Eksamenssettet har 13 sider med i alt 7 oppgaver. Husk å:
Etter avsluttet turnustjeneste har du fått jobb som vikar for allmennpraktiker på Storhaug legesenter i Stavanger. Storhaug legesenter har 3 allmennpraktikere og en turnuskandidat. Du arbeider i vanlig kurativ praksis på senteret 4 dager i uka. Torsdagen deler du mellom Storhaug bo- og dagsenter og Storhaug helsestasjon. Tiden etter lunsj på fredagene har du vanligvis satt av til "papirarbeid". Du har vakt ved Stavanger kommunale legevakt 2 ganger per måned. Nærmeste sykehus er Sentralsykehuset i Stavanger, 2 km fra legesenteret.
A. Nevn noen viktige utfordringer i lege pasient forholdet når en møter pasienter med kroniske muskelsmerter.
B. Forklar hva du legger i begrepet pasientsentrert klinisk metode.
Anna er opprinnelig fra Kvæfjord, men flyttet til Stavanger for åtte år siden. Ved forrige konsultasjon fortalte hun at det ikke var opphopning av sykdom i familien, men faren var alkoholiker. Faren døde for to år siden. Moren bor fortsatt i Troms, og det er liten forbindelse melom Anna og hennes familie nordpå. Inntil for halvannet år siden jobbet hun i full stilling som kursleder på hotell og var svært fysisk aktiv. I mars for halvannet år siden fødte hun en sønn etter ukomplisert svangerskap. I forbindelse med dette sluttet hun i jobben for å være hjemme. Det siste året har hun vært plaget med residiverende episoder med svimmelhet og følelsestap i høyre siden. Ofte opplever hun også anfall med huggende smerter nederst i brystet, hjertebank, pustevansker og prikkende følelse i venstre arm. Anfallene kommer helst når hun er alene, og gjerne på kvelden. Nevrolog og kardiolog har gjort svært grundige utredninger, uten at det er funnet holdepunkter for hjerte- eller nevrologisk sykdom.
Hun fortalte deg sist at anfallene har vært hyppigere den siste tiden etter en forholdsvis bra vår og sommer, og hun går stadig og frykter hun er alvorlig syk. Særlig fryktet hun hjertesykdom og kreft. Det å dø fra sønnen sto for henne som et levende mareritt.
C. Hvilke diagnostiske overveielser gjør du? Lag noen kommentarer om hvilke diagnoser som er vanlige og hvilke det er viktige ikke å overse.
D. Kan du tenke deg allerede avdekkede faktorer i Annas liv som gjør henne mer utsatt for sykdommen(e) du nevnte i C?
E. Nevn noen viktige spørsmål du bruker for å avkrefte en mistanke om depresjon hos denne pasienten. Hva er spesielt med slike spørsmål?
F. Anna svarte ja på disse spørsmål ved forrige konsultasjon, og i tillegg bekreftet hun at hun ganske konstant i den siste tid hadde hatt flere depressive symptomer. Du bestemte deg for å undersøke ved hjelp av MADRS (Montgomery Aasberg Depression Rating Scale), hvor hun scoret 25. Hvordan vil du klassifisere resultatet og hvilke terapeutiske tiltak er aktuelle?
G. Nevn et antidepressivt medikament med lite sederende effekt og et medikament (eller medikament-type) med mer sederende effekt. Hvordan kan du utnytte forskjellene i effekt mellom slike medikamenter?
H. Hvilke bivirkninger knytter det seg til de forskjellige medikament(grupp)er?
I. Hvordan kan du øke sjansen for pasientmedvirkning i denne medikamentelle behandlingen?
J. Hvilke alvorlige farer knytter det seg til din håndtering av pasienter som Anna, og hva gjør du i konsultasjonen for å kartlegge og forholde deg til dette?
Anna forteller deg i konsultasjonen i dag at hun ble seksuelt misbrukt av sin far fra hun var 12 til hun var 15 år.
K. Hva er viktig å ivareta i konsultasjonen du har med Anna i dag?
L. Hvordan vil du forklare begrepet "kognitiv terapi" og hva ligger bak bruken av en slik modell? Bruk gjerne stikkord.
M. Nevn noen typer av tankemønstre som kan være forbundet med depresjon.
N. Hvordan tenker du deg at du kan hjelpe Anna i månedene som kommer?
A. Hvordan ser brennkopper ut?
B. Hva skyldes brennkopper?
C. Hvordan ville du behandle tilstanden hvis du bestemte deg for at Tarjei hadde brennkopper?
D. Hvilke smittevernmessige overveielser overveier du hos barn med impetigo? Hva sier du til foreldre i en slik situasjon?
E. Hvilke komplikasjoner kan oppstå ved impetigo?
I dag kommer mor tilbake til akutt-time kl 11. Utslettet er nå betydelig forverret, og har spredd seg over hele øyelokket, oppover i pannen samt venstre side av nesen. Det er multiple vesikler, enkelte med gule cruster. Det er tilkommet øyelokksødem, og gutten er i redusert almenntilstand, med temperatur på 38,3 grader.Ved undersøkelse finner du svært øyelokksødem, med uttalt rubor. Det er vanskelig å få sett bulbus, men det lille du ser er blekt og uten tegn til injeksjon. Barnet synes ikke nevneverdig smertepåvirket.
F. Hvilke(n) diagnose(r) er det viktig ikke å overse og hvorfor?
G. Hvordan vil du behandle de(n) tilstand(er) du har nevnt under F og sett opp en enkel oversikt over fordeler og ulemper ved lokal vs systemisk behandling.
H. Hvilke (ytterligere) komplikasjoner bør en være obs på ved (den) tilstand(er) du har mistenkt under F?
Oppgave 3
Til den neste akutt-timen du har på tirsdag kommer 12 år gamle Robert Rhino på kontoret ditt. Han har i noen dager vært "forkjølet" med sår hals. Han kommer til deg fordi han føler seg dårligere enn ved tidligere "forkjølelser" han har hatt.
A. Hva er viktige spørsmål i anamnesen og hvilke kliniske undersøkelser vil du gjøre?
B. Bruk oversikten under over kliniske tegns validitet for streptokokkinfeksjon til å avgjøre hvordan du kan skille en streptokkinfeksjon fra viral infeksjon. Hvilke tegn vil du bruke til å utelukke diagnosen, og hvilke tegn vil du bruke til å bekrefte diagnosen?
| Kliniske symptomer og tegn | Sensitivitet (%) | Spesifisitet (%) |
| Alder > 4år | 97 | 18 |
| Rubor i laterale svelgvegger | 92 | 25 |
| Konstant svelgsmerte hele dagen | 79 | 27 |
| Hovne glandler i kjevevinkler | 73 | 52 |
| Ikke hoste | 71 | 61 |
| Pussbelagte tonsiller | 37 | 75 |
| Temperatur >38,5 | 32 | 77 |
C. Anta at disse tegn og symptomer er uavhengige (feks at tilstedeværelse av puss ikke påvirkes av om det foreligger rubor). Anta at prevalensen av streptokokkinfeksjon hos pasienter med samme symptomer som hos Robert er 30 %. Regn ut posttest sannsynlighet (positiv prediktiv verdi) for streptokokkinfeksjon gitt (1) det foreligger både rubor og fravær av hoste; (2) det foreligger rubor, men tilstedeværelse av hoste. Bruk 2X2 tabeller og vis hvordan du kommer fram til resultatene.
Under distrikt-turnustjenesten opplevde du at en pasient med faryngitt, som du diagnostiserte som viral øvre luftvegsinfeksjon, hadde alvorlig gruppe A streptokokk (GAS-)infeksjon. Den 25 år gamle pasienten døde med sepsis og disseminert intravasal koagulasjon 1 1/2 døgn etter at du hadde beroliget pasienten med at det dreide seg om en virus-infeksjon.
D. Beskriv med noen stikkord hvordan dette vil påvirke dine egne tanke- og handlingsmønstre som lege. Beskriv også hvordan du kan drive kognitiv terapi på deg selv for at denne opplevelsen kan bidra til at du kan forbli en kompetent lege.
I Roberts tilfelle bestemmer du deg for at det kan dreie seg om en streptokokkinfeksjon eller mononukleose.
E. Hvordan vil du skille disse?
F. Dersom du velger å behandle med antibiotika, hvilken type velger du?
G. Hvilken type antibiotika bør du unngå og hvorfor?
H. Argumentér for og mot antibiotikabehandling av streptokokkinfeksjon i halsen.
I dag har han nok en gang avbestilt timen og du gir deg selv noen minutter til å reflektere over hvorfor det ikke fungerer med denne pasienten. Du ønsker å sørge for at Lofthus får bedre behandling. Hva kan du gjøre
A. med innholdet i konsultasjonen og måten du gjennomfører konsultasjonen på?
B. med den medisinske behandlingen?
Onsdag kveld har du tatt en vakt på Stavanger Legevakt for en kollega på kontoret og du blir vekket av telefon fra datteren til Leif Lofthus, hun ber deg komme så fort du kan. Når du kommer hjem til ham sitter han halvt oppreist i sengen. Respirasjonen er rask og pressende, han er blå på leppene. Du hører kun svake pipelyder over lungene, og han orker ikke måle PEF eller snakke til deg mer enn med korte svar. Datteren forteller at han må ha brukt store mengder anfallsmedisin de siste dagene, for han har sluppet opp for medisin nå. Hun er redd, og fortvilet over at han ikke søker hjelp før han blir så dårlig.
C. Hvilke andre diagnoser enn astma kan være aktuelle?
Hva gjør du
D. I akuttsituasjonen?
E. Senere, for å forebygge flere slike episoder?
F. Det finnes flere forskjellige retningslinjer for oppstart med vedlikeholdsbehandling med inhalasjonssteroider. Gi to eksempler på dette, og beskriv hvordan du vurderer kunnskapsgrunnlaget og konsekvensene.
Ved klinisk undersøkelse bemerker du en viss rigiditet i ekstremitetene. Refleksene er normale, han har bra kraft i armer og bein. Ustø ved vending. På MiniMental Status skårer han 17/30, med utfall på orientering, korttidshukommelse og abstrakt tenkning, samt kopiering av geometrisk figur.
A. Hvilke differensialdiagnoser tenker du på?
B. Angi behandlingsforslag for de to du mener er mest sannsynlig.
C. Hvordan vil du utrede pas. i første omgang?
D. Vil du henvise? Hvor?
CT caput viser "Ingen blødning, infarkt eller ekspansive prosesser. Fortil i venstre insularegion sees et lite, gammelt infarkt. Sidevevntriklene og 3. ventrikkel er ballonerte. Det er diskrepans mellom ventrikelsystemets størrelse og subarachnoidalrommet. Således kan normaltrykkshydrocephalus mistenkes."
E. Hva gjør du nå?
F. Hvilke praktiske problemer tror du Reidar Røds mentale og fysiske forfall skaper for hans kone og tre barn? Hvilke hjelpetiltak er aktuelle?
Oppgave 7
Du leser i Tidsskrift for Den norske lægeforenings nr 21/ 2003 at insidensen av hjerteinfarkt igjen er stigende etter en fallende tendens spesielt i aldersgruppene under 70 år de siste tiår før år 2000. Årsaken til økningen antas å være innføring av nye diagnostiske kriterier for hjerteinfarkt. I din veiledningsgruppe i allmennmedisin skal dere på neste møte diskutere hva som bestemmer forekomst og konsekvenser av sykdom, herunder mestring og funksjonssvikt. Det er din tur til å innlede. Bruk hjerteinfarkt som eksempel og skisser viktige momenter til en slik diskusjon.
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 27.11.03
Hogne.Sandvik@isf.uib.no