Mandag 30. november 1998, kl. 09.00 - 14.00
Eksamenssettet har 13 sider med i alt 16 oppgaver. Eksamensoppgaven tar opp ulike problemer du støter på i en tenkt arbeidsuke som kommunelege i "Dvergbjerk kommune". Husk å skrive kandidatnummeret øverst til høyre på hvert ark. Kontroller at det ikke mangler sider i oppgavesettet ditt. Svar kort og presist, gjerne punktvis. Skriv svarene direkte inn i oppgavesettet på de plassene som er satt av etter hvert spørsmål. Bruk kulepenn, ikke blyant.
Etter avsluttet turnustjeneste har du fått jobb som kommunelege II i Dvergbjerk kommune, på Dvergstunet legesenter. Kommunen har 11 500 innbyggere, med syv leger og to turnuskandidater fordelt på tre legepraksiser. Du arbeider i vanlig kurativ praksis tre dagar i uken. Onsdagen deler du mellom Glupdverg skole (skolelege) og Smådverg helsestasjon (der du også har svangerskapskontroller). Hver fredag formiddag er du tilsynslege på Gammelbjerken sjukeheim, fredag ettermiddag har du satt av til papirarbeid. Du går i syvdelt vaktturnus . Legevaktsentralen er på sjukeheimen. Nærmeste sykehus er i Kjempevik, 70 km unna.
1. Mandag morgen er første pasient Snøfrid Sørvær, en 48 år gammel frisk kvinne som forteller at hun har symptomer hun tror skyldes overgangsalderen. Hun er interessert i behandling for plagene.
a. Hvilke(t) symptom(er) vil du legge mest vekt på når du skal vurdere om plagene kan skyldes hormonendringer i klimakteriet?
b. Hvilke kliniske undersøkelser og laboratorieundersøkelser vil du gjøre med tanke på "diagnosen" klimakterielle plager?
c. Hva vil du legge vekt på i sykehistorien med tanke på risikoer og indikasjoner for forskjellige behandlingsopplegg med østrogen?
d. Hva vil du si når fru Sørvær spør om det er fare eller ulemper med å bruke kunstige kjønnshormon? Hvor lenge skal hun eventuelt bruke preparatene?
e. Skisser minst to ulike måter å gjennomføre østrogensubstitusjon på.
2. Etter lunsj får du Nils Nøss, 65 år, på kontoret. Han er kransåreoperert for fem år siden og bruker atenolol (betablokker) 100 mg på grunn av residiv angina. Han bruker acetylsalisylsyre (platehemmer) 160 mg og simvastatin (lipidsenkende) 20 mg. Han forteller at han tror han har fått bronkitt, og at han hadde det samme for tre måneder siden. Forrige episode varte i seks uker med hoste og tung pust, på tross av at han fikk tre ulike antibiotikakurer av egen lege. Ved undersøkelse finner du ekspiratoriske fremmedlyder og lett forlenget ekspirium.
a. Hva tenker du om pasientens tilstand?
b. Hvilke tiltak vil du vurdere å iverksette?
3. Siste pasient denne mandagen er Hulda Hugberg, 41 år, som du holder på å utrede for en mulig hypertensjon. Hun har ved to tidligere konsultasjoner fått målt trykket til 155/110 og 160/108. I dag måler du trykket til 150/106. Hun har ingen andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Hun er sykepleier, slank, trives på jobb, er gift og har to barn på 8 og 15 år. Hulda har fortalt deg at sønnen Knut på 15 fikk påvist et astrocytom i hjernestammen for fem år siden. Han vil mest sannsynlig dø av dette i ung alder, men tilstanden hans har vært fin og stabil i lang tid nå. Mange av vennene i Kreftforeningens ungdomsgruppe er allerede døde, og gutten er ofte deprimert. Moren prøver å ikke vise sin egen sorg, men gråter iblant for seg selv om natten. Hun synes ikke det er lett å lesse ansvar og sorgfølelser over på mannen. Føler at hun tar for mye ansvar for familiesituasjonen, bekymrer seg hele tiden for Knut, og klarer ikke å slappe av i kroppen. Hun føler at hun har det best på jobb, for da tenker hun på noe annet hele tiden.
a. Risikoen for at en frisk kvinne på 41 år uten risikofaktorer skal få en kardiovaskulær diagnose i løpet av de neste to årene er mellom 0 og 0,5 %. Hvor stor vil du tro denne risikoen er for Hulda Hugberg? (sett ett kryss!)
c. Velger du å starte medikamentell behandling? Ja Nei (sett ring rundt ditt svar)
Hvis ja: Hvordan vil du starte og gjennomføre behandlingen? Hvilke bivirkninger vil du fortelle Hulda Hugberg at slik behandling kan gi?
Hvis nei: Hvordan begrunner du din avgjørelse overfor pasienten, som er sykepleier og har lært at hypertensjon er farlig? Hvordan sikrer du deg at hun forstår og godtar din vurdering?
d. Hvilke muligheter ser du for ikke-medikamentell behandling av Hulda Hugbergs blodtrykk? Gi stikkord.
e. Hvordan kunne lege-pasientsituasjonen i dette tilfellet tenkes brukt terapeutisk?
4. Mandagskvelden tilbringer du i Dvergbjerk bridgeklubb, hvor du spiller uvanlig godt og har det hyggelig. Tirsdag formiddag kjenner du deg opplagt og sprudlende. En av dine første pasienter er Svanhild Svantesvold, som slett ikke ser sprudlende ut, men trett og blek. Du kjenner henne ikke fra før, hun er 50 år og forteller at hun har hatt søvnproblemer de ti siste årene. Hun har gått hos en annen lege, som nå nekter å skrive ut flere Rohypnoltabletter. Svanhild ønsker behandling og føler at forrige lege ikke lenger var til hjelp. Effekten av Rohypnol er blitt mindre og mindre med årene. Hun tar nå 2 tabletter om kvelden, sover dårlig og er trett på dagtid.
a. Hva slags diagnostiske avveininger gjør du deg?
b. Hvordan vil du utrede Svanhild Svantesvolds søvnproblem? Hva vil du gjøre i dagens konsultasjon?
c. Hvis utredningen ikke peker mot åpenbare forklaringer på søvnproblemet - hva slags behandling vil du foreslå? Skisser et behandlingsopplegg.
5. Etter Svanhild henter du Sinus Pauling på venterommet. Han er 48 år, forteller at han tror han har fått bihulebetennelse igjen og vil nå ha penicillin. Han kjenner seg forkjølt, har smerter i pannen. Smertene blir verre når han bøyer seg frem. Det renner fra venstre nesebor, og han har noe tørrhoste. Han er vanligvis en frisk og rask person, lærer ved Glupdverg barneskole.
a) Hva slags laboratorieprøver vil det være aktuelt å ta på kontoret i forbindelse med diagnostikk av akutt bakteriell sinusitt? Diskuter verdien av disse prøvene for å stille diagnosen og avklare mulige differensialdiagnoser.
b) Skisser et behandlings- og kontrollopplegg for akutt bakteriell sinusitt hos en ellers frisk person som Sinus Pauling.
6. I den lokale legeklubben går dere denne høsten gjennom den pasientsentrerte metoden. Du skal holde en innledning, og temaet er: Hvordan kan vi bruke kunnskap om "pasientens dagsorden" i tiltaksfasen av forskjellige typer konsultasjoner? Du har satt av tirsdagskvelden til å tenke gjennom punkter du vil innom i innledningen din. Beskriv innholdet i "pasientens dagsorden", og gi stikkord for hva du vil si til dine kolleger om hvordan man kan bruke kunnskap om "pasientens dagsorden" i tiltaksfasen.
7. Onsdag klokken ti om formiddagen, mens du har planleggingsmøte med skolehelsesøster, kommer Terese (8. klasse) som øyeblikkelig-hjelp-pasient sammen med læreren sin. Hun har skadet venstre ankel i gymnastikktimen og nå er ankelen hoven og vond å gå på. Hun forteller at hun har tråkket over, og du forstår at hun har fått overstrukket foten med ankelen i invertert stilling. Ved undersøkelse finner du at hun er øm og har en lokalisert, blålig hevelse 2x2 cm, distalt og fremfor laterale malleol.
a) Hva er den mest sannsynlige skaden, og hvordan behandler du den? Hvilke råd gir du Terese for ukene fremover?
b) Terese er øm ved palpasjon av laterale malleol på venstre fot. Hvor sensitivt og spesifikt er dette med tanke på malleolbrudd? Hvilke funn synes du skal til for å rekvirere et røntgenbilde av ankelen?
8. På helsestasjonen onsdag ettermiddag kommer Per Pralin, fire år, med sin pappa. Per har grått, og forteller at han har vondt i øret. Det begynte natt til i dag. Pappa har målt feberen til 38,9. Du finner røde trommehinner ved otoskopi. Bleke slimhinner i svelget, normale tonsiller og god allmenntilstand. Per har hatt flere ørebetennelser før og hatt god hjelp av penicillin, sier faren.
a) Se på vedlagte utdrag av en meta-analyse om antibiotikabehandling. Hvilke effekter av behandlingen er signifikante i blobbogrammet?
b) NNT (number needed to treat) for at et barn ikke skal ha smerter etter 2-7 dager, basert på meta-analysen, er 22. Skriv på vanlig norsk hvordan du ville forklare dette til Per Pralins far.
9. På vakt onsdag kveld får du telefon fra Erna Erviks voksne sønn. Han er redd i stemmen, forteller at moren nesten ikke får puste og er blå i fjeset. Du kjenner henne som en 66 år gammel kvinne med betydelig KOLS, maksimalt medisinert. Du bestemmer deg for å rykke ut, og ber legevaktsentralen sende ambulansen, som er fast bemannet med to personer. Du regner med å komme frem i løpet av ti minutter, omtrent samtidig med ambulansen.
a. Under utrykning til en pasient som antas å være akutt livstruende syk vil en (nyutdannet) lege vanligvis kjenne uro, mental aktivering, kanskje en viss engstelse for hva som venter. Hvordan vil du i løpet av kjøreturen forberede deg mentalt på situasjonen som venter?
b. Hva planlegger du å gjøre eller sørge for blir gjort når du ankommer pasienten, forutsatt at hun virkelig er dårlig?
c. Erna Ervik viser seg å være svært dårlig og må akuttinnlegges. Hva taler for at du følger henne i ambulansen, og hva taler mot?
d. Du velger å følge henne til lokalsykehuset. Hvordan vil du overvåke tilstanden underveis?
e. I bilen finnes bl.a. en lærdalsbag med maske for assistert ventilasjon, og det går an å koble til oksygen. Vil du bruke bagen? Begrunn svaret. Hvis ja: hvordan?
10. Klokken fire om natten blir du oppringt av Belima Buzokan, som er svært oppkavet og sier på gebrokkent norsk at du må komme med en gang. Det gjelder sønnen hennes, hun er redd han skal dø. Etter hvert forstår du at hun er redd han skal ta livet sitt. Familien er innvandrere fra Irak, de har bodd fire år i Norge. På vei ut i sykebesøk stikker du innom kontoret og sjekker Buhim Buzokans journal. Han er 24 år, tidligere soldat, har vært torturert før han flyktet til Norge. Noen konsultasjoner for søvnvansker og magesmerter i løpet av de siste to årene. Bor sammen med moren, en bror og brorens kone og to små barn.
a) Sett opp i prioritert rekkefølge hva slags informasjon du vil prøve å skaffe deg når du kommer hjem til pasienten og hans familie.
b) Hvilke særlige vanskeligheter tenker du at denne konsultasjonen vil kunne by på?
c) Hvordan vil du forholde deg for å ta vare på både pasientens behov og dine egne? (Du skal på jobb kl. 08 neste morgen).
11. Torsdag morgen er du trøtt, men kvikner til etter et hyggelig morgenmøte og en kopp kaffe sammen med kollegene. Det gjør godt å fortelle om nattens opplevelser. Klokken 9 kommer Arne Aigner, 66 år, på kontoret. Han er en trivelig pensjonert fisker, storrøyker, klarer ikke slutte på tross av innstendige råd om røykeslutt fra flere leger. I journalen framgår det at han hadde et TIA (transitorisk iskemisk attakk) for to år siden. Han har også emfysem, har vært innlagt på lungeavdelingen flere ganger. Kommer i dag for å sjekke blodtrykket. Gjennomsnitt av de to siste av tre blodtrykksmålinger (diagnoseblodtrykk) er 170/94 mmHg. Totalkolesterol er 7,8 og HDL-kolesterol er 0,94 mmol/l. Fastende blodglukose er 4,0 mmol/l. Klinisk har han normal kardiopulmonal status. I NSAMs handlingsprogram for hypertensjon ser du at grensen for grønn sone (normotensjon) i hans alder er 170/100 mmHg.
a. Gir du ham blodtrykkssenkende medisin? Begrunn svaret.
b. Hvilke andre behandlingstiltak vil du eventuelt iverksette?
12. Første pasient etter Aigner er Anna Arefjord, som også er 66 år og har høyt blodtrykk. "Pussig med disse sammentreffene", sier du kanskje til deg selv - det slår deg at de to pasientene har mye til felles, selv om Anna er en ikke-røykende kvinne. Du har målt hennes blodtrykk til 170/104 mmHg (diagnoseblodtrykk) etter to måneders observasjon. Totalkolesterol er 7,8 og HDL-kolesterol er 1,88 mmol/l. Fastende glukose er 4,0 mmol/l og hun har normal kardiopulmonal status bortsett fra blodtrykket. Hun har alltid vært frisk, og ingen i familien har dødd unge av hjertesykdom.
a. Gir du henne blodtrykkssenkende medisin? Gi en skjønnsmessig vurdering av hennes risiko for hjertekarsykdom. Sammenlign med Arne Aigner i forrige oppgave.
b. Hvordan vil du ellers gi råd og følge opp Anna Arefjord?
13. Marte Pedersen (66 år) sitter på venterommet som første pasient etter en forsinket lunsj. Hun forteller at hun har klødd på hender og underarmer i noen uker, særlig om natten. Ved undersøkelse finner du til din forbauselse typiske skabbganger, og du kan vise henne skabbmidden i mikroskopet. Hun reagerer med forferdelse og flauhet på dette, kan ikke skjønne hvordan hun er blitt smittet.
a) Hva gjør du? Hva slags behandling vil du tilby, og hvordan forskriver du den?
b) Hvilke miljøtiltak anbefaler du?
c) Pasienten kommer tilbake to uker etter behandling. Hun klør fremdeles. Hva sier du til henne? Hvilken behandling kan du tilby?
14. Tristan Tausfjord, 43 år, er bussjåfør og far til tre skolebarn. Han har vært hos deg før, og du vet at han nylig er blitt skilt og nå bor alene på hybel. Han kommer torsdag formiddag for å få sykmelding, synes ikke han har krefter til å gå på jobben, kjenner det plagsomt å forholde seg til alle menneskene som kjører med ham i bussen til og fra Kjempevik. Ved depresjonsdiagnostikk forutsettes det at legen søker å skille mellom sorg og depresjon. Sorg etter dødsfall kan kompliseres av depresjon. Sorg etter andre tap i livet oppfattes ikke alltid umiddelbart som sorg av lege eller pasient. Gjør rede for hvordan du som allmennpraktiker kan prøve å finne ut om en pasients tilstand er sorg eller depresjon.
15. Morhild Molltveit kommer til deg på akuttime sent torsdag ettermiddag. Hun er 28 år gammel, annengangsgravid, og kommer nå før første ordinære svangerskapskontroll. Hun forteller at hun har blødd per vaginam i natt. Etter menstruasjonsanamnesen å bedømme er hun i 9. uke. Hun er engstelig og redd for å abortere og vil gjerne henvises til undersøkelse på sykehuset.
a) Hva vil du gjøre?
b) Hva vil du fortelle Morhild?
16. Fredag ettermiddag leser du på internett de siste meldingene fra diskusjonsgruppen EYR for allmennpraktikere. Det blir der vist til tidsskriftet Bandolier som gir rosende omtale av en norsk studie om diagnostikk av sinusitt: M. Lindbeck, P. Hjortdahl, U. Johnsen. Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: comparison with computed tomography. Family Practice 1996 28: 183-8.
Du leser blant annet: "In the 201 patients who underwent a CT scan, 121 (60%) had acute sinus infection diagnosed by the CT scan. When the signs, symptoms and blood tests were subjected to logistic regression analysis, it was found that only four were significantly associated with presence of infection. They were:
| Kriterier | Sensitivitet | Spesifisitet | |
| 4 | 30 | 99 | |
| 3 | 70 | 80 | |
| 2 | 90 | 50 | |
| 1 | 98 | 20 | |
| 0 | 100 | 0 |
a) Sett opp i 2x2- tabellen den positive prediktive verdien for diagnosen sinusitt ved to og fire oppfylte kriterier og ved en pretestsannsynlighet på 60% og 30%.
| Antall kriterier | 30 % | 60 % |
| 2 | ppv = | ppv = |
| 4 | ppv = | ppv = |
b) Kommenter resultatet. Hva betyr prevalensen generelt når det gjelder den prediktive verdien av funn og tester?
c) Hvilken annen måte enn 2x2-tabellen har vi for å regne ut og fastslå prediktive verdier dersom vi vet pretestverdien, sensitivitet og spesifisitet?
d) Vil du etter dette forandre rutinene dine slik du har omtalt dem i oppgave 7, der du behandlet læreren Sinus Pauling? Hvordan?
En utfordrende uke i Dvergbjerk er slutt, og du rusler hjem for å nyte helgen og hvile ut. Det har du fortjent!
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 10.12.98
Hogne.Sandvik@isf.uib.no