Eksamenssettet har 15 sider med i alt 7 oppgaver. Husk å:
Etter avsluttet turnustjeneste har du fått jobb som vikar for fastlege ved Lynghaug legesenter i Lyngbøveien i Bergen. Lynghaug legesenter har 3 allmennpraktikere og en turnuslege.
Du arbeider i vanlig kurativ praksis på senteret 4 dager i uka. Mandagen deler du mellom legesenteret og Lyngbø pleie- og servicesenter. Tiden etter lunsj på fredagene har du vanligvis satt av til "papirarbeid". Du har vakt ved Loddefjord kommunale legevakt 2 ganger per måned. Sykehuset som har regionsansvar for ditt distrikt er Haukeland Universitetssykehus, 3 km fra legesenteret.
A) Hvilke diagnostiske hypoteser er mest sannsynlige?
B) Du har lest i en oversiktsartikkel om klinisk pneumoni-diagnostikk at anstrengelses dyspnø har høy sensitivitet for diagnosen, mens krepitasjoner (knatrelyder) ved auskultasjon har høy spesifisitet. Hvordan vil du bruke disse symptomer/ tegn i ditt diagnostiske arbeide?
C) Malene forteller at hun føler seg kortpustet ved anstrengelser, har oppspytt av purulent ekspektorat og stingsmerter i brystet. Gi et anslag for pretestsannsynlighet for pneumoni hos denne pasienten.
D) Hvilke anamnestiske opplysninger er du ellers interessert i?
E) Ved klinisk undersøkelse av de øvre luftveier, perkusjon og auskultasjon av lunger finner du ikke noe sikkert patologisk. Gitt din pretestsannsynlighet, hva blir posttestsannsynlighet ved positiv undersøkelse og posttestsannsynlighet ved negativ undersøkelse? Du vet at den kliniske undersøkelsen slik du har gjort den har sensitivitet på 42% og spesifisitet på 80%. Sett opp en 2x2 tabell.
F) Kan du gjøre noen tester på kontoret som kan bidra til å avkrefte eller bekrefte din diagnose? Angi hvordan du vil tolke resultatene av testene i den gitte kliniske setting. Gitt 3 dagers sykehistorie, hvilke(n) grenseverdi(er) for patologisk prøve ville du valgt?-
G) Du konkluderer etter å ha gjort bekreftende test(er) at Malene har pneumoni. Hvilken informasjon gir du henne (ut over å instruere om medisinbruk)?
Oppgave 2
Neste pasient er Åshild Åsmundsson (44 år) som kommer til kontroll hos deg en måned etter utskrivning fra hjerteavdelingen. Sykmeldingen fra sykehuset går ut i morgen. Pasienten virker sliten, hun forteller at hun har store søvnproblemer og ikke orker å gå tilbake på jobben som avdelingssykepleier på sykehjemmet. Under samtalen kommer det frem at hun siste uken har hatt episoder med sammensnøring i strupen og hjertebank.
A) Hvordan vil du avklare de nye symptomene til Åshild?
B) Hva kan være forklaringer på slike symptomer som Åshild nå opplever?
C) Du bestemmer deg for å forlenge Åshilds sykemelding og avtaler ukentlige konsultasjoner en tid fremover for å forsøke å hjelpe henne tilbake til et friskt liv. Hvilke ferdigheter ser du som særlig viktige for å oppnå gode resultater av samtalebehandling i allmennmedisin? Forklar hvorfor.
D) Åshild er gift med Ottar (47 år), og de har to sønner Åsmund (14 år) og Asgeir (18 år). På hvilken måte kan det være aktuelt å involvere dem i den behandlingsmessige kontakten dere skal ha i fremtiden?
E) Du kjenner igjen Åshild etter en tøff opplevelse som du hadde i forrige måned ved Loddefjord legevakt, da hun henvendte seg pga intense magesmerter av knapt en dags varighet. Hun klaget over kraftige smerter høyt i magen, samt trykk i brystet. Hun var blek og mistet etter hvert bevisstheten. Du observerte agonale gisp og krampelignende bevegelser med hendene. Mannen som fulgte, fortalte at Åshilds far hadde gjennomgått et hjerteinfarkt for 10 år siden. Hvilke differensialdiagnoser var de mest aktuelle og viktige?
F) Dere valgte å koble på defibrillator (se fig). Hvilken rytme var dette?
G) Beskriv kort de 4 viktigste tiltak du skulle prioritere i de neste minuttene. Det var deg, sykepleier og hennes mann til stede. Du hadde alt nødvendig utstyr. Prioriter ut fra hva som er best dokumentert i forhold til harde endepunkter på pasienter med hjertestans.
H) Du leverte 2 støt med defibrillator og fikk følgende rytme:
Hvilken rytme er dette og hva er behandlingen videre?
I) Etter at du gjorde HLR, fikk du den initiale rytmen tilbake og ga et nytt støt. Pasient fikk da sinusrytme med frekvens på 85 og ST-elevasjon i flere prekordialavledninger. Hun våknet til, var litt forvirret og klaget over smerter i brystet. BT 140/90. Hva var sannsynlig årsak til hennes bevissthetstap og hvilken behandling ga du mens du ventet på ambulansen?
J) Hvilken sekundærprofylaktisk, medikamentell behandling er det viktig å tilse at pasienten vedvarer å ta nå etter utskrivelsen fra sykehus?
K) Hvilke faktorer er viktige med tanke på om Åshild velger å fortsette med medisinen, og hvordan vil du bedre sannsynligheten for at hun opprettholder medisinbruken?
A) Hva gjør du for å sikre at kommunikasjonen blir gjensidig forstått?
B) Hvilke momenter bør inngå i konsultasjonen med den abortsøkende kvinne?
C) Kushrin forteller at hun har brukt Trionetta p-piller det siste året. Hvordan kan det ha seg at hun er blitt gravid?
D) Kushrin bestemmer seg for å ta abort, men er redd for framtidig barnløshet. Hva vil du si til henne om risiko for infertilitet etter abort?
E) Når kan medisinsk abort være aktuelt, og hva er de vanligste komplikasjoner til henholdsvis medisinsk og kirurgisk abort?
F) Ved hvilke symptomer bør hun oppsøke lege?
G) Kushrin takker ja til en kontrolltime hos deg 2 mnd etter aborten. Hva vil du ta opp med henne da?
H) I det Kushrin skal forlate rommet, ber hun om råd i forhold til et annet helseproblem. Hva kan være årsaker til at pasienter presenterer helseproblemer i det de forlater legekontoret (dørklinke-henvendelser)?
I) Hun har en stund vært plaget av hodepine, som gjør det vanskelig å studere. Hodepinen er halvsidig, pulserende og lindres når hun legger seg i et mørkt rom. Kan det være noen sammenheng mellom hennes medikamentanamnese og det helseproblem som hun nå tar opp - på hvilken måte?
I allmennpraksis stilles diagnosen migrene etter typisk sykehistorie. I en norsk undersøkelse av 195 hodepinepasienter, der nevrologen fant migrene hos 104, hadde allmennpraktikerens diagnostikk sensitivitet og spesifisitet i forhold til spesialistens diagnose på henholdsvis 72 og 76 %. I følge læreboka i allmennmedisin er positiv prediktiv verdi for allmennpraktikerens migrenediagnose 90 %.
| Nevrolog migrene | Nevrolog ikke migrene | Totalt | |
| Allmennlege migrene | 75 | 22 | 97 |
| Allmennlege ikke migrene | 29 | 69 | 98 |
| Totalt | 104 | 91 | 195 |
J) Hva er positiv prediktiv verdi for migrenediagnosen i denne undersøkelsen, og kan du forklare sannsynlig(e) årsak(er) til forskjellen mellom funnet i denne undersøkelsen og den verdi som er oppgitt i læreboken?
K) Skisser to forskjellige medikamentelle behandlingsforslag ved migrene. Hvilken informasjon om birvirkninger er det viktig å informere om ved de to behandlingsforslagene?
Oppgave 4
Helga Husebø, 50 år, er din neste pasient. Hun har vært hos deg kun en gang tidligere, da med en ukomplisert cystitt. Hun er gift, har to barn på 18 og 21 år. Arbeider som leder på en omsorgsbolig for psykisk utviklingshemmede. Hun har bestilt time hos deg i dag da hun de siste mnd har følt seg slapp og hatt søvnvansker.
A) Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg før timen?
B) Helga forteller i løpet av konsultasjonen at hun også har vært plaget med svette og hetetokter. Familien har også påpekt at hun svinger i humør, og selv har hun merket at hun tar lett til tårene. Hvilke opplysninger mangler du for å kunne si til Helga at hun er i overgangsalderen?
C) Mange av symptomene hennes kan relateres til overgangsalder. Hvilke av dem kan direkte relateres til synkende østrogennivå?
D) Helga lurer på om det er aktuelt å bruke hormoner. Hvilke tema vil du ta opp med henne i en samtale om hormonbehandling av overgangsplagene hennes?
A) Hva vil du spørre Erik Enevold om for å kartlegge hvorfor han ønsker å få gjort denne testen? Begrunn svaret.
B) Du kommer til at han har 3% pretestsannsynlighet for å ha kolorektalcancer nå. Hva er posttestsannsynligheten for kolorektalcancer gitt at Genefec(r) testen slår henholdsvis positiv eller negativ ut?
C) Hvordan vil du i et forståelig språk forklare ham fordeler og ulemper ved testen?
Hemofec (Tetrametyl-benzidin-test) har sensitivitet på 90% og spesifisitet på 80% for påvisning av kolorektal cancer når den gjøres på tre separate avføringsprøver.
D) Hva er posttestsannsynligheten for at Erik Enevold har kolorektalcancer ved hhv positiv og negativ test med Hemofec? Gå ut fra samme pretestsannsynlighet på 3%
E) Hvilken av disse testene ville du valgt som screeningmetode for eksempel i en befolknings- eller arbeidstakerundersøkelse i bedriftshelsetjenesten? Begrunn svaret.
F) Hvilken av disse testene ville du valgt i en klinisk setting hos pasienter med anemi eller kansersuspekte symptomer fra gastrointestinal traktus? Begrunn svaret.
G) Ville du valgt å utrede Enevold med én av disse tester dersom han hadde fortalt at han gjentagne ganger hadde observert synlig blod i og på avføringen? Hvorfor - hvorfor ikke?
A) Skisser eventuelt andre undersøkelser du vil gjøre for å utrede hans dysuri i denne konsultasjonen.
B) Hvordan legger du opp behandlingen?
C) Du spør ham om hvordan det går, og han brister i gråt. Alt ser grått ut, og han eier ikke initiativ. Sliter seg gjennom jobb, lite tid til seg selv, og forstyrres i nattesøvnen av gutten på fem år som krever at far skal sove i samme seng som ham. Hvordan tenker du at du som lege kan eller bør skille mellom depresjon (som medisinsk kategori) og sorg (som eksistensiell og allmennmenneskelig erfaring) hos pasienter som Werner Wahlholm?
D) Hvilke kommunikative ferdigheter er viktige å ivareta i denne og senere konsultasjoner med Wahlholm?
E) Når mener du at medikamentell depresjonsbehandling kan være aktuelt hos pasienten?
F) Han er også urolig for at stein kan dannes på ny, og lurer på om han kan forebygge steindannelse ved å endre kostvaner eller med medikamenter. Hva sier du? Begrunn svaret.
A) Helseulikheter i Norge, hva består de i og hvilke sannsynlige årsaker har de?
B) Vil egenandeler på helsetjenester bidra til utdyping av helseulikheter? Hva taler for og hva taler mot?
C) Hvilke lege-etiske hensyn står her på spill og hvordan skal vi avveie de ulike hensyn stilt overfor spørsmålet om (økte) egenandeler?
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 22.11.05
Hogne.Sandvik@isf.uib.no