Eksamenssettet har 12 sider med i alt 9 oppgaver. Husk å:
Etter avsluttet turnustjeneste har du fått jobb som vikar for fastlege ved Lynghaug legesenter i Lyngbøveien i Bergen. Lynghaug legesenter har 3 allmennpraktikere og en turnuslege.
Du arbeider i vanlig kurativ praksis på senteret 4 dager i uka. Mandagen deler du mellom legesenteret og Lyngbø pleie- og servicesenter. Tiden etter lunsj på fredagene har du vanligvis satt av til "papirarbeid". Du har vakt ved Loddefjord kommunale legevakt 2 ganger per måned. Sykehuset som har regionsansvar for ditt distrikt er Haukeland Universitetssykehus, 3 km fra legesenteret.
Første pasient på mandag er Gunn Gullaksen, 41 år. Hun kommer til kontrolltime etter at du for en uke siden ga henne resept på et antidepressivum (SSRI-preparat) for depresjon.
a) Hva vil du spørre om og diskutere med henne i forbindelse med medikamentbruken i denne konsultasjonen?
Spontant viser hun deg et avisutklipp der det står at det kan være økt fare for selvmord og selvskading i startfasen av behandling med antidepressiver. Hun spør deg hvorfor du ikke nevnte dette ved forrige konsultasjon.
b) Synes du allmennpraktikeren skal informere om at det kan være økt selvmordsrisiko og risiko for selvmordsforsøk og selvskading? Hvis ja; hvordan bør informasjonen være? Hvis nei; hvorfor ikke?
Etter konsultasjonen finner du frem en fersk artikkel (metaanalyse) fra BMJ. Den analyserer 345 placebokontrollerte studier av SSRI-preparat med over 36000 pasienter. I hovedanalysen ble det funnet 30 selvmord og selvmordsforsøk blant 12000 SSRI-behandlete og 10 tilfeller blant 8000 placebo-behandlete (tallene er lett avrundet).
c) Regn ut absolutt og relativ risiko og NNH (numbers needed to harm) for selvmordsforsøk (fatale og ikke-fatale samlet) etter SSRI-behandling i denne analysen.
Det var 4 døde i SSRI-gruppen og 3 døde i placebogruppen.
d) Kommenter beviskraften i disse siste tallene og hvilken betydning de kan ha for pasientinformasjonen.
Oppgave 2
Neste pasient er Werner Widerøe, 75 år. Han har hatt en del plager med vannlatingsbesvær på grunn av benign prostatahyperplasi, og blir behandlet med en alfablokker med god effekt. I dag kommer han for fornyelse av førerkortet. Det er to år siden sist han fikk fornyet førerkortet.
a) Hva inngår i en vurdering for fornyelse av førerkortet?
b) Ved undersøkelse finner du et lite synsfeltutfall på høyre øye. Hvilke hypoteser har du til hva dette kan skyldes og hvilke diagnoser er viktigst å avklare?
c) Hvordan vil du vurdere Widerøe's kognitive funksjon ved denne konsultasjonen?
d) Du fatter mistanke om lett kognitiv svikt. Hva gjør du?
Helga Natt, 37 år, har bestilt time på kontoret ditt for en stund siden. Hun kommer til timen i dag og sier at hun er plaget med vaginal utflod. Hun har mer utflod enn hun vanligvis har, og nå har det også tilkommet flere symptomer.
a) Hvilke diagnostiske hypoteser har du? Rangér dem etter sannsynlighet.
Hvilke årsaker til symptomene mistenker du når den økte utfloden er ledsaget av:
b) Svie/kløe?
c) Dårlig lukt - "fiskelukt"?
Det kommer fram at Helga har hatt soppinfeksjon to ganger før, og at hun i disse tilfellene har blitt behandlet med et soppmiddel (Canesten). Da hun fikk symptomene for 3 uker siden, behandlet hun seg selv med Canesten uten å oppsøke deg først. Symptomene på soppinfeksjon gikk midlertidig tilbake, men hun har nå altså fått de samme plagene på ny.
d) Hva kan årsakene være?
e) Hvilke undersøkelser vil du utføre?
f) Hvordan vil du praktisk gå fram for å differensialdiagnostisere mellom vaginal soppinfeksjon og bakteriell vaginose? Sett gjerne opp forskjellen mellom de to skjematisk.
g) Helgas mor døde av cervixcancer da hun var 55 år gammel. Helga lurer på om den økte utfloden kan være tegn på denne sykdommen. Hva vil du legge vekt på i vurderingen av utfloden med tanke på malignitet?
h) Det var ett år siden Helga fikk tatt rutine cervix-cytologi som var normal. Tar du denne prøve idag? Begrunn svaret.
Oppgave 4:
Mathias, 3 år, er neste pasient på listen din. Du husker ham igjen fra søndag, da du hadde vakt ved Loddefjord legevakt. Han kom sammen med sin mor og hadde vært forkjølet noen dager og mor mente han hadde fått vondt i øret. Ved undersøkelse fant du rød, ikke bukende trommehinne med normal bevegelighet på ve side. Han var tydelig neseforkjølt. Han hadde da ikke feber.
a) Hvilke diagnoser var da mest sannsynlige og hvilke tiltak var aktuelle å iverksette?
b) Du husker konsultasjonen godt fordi du klart erindret at mor var misfornøyd med tiltakene dine. Hvordan forholder du deg i situasjoner hvor du opplever konflikt om behandling?
c) I dag har Mathias fortsatt øresmerter og feber 38,5 gr C. Mor har observert puss fra ve øre. Hvilken diagnose er mest sannsynlig?
d) Hvilke tiltak vil du iverksette?
e) Hva taler for og hva taler mot antibakteriell behandling?
f) Mor frykter at Mathias også har lungebetennelse. Hvilke tegn er henholdsvis sensitive og spesifikke ved mistanke om nedre luftvegsinfeksjon hos barn i denne alder?
Roald Rolfsen (55år) er en tidligere frisk maler som kommer til kontoret ditt for kontroll etter at han ble operert med syndesmoseskrue for et ankelbrudd for 1 mnd siden. Han trenger forlenget sykemelding. I epikrisen bemerkes det at han har hatt forhøyet blodtrykk ved oppholdet på ortopedisk avdeling. Han skal avlaste med krykker i 10 uker før han kan belaste foten fullt.
a) Hvilke elementer er viktig for deg å få avklart i denne konsultasjonen.
b) Rolfsen kommer til kontroll 2 uker senere og du finner et blodtrykk på 150/110. Hvilke andre opplysninger/undersøkelser finner du relevant å kartlegge i dag?
c) Rolfsen's fastende blodsukker viste seg å være 7.8. Hvordan vil du avklare om han har diabetes?
d) Kona Malin Rolfsen er også pasient hos deg og hun har fortalt at hun er bekymret for alkoholbruken til mannen. Hun forteller at han i sykemeldingsperioden har økt sitt forbruk fra en flaske vin i helgen og en 6 pakning pils fordelt utover uken til å bli 2 flasker vin i helgen og ca 2-3 6-pakninger pils i uken. Det blir gjerne 1 drink i tillegg før sengetid. Hvilke tanker gjør du deg om alkoholinntaket?
e) Vil du ta dette opp med Rolfsen ved neste konsultasjon og i så tilfelle hvorfor og hvordan?
f) Du har vært på kurs om alkohol- og rusproblemer. Der fikk du vite at en sterk prediktor for om pasienten klarte å endre drikke- og rusatferd var graden av selvmotiverende uttalelser i samtaler med helsepersonell. Hvordan tenker du deg at du vil gjennomføre samtalene med Rolfsen i framtidige konsultasjoner for å fremme slik selvmotivasjon?
Kari Knudsen, 15 år, kommer til ØH-time i dag. Du hadde henne til konsultasjon for 5 uker siden da hun ønsket å begynne med p-piller. Hun hadde snakket med en god venninne som for 2 mnd siden fikk p-piller. Den samme venninnen fortalte at det var ubehagelig å ta dette opp med legen "fordi hun måtte gjøre GU". På grunn av dette hadde Kari Knudsen vegret seg for å ta opp p-piller med deg.
a) Hva skal du som lege foreta deg før du skriver ut p-piller til unge kvinner, og hvilken betydning har jentas alder?
Du valgte å skrive ut et monofasisk preparat til Kari Knudsen etter å ha snakket med og undersøkt henne. Hun skulle på badeferie til Syden. Hun gledet seg til dette, men var bekymret for at badeferien skulle ødelegges av menstruasjonen. Den tidligere omtalte venninnen hadde fortalt henne at det var mulig "å styre menstruasjonen ved hjelp av p-pillene".
b) Hvilke råd ga du til Kari da hun ønsket å utsette menstruasjonen ved hjelp av p-pillene?
Hun har for kort tid siden kommet hjem fra ferie og har i dag bestilt en ØH-time. Du ser at legesekretæren har skrevet "rød hevelse i foten" som problemstilling.
c) Hvilke diagnostiske hypoteser overveier du. Nevn først de(n) diagnose(r) som er viktigst ikke å overse?
Når Kari kommer inn på kontoret ditt, legger du merke til at hun halter litt (det later til at hun vegrer seg for å belaste høyre underekstremitet). Hun forteller deg at hun fikk et mindre kutt i 2. tås pulpa på høyre fot under Sydenferien. Etter noen dager utviklet det seg en "byll" i dette området. Hun ble engstelig og oppsøkte sammen med foreldrene legevakten på stedet. Legene hadde angivelig incidert byllen og tømt den for puss, og etter at de hadde lagt på bandasje, hadde hun fått antibiotika.
d) Velg to av dine hypoteser over. Hvilke opplysninger i sykehistorien taler for og mot de alternativene du har valgt?
Ved undersøkelse finner du at pasienten har et lite, åpent sår på pulpa av høyre fots 2. tå. Du ser ingen pussansamling, men en betydelig rubor utgående fra såret. Ruborøst område strekker seg over fotryggen, og til midt opp på ventrale flate av leggen. Du legger merke til at rødmen er skarpt avgrenset mot øvrig hud. Ved berøring er det betydelig varme, og Kari synes åpenbart at det er meget ubehagelig. I høyre lyske palperer du en 1 x 2 cm, fast, øm og fritt bevegelig oppfylning. På direkte spørsmål svarer hun at temperaturen hennes i morges var 38,2 (målt i øret).
e) Hvilken diagnose synes du er mest sannsynlig?
f) Hvilke supplerende undersøkelser er aktuelle ved dagens konsultasjon?
g) Hva taler for/ mot CRP-test?
h) Hvordan vil du behandle dette?
i) Er det noe du enkelt kan gjøre for å følge utviklingen?
Oppgave 7:
Også Carl-Ole Cranon, 58 år, har ØH-time i dag. Siden i går har han fått problemer med å spise; det er vanskelig å lukke munnen/leppene skikkelig rundt gaffelen, samtidig som det er vanskelig å holde maten i munnen. I tillegg er han blitt noe mimikkløs i venstre side av ansiktet. Han har aldri opplevd noe liknende før. De siste par ukene har han også hatt influensaliknende symptomer.
a) Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg?
b) Hva vil du gjøre med pasienten?
I journalen ser du at din kollega har skrevet et notat for 9 måneder siden: "Var på hytta 3 uker siden. Etter å ha vært ute i skogen en tur, merket han at han hadde fått et insektsbitt på albuen. Carl-Oles far har vepseallergi, men Carl-Ole har selv ingen kjent allergi. Kommer med et rødlig utslett rundt albue som er noe lysere/klarere sentralt. Allergi sannsynlig. Får antihistamin peroralt. Informert om evt rekontakt."
c) Hva taler for/ mot allergi-diagnosen?
d) Når du vurderer dette i etterpåklokskapens lys, hvilke andre diagnoser er sannsynlige?
e) Hvilken behandling kunne ha vært indisert?
f) Hvordan vil du ta dette opp med din kollega?
g) Hvilke tanker gjør du deg om hvordan dere som kollegium kan fremme åpenhet om egne feil i praksisen?
Karoline Kvarme er en 58 år gammel kvinne. Hun har stått på fastlegens liste i 4 år, men har kun vært til konsultasjon grunnet ønske om sykemelding i forbindelse med influensa et par ganger. Hun kommer i dag fordi hun har fått økende plager med urinlekkasje.
a) Hvilke typer inkontinens finnes?
b) Hva vil du spørre henne om?
c) Vil du gjøre noen undersøkelser? I så fall, hvilke?
d) Du har vært på seminar om inkontinens og har nå klart for deg de ulike behandlingsalternativene. Skisser opp behandling for de to hovedtyper av inkontinens
e) Du konkluderer med at Karoline har stressinkontinens. Finnes det noen hjelpemidler hun kan bruke?
f) Elin forteller at en venninne har anbefalt henne å be om østrogenbehandling for å lette plagene. Hva svarer du henne?
Oppgave 9:
Fredag ettermiddag har du avsatt til å lese faglitteratur og forberede møter o.l. Det er møte om 1 uke i veiledningsgruppa som du deltar i for å spesialisere deg til allmennmedisin. Du har påtatt deg å innlede til debatt om: Helsefremmende konsultasjoner - hva karakteriserer dem?
Du har funnet en artikkel, som du ønsker å henvise til i din innledning: " From risk factors to health resources in medical practice" av Hollnagel og Malterud (Med Health Care Philos. 2000;3:239-40)
Fra abstraktet leser du: "The healing and preventive powers of people's health resources and self-assessed knowledge have so far been grossly underestimated in medicine. In this article, we call attention to ethical and epistemological dilemmas related to knowledge, values, communication, and autonomy embedded in the prevailing risk-oriented epidemiology, and suggest a patient-centred salutogenetic approach to promote a better balance between resources and risks in medicine. Identification and intervention upon risk factors can provide hypotheses about origins of disease and predict and sometimes prevent disease at a group level. However, there are several pitfalls related to this perspective concerning causal factors, group level based possibilities, adequate end points for intervention, informed consent, and medicalization, especially in the individualized context of the clinical encounter. By introducing a salutogenic perspective, we urge to shift the attention toward resources, agency and strength, which may counteract risk of disease and empower the patient. Talk can mediate oppression as well as empowerment..."
På hvilken måte tenker du at en praktiserende lege kan introdusere et helsefremmende (salutogent) perspektiv i sine konsultasjoner? På hvilken måte kan konsultasjonen og relasjonen mellom lege og pasient virke helsehemmende? Besvar oppgaven med stikkord og korte eksempler.
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 26.05.05
Hogne.Sandvik@isf.uib.no