vil prioritere tiden i konsultasjonen og hvordan du vil sikre at kommunikasjonen blir tilfredsstillende.
3. Er noen undersøkelser lovpålagt? Beskriv.
Amin klager over søvnvansker og smerter i kroppen. Du legger merke til at han haltet litt og satte seg litt anstrengt ned på stolen da han kom. Han forteller at kone og barn er forsvunnet og at han ikke har hørt fra dem siden han måtte flykte. Ellers forteller han lite spontant.
4. Gi opp til fire eksempler på funn du kan gjøre dersom Amin har vært utsatt for tortur.
5. Amin kan trenge behandling. Hvem er aktuelle samarbeidspartnere i oppfølgingen av ham?
6. Hvilke lover og retningslinjer kjenner du til som omhandler behandling av innvandrere og flyktninger - beskriv hvordan du vil finne det du trenger av opplysninger på Internett.
Oppgave 4
Kine Kleppestø, 45 år, kommer til deg som fastlege på en akutt-time (10 minutter) like før lunch. Du kjenner ikke Kine fra før, men ved et raskt blikk over tidligere journalnotater ser du at ryggproblemer har vært en gjenganger. På venteværelset har hun stått og ventet, og hun beveger seg stivt når hun går. Hun vil helst ikke sitte ned pga smerter i rygg / sete.
Kine er drosjesjåfør og arbeider som selvstendig næringsdrivende. Hun fikk akutte ryggsmerter idet hun skulle sette seg inn i bilen for to dager siden. Hun har tidligere hatt mye problemer med ryggen og har hatt noen sykmeldinger for dette, siste gang for et knapt år siden. Hun syns smertene denne gangen er noe annerledes enn tidligere fordi hun har hatt smerter ned i høyre bein og seteparti. Når du spør om hun tidligere har hatt ischias, svarer hun at hun ikke helt vet. Du ser i journalen at det ble tatt røntgen av LS-columna for fem år siden i forbindelse med ryggsmerter, med normale funn.
1. Hvilke emner vil du komme innom i samtale med Kine før du undersøker henne? Begrunn kort.
Kine har problemer med å få av seg genseren, og både fremoverbøying og sidebøying gir smerter i korsryggen, høyre seteparti og høyre lår nesten med det samme. Hun greier både tå- og hel-gang, Spring test er positiv, og du finner normal sensibilitet på begge bein og seteparti. Hun har vondt i korsryggen, ned i høyre lår og rundt kneet ved 45 grader når du tar Lasegues prøve. Senereflekser er normale. Ellers er hun betydelig palpasjonsøm i paravertebral ryggmuskulatur, spesielt på høyre side i området L4-S1. Kine selv er overbevist om at hun har fått ischias.
2. Hva er dine diagnostiske vurderinger etter undersøkelsen ?
3. Hvordan vil du forklare det du finner og dine vurderinger når du tar hensyn til Kines egen forståelse, hennes bakgrunn og hennes sykehistorie?
4. Hvilke tiltak iverksetter du i dag, og hvilke avtaler vil du gjøre med Kine?
5. Hvilke sykmeldingsrettigheter har Kine som selvstendig næringsdrivende?
6. Hvis Kine ikke føler at hun greier å gjenoppta arbeidet som drosjesjåfør etter en til to uker, hvilke vurderinger gjør du deg da mtp videre sykmelding, behandling og oppfølging?
1. Hvilke diagnoser mistenker du, og hvordan vil du komme nærmere en diagnose?
Ved klinisk undersøkelse av skulderen finner du smerter ved isometrisk abduksjon, intakt passiv bevegelse, men smerter ved elevasjon ( smertebue) over hodet.
2. Hva er nå din diagnose? Hvordan vil du behandle tilstanden?
Kåre forteller videre at han etter planen skal på langtur til Tyskland med traileren om to dager. Han lurer på om dette kan gjøre skulderen verre.
3. Hva vil du si, og hvilke råd vil du gi ham?
På spørsmål fra deg om det var noe annet forteller Kåre at han i lang tid har vært plaget med "brystbrann". Han var til gastroskopi for et år siden uten at det ble funnet noe galt, bortsett fra et lite, ubetydelig "sliding" hiatushernie. Han var H. Pylori negativ. Han har i perioder brukt diverse antacida uten at det har hatt noe særlig effekt.
4. Hva er mest sannsynlige diagnose? Hvilke råd / behandling vil du gi ham ?
1. Angi anamnestiske spørsmål / diagnostisk tankegang.
2. Angi undersøkelser du vil gjøre / sette i gang i dag.
Du lurer på om Petter er deprimert.
3. Hvilke tre hovedsymptomer karakteriserer depresjon?
Du møter motbør når Petter oppdager at du tenker i de baner.
4. Hvordan vil du gå frem for å gjenopprette tillit hos Petter?
Petter får økt tiltro til deg, og får med seg en resept på Vallergan. Ved neste konsultasjon forteller han at han sover bedre på 1/2 tablett Vallergan, men at han fremdeles er slike trøtt, slapp og uten overskudd. Han forteller også at hans far var mye plaget med depresjon, og var innlagt ved flere anledninger da Petter var liten.
5. Anslå pretestsannsynligheten for depresjon hos Petter nå.
6. Du finner at Petter trenger behandling for sin depresjon. Beskriv innholdet i slik behandling, og hvordan du planlegger å gjennomføre den. Svar punktvis.
Oppgave 7
Hannibal Hansen kommer på kontoret ditt. Han har hatt influensalignende plager de siste dagene. Etter hvert kommer det frem at han var i Thailand for ca ett halvt år siden og hadde ubeskyttet sex. Han har lest på internett at HIV kan starte slik og er nå bekymret for om han ble HIV smittet i Thailand. Du bestemmer deg for å ta en HIV test.
1. Gi et anslag for pretestsannsynlighet for HIV hos denne pasienten.
2. Gitt din pretestsannsynlighet, hva blir posttestsansynlighet ved positiv prøve og posttestsannsynlighet ved negativ prøve? HIV-testen har sensitivitet på 99% og spesifisitet på 98%. Fagans nomogram er vedlagt. Bruk dette eller en 2x2 tabell.
3. Ved positiv HIV-prøve tas det alltid en ny bekreftende test fra samme blodprøve med en annen metode. Test 2 har sensitivitet på 99% og spesifisitet på 99,5%. Gitt posttest sannsynlighet ved positiv prøve som du beregnet ved test 1 under delspørsmål 2, hva blir posttestsansynlighet ved positiv prøve og posttestsannsynlighet ved negativ prøve etter denne andre testomgangen?
Neste pasient i dag er sogneprestens kone, Nina Nislev, 26 år. Hun har alltid vært frisk og i fin form. Hun er førstegangs gravid i uke 8. Når du nevner at alle gravide rutinetestes på HIV, opplyser hun at ektemannen er hennes første og eneste seksualpartner, og han har ikke noen gang hatt andre enn henne.
4. Gi et anslag for pretestsannsynligeten for at Nina er HIV-positiv.
5. Hvilken posttestsannsynlighet for HIV er det etter positivt svar (HIV-smitte) på både 1. og 2. prøve? Bruk Fagans nomogram eller en 2x2 tabell. Hva er fraksjonen falske positive?
6. Du sitter med labsvaret om at HIV-test på Nina's blodprøve slo positivt ut på HIV-smitte, og du lurer på hvordan du skal formidle dette til Nina. Hvilke faktaelementer planlegger du å ta med i samtale med henne?
1. Pseudosykdom og mekanismer i utvidelsen av sykdomsbegrepet
2. Identifisere samfunnsfaktorer og interessegrupper som muliggjør slik utvidelse av sykdomsbegrepet
3. Faktorer innen legestanden som muliggjør en slik utvikling
4. Tiltak som kan virke begrensende på en slik utvikling
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 26.11.02
Hogne.Sandvik@isf.uib.no