Eksamenssettet har 14 sider med i alt 8 oppgaver. Husk å:
Etter avsluttet turnustjeneste har du fått jobb som vikar for fastlege ved Storetun Legesenter i Kristiansand. Legesenteret har 3 allmennpraktikere og en turnuslege. Du arbeider i vanlig kurativ praksis på senteret 4 dager i uka. Mandagen deler du mellom legesenteret og Ytterbø pleie- og servicesenter. Tiden etter lunsj på fredagene har du vanligvis satt av til "papirarbeid". Du har vakt ved Kristiansand kommunale legevakt 2 ganger per måned. Sykehuset som har regionsansvar for ditt distrikt er Sørlandets Sykehus Kristiansand, få hundre meter fra legesenteret.
1. Kjell kommer med datter Frida, 5 år, til øh-time før den første ordinære pasienten din denne mandag morgenen. Kjell er separert, og har delt omsorg med samvær annenhver uke. Han har vært hjemme med Frida i 3 dager nå. Frida har øreverk, rektaltemperatur 38,5; og ved otoskopi finner du at høyre trommehinne er rød, mens venstre trommehinne er normal. Du forklarer Kjell at når det bare er rød trommehinne, så er det best for Frida at hun ikke får antibiotika. Far er sliten etter tre netter hvor han har vært mye oppe med Frida, og han ber om å få resept likevel. Hva gjør du videre?
2. Etter endt arbeidsdag føler du at du skulle hatt litt tyngre argumenter, og bestemmer deg for å gjøre et litteratursøk. Hvor søker du og hvorfor?
Du finner frem til følgende meta-analyse:
Du ser at samleeffekten av antibiotikabehandling er statistisk signifikant mhp å unngå smerter ved dag to til syv.
3. Beregn relativ risikoreduksjon (RRR) og Number Necessary to Treat (NNT). Formulér dette på vanlig språk slik at foreldre til barn med otitter kan forstå det:
Effekten må, som for all annen behandling veies mot bivirkninger, og du finner følgende meta-analyse:
4. Hva er RRR, ARR (absolutt risikoreduksjon) og NNT her? Hva betyr det at du får en negativ NNT?
Du trenger å vite mer om hvem som inngikk i meta-analysen, og går som vanlig til tabell 1 over inkluderte studier. Der finner du at den ene studien som er inkludert, er fra USA.
5. Hva tenker du om at denne er inkludert?
6. Den 21. oktober ble det publisert en ny meta-analyse hvor man har analysert den som en individuell pasientdata-metode..
Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, Burke P, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006;368:1429-35.
BACKGROUND: Individual trials to test effectiveness of antibiotics in children with acute otitis media have been too small for valid subgroup analyses. We aimed to identify subgroups of children who would and would not benefit more than others from treatment with antibiotics.
METHODS: We did a meta-analysis of data from six randomised trials of the effects of antibiotics in children with acute otitis media. Individual patient data from 1643 children aged from 6 months to 12 years were validated and re-analysed. We defined the primary outcome as an extended course of acute otitis media, consisting of pain, fever, or both at 3-7 days.
FINDINGS: Significant effect modifications were noted for otorrhoea, and for age and bilateral acute otitis media. In children younger than 2 years of age with bilateral acute otitis media, 55% of controls and 30% on antibiotics still had pain, fever, or both at 3-7 days, with a rate difference between these groups of -25% (95% CI -36% to -14%), resulting in a number-needed-to-treat (NNT) of four children. We identified no significant differences for age alone. In children with otorrhoea the rate difference and NNT, respectively, were -36% (-53% to -19%) and three, whereas in children without otorrhoea the equivalent values were -14% (-23% to -5%) and eight.
INTERPRETATION: Antibiotics seem to be most beneficial in children younger than 2 years of age with bilateral acute otitis media, and in children with both acute otitis media and otorrhoea. For most other children with mild disease an observational policy seems justified.
Bør denne meta-analysen føre til at du endrer praksis? Om så, hvorfor?
Ragna er en 47 år gammel kvinne som jobber som lærer på Vadbekken skole i Mandal. Hun er operert for mammacancer for ca 4 år siden med kirurgi og påfølgende strålebehandling. Ellers vært plaget med litt rygg- og nakkesmerter siste halve året. Hun forteller at det har vært mye "stress" på jobben siste månedene fordi hun har fått ansvaret for den nye 1.klassen som begynte nå i høst, og fordi pendling stadig tar lengre tid. Hun kommer til en akutt-time på legekontoret fordi hun før helgen fikk plutselige smerter i ryggen. Det skjedde da hun var ute og gikk en tur med hunden og skulle bøye seg for å fjerne en stokk som lå i veien. Hun forteller at smerten sitter i korsryggen og mulig også noe i setemusklaturen. Hun kjenner ikke noe nedover i bena. Hun har ligget for det meste på sofaen de siste dagene og ikke blitt noe bedre. Hun har tatt 1-2 Paracet til dagen. Hun virker litt bekymret og er tydelig smertepåvirket.
1. Hvordan vil du i korte trekk møte en pasient som Ragna? Hva er det viktigste å få fram under konsultasjonen, dvs de viktigste anamnestiske spørsmål og kliniske undersøkelser?
2. Hva er den mest sannsynlige diagnose, og hva er det viktig å utelukke?
3. Du finner at smertene sannsynligvis kommer fra ikke-kontraktilt vev ca L1-2. Hva vil du foreta deg? Hva kan du fortelle Ragna om behandling og råd i forhold til det hun mest sannsynlig har pådratt seg? Hvordan er prognosen?
4. Hun sier hun har vært borte fra jobb fra sist fredag. Du skriver ut en sykemelding. For hvor lenge sykemelder du henne og vil du tilbakedatere den? Hvilke videre avtaler gjør du?
Oppgave 3
Neste pasient på timelisten er Else (56). Du undersøker henne fra topp til tå, men finner ikke noe galt. Alle blodprøvene tatt tidligere er fine, og du kjenner at det er fristende å si at pasienten egentlig er helt frisk. Problemet er bare at hun slett ikke kjenner seg frisk. Hun har vondt i hele kroppen og mangler krefter. Dette er såpass uttalt at hun ikke klarer å holde det gående i jobben lenger. Hun lurer på hva hun feiler, og du kjenner at hun utfordrer din faglige stolthet. Du prøver så godt du kan, men klarer ikke å gi henne noe godt svar.
1. Hvilke differensialdiagnoser kan være aktuelle?
2. Pasienten har subjektive symptomer, men du kan ikke påvise noen objektive funn. Forklar hva du mener med subjektivt og objektivt i denne sammenhengen.
3. Hva tenker du om mulige årsaker til pasientens plager, når du ikke har flere biomedisinske holdepunkter for diagnostikk?
4. Else insisterer på at plagene hennes skyldes en betennelse i kroppen og hun mener at antibiotika er det eneste som kan ta knekken på denne betennelsen. Hva sier du til henne hvis du ikke er enige med henne angående årsaksforklaringen?
5. Hva foreslår du angående tiltak og oppfølging?
Oppgave 4
Siste pasient i dag er Per, 81 år, kommer med vannlatingsvansker. Du ser av journalen at han har bruk SSRI siste måneder. Han må opp flere ganger om natten for å late vannet, og synes han har dårlig trykk på strålen. Ofte må han vente litt før han får det til. Han har hatt plagene lenge, minst to år, og synes nå det er på tide å få det undersøkt.
1. Hva vil du spørre pasienten om videre, og hvordan vil du undersøke han videre på kontoret?
2. Ved rektal eksplorasjon palperer du en forstørret prostata. Hvilke eksplorasjonsfunn kan hjelpe deg å skille mellom malignitet og BPH?
3. Pasienten har hørt at det fins en "kreftprøve" som kan si om han har kreft i prostata eller ikke. Hva forteller du pasienten?
4. Du bestemmer deg for å ta PSA på pasienten. Hva anslår du prevalens av diagnostiserbar cancer prostatae til for 80-åringar som Per?
5. Ved PSA >10 har PSA en sensitivitet på 50% og spesifisitet på 60% for prostatakreft. Beregn post-test sannsynlighet for at pasienten har prostatakreft ved positiv PSA-prøve gitt en grenseverdi på 10. Hva er post-test sannsynlighet for at pasienten har kreft om PSA er < 10? Bruk en 2x2-tabell.
Torund på 10 år kommer sammen med moren sin til en øh-time. Hun har det siste døgnet hatt vondt i magen, vært kvalm og kastet opp et par ganger. Hun har heller ikke hatt avføring de to siste dagene. Mor forteller at Torund alltid har hatt tander mage, men at det er ekstra ille nå i kveld. Mor tør ikke ta ansvaret nå i kveld. I tillegg er situasjonen litt kaotisk hjemme, etter at ektemannen flyttet ut for et par uker siden.
1. Hvilke diagnostiske muligheter vil du ta med?
2. Hva betyr det at en diagnostisk mulighet har høy diagnostisk avkastning?
3. Grader dine tentative diagnostiske muligheter etter diagnostisk avkastning.
4. Med utgangspunkt i punkt 3, forklar hvordan du vil avklare de tre første diagnostiske mulighetene dine.
Ved undersøkelse finner du at Torund er lite smertepåvirket. Temperatur 37,7. Smertene beskrives som diffust lokalisert og klemmende, og ved varsom palpasjon finner du lett ømhet uten noen bestemt lokalisasjon. Normale tarmlyder. Strimmelundersøkelse av urinen er normal. Du bestemmer deg for at hun ikke har noen alvorlig sykdom.
5. Hvilke elementer vil du ha med i resten av konsultasjonen?
Oppgave 6
Neste pasient er 62 år gamle Grete. Du kjenner henne ikke fra tidligere. Din kollega på legekontoret er hennes fastlege, men pga kursvirksomhet har du fått noen av hans pasienter i dag. I timeboken har legesekretæren oppført BT + div. som konsultasjonsårsak. Journalen hennes er sparsom og det er flere år siden hun var til legen sist. Du henter henne inn og merker at hun er utilpass. Hun ønsker ikke å sette seg ned med det samme og vil ha en forklaring på hvor hennes fastlege er. Du aner at det ikke bare er BT hun kommer for. 1. Hvordan vil du håndtere denne situasjonen? Forklar hvordan du vil gå frem for å skape tillit og få fatt i hennes agenda.
Hun går med å ha en konsultasjon med deg. Hun skryter av din kollega og sier at nok er bare han som kan hjelpe henne. Hun sier at hun aldri oppsøker lege frivillig og at det nå er hennes datter som har sendt henne. Hun jobber i 100 % stilling som salgskonsulent i et lite firma. I den senere tid har hun hatt et økende arbeidspress samtidig som hun har hatt ønsker om å trappe ned. Hun har aldri vært sykemeldt og selger det doble av det kollegaene gjør og blir stadig pålagt større ansvar fra arbeidsgiver. Hun har begynt å kjefte på sine kollegaer, merker hun letter blir irritert og sier ting hun senere angrer på. De siste 4 mnd. har hun sovet dårlig og vært plaget av mareritt. Hun har ligget våken i sengen i flere timer og grublet over salgstall. Den siste tiden har hun også vært plaget av hjertebank og svettetokter.
Hun forteller at hun var med i et forlis som 18-åring hvor mange omkom. Hennes eksmann var alkoholiker. For 5 år siden mistet hun sin yngste datter pga. kreft, samtidig som hennes mor døde plutselig og flere andre nære slektninger døde. Hun plages av dårlig samvittighet fordi hun jobbet seg gjennom sorgen og ikke tok seg tid til å sørge. Hun har mareritt om døde mennesker, og føler alle tankene hennes dreier seg om død og begravelser. Hun kan ikke legge seg på sofaen lenger å lukke øynene, da ser hun kun for seg sin mor slik de fant henne og synes det er skremmende. Hum beskriver seg selv som en person alle kommer til og som aldri sier nei. Selv snakker hun ikke om sine problemer. For noen dager siden fikk hun ønsker om å få en alvorlig sykdom. Disse tankene skremte henne og hun bestemte seg for å oppsøke fastlegen sin etter hennes datter ønske.
2. Hvilke tanker gjør du deg om hennes problemer? Hva er viktig å utelukke og hva vil du gjøre?
To uker senere kommer hun tilbake til deg. Hun har vært sykemeldt i 2 uker og gruer seg for å gå tilbake til jobben. Hun føler hun har litt mer overskudd. Hjertebanken og svettetoktene er mindre fremtredende. Tankene om å få en alvorlig sykdom har avtatt. Hun ønsker ingen medikamentell behandling.
3. Hva vil du gjøre videre? Hvilke tiltak er aktuelle?
Etter en kinkig start er hun nå svært begeistret for deg som lege. Hun syns samtalene med deg har hjulpet henne og hun ønsker videre oppfølging hos deg.
4. Hvordan kan ros påvirke deg og hvilke konsekvenser kan det få?
5. Kan dette skape kollegiale konflikter? Hvordan?
På en travel dag på kontoret ligger du en halvtime bak tidsskjemaet ditt. Den siste konsultasjonen før lunsj er en 70 år gammel mann, Petter, som kommer for førerkortattest. Idet du skriver ut attesten, forteller han at han det siste halvåret har slitt med å komme seg opp den bratte bakken opp til huset sitt.
1. Hvilke akuttmedisinske problemstillinger bør du avklare nå?
På spørsmål fra deg forteller Petter at han blir tungpustet i motbakke, og at han generelt går mindre og langsommere enn før pga. dette med pusten. Han røyker 20 sigaretter daglig og har gjort det i mange, mange år. Han hoster en god del om morgenen og har da en del oppspytt.
2. Hvilke differensialdiagnostiske overveielser gjør du, og hvilken diagnose synes du er mest aktuell?
Etter å ha avklart situasjonen ytterligere, blir du enda sikrere på at den diagnosen du anga over som mest aktuell, faktisk er korrekt. Dere blir enige om at Petter skal komme til kontroll om 2 uker.
3. Hvilken utredning vil du gjøre for å stille diagnosen når Petter kommer tilbake?
4. Hvilke behandlingsmessige tiltak vil du sette i verk?
5. Hva vil du gjøre dersom tiden går og symptomene ikke bedrer seg vesentlig? Ta med i besvarelsen hvordan du vil trappe opp medikamentell behandling.
Oppgave 8
Det er fredag ettermiddag, og du har satt av tid til å utarbeide et foredrag for kollegaene dine i den langsgående videreutdannelsesgruppen din. Temaet er definisjon av faget allmennmedisin, og dere tar utgangspunkt i den europeiske definisjonen fra 2004. Denne definerer faget ved seks kjernekompetanser:
2. Pasientsentrert tilnærming
Inkluderer evnen til å:
a. ta i bruk en personsentrert tilnærming i håndteringen av pasientens problemer i hans/hennes kontekst;
b. utvikle og anvende den allmennmedisinske konsultasjonen til å frembringe et tjenelig lege-pasientforhold, med respekt for pasientens autonomi;
c. bli enige om prioriteringer og tiltak i fellesskap;
d. bringe tilveie kontinuitet i lege-pasietforholdet, bestemt av pasientens behov, ved at du også tar hensyn til de tilgjengelige helsetjenestetilbud.
Du vil illustrere hvert av disse fire punktene med en eller flere pasienter du har hatt denne uken. Vis hvordan konsultasjonene i denne eksamensoppgaven kan benyttes slik.
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 28.11.06
Hogne.Sandvik@isf.uib.no