Eksamenssettet har 12 sider med i alt 9 oppgaver. Husk å:
Etter avsluttet turnustjeneste har du fått jobb som vikar for fastlege ved legesenteret i Kråkevik. Legesenteret har 3 allmennpraktikere. Du arbeider i vanlig kurativ praksis på senteret 4 dager i uka. Sammen med en kollega deler du ansvar for Kveldssol eldresenter og sykehjem. Tiden etter lunsj på fredagene har du vanligvis satt av til "papirarbeid". Du har 5-delt vakt i samarbeid med nabokommunen. Nærmeste sykehus er Fylkessykehuset i Storby, 20 km fra legesenteret.
A. Hva vil du i forkant av konsultasjonen anse som sannsynlig viktige helseproblemer for pasienter i Jahkiz's situasjon? Nevn inntil fem i stikkordsform.
B. Hva vil du prøve å oppnå i første konsultasjon?
C. Gitt svaret på A, hva vil du tro Jahkiz trenger fra sin fastlege i tiden fremover?
D. Hvordan skal du best bruke tolken gjennom konsultasjonen?
E. Du får vite at Jahkiz kommer i dag fordi han er plaget av smerter mange steder i kroppen. Særlig er han bekymret for jagende smerter i skuldrene, det er "som varme kniver tvers gjennom skuldrene til ryggen." Han er bekymret for om dette kan ha med hjertet å gjøre, eller om det kan skyldes tablettene han har fått. Hva tror du smertene kan skyldes? Sett opp inntil tre differensialdiagnoser i prioritert rekkefølge.
F. Hva vil du gjøre for å komme nærmere en diagnose? Er det spesielle forholdsregler du vil ta ved kroppsundersøkelse eller EKG av Jahkiz?
Oppgave 2
Bjarne Bredesen er din neste pasient på lista. Han er en 58 år gammel ingeniør, nylig skilt. Hans eks-kone er også din pasient, og hun har betrodd deg at hovedårsaken til skilsmissen dreide seg om mannens skjulte alkoholproblem. I følge kona har han hittil greid å skjule problemet for omgivelsene, men hun har ved et par anledninger sett ham komme kjørende hjem i beruset tilstand. Du stoler på konas fortelling. For en måned siden hadde han ved en tilfeldig måling forhøyet GGT, uten at du tenkte mer over dette den gangen. Bredesen kommer til deg i dag for BT-kontroll. Blodtrykket har ligget i grenseland for medisinsk behandling det siste halve året. Han er ellers en frisk mann, røyker ikke og trener på samme helsestudio som deg.
A. Argumenter for og mot å ta opp alkoholforbruket hans under denne konsultasjonen.
B. Neste pasient har avbestilt og du har en dobbelttime til rådighet. Du bestemmer deg for å ta opp Bredesens alkoholbruk. Hvordan vil du gå fram?
C. Pasienten innrømmer at det nok kan bli litt mer alkohol enn det han har godt av, spesielt nå etter skilsmissen. Beskriv hvordan du kan få kunnskap om hvilken endringsfase Bredesen er i med tanke på alkoholbruken og hvordan du vil bruke denne kunnskapen i samtalen med ham.
D. Forskning viser at en viktig suksessfaktor for atferdsendring er i hvilken grad pasienten formulerer forpliktende selvmotiverende utsagn. Hvordan vil du legge til rette samtalen for at Bredesen kan få anledning til slik selvmotivasjon?
A. Hvilke diagnostiske hypoteser har du om Tormods tilstand?
B. Hvilke symptomer og tegn skal være innfridd for at en skal stille diagnosen moderat depresjon?
C. Det viser seg at pasienten nesten innfrir kriteriene for alvorlig depresjon. Nevn noen kognitive forstyrrelser som kan være forbundet med depresjon?
D. Formuler noen setninger slik du ville brukt dem, som kunne vist hvordan du som lege kunne forstå hans kognitive forstyrrelse og hvordan han hadde begynt å tenke om seg selv slik han gjør.
E. Nevn to grupper av antidepressive medisiner som kunne vært brukt i behandlingen av Tormod dersom du konkluderte med at han var alvorlig, psykotisk deprimert. Forklar hvilke fordeler og ulemper der er ved å bruke disse medisinene.
F. Hvilke diagnoser er det viktigst å ikke overse med tanke på å bedre prognosen, gitt korrekt diagnose og behandling (kalles diagnoser med høy avkastning)? Ranger dine diagnostiske hypoteser under A) etter slik viktighet.
G. Du ser av hans journal at han har hatt et opphold ved Psykiatrisk avdeling for to måneder siden. Av epikrisen framgår det at utskrivende lege og psykolog mener at Tormod kan ha en begynnende schizofren sykdomsutvikling. Han har bare brukt anti-psykotisk medisin i moderat dose siden utskrivelsen. Du bestemmer deg for å kontakte psykiater ved avdelingen for å få råd i situasjonen. Hvilke tanker har du selv om diagnose og behandling i samtalen med psykiateren?
H. Dere kommer fram til i dialog blant annet at Tormod bør starte behandling med litium. Hvilke prøver er viktige å få svar på før behandling startes, og hvordan vil du monitorere litium-behandlingen?
I. Hvilke tanker gjør du deg om hvordan du ellers vil være lege for Tormod i ukene og månedene som kommer?
Oppgave 4
Tirsdag kveld har du legevakt og får melding om en trafikkulykke som har skjedd 5 kilometer unna. Du blir hentet av ambulansen etter få minutter. Dere ankommer ulykkesstedet 10 minutter etter ulykken som første utrykningsbil.
A. Prioriter de første fem tiltakene på ulykkesstedet i den rekkefølge du ville gjort dem.
B. Personer i den første bilen som ankom skadestedet har tatt de skadde ut av vraket. Tre pasienter ligger skadde ved bilen.
I) Mann, ca. 25 år, reagerer på kraftig smertestimuli, respirasjonsfrekvens 12/min, regelmessig puls 90/min, blør fra nese og øre, ligger i stabilt sideleie.
II) Mann, ca. 23 år, våken, smerter i brystet når han puster, rask og overfladisk respirasjon (34/min), regelmessig puls 100/min, et misfarget område på venstre side av thorax.
III) Kvinne, ca. 24 år, våkner på tiltale, dyp respirasjon med frekvens 20/min, regelmessig og svak puls 130/min, huden er oppskrapet foran på abdomen.
Du har en ambulanse på stedet og en til som er på vei. Prioriter pasientene til 1, 2 og 3 som rekkefølge for behandling og transport. Gi en kort begrunnelse.
C. Pasient II) blir raskt mer engstelig med stadig større smerter ved inspirasjon og dilaterte halsvener. Han mister bevisstheten. Hvilken tilstand mistenker du og hva er akuttbehandlingen?
D. Pasient I) blør fra nese og øre. Vil du forsøke å stanse blødningen? Hvorfor/hvorfor ikke?
E. Kvinnen viste seg i ettertid å være gravid i 33. uke. Vil tegn på sjokk komme tidligere eller senere hos en gravid kvinne mot slutten av svangerskapet? Hvorfor?
F. Nevn et viktig tiltak, som er spesielt ved transport av en gravid pasient sent i svangerskapet?
A. Hvilke diagnostiske alternativer var da aktuelle, og hvordan hva taler for og mot de ulike hypoteser?
B. Osen kommer tilbake i dag fordi han har fått et utslett med blemmer omkring kneet på høyre side de siste 5 dager. Smertene er omtrent uendret. Hvilke diagnostiske alternativer er nå aktuelle, og hvordan kan du avklare dine hypoteser?
C. Hvilken diagnostisk konklusjon kommer du fram til?
D. Hva forteller du pasienten om denne tilstanden?
E. Hva gjør du angående behandling og oppfølging?
Oppgave 6
Renate Riisø, 15 1/2 år, som sammen kommer med moren Rita. Før dere får satt dere ned begynner moren å legge ut om hvorfor de kommer. Her skal det skrives ut p-piller! Moren forteller uten stopp om hvordan hun opplevde det å få barn som 16 åring og det skal IKKE skje med datteren. Datteren stirrer ned i gulvet og forholder seg taus.
A. Hvordan vil du legge opp konsultasjonen? Hvilke utfordringer forventer du?
B. Hvordan vil du utrede Renate anamnestisk og klinisk før du eventuelt skriver ut p-piller? Hvilke momenter inngår i prevensjonsveiledningen du vil gi henne?
C. Du får snakke med Renate alene. Hun er engstelig for å være smittet av en kjønnssykdom. Hun har hatt ubeskyttet sex på en fest for ca. 2 uker siden. Hun var nettopp ferdig med mensen og tror ikke at hun er gravid. Nå har hun småblødninger innimellom og litt annerledes utflod enn vanlig, men hun merker ikke så mye annet. Gutten hun hadde sex med kjenner hun ikke så godt. Hun vet bare at han heter Roald, jobber på en bensinstasjon og er kjent som en rundbrenner. Prevalens for klamydiainfeksjon i aldersgruppen <25 år er ca. 5%. Anslå pretest sannsynlighet for at Renate har en klamydiainfeksjon.
D. Beregn posttestsannsynlighet for klamydiainfeksjon ved positiv og negativ prøve (hhv positiv og negativ prediktiv verdi), gitt at testen har en sensitivitet på 80% og en spesifisitet på 99%. Bruk en 2x2 tabell.
E. Diskuter betydningen av hhv positiv eller negativ testresultat for hvordan vil du behandle Renate.
F. Hvilke melderutiner gjelder for påvist klamydiainfeksjon?
G. Hvordan er regelverket vedrørende betaling av egenandel for utredning og behandling av klamydiainfeksjon?
A. Angi en omtrentlig behandlingsplan for denne pasienten, grunngi eventuelle tiltak.
B. Beskriv, med utgangspunkt i denne kasuistikken, stikkordmessig hvordan kroppslige, psykiske og sosiale faktorer kan samspille, og hvordan slikt samspill kan innvirke på diagnostikk og terapivalg. Angi hva en fastlege etter din mening bør kunne gjøre for denne gruppen pasienter.
A. Hvilke utredning vil du iverksette?
C. Du vurderer om pasienten har metabolsk syndrom. Hvilke kriterier kjenner du for et slikt syndrom?
D. Du tenker at hans høye tempo og store krav til seg selv kanskje kan være en medvirkende årsak til noen av de fysiologiske endringer som karakteriserer det metabolske syndrom. Hvilke forbindelseslinjer finnes?
Oppgave 9
Det er fredag ettermiddag, og du har arbeidet med papirer på kontoret. Du får en telefon fra en sykepleier ved Kveldssol sykehjem. Han virker svært opprørt, og kommer med følgende historie.
En mann på 72 år som var i terminalfasen av prostatakreft og hadde store smerter. Han hadde de siste månedene fått mye smertestillende. Det var ingen håp for bedring, og smertene hadde på tross av medisineringen blitt verre. Den andre sykehjemslegen gav i formiddag store doser morfin i den hensikt å lindre smertene, og pasienten ble funnet død i sengen noen timer senere. Sykepleieren er betydelig bekymret for at noe lovstridig har funnet sted og ønsker at du skal ta stilling til situasjonen.
A. Under hvilke forhold er legens handlinger forsvarlig?
B. Under hvilke forhold er legens handlinger lovstridig i følge norsk lov?
C. Hva vil du foreta deg i situasjonen slik som beskrevet i oppgaven?
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 15.11.06
Hogne.Sandvik@isf.uib.no