Tirsdag 2. juni 1998, kl. 09.00 - 14.00
Eksamenssettet har 13 sider med i alt 14 oppgaver. Husk å skrive kandidatnummer øverst til høyre på hvert ark. Kontroller at det ikke mangler sider i oppgavesettet ditt. Svar kort og presist, gjerne punktvis. Skriv svarene direkte inn i oppgavesettet på de avsatte plassene etter hvert spørsmål. Bruk kulepenn, ikke blyant. Eksamensoppgavene tar opp forskjellige problemer du kommer over i løpet av en tenkt arbeidsuke i en tenkt stilling som kommunelege II i "Lillebø kommune":
Etter avsluttet turnustjeneste har du fått jobb som kommunelege II i Lillebø kommune, på Lillebøtunet legesenter. Kommunen har 11 500 innbyggere. Legedekningen utgjøres av i alt 3 legepraksiser med til sammen 7 leger og to turnuskandidater. Du arbeider i vanlig kurativ praksis 3 dager i uka. Onsdagen deler du mellom Lillevik skole (skolelege) og Lillevik helsestasjon (hvor du også har svangerskapskontroller). Hver fredag formiddag er du tilsynslege på Lillebøtunet sykehjem, tiden etter lunsj denne dagen har du øremerket for "papirarbeid". Du går i 7-delt vaktturnus med vakt en kveld/natt per uke. Legevakt-sentralen er lagt til Lillebøtunet og trelegesenteret der. Nærmeste sykehus er i Stokknes, 75 km unna.
a. Hvilke diagnostiske og differensialdiagnostiske overveielser gjør du?
b. Hvilke prøver og videre undersøkelser bestemmer du deg evnt. for?
c. Hva slags behandling velger du der og da for Hågensen?
Oppgave 2
Siste pasienten før lunsj denne mandagen er Hans Hansen (52 år). Du ser av journalen at han har diagnosen asthma og at han har fått skrevet ut resepter på Theo-dur (theofyllamin) tabletter (300mg x 2) og Ventoline (salbutamol) inhalasjonsspray (0,1 mg per inhalasjon; 1-2 inhalasjoner ved behov inntil 2 ggr. daglig; bruker i snitt to inhalasjoner daglig).
a. Hvilke indikasjoner er det for oppstart av inhalasjonssteroider hos Hans Hansen?
b. Hvordan vil du vurdere effekten av behandlingen?
Oppgave 3
Linda Larsen (23 år) har bestilt time pga spørsmål om underlivsinfeksjon. Hun frykter for at hun kan ha blitt smittet av genital herpesinfeksjon under en syden-tur.
a. Hva er vanlige symptomer og funn ved første gangs genital herpesinfeksjon?
b. Dersom en 23 år gammal ugift kvinne med påvist genital herpesinfeksjon ber deg om smitteforebyggende råd, hvilke råd vil du da gi henne?
Oppgave 4
Kari Carlsen kommer med sin datter Camilla (18 måneder gammel) til en akuttime på slutten av arbeidsdagen din på Lillebøtunet legesenter.
Camilla har hatt feber og hoste en ukes tid. Siste dager er hun blitt mer surklete i pusten.
Du finner at hun er rød i halsen og ved lungeauskultasjon mener du å høre spredte pipelyder over begge lunger.
a. Hvilke kliniske tegn og funn vil du legge vekt på for å avklare situasjonen?
b. Hvilke(n) diagnose(r) er mest sannsynlig(e)?
c. Avhengig av ditt svar på spørsmål 4b), hva slags tiltak vil du iverkette?
a. Hvilke arbeidshypoteser (i prioritert rekkefølge) har du før du undersøker henne?
b. Gitt at du har anledning å ta henne tilbake til kontroll i løpet av en uke, hva planlegger du å gjøre videre i konsultasjonen her i dag?
Oppgave 6
Ole Olaussen (75 år) har fått time til tyreoideabiopsi på sykehuset i Stokknes om 1 uke. Han er fra før av antikoagulert med warfarin pga atrieflimmer. Han har hatt stabile TT-verdier og har stått på uforandret Marevandose (2 tabl. daglig) siste 2 måneder (1 tbl Marevan = 2,5 mg. warfarin). TT verdien målt i går var 0,10. I brevet fra poliklinikken blir du bedt om å justere Marevan-behandlingen slik at han ikke kommer til biopsitakning med en TT lavere enn 0.15.
a. Skisser din strategi for at Ole Olaussen ikke skal møte på sykehuset med en TT lavere enn 0.15 neste tirsdag.
b. Gi eksempel på noen reseptfrie medikamenter (håndkjøpspreparater) som kan forsterke effekten av warfarin på grunn av interaksjoner.
c. Kjenner du til noen matvarer som kan påvirke effekten av warfarin?
Oppgave 7
Ali Ahmed (35 år) er platearebeider på skipsbyggeriet i Lillevik. I tillegg har han den siste tiden pusset opp en leilighet på kveldene. Kommer nå på grunn av sterke smerter i høyre skulder. Har merket litt "murring" en ukes tid, men plagene ble akutt verre etter at han hadde platet og malt takene i leiligheten i helgen. Ved undersøkelse av skulderleddet finner du at passiv bevegelighet er innskrenket, særlig ved utadrotasjon. Isometrisk aktivitet, spesielt ved abduksjon, utløser sterke smerter.
a. Hvilke anatomiske strukturer i høyre skulder antar du er involvert?
b. Hva slags behandling (detaljert) og tiltak vil du foreslå?
Oppgave 8
Du har legevakt i Lillebø denne kvelden. Ca. kl.22.30 blir du ringt opp av Linda Larsen som ber deg komme i sykebesøk til hennes sønn Lars (3 år). Han har vært syk med høy feber opp mot 40 grader siste 3 dager, i kveld er temperaturen 40,1. De bor 25 km. unna.
a. Hvilke tilleggsspørsmål vil du avklare med moren på telefonen nå med det samme?
b. Gir du noen råd via telefon der og da?
c. Gitt at du mener Lars bør vurderes av lege nå i kveld/natt: diskuter fordeler og ulemper ved å gjøre denne vurderingen i pasientens hjem versus det at pasienten blir brakt til legevakt-kontoret ditt.
d. Du drar i sykebesøk. Hva legger du vekt på for å avklare hva som feiler Lars og hvordan allmenntilstanden til Lars er?
e. Du finner at allmenntilstanden til Lars er rimelig god og at han ikke trenger behandling med antibiotika. Foreldrene er svært urolige for gutten. Hva gjør du i forhold til dem?
Oppgave 9
Neste pasient denne vakten bor på Lillebøtunet: Øystein Øvrestøl (78 år). Du kjenner han fra tidligere kontakter: ugift, tidligere fisker, som flyttet inn på sykehjemmet i 1990 etter at han fikk et hjerneslag. Han har sekvele med venstresidige pareser, men han har så langt vært mentalt klar og orientert. Sitter i rullestol. I mange år hatt røykehoste og tung pust - oppfattet som en sannsynlig KOLS. Bruker ingen lungemedisiner. Han røyker fortsatt ca. 20 sigaretter hver dag. Medikamenter: Albyl E 160 mg x 1 og Paralgin Forte (paracetamol + kodein) 1 tbl x 2.
Denne kvelden oppfattet pleiepersonalet at Øvrestøl var blitt så "forandret": han var desorientert og støyende. Dessuten bleik og klam, og etterhvert mer tungpustet. De oppfattet han som "dårlig" og tilkalte vakthavende lege. Temperaturen var målt i øret til 37.9 grader.
a. Sett opp (i prioritert rekkefølge etter din antagelse om sannsynlighet) de mest aktuelle kliniske hypoteser som du mener kan være årsak til at Øvrestøl er blitt "dårlig" i kveld.
b. Hvordan ville du avklare disse hypotesene (diagnosene) denne kvelden på Lillebøtunet?
a. Moren lurer på om Mette kan ha fått skarlagensfeber en gang til? Er det mulig? Hva svarer du?
Oppgave 11
På helsestasjonen etter lunsj kommer Vibeke Vie (26 år) til svangerskapskontroll.
Dette er andre graviditeten hennes. Hun har nå kommet til uke 30 og så langt har svangerskapet forløpt uten komplikasjoner. Hun føler seg frisk.
Innlevert urinprøve slår positivt ut på nitritt og leukocytter ved undersøkelse med urinstrimmel.
a. Hva er de diagnostiske kriteriene for å påvise asymptomatisk bakteriuri?
b. Skal en påvist asymptomatisk bakteriuri behandles eller følges opp? I tilfelle hvordan?
c. Bør gravide screenes for asymptomatisk bakteriuri? Begrunn svaret og skisser et eventuelt screening-opplegg for asymptomatisk bakteriuri hos gravide kvinner.
Oppgave 12
På parkeringsplassen utenfor Lillebø skole treffer du lærer Sturla Storstein (40 år). Storstein virker noe oppskaket og ber om å få et par ord med deg: Han forteller da at hans far (63 år) nylig døde på grunn av hjertet. Faren hadde de siste 8 årene hatt i alt tre hjerteinfarkt. Ettersom "det er mye kolesterol og så mye hjertesykdom i familien" undrer han på om du vet om det er mulig på noen måte å forebygge at han selv skal bli hjertesyk så tidlig i livet?
Du svarer at dere nettopp har hatt møte i legeklubben om kolesterol og at du derfor nylig har oppdatert deg på dette med kolesterolsenkende legemiddelbehandling. Ettersom du har en ledig time allerede dagen etter, ber du om at han kan komme på kontoret ditt da for en sjekk og for at dere kan snakke nærmere om saken der.
a. Nevn de risikofaktorene for koronar hjertesykdom der primærforebyggende tiltak er aktuelt.
Du har hentet fram og sett litt nærmere på to studier dere drøftet på siste møtet i legeklubben: begge studiene handler om primærforebygging av koronar hjertesykdom. Studiene har tilnærmet lik design og har inkludert omtrent samme slags risikopersoner.
I STUDIE A ble friske menn med høy risiko for koronar hjertesykdom behandlet med statin (N=3300), eller placebo (N=3300) i 5 år. Per år ble det i gjennomsnitt observert 40 hjerteinfarkt i placebogruppen, mot 28 i statingruppen.
b. Regn ut årlig absolutt risikoreduksjon (ARR) for hjerteinfarkt ved bruk av statin i forhold til placebo.
c. Hva blir relativ risikoreduksjon (RRR) per år for hjerteinfarkt ved bruk av statin i forhold til placebo?
d. Hvor mange personer må i snitt behandles med statin i ett år for at ett hjerteinfarkt skal unngåes (Numbers Needed to Treat, NNT)?
I STUDIE B ble friske menn med høy risiko for koronar hjertesykdom behandlet med acetylsalisylsyre (ASA) (N=1200), eller placebo (N=1200) i 8 år. Gjennomsnittlig fikk årlig 10 i placebogruppen og 7 i ASA-gruppen hjerteinfarkt.
e. Regn ut årlig absolutt risikoreduksjon (ARR) for hjerteinfarkt ved bruk av ASA i forhold til placebo.
f. Regn ut relative risikoreduksjonen (RRR) per år for hjerteinfarkt ved bruk av ASA i forhold til placebo.
g. Hvor mange må i gjennomsnitt behandles med ASA i ett år for at ett hjerteinfarkt skal unngåes (NNT)
h. Dersom statinbehandling koster kr 5000 per år og ASA kr 200 per år, hva blir da de årlige kostnadene for å forebygge ett hjerteinfarkt ved hver av de to behandlingsformene ?
a. Hva er de vanligste symptomene ved hypothyreose?
b. Gi eksempler på hvordan hypothyreose ofte arter seg klinisk annerledes hos gamle enn hos yngre pasienter.
c. Du konkluderer med at Solveig Sletten har en hypothyreose og at hun bør starte opp med behandling med tyroxin. Skisser opplegg for behandling og kontroll det første halve året.
d. Skriv ut resept på Thyroxinbehandling for tiden fram til første avtalte kontroll. Alle thyroxintabletter har delestrek og finnes i 1.0 og 0.5mg styrke, medikamentet refunderes på blå resept etter §9 punkt 14. (Solveig Sletten f. 14.04.11, Lillebøkleiva 23, Lillebø). NB! Ikke skriv under resepten med eget navn, kall deg for Dr. Helt Anonymesen denne gangen.
Oppgave 14
Fredag etter lunsj har du satt av til papirarbeid:
I distriktet ditt opplever du at svært mange foreldre oppsøker vakthavende lege med barn som har feber og øvre luftveisinfeksjon, også når du mener at de godt kunne ha klart seg uten legetilsyn.
For å styrke deres egenomsorg og som en hjelp og rettesnor for foreldrene vil du lage et skriv til utdeling på helsestasjonen.
a. Lag et utkast til teksten til et slikt brev. I brevet skal du gi råd om egenomsorg ved øvre luftveisinfeksjoner hos barn. Du skal også si noe om når lege må kontaktes. Legg vekt på at teksten er tydelig og lett å forstå.
Så er denne arbeidsuken i Lillebø over. Du har nå frihelg og det synes du er ærlig fortjent!
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 03.06.98
Hogne.Sandvik@isf.uib.no