Eksamenssettet har 14 sider med i alt 9 oppgaver. Husk å:
Etter avsluttet turnustjeneste har du fått jobb som vikar for en fastlege på Fjellstad legesenter i Bergen. Bergen er en kommune med ca 240 000 innbyggere. Fjellstad legesenter har 5 fastleger og en turnuskandidat.
Du arbeider i vanlig kurativ praksis på senteret 4 dager i uka. Tirsdagen deler du mellom Fjellstad bo- og dagsenter og Fjellstad helsestasjon. Tiden etter lunsj på fredagene har du vanligvis satt av til "papirarbeid". Du går i 7-delt vakt. Nærmeste sykehus er Haukeland sykehus.
Første pasient på mandag er Sarah S på 43 år. Hun har nylig skiftet fastlege, og du kjenner henne ikke fra før. Hun er gift, og jobber som lærer på en barneskole. Hun forteller at hun har slitt med søvnproblemer i mange år, og har stått mer eller mindre fast på sovemidler. Hun har nå skiftet fastlege, fordi den forrige fastlegen ikke vil skrive ut mer medisiner til henne. Hun er fortvilet. Uten sovemedisiner sover hun nærmest ikke, og hun forteller at hun ikke klarer å gå på jobb uten søvn. Det første hun spør om er om hun kan få sovemedisiner av deg.
a) Hva vil du svare henne på dette konkrete spørsmålet (nå tidlig i konsultasjonen)?
b) Søvnproblemer kan skyldes flere forhold. Kan du nevne aktuelle diagnoser eller sykdommer som kan forklare søvnplagene til Sarah S?
c) Hvordan vil du utrede henne? Blodprøver? Bildediagnostikk?
d) Etter en grundig utredning/anamnese finner du ingen sannsynlig årsak til søvnplagene. Hvilken diagnose vil du da bruke, og hvilken behandling er vanlig å anbefale ved slike plager?
e) Hun har bedt deg om sovemedisiner. Vil du foreskrive dette til henne i dag?
f) Diskuter fordeler og eventuelle ulemper ved de medisinene som i dag brukes mot søvnproblemer (insomni).
g) Sarah S spør avslutningsvis om du tror det er en sjanse for at hun vil kunne sove uten sovemedisiner. Hva vil du svare på dette?
Oppgave 2
Hans H, en 24 år gammel mann, kommer på kontoret ditt etter lunsj. Han forteller at han har smerter i høyre skulder. Disse smertene har vart i 5 dager. Han har ikke hatt noe kjent traume, men stresset en del med flytting forrige helg. Han har ikke hatt liknende plager tidligere. Ved undersøkelse for passiv og aktiv bevegelse og isometriske tester finner du kun smerter ved isometrisk abduksjon.
a) Hva er mest sannsynlig diagnose? (Kun ett svar)
b) Nevn 2 disponerende faktorer for denne diagnosen.
c) Hvilke tiltak og råd kan være aktuelle?
d) Hva tenker du dersom problemet residiverer flere ganger, og hva gjør du da?
I løpet av tirsdagen har du tre pasienter, som alle har diabetes. Dette får deg til å reflektere over behandlingen du gir til denne pasient-gruppen. Du husker en oppgave om diabetes som du hadde i veiledningsgruppen din uken før:
Det blir stadig utviklet nye preparater for å redusere blodsukkeret ved diabetes mellitus. Denne oppgaven tar utgangspunkt i en artikkel publisert i New Engl J Med 2006; 355: 2427-43 (N er tilpasset for å lette utregninger, men prosenter og forholdstall stemmer).
I et randomisert og dobbeltblindet forsøk med nyoppdagete diabetespasienter ble standardbehandling i form av metformin (biguanidderivat) sammenliknet med det nye rosiglitazon (i tiazolidindion-gruppen). Det primære endepunktet var om pasienten trengte tilleggsmedikasjon. Doseringen var hhv 1000 mg x 2 og 4 mg x 2. Behov for tilleggsmedikasjon ble definert som fastende blodsukker over 10 mmol/l. Det var 1000 pasienter i hver gruppe som ble evaluert for endepunktet. Etter gjennomsnittlig 4 år hadde 210 pasienter i metformingruppen og 150 pasienter i rosiglitazongruppen fått tilleggsmedikasjon.
a) Hva er absolutt og relativ risiko, absolutt og relativ risikoreduksjon og NNT for primærendepunktet ved rosiglitazon sammenliknet med metformin?
Den brukte doseringen i ett år koster i Norge (per mars 2007) kr. 640 for metformin og kr 7.200 for rosiglitazon.
b) Hva er ekstrakostnaden for at en pasient skal slippe tilleggsmedikasjon etter 4 år ved rosiglitazon i forhold til metformin?
c). Diskuter funnene i studien ut fra hva du mener om relevansen av primærendepunktet og kostnaden. Foreslå eventuelt en alternativ behandlingsstrategi til rosiglitazon som førstehåndspreparat ut fra funnene i studien.
Mens artikkelen var i trykken, ble det offentliggjort data om økt risiko for ekstremitetsfrakturer hos kvinnene i studien (trykt i publikasjonen som et tillegg). I metformingruppen var det 30 med frakturer blant 590 kvinner og i rosiglitazongruppen var det 60 med frakturer blant 645 kvinner.
d). Regn ut NNH (numbers needed to harm) og kommenter resultatet i lys av det du har skrevet i a), b) og c)
Hanne H (32 år) kommer på kontoret før lunsj, og lurer på om hun er gravid. Hun har 6 ukers amenore og positiv graviditetstest hjemme. Hun og mannen Henrik er nytilflyttet til kommunen, og begge er på din liste. Ingen av dem har vært hos deg tidligere.
a) Hvilke anamnestiske opplysninger ønsker du å få frem tidlig i konsultasjonen?
b) Hanne forteller at hun og mannen har prøvd å få barn lenge, barnet er svært ønsket. Du fyller derfor ut helsekort for gravide. Hvilke opplysninger ønsker du å få frem på helsekortet?
c) Hanne er frisk, og bruker ingen medisiner. Hun røyker og nyter alkohol av og til (før hun ble gravid). Hvilke undersøkelser vil du gjøre (kliniske og supplerende)?
d) Hva vil du informere henne om ved 1. kontroll?
Oppgave 5
Som fastlege har du mottatt epikrise fra lungeavdelingen. Din pasient, Mona M, 58 år, har fått diagnosen lungekreft, og er i palliativ fase av sykdommen sin. Du har kjent henne i mange år. Hun har hofteartrose pga medfødt dysplasi. Hun ble uføretrygdet i ung alder. Hun røyker. I påsken ble hun innlagt via Legevakten pga pneumoni og redusert allmenntilstand. Diagnosen kommer derfor overraskende på deg. Det er 6 måneder siden hun var på kontoret hos deg.
a) Hva vil du gjøre med denne informasjonen? Begrunn svaret ditt.
b) Hun kommer til time. Hvordan vil du kartlegge de viktigste symptomene hun kan være plaget med?
c) Hun har smerter relatert til kreftsykdommen og bruker 8 Paralgin Forte pr dag. Hun er ikke smertelindret. Hva vil du gi henne? Gi et eksempel og begrunn prinsippene for behandlingsopplegget.
d) Palliative pasienter kan ha komplekse problemstillinger, og du kan fort kjenne på at arbeidsmengden blir stor. Din kompetanse strekker ikke alltid til. Hvordan kan du strukturere din rolle som fastlege i Monas siste levetid?
En 17 år gammel jente, Vilde V, kommer på øyeblikkelig hjelp time på allmennlegekontoret. Hun forteller at hun har hatt fem dager med halssmerter, feber, svelgvansker og nedsatt allmenntilstand. Ingen hoste. Ved klinisk undersøkelse er fauces erytematøs. Det sees puss på tonsillene og du kjenner forstørrede lymfeknuter på halsen.
a) Hvilke diagnoser mistenker du?
b) Du tar en streptokokk-hurtigtest som er positiv. Pasienten får resept på Imacillin (et aminopenicillin). To dager senere kommer hun tilbake med et urtikarielt utslett. Hva kan dette skyldes?
c) Pasienten har fortsatt svelgsmerter, og ved undersøkelse ser du nå petekkier i den bløte gane. Hun er enda mer slapp og trett enn ved forrige konsultasjon. Hvilken sykdom mistenker du og hvilke prøver vil du ta for å bekrefte mistanken?
d) Vil du gjøre flere kliniske undersøkelser?
e) Hvilken behandling vil du gi for sykdommen du mistenkte under punkt c?
f) Hvilke komplikasjoner kjenner du til ved denne sykdommen?
Ole O (52 år) kommer til førstegangs kontroll av blodtrykket en måned etter oppstart av medikamentell behandling (tiazid). Blodtrykket har fortsatt ikke forandret seg merkbart, 165/100. Ole har en BMI på 29, røyker 15 sigaretter/dag, mosjonerer sjelden, men han føler seg frisk.
a) Hva kan være årsaker til at hans blodtrykk ikke er gått ned?
b) Under samtalen kommer det frem at han ikke opplever seg stresset, han trives med jobben, barna har flyttet ut, og han liker kveldene hjemme med konen. Du kommer på at du burde spørre ham om alkoholforbruket hans. Hvordan bør du gjøre det på en måte som ikke oppleves konfronterende?
c) Han sier at han har et moderat forbruk av alkohol, drikker vin til middagen, tar et par drinker sammen med konen ut over kvelden, og av og til noen pils. I helgene blir det selvsagt litt mer, spesielt når de har besøk. Hva gjør du videre for å hjelpe ham i blodtrykksbehandlingen?
d) Hva er det mest effektive primær forebyggende tiltaket mot alkoholrelaterte skader i et samfunn?
Oppgave 8
Per P (18 år) kommer til akutt time rett før lunsj. Han forteller at han kom tilbake fra Lanzarote i går kveld, og i dag er han dårlig med magesmerter og diare. Plagene begynte allerede på flyet hjem til Norge. Han lurer på om dette kan være en magekatarr.
a) Hva vil du spørre han om?
b) Hva slags kliniske undersøkelser vil du gjøre?
c) Foreslå evt supplerende undersøkelser på kontoret?
d) CRP hurtigtest viser seg å være 25 og kroppstemperaturen er 37,8. Pasienten virker plaget, og må avbryte konsultasjonen en gang for å springe på do, men ellers virker han å være i relativt bra form. Hva er mest sannsynlig diagnose, og hvordan vil du behandle han?
e) Du gir Per P sykemelding for 3 dager i første omgang. Han jobber som kokk på Peppes Pizza. Tre dager etter konsultasjonen får du telefon fra sykehuslaboratoriet. Prøven inneholdt Salmonella enteritidis. Hvilke konsekvenser får dette for behandlingen?
f) Hvilke konsekvenser har påvisning av salmonella for videre sykemelding?
Oppgave 9
Det er fredag ettermiddag. Du skal innlede om lege-etikk i din videreutdanningsgruppe: To av de viktigste etiske prinsipper for helsepersonell er forpliktelsen til å hjelpe og gjøre vel (velgjørenhetskravet) og forpliktelsen til ikke å skade. Ikke sjelden står vi i situasjoner i helsevesenet hvor disse hensyn må veies opp mot hverandre.
a) Bruk mammografi-screening som eksempel på en slik situasjon, og drøft om kravet til velgjørenhet er innfridd og om tiltaket kan komme i konflikt med kravet til ikke å skade. Bruk stikkord og korte setninger som notater til innledningen du skal holde.
b) Kravet om informert samtykke er et annet viktig etisk prinsipp for helsepersonell. I pasientrettighetsloven (PRL) er det formulert slik: Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger (PRL § 3.2). I den invitasjon som sendes til kvinner mellom 50 og 70 år får kvinnene vite at en mammografiundersøkelse kan redde liv. Videre heter det at erfaringer fra andre land viser at dødeligheten av brystkreft kan reduseres med om lag en tredjedel ved systematisk mammografi. Kvinnene informeres om at det er lite ubehag forbundet med undersøkelsen og stråledosen er uten risiko. Invitasjonsbrosjyren informerer om at én av 20 vil bli etterundersøkt. I de fleste tilfellene dreier det seg da om godartede forandringer. Blir du innkalt, betyr det ikke nødvendigvis at du har kreft, heter det. Kvinnene får også vite at mammografi ikke representerer noen 100 % sikkerhet for å oppdage en kreft og at selvundersøkelse derfor er viktig. Drøft om denne informasjon tilfredsstiller kravene til at pasienten skal være i stand til å velge basert på et informert samtykke.
c) Noen vil hevde at kvinner som inviteres til mammografi-screening må informeres slik at det ikke skapes tvil om at helsetjenesten anbefaler dette tiltaket. Dette er motivert av at det fordrer stor oppslutning, spesielt blant svake og sårbare grupper, om et slikt tiltak dersom det skal være effektivt. Vi kan kalle dette hensynet et etisk solidaritetskrav. Drøft i hvilken grad dette hensynet skal veie så tungt at vi bør fire på kravet om å informere om alle ulemper ved et slikt helsetjenestetiltak.
Så er denne arbeidsuken på Fjellstad legesenter over.
Du har nå frihelg og det synes du er ærlig fortjent!
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 12.06.07
Hogne.Sandvik@isf.uib.no