Måndag 4. desember 1995 kl. 09.00-14.00
Resonneringsoppgåver: Oppgåvene 1 - 2
Kortsvarsoppgåver: Oppgåvene 3 - 14
Fleirvalsoppgåver: Oppgåvene 15 - 18
Svar kort og presist, gjerne punktvis.
Lykke til!
1. I 1977 formulerte Alment praktiserende lægers forening og Offentlige legers landsforening det såkalte KOPF-idealet for korleis god allmennpraksis i Noreg skulle vere fram til år 2000.
1.a. Kva står KOPF for?
K: ............................................................................................................
O: ............................................................................................................
P: .............................................................................................................
F: .............................................................................................................
1.b. Det har vore hevda at stabilitet i primærhelsetenesta vil redusere trongen for andrelinetenester. Kommenter dette utsegnet.
2. Allmennmedisinsk diagnostikk er av ulike grunnar forbunde med ein del uvisse. Nemn nokre årsaker til at ein som allmennmedisinar kan kome til å stille feil diagnose:
3. Antigentestar for streptokokkar er mykje brukt som hurtigtestar for diagnostisering av streptokokkar i allmennpraksis.
3.a. Korleis er den prediktive verdien av ein test for ein tilstand avhengig av prevalensen av denne tilstanden i testpopulasjonen?
3.b. Vanlege spesifikasjonar for ein streptokokk-antigentest kan vere sensitivitet på 80% og spesifisitet på 90%. Kva kan årsakene vere til at sensitiviteten ved ein slik test ikkje er 100%?
3.c. Nemn inntil 5 mikrobiologiske agens som kan gje halssmerter med feber hos ein person på om lag 20 år. For kvart forslag skal du gje omtrentleg prevalens for dei 5 slik du trur det kan vere i eit typisk legevaktmateriale.
Agens: Prevalens 1. _____ 2. _____ 3. _____ 4. _____ 5. _____
3.d. Under ei legevakt undersøkjer du Truls Haukås (20 år) på legevaktkontoret. Du har ikkje tilgang til laboratorietestar utanom urinstrimlar. Pasienten har feber (39,0). Han fekk relativt akutt svelgsmerter for 2 dagar sidan, etterkvart følte han seg febersjuk. Han seier han har hatt lett hoste og han verkar nasetett. Ved undersøkjing finn du lett diffus rubor i svelgveggen tilsvarande tonsillar-regionen, det er gult-kvitt belegg på tonsillane og ømme, forstørra lymfeknutar ved kjevevinklane.
Kva symptom og funn talar for og mot streptokokkinfeksjon hos denne pasienten?
For:
Mot:
3.e. Kor stor sjanse trur du det er for at Truls Haukås har streptokokkinfeksjon?
Svar:_____%
3.f. Du bestemmer deg for antibiotikabehandling. Kva er ditt behandlingsforslag?
3.g. Pasienten tingar time på kontoret ditt og kjem 9 dagar etter den første konsultasjonen. Han har brukt antibiotika slik du har sagt, men føler seg ikkje betre. Han har framleis feber (38,4), "vondt i halsen" og ved undersøkjing finn du forstørra tonsillar med belegg. Tonsillane er bleikare enn sist. Det er framleis ømme og hovne lymfeknutar ved kjevevinklane.
Kva prevalensfordeling vil du no gje forslaga dine frå c)?
1: _____% 2: _____% 3: _____% 4: _____% 5: _____%
3.h. Korleis vil du no utgreie Truls vidare?
3.i. Du tek ein antigentest for streptokokkar og resultatet er negativt. Rekn ut den negative prediktive verdien av svaret når du brukar prevalens-talet ditt i g), og drøft kva tilleggsinformasjon testen gjev deg. Vis utrekninga!
Negativ prediktiv verdi:.............
Drøfting:
3.j. Ein annan pasient med feber og halssmerter kjem til ein akutt-time på kontoret. Du trur at pasienten kan ha streptokokkinfeksjon, og tek ein antigen-test (som har andre spesifikasjonar enn i d). Dersom pre-test sjanse for streptokokkinfeksjon var 30%, finn du at positiv prediksjonsverdi blir 79% og negativ prediksjonsverdi 95%. Drøft verdien av testen i dette tilfellet.
3.k. Det skal skrivast lærebok i klinisk allmennmedisin. Gje eit forslag til tekst for indikasjonsstilling for antigentesting hos ein vaksen person med feber og vondt i halsen!
4. Atle Hansen (37) kjem på kontoret og fortel at han har kjent smerter i brystet når han er ute og spring. Han er i god form, trenar regelmessig fleire gongar i veka, røykjer ikkje. Smertene kjem regelmessig når han pressar seg hardt, og spesielt dersom han ikkje varmar opp skikkeleg på førehand. Når han stoppar opp, gir ubehaget seg etter nokre få minutt. Han fortel at faren hans døydde knapt 50 år gammal av hjarteinfarkt. Difor har han alltid prøvd å leve så sunt som mogeleg sjølv.
4.a. Kva differensialdiagnostiske tankar gjer du deg umiddelbart? Kva undersøkjingar gjer du?
4.b. Du fann ikkje noko unormalt ved dei undersøkjingane du gjorde undervegs i konsultasjonen. De vert einige om å sjå dette litt an, han skal kome tilbake om to veker. I mellomtida får du følgjande laboratoriesvar: kolesterol 6,9 mmol/l, HDL-kolesterol 0,55 mmol/l (0,70-1,90). Endrar dette dine differensialdiagnostiske overvegingar?
4.c. Endrar hans kolesterol og HDL-kolesterolverdi hans risikoprofil?
4.d. Ved neste konsultasjon fortel han at han framleis har dei same plagene, og er engsteleg for at det kan vere noko gale med hjartet. De vert einige om å få utført belastnings-EKG. Ca. 5 veker seinare får han time hos spesialist og det vert gjort ein standard "sykkel-prøve." Under denne prøva kjenner han ikkje noko i brystet, og EKG er heilt normalt. Kva tankar gjer du deg?
4.e. Likevel får han framleis smerter når han er ute og spring. Du bestemmer deg for å gjere ein "ex juvantibus" test med nitroglyserin. Korleis gjer du dette, og kva vekt vil du leggje på resultatet (positivt eller negativt)?
4.f. To veker seinare kjem han på kontoret igjen til avtalt time. Han fortel at nitroglyserin hadde ein tydeleg effekt. Han har brukt opp alle tablettane du gav han, og vil gjerne ha fleire. Han brukte den siste i dag tidleg då han fekk brystsmerter som varte i omlag ein halv time medan han stod og barberte seg. Kva gjer du?
5. Kva blodprøver vil du rutinemessig ta ved årskontroll av ein 60 år gammal mann med ukomplisert hypertensjon behandla med thiazid-diuretika? Gje ei kort grunngjeving for kvar enkel prøve.
6. Far i huset har vore uheldig med hammaren og skada venstre tommel. Naglen er blå og svært smertefull. Skildre kort kva behandling du vil iverksetje.
7. Else Olsen er 69 år gammal. Ho har vore din pasient i mange år, og lid av astma, trigeminusnevralgi og fordøyingsplager. No har ho tinga time fordi ho har gått ned i vekt 7 kg frå 70 kg til 63 kg i løpet av dei siste par månadane.
7.a. Nemn 3 aktuelle differensialdiagnosar:
1..................................................................
2..................................................................
3..................................................................
7.b. Med utgangspunkt i differensialdiagnosane ovanfor, formuler 3 spørsmål som kan medverke til diagnostisk strategi og avklaring av pasienten sitt vekttap:
1.
2.
3.
7.c. Kva kliniske undersøkingar vil du gjere i denne konsultasjonen for å utgreie vekttapet hennar?
8. Ein 42 år gammal mann kjem til deg på kommunelegekontoret. Han er lærar, gift, 2 barn 5 og 7 år gamle. Han leiar eit barnekor på kveldstid. Kona er forskar ved UiB og dagpendlar omlag 50 km. Dei har fått noko trongare økonomi etter at dei bygde seg hus i bygda. Problemet hans er at han er trøtt, føler seg slapp og tiltakslaus. Ein jamngammal kollega døydde nyleg av erytroleukemi, og pasienten er engsteleg for at han skal feile noko alvorleg.
8.a. Skildre kva du vil gjere i denne konsultasjonen som varer 20 minutt.
8.b. Kva vil du gjere vidare? Skildre nedanfor kva du synest er nødvendig etter denne første konsultasjonen.
9. Ole er 4 år. På di legevakt klagar han over vondt i høgre øyre. Han er afebril.
9.a. Du finn ei raud, ikkje-bukande trommehinne med nedsett rørsle ved otoskopi. Kva diagnose skriv du i vaktjournalen din, og kva tiltak iverkset du?
9.b. Dersom Ole i tillegg til funna i a. hadde 39,2 i feber, kva diagnose skriv du i vaktjournalen din, og kva tiltak iverkset du?
9.c. Dersom Ole istaden hadde feber 40.5 rektalt, normal otoskopi, lett rubor i halsen, normale tonsillar, ikkje tachypnoe, normale funn ved auskultasjon og god allmenntilstand, kva diagnose skriv du i vaktjournalen din, og kva tiltak iverkset du?
10. Haldis Orvik (59 år) møter til avtalt time etter at ho for 2 veker sidan slo seg på høgre sida av brystkassa. Du diagnostiserte ein costafraktur, gav henne analgetika, og ba henne kome att om 2 veker. Du kjenner henne godt frå før, ingen spesielle sjukdomar bortsett frå noko høgt kolesterol. Ho fortel no at ho for 4 dagar sidan vart utskriven frå medisinsk avdeling på lokalsjukehuset etter å ha lege 6 dagar for akutt hjarteinfarkt. Ho har med seg utskrivingsblankett der det står:
"D: Myocard infarkt 410 Hyperkolesterolemi 272.0 Medikamenter ved utskrivningen: Albyl-E 160 mg x 1 (acetylsalisylsyre) Selo-Zok 100 mg x 1 (beta-blokker). Kontroll hos egen lege 1-2 uker."
10.a. Korleis vil du leggje opp konsultasjonen (bruk stikkord for anamnese, klinisk undersøkjing, laboratorieprøver o.l.)?
10.b. Du ber henne kome tilbake etter 3 veker sidan du reknar med at epikrisen er komen då. Når ho kjem att, kan du lese frå epikrisen:
"EKG ved innkomst: Ischemitegn i fremre og lateralveggsavledningene. I forløpet tilkom det en R-tap i V1 og V2 samt en forbigående T-inversjon i V3, og i III og AVF. SR 9. Hb 13,9. TPK 219. LPK 9,8-8,8. Fastende blodsukker 6,3. Kolesterol 8,2. ASAT 22-157-65. ALAT 28-37. CK 219-977-405. CRP 4. Tilstanden ble oppfattet som hjerteinfarkt og behandlet som sådan. Bortsett fra en kort periode med retrosternale smerter uten tilsvarende enzymstigning har hun vært i velbefinnende. Medikamenter: Albyl-E 160 mg x 1 (acetylsalisylsyre), Selo-Zok 100 mg x 1 (beta-blokker). Pasienten oppsøker egen lege for kontroll etter 1-2 uker."
Kva er dine oppgåver som primærlege i oppfølgjinga av denne pasienten?
11. Elna By (60 år) kjem og fortel at ho for tre veker sidan såg blod i avføringa. Ho merka først at det var raudt på toalettpapiret, men når ho såg etter, såg ho mørkeraudt blod på avføringa også. Ho føler seg elles heilt frisk og lurer på om det er noko som treng undersøkjast vidare. Ved utspørjing får du ikkje fram noko fleire symptom eller endring i helsa hennar.
11.a. Forsking viser at i over halvparten av slike tilfeller vil legen ikkje finne noko årsak til blødinga. Nemn tre tilstandar utanom kreft som du vil utgreie hos Elna By.
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
11.b. Kor stor sjanse trur du det er for at ho har tarmkreft?
______ % sjanse for ca. coli/recti
11.c. Kva for undersøkjingar vil du gjere i denne konsultasjonen?
11.d. Dersom undersøkjingane i c) er negative, kva vert då din diagnostiske strategi vidare?
12. Du har vakt i eit mindre kystdistrikt. Utpå kvelden ringjer Espen Leifsen, 39 år gammal. Du såg han sist for nokre år sidan då han hadde eit akutt medikamentelt betinga dystoni. Han går fast til ein annan lege i distriktet med sin periodevis blomstrande psykose. Denne gongen fortel han at han ikkje har sove sist natt, og han er redd for at han ikkje får sove komande natt heller. Når du spør korleis det går med han, seier han at han er jo Jesus, men at han av og til får menneskelege tankar, og det uroar han. Du dreg på sjukebesøk. Han bur åleine i ei kummerleg kjellarhusvære. Han tek vel i mot deg, byr på kaffi og er glad for å sjå deg, og samtala går greit. Han gjev god blikk-kontakt, og virkar ikkje hallusinert i augneblinken. Han var på byen sist natt, sat åleine ved eit kafébord og samtalte med dei andre gjestene via tankane. Unnskyldar seg med at han jo er Jesus, og då er det ikkje så vanskeleg. Han tilbyr deg evig liv i løpet av samtala.
12.a. Legg ein plan for korleis du, i samspel med hjelpeapparatet elles, kan hjelpe han der og då.
12.b. Han brukar Cisordinol Depotinj. 200 mg/ml kvar 3. veke (zuclopenthixoli decanoas, eit mellomdoseneuroleptikum) og Truxal tbl. 100 mg vesp. (chlorprotixen, eit høgdoseneuroleptikum). Om du skulle velje å løyse søvnvanskane hans medikamentelt, kva ville du då tilby han for denne natta?
12.c. Kva med å leggje han inn? Set opp pro et contra.
12.d. Eit halvt år seinare ringjer lensmannen deg og ber deg kome snarast mogleg til Espen Leifsen. Lensmannen fortel at eigaren av kjellarhusværet kontakta dei fordi Espen Leifsen hadde skåre seg i venstre handledd for ein halv time sidan og no sprang rundt i hagen og ropte at Gud ville at han skulle gje sitt liv slik at han fekk kome til himmelen. Du bestemmer deg for å leggje han inn på sjukehus. Kva paragraf i Lov om psykisk helsevern vel du då?
12.e. Formuler innleggingsskrivet (legeopplysningane) slik det skal vere ved innlegging etter paragraf.
12.f. Pasienten bur åleine og utan slekt i nærleiken. Nemn 3 instansar som kan stå for tutelet?
1. ............................................................................................................
2. ............................................................................................................
3. ............................................................................................................
13. Du har vakt i eit mindre kystdistrikt. Utpå kvelden ringjer pårørande til Gunn Olsen, f. 13.10.77 fra Ytreskjæret, 9999 Plassen. Ho har hatt dysuri nokre dagar. I går fekk ho flankesmerter, feber og begynte å kaste opp. Ho vart køyrt til eigen lege som fann "bakteriar i urinen". Vart sett på Trimetoprim Sulfa 2 tbl morgon og kveld for nyrebekkenbetennelse. No, 18 timar etter at behandlinga starta opplever foreldra henne som dårlegare, mykje oppkast. Du reiser i sjukebesøk. Ved undersøkjing er ho vaken og klar, og med tørr, varm hud. BT 110/60, puls 120, regelmessig. Magen er mjuk ved palpasjon, rikeleg tarmlydar. Ho er eksessivt øm i venstre nyrelosje. Ho er ikkje særleg varm, og trur sjølv at ho ikkje har særleg feber.
13.a. Korleis handterar du pasienten der og då? Gje eventuelt fleire alternativ, og grunngje vala.
13.b. Kva kriterier vil du setje for innlegging av ei elles frisk kvinne som får ein akutt pyelonefritt?
13.c. Om du er Gunn sin faste lege, kva element meiner du då bør inngå i behandlingsopplegget og etterkontrollen når du behandlar henne heime?
13.d. Angje medikament som kan vere aktuelle i heimebehandlinga av ein pasient med akutt pyelonefritt.
13.e Skriv ein resept på 10 stikkpiller Paralgin forte til henne.
___________________________________________________
Lege Kari Trestakk
Ytreskjæret, 9999 Plassen
Telefon (11) 123 456. Vakt (11) 234 567 el. (945) 23 456.
Telefax + 47 12 34 56 78
___________________________________________________
HUGS AT DU IKKJE MÅ SKRIVE DITT EIGE NAMN PÅ RESEPTEN!!!!!
13.f. Gunn ringjer deg tre dagar seinare og fortel at ho siste døgnet har tissa raudt. Grunngje ein plan for kva du vil gjere.
14. Anne Jensen er 42 år og arbeider som sekretær i eit lite rekneskapsbyrå. Ho har vondt i høgre skuldra. Du undersøkjer henne og finn at ho har ein supraspinatustendinitt.
14.a. Korleis stiller du denne diagnosen?
14.b. Korleis behandlar du ein supraspinatustendinitt?
Fleirvalsoppgåver.
Oppgåvene er laga slik at det er frå null til fleire rette svar. Set kryss på det/dei svaret/-a du meiner er rett/-e.
15. Ein bør måle blodtrykket på ein standardisert måte, 3 gonger med eitt minutts mellomrom. Du måler følgjande 3 blodtrykk hos ein pasient: 190/116, 174/112, 168/108. Kva er då pasienten sitt blodtrykk?
16. Kva for nokre av desse medikamenta skal ikkje brukast første trimester i svangerskapet?
17. Kor ofte tilrår ein rutinemessig taking av prøve til cervix-cytologi hos friske kvinner mellom 25 og 70 år i Norge?
18. Kor mange allmennmedisinske konsultasjonar finn stad årleg i Noreg?
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 14.10.98
Hogne.Sandvik@isf.uib.no