Eksamensoppgaver i allmennmedisin våren 2004

Eksamenssettet har 15 sider med i alt 8 oppgaver. Husk å:

• skrive kandidatnummer øverst til høyre på hvert ark
• kontroller at det ikke mangler sider i oppgavesettet ditt
• svar kort og presist, gjerne punktvis
• begrunne svarene
• skriv svarene direkte inn i oppgavesettet på de avsatte plassene etter hvert spørsmål.
• bruk kulepenn, ikke blyant.

Etter avsluttet turnustjeneste har du fått jobb som vikar for en fastlege på Bøkelien legesenter i Bergen. Bergen er en kommune med ca 230 000 innbyggere. Bøkelien legesenter har 5 fastleger og en turnuskandidat.

Du arbeider i vanlig kurativ praksis på senteret 4 dager i uka. Torsdagen deler du mellom Bøkelien bo- og dagsenter og Bøkelien helsestasjon. Tiden etter lunsj på fredagene har du vanligvis satt av til "papirarbeid". Du går i 7-delt vakt. Nærmeste sykehus er i Haukeland sykehus.

MANDAG

a) Hva forteller du henne om p-piller og kreftrisiko?

Dagbladets forside var laget på bakgrunn av en studie som viste at 16 av 100 000 kvinner som brukte p-piller i ett år, fikk venøs tromboembolisme. Av 100 000 kvinner som ikke brukte p-piller, fikk 4 venøs tromboembolisme i løpet av ett år. Av 100 000 kvinner som gjennomgikk ett år med svangerskap og barsel, fikk 59 venøs tromboembolisme.

b) Regn ut relativ og absolutt risikoøkning for venøs tromboembolisme ved bruk av p-piller og ved å gjennomgå svangerskap/barsel i forhold til å ikke bruke p-piller. Hvilke tall legger du mest vekt på når du skal fortelle Sandra om risikoen for at hun utvikler blodpropp hvis hun starter på p-piller, absolutt eller relativ risiko? Hvordan vil du formulere svaret til henne?

Sandra er dessuten bekymret for å legge på seg, noe hun ikke ønsker pga jobben som aerobic-instruktør.

c) Er frykt for vektøkning grunn til ikke å anbefale p-piller?

Sandra røyker 5-6 sigaretter daglig.

d) Kan hun likevel bruke p-piller?

Sandra har ingen fast partner, men hun har hørt at p-piller beskytter mot klamydia, og at det slik sett kan være et gunstig prevensjonsmiddel for henne.

e) Har hun rett i at p-piller beskytter mot seksuelt overførte sykdommer?

Sandra kjenner til noen venninner som tidligere har brukt p-piller i flere år, men ingen av dem har blitt gravide selv om de har ønsket det etter at de sluttet med p-pillen.

f) Reduserer bruken av p-piller sjansen for å bli gravid senere?

Hun lurer også på om P-plaster er bedre for henne enn p-piller, fordi hun er redd for at hun vil glemme å ta pillen hver dag. Hun spør deg om det er forskjell i risikofaktorer og bivirkninger mellom P-plaster og p-piller. Hun har hørt at p-piller er gratis til hun er 20 år. Gjelder denne regelen også for P-plaster?

På slutten av prevensjonsveiledningen lurer Sandra på om det er bedre å legge inn spiral.

g) Hva vil du råde henne til? Argumenter for dine råd.

Sandra bestemmer seg for å prøve p-piller. Hun lurer på når i menstruasjonssyklus hun kan starte å ta pillene.

h) Hva svarer du?

Oppgave 2
Etter lunsj kommer Johanne Johansen. Hun er 41 år. Ryggsmerter står det i timeboken. Hun begynner å gråte med en gang hun kommer inn på kontoret. Hun forteller at hun er mor til fire friske barn, og at hun nå kan være gravid på nytt. Hun har avlagt to positive gravitester. Hun har ikke hatt skikkelig menstruasjon på over tre måneder. Hun trodde først at hun var begynt å komme i klimakteriet. Hun er en kjent abortmotstander i lokalmiljøet. Hun forteller at ektefellen ikke orker å "begynne på igjen" med småbarn. Selv føler hun at hun ikke har overskudd, i alle fall ikke overskudd til å ta i mot et barn med spesielle omsorgsbehov. Hun er meget ambivalent til fosterdiagnostikk, og hun ønsker at legen bestemmer det som er "rett". Grunnen til at hun oppgav ryggsmerter ved timebestilling er at hun er omgangsvenn med legesekretæren. Hun er redd for at legesekretæren skal få vite at hun er gravid.

a) Hvordan vil du takle denne konsultasjonen? Beskriv hva som er dine oppgaver i en slik situasjon.

b) Hva vil du skrive i journalen?

TIRSDAG

a) Hvilke anamnestiske opplysninger ønsker du å kartlegge vedrørende hennes hørselsplager?

b) Hvilke undersøkelser vil du utføre på ditt kontor?

c) Nevn to-tre mulige utfall av spørsmål og undersøkelser, og fortell hvilken strategi du som hennes fastlege velger videre i hvert tilfelle.

ONSDAG

Du har nylig vært på kurs om hodepine, og lært at hodepine er en vanlig forekommende tilstand i allmennpraksis, og at prevalensen av migrene hos menn er 6%. På kurset lærte du om tidsskriftet Bandolier, og du finner fram en artikkel på internett om migrene på
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/Migraine/Diagmig.html

Artikkelen beskriver verdien av ulike symptomer, utløsende faktorer og anamnestiske opplysninger som er av verdi for å diagnostisere migrene, jfr. tabell 1. Hva er post-test sannsynligheten for at Ole har migrene dersom du på bakgrunn av denne anamnesen bruker opplysningene i tabellen nedenfor sammen med nomogrammet (vedlagt)?

a)________ %

Og dersom ingen i familien har migrene?

b)________ %

c) Hva slags behandling vil du anbefale Ole?

d) En type tabletter har en NNT lik 1,2. Hva vil du si om effekten til slike tabletter, og hvordan vil du forklare dette til din pasient?

 

 

Oppgave 5
Vidar Vang (24 år) var hos deg for en uke siden pga av et rødt kløende utslett på magen. Du fant da en lesjon på ca 2 cm i diameter. Den var rød, lett flassende og hadde antydning til sentral oppklaring. Det var noen flere mindre lesjoner i området rundt. Du oppfattet det som tinea corporis ("ringorm") med eksematisering, og skrev ut resept på Daktakort (steroid-oxykinolinkrem). I dag kommer han tilbake og forteller at det er blitt verre, og at han har utslett både på armer og bein, samt brystkassen, mage og skuldre. Det klør om natten, men er ellers ikke særlig plagsomt. Han viser deg en rødlig lesjon i venstre knehase, og forteller at den kom først. De andre lesjonene er ovale, 2-3 er ca 2,5 cm, de andre er mindre, noen lett flassende, ikke tegn til blemmer eller puss.

a) Hva er de to mest sannsynlige diagnosene, og hvilken behandling/råd kan du tilby? Hvilken prognose har de to diagnosene?

b) Han forteller videre at han hadde atopisk eksem som barn. Han jobber nå som frisør, og har de siste månedene vært plaget med tørre og såre hender. Han lurer på om det kan være løsningsmidler i frisørsalongen som utløser dette. Hva vil du foreslå for å avklare situasjonen diagnostisk? Hvordan vil du eventuelt behandle håndeksemet?

---

TORSDAG

Oppgave 6
Du skulle vært på helsestasjonen. Imidlertid må du møte på et ansvarsgruppemøte i psykiatritjenesten i kommunen. Truls Torgersen er 32 år, samboer med Kari, og sammen har de Mathilde på to år. Fra før har Kari datteren Ingeborg på 14 år, som er frisk. Kari har en alvorlig angstlidelse som hun trenger innleggelse for flere ganger pr år, og Mathilde har et plagsomt atopisk eksem. Selv har Truls en smertefull kneleddsartrose etter en trafikkulykke. Du har truffet Truls jevnlig de siste månedene, han er uføretrygdet under diagnosene psykiske lidelser (angst, depresjon, rusmiddelbruk, psykotiske gjennombrudd, personlighetsforstyrrelse, somatiseringslidelse er diagnoser du finner i papirene) . For åtte måneder siden fikk han diagnostisert en affektiv lidelse av psykiater på det lokale DPS. Han bruker (for) mye B-preparater i form av imovane, Pinex forte og Vival, samt antidepressiva. Han har forsøkt stemningsstabiliserende medikasjon i form av Orfiril (et antiepileptikum), men måtte slutte grunnet bivirkninger. Han er nå under opptrapping på Lithionit (litiumpreparat). Han klager over at han ikke får sove mer enn noen få timer uten 3-4 tabletter imovane 7,5 mg. 3-6 ganger i året innlegges han psykiatrisk sykehus akutt pga kriser, enten grunnet alkohol, selvskading eller suicidalitet. Ansvarsgruppen er etablert på initiativ av fastlegen på Bøkelien, og det er utarbeidet deler av en individuell plan. Gruppen består av Truls sin psykolog, psykiatrisk sjukepleier og fastlegen, som du vikarierer. Truls virker agitert og ukonsentrert i dag, han klager over at han nesten ikke har sovet på fire døgn. Han har seponert Lithionit grunnet kvalme og diare. Han ønsker seg mer Vival og Imovane, slik at han kan sove. Uten søvn klarer han ikke å ta seg av husarbeidet og lille Mathilde, som er mye syk. Hans foreldre er slitne etter å ha hjulpet familien mye, blant annet med å kjøre Truls til timene hos deg, psykologen og psykiatrisk sjukepleier. Han klarer ikke ta bussen grunnet angst.

a) Skisser noen mulige medikamentelle opplegg for Truls framover.

b) Skisser andre mulige opplegg som kan bidra til en positiv utvikling hos den lille familien.

c) Hvordan kan du best samarbeide med medarbeiderne i ansvarsgruppen?

Møtet varer (altfor) lenge, og du er sent ute når du kjører mot helsestasjonen. Du har stoppet på rødt lys da en mann i 50-årene plutselig faller om i fotgjengerfeltet foran deg. Du har ikke medisinsk utstyr i bilen.

d) Hva gjør du, og i hvilken rekkefølge? Svar detaljert, angi frekvenser mm.

Ambulanse med defibrillator kommer etter 7 minutter, men har ikke lege med.

e) Hva gjør du nå, og i hvilken rekkefølge?

Dere lykkes med ventilasjon og intravenøs tilgang. Monitoren viser ventrikkelflimmer.

f) Hvilke medikamenter gir du, og hvorfor? Hvordan arbeider dere videre, og hvor lenge holder dere på? Skisser mulige forløp, der ingen fører til gjenopprettet sirkulasjon.

---

FREDAG

Oppgave 7
Hanne Hagen er en 45 år gammel kvinne. Hun arbeider i et regnskapsbyrå. Hun kommer til time for 3. gang på noen måneder, og klager over smerter i nakke/skulder, som av og til er uutholdelige. Ønsker ikke sykemelding, fordi hun trives godt i jobben på tross av periodevis stress. Vil ha hjelp mot smertene, slik at hun fungerer normalt igjen. Denne gangen forteller hun at smertene har spredd seg mot armer og ben. Hun sliter også med dårlig søvnkvalitet, og sier hun føler seg svært sliten.

a) Hvilke tre diagnoser synes du er mest sannsynlige?

b) Hvilke anamnestiske spørsmål kan være viktige?

c) Hvilke kliniske undersøkelser vil du gjøre, og hvorfor?

d) Hvilke blodprøver vil du eventuelt rekvirere, og hvorfor?

e) Hva er det som kjennetegner fibromyalgi-pasienter?

f) Hvilke tiltak er viktige for fibromyalgi-pasienter, og hva kan være aktuell behandling?

Oppgave 8
Du har satt av ettermiddagen til papirarbeid. Du klarer imidlertid ikke å la være å tenke på siste pasient før lunsj. Han heter Sharif Sakar, er 38 år, arbeidet som gjeter i hjemlandet og var analfabet da han kom til Norge. Du opplever ham som en varm og pålitelig person. Han bor på flyktningemottaket i kommunen, og har bodd der i over fire år med sin kone og datter på 18 år, i en 34 kvm leilighet. De har fått avslag på søknad om oppholdstillatelse, og har ventet i snart et år på svar på anken. De flyktet fra tyrkisk Kurdistan etter at Sharif hadde blitt alvorlig torturert. I journalen går det fram at han har et sterkt barneønske, men har azoospermi, sannsynligvis som følge av tortur mot kjønnsorgan. Han har hyppige pyelonefritter som følge av nyretraume under tortur. Han bruker et SSRI-preparat mot depresjon, har nattlige mareritt, går ukentlig til psykolog, og er sterkt bekymret for konen som er tungt deprimert og sannsynligvis suicidal. Datteren har tidligere gjort det godt på skolen, men har nå store problemer i 2. klasse på videregående, med mye fravær og fallende karakterer.

Du skal i neste måned undervise om flyktningemedisin for et kull medisinstudenter på siste studieår. Som en forberedelse vil du skrive et utkast til en forelesning om legearbeid i allmennpraksis med innvandrere og flyktninger. Bruk gjerne stikkord. Få frem hvilke faglige utfordringer som særlig kjennetegner slikt arbeid, hvilke arbeidsmåter som vil være aktuelle, og hva som vil være realistiske mål en fastlege kan sette seg for arbeidet med pasienter som Sakar og hans familie.

---

Så er denne arbeidsuken på Bøkelien legesenter over.
Du har nå frihelg og synes det er ærlig fortjent!

Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside

Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 27.05.04

Hogne.Sandvik@isf.uib.no