Mandag 24. november 1997, kl. 09.00 - 14.00
Eksamenssettet har 13 sider med ialt 13 oppgaver. Kontroller at det ikke mangler sider i eksamenssettet ditt. Oppgavene har ulik karakter og form (resonneringsoppgaver, serieoppgaver og kortsvarsoppgaver). Svar kort og presist, gjerne punktvis. Bruk bare den plassen som er angitt, ikke bruk margen eller baksiden av arkene. Bruk kulepenn, ikke blyant. Husk å skrive kandidatnummer øverst til høyre på hvert ark.
Oppgave 1.
Forskning viser at positiv forventning fra lege og pasient bedrer behandlingsresultatet ved en rekke sykdommer. Tenk deg at du møter en pasient med langvarig hodepine for første gang. I møtet med og ved oppfølging av denne pasienten kan kunnskap om placebo og nocebo anvendes i det diagnostiske og terapeutiske arbeid.
1a. Definèr begrepene placebo og nocebo
1b. Gi et eksempel på hvordan du kan fremme og bruke placebo-effekten i arbeid med en slik pasient
1c. Gi et eksempel på hvordan du ved din adferd og kommunikasjon kan utløse nocebo-effekten i arbeid med en slik pasient
Oppgave 2.
Allmennmedisin er kjennetegnet av spesielle diagnostiske arbeidsteknikker.
2a. Gi 3 eksempler på slike arbeidsteknikker med en kort beskrivelse.
1.
2.
3.
2b. Bruk slapphet eller langvarig hodepine som klinisk eksempel hos en pasient du møter for første gang. Beskriv hvordan du i dine møter med denne pasienten kan anvende de 3 arbeidsteknikkene.
Oppgave 3.
Arne Alvær (62) sitter på venteværelset ditt i det du skal starte din akuttlegevakt i bydelen hvor du arbeider. Han har hatt hypertensjon og diabetes siden 45-års alder, og han hadde hjerteinfarkt for 2 år siden og angina pectoris etter dette. Han fikk for 2 timer siden plutselig klemmende smerter midt i brystet som ikke har gått vekk siden, selv etter nitrat-inntak. Han tok kontakt med sin egen lege som ikke hadde flere pasienttimer igjen. Derfor fikk han beskjed fra din kollega om å henvende seg til deg så snart vakten begynte for å få tatt EKG med tanke på diagnostikk av hjerteinfarkt.
3a. Hva vil du anslå hans pretest sannsynlighet med tanke på hjerteinfarkt å være, før du eventuelt tar hvile-EKG?
.............%
3b. Du har EKG-apparat på kontoret. Hvile-EKG ved infarkt har sensitivitet på 70% og spesifisitet på 99%. Bruk ditt eget anslag over pretest sannsynlighet for hjerteinfarkt og regn ut hvor stor sannsynligheten for at Arne Alvær har hjerteinfarkt både dersom EKG er positivt eller negativt (uendret). Sett opp 2x2 tabell.
3c. Hva er nytteverdien av EKG-svaret dersom dette er positivt og hva er nytteverdien ved negativt EKG?
3d. Ut fra diskusjonen over, hvordan ville du ha handlet i din kollegas sted?
Oppgave 4.
Du har nettopp lest en artikkel som påviser at det i sommermånedene er liten forskjell i forekomst av beta-hemolytiske streptokokker hos personer <16 år som har vond hals, sammenliknet med friske. Det er juni og du får til konsultasjon en 10 år gammel jente med vond hals. Hun er subfebril, men i god allmenntilstand. Moren følger, og hun ønsker antibiotika til jenta fordi de skal reise til syden om 1 uke. Etter klinisk undersøkelse anslår du hans pretest sannsynlighet for streptokokksykdom til ca 30% (liten til middels sannsynlighet). Du har en streptokokk hurtigtest som du pleier å anvende til bekreftende undersøkelse ved middels sannsynlighet for streptokokksykdom.
4a. Hvordan bør kunnskap om årstidsvariasjonen tas i betraktning ved tolkning av et negativt og et positivt svar hos denne pasienten?
4b. Hvilke råd og hvilken behandling gir du ved negativt og positivt testresultat?
Oppgave 5.
Depresjonsdiagnosen stilles idag på grunnlag av et visst antall innfridde kriterier. Figuren under viser fordelingen i en generell befolkning av antall innfridde kriterier på depresjon.
5a. Hvordan endrer sensitivitet og spesifisitet seg med bruk av dette kriterie-målet ved diagnostikk av depresjon når du beveger deg mot høyre langs X-aksen?
5b. Vanligvis brukes 5 eller flere innfridde kriterier som grenseverdi for depresjonsdiagnosen (f.eks. tidskriteriet pluss 4 andre kriterier i DSM III). Bruk figuren til å forklare hva som skjer med forekomst av depresjon, andel falsk positive og andel falsk negative hvis avkutningsverdien endres til 4?
5c. Gi en vurdering av effektiviteten av behandling i vid forstand i forhold til kostnader (individuelle- og samfunnsmessige kostnader) avhengig av hvor behandlingsgrensen settes.
Oppgave 6.
Den såkalte helseopplysningstrappen eller KAP-modellen forutsetter at det er en årsakssammenheng mellom kunnskap, holdning og adferd.
6a. Hva menes med KAP-modellen?
6b. Nevn noen andre faktorer (i tillegg til kunnskap) som kan ha betydning med hensyn til motivasjon for adferdsendring.
Oppgave 7.
Petter Presterud (41) er alenefar. Han sluttet i offshorearbeid etter skilsmisse for 7 år siden, har siden arbeidet i fritidsordningen ved Strandnes barneskole der også datteren Lene (8 år) går. Han har vært mye hos lege for forskjellige plager, og han går til kontroll nå og da for et grenseforhøyet blodtrykk. Ellers har ikke tidligere undersøkelser gitt holdepunkt for rent somatisk årsak til hans plager. Han røyker 20 sigaretter daglig, bruker lite alkohol. Du får ham en dag til time for hjertebank. Han har i lang tid følt seg uvel i perioder, hatt ubehag i magen og vært litt svimmel. Samtidig plages han av at hjertet "slår i halsen", det synes å gå i stå, og hopper. Periodene kan komme når som helst, og varer noen timer. Han er redd for at hjertet skal stoppe.
7a. Hva tenker du om pasientens tilstand?
7b. Hvilke tilstander mener du er mest sannsynlige årsaker til Presteruds plager? Nevn 3 diagnostiske hypoteser i den rekkefølge du mener er mest sannsynlig.
7c.Hva spør du mer om for å avklare dine to mest sannsynlige hypoteser (bruk bare stikkord og telegramstil)?
7d. Nevn 2 diagnoser du mener det er viktig ikke å overse når du møter en pasient som Presterud?
7e. Hvilke undersøkelser gjør du og hvilke laboratorieprøver tar du?
7f. Presterud kommer til kontrolltimen du avtalte med ham etter 3 uker. Han føler seg bedre, men plages nå av at pulsen stadig er så høy, ofte ca 100/min. Han drømmer mye, og har tildels mareritt. Han svetter om natten, og synes at han er blitt skjelven på hendene. S-TSH som du målte er < 0,05 mIE (0,2-4,5). Hvilken tilstand mener du foreligger, og hvilke undersøkelser og supplerende lab-prøver forordner du.
7g. Hvilke tiltak setter du i gang?
Oppgave 8.
8a. Gjør greie for prinsippene for standardisert måling av blodtrykk for diagnostisering av hypertensjon.
8b. Når det skal taes standpunkt til eventuell behandling av hypertensjon skal man vurdere diagnoseblodtrykket. Hva menes med diagnoseblodtrykket?
8c. I en konsultasjon med Liv Leistad (39) har du målt følgende trykk: 168/102 mmHg, 154/98 mmHg og 150/96 mmHg. Hvilket blodtrykk noterer du som pasientens blodtrykk i journalen?
Oppgave 9.
Tidlig en formiddag i praksis ber legesekretæren deg se på Alf Abelsen (44) som har kommet uten timebestilling på grunn av intense smerter i høyre øye. Han har ikke klart å sove i natt, og han sitter nå urolig på venterommet og holder seg for øyet.
9a. Hvilke diagnoser tenker du på? Notér 3-4 diagnoser:
Han forteller at han i løpet av gårsdagen fikk smerter i øyet, vet ikke om rusk. Han arbeider som mekaniker og var hos vaktlege i går kveld. Legen presenterte seg ikke, men undersøkte ham på øyet med en vattpinne, skrapte deretter inn på øyet og sa at han hadde fjernet et rusk. Pasienten fikk ikke bedøvelse, heller ikke medisiner eller resept.
9b. Gi en vurdering av vaktkonsultasjonen ut fra disse opplysningene.
Dråpe-bedøvelse gir god effekt, og ved undersøkelse etter fluoresceinfarging ser du en 3x3 mm stor korneaerosjon under pupillen. Du ser også et fastsittende fremmedlegeme like utenfor dette området.
9c. Gi forslag til et behandlings- og oppfølgingsopplegg.
Oppgave 10.
Terje Torkelsen (68) kommer til korttidsopphold på aldershjemmet hvor du er tilsynslege. Du undersøker ham ved ankomst. Han er nylig utskrevet fra kirurgisk avdeling ved lokalsykehuset etter et fall hjemme hvor han pådro seg bløtdelsskader i sete og lår. Han virker psykomotorisk passiv, mimikkfattig og du måler et blodtrykk på 100/55 mmHg. Han har tidligere hatt alkoholmisbruk og fått nevroleptika i forbindelse med psykotiske episoder under og etter rus-perioder. Han bruker følgende medikamenter: Klorpromasin 100mg x2 (høydosenevroleptikum) og pimocid 10mg x2 (lavdosenevroleptikum).
10a. Hvilke tanker gjør du deg om pasientens tilstand og aktuelle sykdomsepisode (fall)?
10b. Hvilke forandringer vil du skissere ved pasientens medikasjon?
Oppgave 11.
Karl Kårstø (74) har hatt atrieflimmer og hjertesvikt i mange år, han er pasient ved sykehjemmet etter at han fikk amputert høyre underekstremitet på grunn av et gangren.. Han behandles med verapamil (kalsiumblokker) 120mg x2, digitoksin (digitalispreparat) 0,05mg x1, furosemid (loop-diuretikum) 40mg x2 og acetylsalisylsyre (platehemmer) 160mg x1. Kårstø har vært slapp og sengeliggende de siste 4-5 dager. Du vikarierer for tilsynslegen ved sykehjemmet i praksis-kommunen din, og du spørres om det er noe som kan gjøres for ham.
Ved undersøkelse finner du sparsomme krepitasjoner nedad på begge lungers bakflater, men ingen dempning, der er noe halsvenestuvning, blodtrykk er 120/80 mmHg. Han har intet perifert ødem, men du teller pulsen til 48/min.
11a. Hvilke tanker gjør du deg om pasientens tilstand?
11b. Hvilke endringer vil du skissere med hans medikasjon?
Oppgave 12.
Du undersøker Marit Moelven (38) som har to tånegler som er hypertrofiske og gullig misfargede. Du mistenker neglesopp.
12a. Hvilke undersøkelser iverksetter du for å avklare diagnosen?
12b. Skisser et behandlingsopplegg for neglesopp.
Oppgave 13.
Else Espås' (69) familie tilkaller deg i sykebesøk da du er hennes faste allmennlege. Du har ikke sett henne etter at du henviste henne til nevrologisk poliklinikk ved sykehuset for et 1/2 år siden. Du hadde mistanke om parkinsonisme.
13a. Hva er typiske symptomer og kliniske tegn i tidlig fase av Parkinsons sykdom?
Elses pårørende klager over at hun nå ser "syner". En lege fra sykebesøksformidlingen var på hjemmebesøk i forrige uke på grunn av dette og forordnet suklopentiksol 2mg x3 (mellomdosenevroleptikum). Du kommer i sykebesøk. Else rapporterer ikke syns- eller hørselshallusinasjoner nå, men du iakttar noen merkelige vridende bevegelser i armer og bein. Foruten suklopentiksol bruker hun i samlet døgndose levodopa 700mg (dopamin-prekursor) og benserasid 100mg (dekarboksylasehemmer), samt seligilin 5mg x2 (dopamin-agonist).
13b. Hvilke tanker gjør du deg, og hvordan vil du hjelpe din pasient?
13c. Hva synes du om din kollegas (legevaktslegens) håndtering?
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 03.06.98
Hogne.Sandvik@isf.uib.no