Eksamenssettet har 12 sider med i alt 9 oppgaver. Husk å:
Eksamensoppgavene tar opp forskjellige problemer og utfordringer du møter i løpet av en arbeidsuke i desember måned i en tenkt stilling som allmennpraktiker på Storhaug legesenter i Stavanger:
Etter avsluttet sykehus-turnustjeneste har du fått jobb som distriktsturnuskandidat på Storhaug legesenter i Klubbgata i Stavanger. Storhaug legesenter har 3 allmennpraktikere og en turnuskandidat.
Du arbeider i vanlig kurativ praksis på senteret 4 dager i uka. Mandagen deler du mellom legesenteret og Storhaug pleie- og servicesenter. Tiden etter lunsj på fredagene har du vanligvis satt av til "papirarbeid". Du har vakt ved Stavanger kommunale legevakt 2 ganger per måned. Nærmeste sykehus er Sentralsykehuset i Rogaland, 2 km fra legesenteret.
Det er mandag formiddag og Synnøve Sletten (23 år) kommer til ØH-time, bestilt samme dag. Hun var til konsultasjon ved kontoret for ca 1 år siden. Da fikk hun resept på p-piller. I dag kommer hun og klager over magesmerter som sitter i nedre del av abdomen, høyre side. Det kommer også frem at hun de siste ukene har merket noe økende utflod. Siste menstruasjon var for vel seks uker siden. Hun har hatt uregelmessige menstruasjoner i tiden de siste menstruasjons-perioder. Appendektomert som 11 åring, ellers tidligere frisk.
A. Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg. Liste opp de diagnoser som er viktigst ikke å overse først (diagnoser med høy avkastning).
B. Hvilke anamnestiske opplysninger er viktige å få kartlagt?
C. Hvordan vil du klinisk undersøke henne, og hvilke supplerende undersøkelser kan det være aktuelt å rekvirere fra kontorets laboratorium?
D. HCG i urin var positiv, og ved GU finner du ruggeøm uterus og smerter ved palpasjon spesielt i høyre adnex. Hva gjør du?
Oppgave 2.
Mandag ettermiddag arbeider du ved Storhaug pleie- og servicesenter. Olaug Olaviken (91) er lagt inn i korttidsavdelingen fra Sentralsykehuset i Rogaland med diagnosen Alzheimer sykdom. Hun var før sykehusoppholdet rimelig velfungerende og bodde i egen leilighet. For et halvt år siden var hun innlagt for lårhalsbrudd og var mobilisert med rullator etter dette. Hadde hatt to episoder med lungebetennelse siste halvår, behandlet i hjemmet. Hun var blitt innlagt sykehuset fire dager før overføring til pleie- og servicesenteret med mistanke om cerebrovaskulært insult, hvilket var avkreftet med bl annet et normalt CT cerebri. Ved sykehuset hadde man instituert Heminevrin (klormetiazol, korttidsvirkende sedativum) 600 mg vesp, og øket hennes antidepresjons medikasjon Cipramil (Citalopram) til 20 + 10 mg. Hun hadde vært urolig, desorientert, hallusinert og med nedsatt kognisjon under sykehusoppholdet. Hun brukte for øvrig følgende medisiner: Ovesterin vagitorier 3 ukentlig, Calcigran forte 1x1 (kalsium + d-vit tilskudd), Isoptin (Verapramil, ca-blokker) 40 mgx3, Detrusitol SlowRelease (tolterodin, muskarin reseptor antagonist) 2mg x1, Levaxin (tyroxin natrium) 0,05 mg x1 og Sobril (oxasepam, bensodiasepinderivat) 15 mgx2.
A. Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg?
B. Hvilke kliniske og andre undersøkelser iverksetter du?
C. Hva taler mot diagnosen Alzheimers demens? Hvordan ville du som sykehjemslege avklare denne diagnosen denne ettermiddagen?
D. Hvilke diagnostiske kriterier må være innfridd for å stille diagnosen demens?
E. Ved undersøkelse av Olaug finner du lett forhøyet respirasjonsfrekvens, knatrelyder på ve lunge basalt og en CRP=50. Hvilken cerebral funksjonsforstyrrelse er mest sannsynlig?
F. Nevn noen viktige disponerende faktorer for den cerebrale tilstanden du kom fram til i punkt E.
G. Hva gjør du i forhold til hennes medikasjon?
H. Hvilke miljøtiltak kan være viktige å få til?
Det er tirsdag formiddag og en mor kommer på ditt kontor med sin datter Benedicte på 4 måneder. Barnet har hatt mellom 38,5 og 39,0 grader Celcius i temperatur siste døgn.
A. Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg. Liste opp fire diagnoser som er sannsynlige først og deretter fire diagnoser som er viktige ikke å overse.
B. Når du skal undersøke barnets allmenntilstand, hvilke tegn ser du etter da?
C. Hvordan vil du undersøke barnets muskeltonus?
D. Hvordan vurderer du barnets hydreringsgrad?
E. For å vurdere cerebral irritasjon, hva ser du etter da?
F. Hvilke andre kliniske undersøkelser vil du gjøre for å utelukke alvorlig sykdom?
G. Du konkluderer etter undersøkelsene med at du ikke finner tegn til alvorlig sykdom. Bestem deg for en diagnose fra punkt A. Hvilken informasjon gir du til mor før konsultasjonen avsluttes?
Det er onsdag formiddag, Eva Eriksen, 48 år gammel som tidligere har vært frisk, har bestilt time fordi forrige møte i klubben hennes handlet om overgangsalderen. Mange av venninnene hadde sterke synspunkter på hvordan kvinner best kan møte denne fasen av livet, og Eva lurer på hva som er riktig for henne og for kvinner flest.
A. Hva er klimakteriet, og hva er menopausen?
B. Eva, som fortsatt har regelmessige menstruasjoner, spør om hun bør ta blodprøver for å finne ut om overgangsalderen nærmer seg. Hva svarer du henne?
C. Noen i klubben har plagsomme hetetokter. Andre sier de er blitt deprimerte av overgangsalderen. Hvilke kroppslige symptomer kan forårsakes av den fysiologisk reduserte østrogenproduksjonen i klimakteriet?
D. Eva spør om hun for sikkerhets skyld bør starte opp med østrogentilskudd. Hvilke overveielser gjør du deg om indikasjonsstilling og eventuell behandlingsvarighet?
E. Evas mor døde 62 år gammel av hjertesykdom. Hun spør om østrogentilskudd kan forebygge hjertesykdom, slik noen i klubben påsto?
Oppgave 5
Det er onsdag ettermiddag. Ole Olafsson (19 år) er din neste pasient. Du kjenner gutten litt gjennom deltagelse i Skjalg, friidrettsgruppa, hvor du selv er med. Han går i 3. klasse på videregående skole og skal snart til med russefeiringen. Han har ingen sykdommer fra før , det er første gang han oppsøker deg som lege. Ole har følt seg slapp og febril siste 4-5 dager. Han har måttet droppe fotballtreningen og har ikke klart å være på skolen hele dager. I tillegg har han hatt nærmest konstante svelgsmerter.
A. Hvordan vil du avklare Ole's egen sykdomsforståelse og forventninger til konsultasjonen?
B. Ole forteller at han mistet en kamerat da de var barn, som hadde epiglottitt. Han ber deg undersøke ham slik at han kan være sikker på at det ikke er det som feiler ham. Sett skjematisk opp hvordan du vil skille epiglottitt på den ene siden og virale halsinfeksjoner og bakterielle farynx- og tonsilleinfeksjoner på den annen.
C. Hvilke diagnoser er aktuelle hos Ole?
D. Hvilke spørsmål i anamnesen ønsker du svar på?
E. Hvilke anamnestiske opplysninger og kliniske tegn har henholdsvis høy sensitivitet og høy spesifisitet for diagnosen streptokokk faryngitt?
F. Hvordan bruker du disse tegnenes validitet (sensitivitet/ spesifisitet) for å sannsynliggjøre (bekrefte) eller usannsynliggjøre (avkrefte) en slik sykdomsmistanke?
G. På hvilken måte kan det oppstå komplikasjoner til sykdommene: streptokokk-faryngitt og mononukleose?
Oppgave 6
Det er fortsatt onsdag ettermiddag. Gerda Gundersen er 79 år gammel og kommer for første gang til deg i dag i følge med sin datter. Hun har nylig skiftet fastlege. Hun er nettopp utskrevet fra et rehabiliteringssenter etter opptrening på grunn av at hun for 2 mnd siden fikk hjerneslag. Du har ikke fått tid til å lese journalen hennes skikkelig, men ser at hun tidligere har hatt tre hjerteinfarkt, hypertensjon og osteoporose. Hun har falt et par ganger uten å brekke noe. Hennes datter forteller at moren de siste 2-3 årene roter en del mer enn før. Hun har hjemmesykepleie en gang per uke som mellom annet administrerer medisinene (ukedosett). Hjemmehjelpen kommer hver 14. dag. Hun klarer seg ellers stort sett greit. Røyker ca 15 sigaretter for dagen. Hun er dårlig til beins, bruker rullator. I epikrisen fra rehabiliteringssenteret leser du at hun står på følgende medikamenter:
Ovesterin (østrogen-derivat) 1 mg x1
Albyl-E (ASA)75 mg x1
Selo-Zok (ß2 blokker) 50 mg x1
Norvasc (kalsiumantagonist) 5 mg x1
Pravachol (statin) 20 mg x1
Diural (diuretikum) 20 mg x2
Cipramil (SSRI) 10 mg x1
Fosamax (bifosfonat) 70 mg x1 per uke
Calcigran forte (calcium og vit D) 500 mg x2
Celebra (NSAID/ Coxib) 100 mg x2
Imovane (hypnotikum) 5m x1
Vival (diazepam) 5 mg ved behov
Marevan (antikoagulasjonsmiddel) (etter liste)
A. Hvilke av pasientens 13 medikamenter bruker hun for å behandle aktuelle plager/sykdom, og hvilke bruker hun for å forebygge sykdom i fremtiden? Hvilke sykdommer?
B. Hvilke bivirkninger / interaksjoner kan Gerda være utsatt for med de medikamentene hun bruker?
C. Angi grovt pasientens risikoprofil for aktuelle sykdommer i de kommende årene. Prioriter dem etter viktighet. Hvilken medikamentell profylakse vil du opprettholde eller ny-instituere på bakgrunn av risikoprofilen hennes? Begrunn svaret.
D. Under lunsjen i dag var det besøk fra et legemiddelfirma som presenterte en angiotensin II-reseptor antagonist. Det ble der påpekt at denne medikamentgruppe ga en tilleggsbeskyttelse mot hjerneslag ut over blodtrykkseffekten på ca 25% relativ risikoreduksjon. Nevn argumenter for og argumenter mot å starte opp med dette medikament til fru Gundersen.
E. Hvordan kan hensynet til avtakende grensenytte tale mot å bruke et slikt tilleggsmedikament til fru Gundersen?
F. Hvordan forklarer du begrepet iatrogenese, og hvordan tenker du deg at du må ta hensyn til dette i ditt videre arbeid med Gerda?
Det er torsdag formiddag. Din neste pasient, Arne Ask, er 35 år gammel og tidligere stort sett frisk. Han er gift og har 3 barn. Han arbeider som tømrer. Aktuelt: For to dager siden på jobb skled han på vått underlag på arbeidsplassen uten å falle og fikk akutte, sterke smerter i korsryggen, uten sikker utstråling. Han kommer nå fordi han var borte fra jobb i går, og ikke tror han vil klare å gå på jobb de neste dagene.
A. Hvilke strukturer i ryggen kan være utgangspunkt for pasientens smerter?
B. Hvilke diagnostiske muligheter er det viktig å avklare?
C. Hvordan vil du anamnestisk og ved en ryggundersøkelse utrede pasienten ved denne konsultasjonen?
D. Bestem deg for en sannsynlig diagnose. Hvilke behandlingstiltak / andre tiltak setter du i gang?
Arne konsulterer deg igjen etter to uker. Han går forsiktig, og holder i stolens armlener når han setter seg. Han sier han er litt bedre, men langt fra god nok til å kunne gå på jobb.
E. Hvordan bedømmer du pasientens tilstand nå?
F. Hvilke behandlingstiltak / andre tiltak setter du i gang ved denne konsultasjonen?
Det er fredag formiddag, og din neste pasient er Oddvar Olsen (61 år), vaktmester på Storhaug skole. Han har påvist gonarthrose i ve kne og du har tidligere henvist ham til ortopedisk poliklinikk til vurdering for operasjon. Han forteller at jobben krever mye fysisk aktivitet, tunge løft og mye trakk. I den siste tiden har han hatt vondt i kneet både i arbeidstiden og etter at han har kommet hjem, og det hemmer ham både i jobb og i fritidsaktiviteter. Du vet at skolen (kommunen) er med i den inkluderende arbeidslivsavtalen.
A. Hva innebærer dette?
B. Hva gjør du med Oddvars ønske om sykemelding? Hvordan tenker du deg å planlegge på kort og lengre sikt?
Oddvar forteller på slutten av konsultasjonen at han også er plaget med kløe i ørene. Det er ikke smertefullt. Han bruker sov-i -ro om natten for å få sove og av og til også i arbeidet som vaktmester på grunn av støy.
C. Hvordan utreder du dette problemet nå i denne konsultasjonen?
D. Du finner en lett skjellende og rødlig hud i øregangene og litt inntørket eksudat. Hva er mest sannsynlige diagnose og hvilken behandling gir du?
Oppgave 9
Fredag ettermiddag har du avsatt til å lese faglitteratur og forberede møter o.l. Det neste møtet i fylkeslegens møteserie for turnuskandidater har tittelen: Legens forpliktelser i det inkluderende arbeidsliv. Du har påtatt deg å holde et lite innlegg om saken sett fra den praktiserende leges perspektiv. Lag en disposisjon til et innlegg med fordeler og betenkeligheter med den tidligere ordning, og med pluss- og minussider i de nye reglene for sykmelding (medisinsk vurdering av arbeidsmulighet ved sykdom).
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 25.02.05
Hogne.Sandvik@isf.uib.no