Tirsdag 1. juni 1999, kl.09.00-14.00
Eksamenssettet har 14 sider med i alt 11 oppgaver. Husk å: skrive kandidatnummer øverst til høyre på hvert ark, kontroller at det ikke mangler sider i oppgavesettet ditt, svar kort og presist, gjerne punktvis, begrunn dine svar, skriv svarene direkte inn i oppgavesettet på de avsatte plassene etter hvert spørsmål. Bruk kulepenn, ikke blyant.
Eksamensoppgavene tar opp forskjellige problemer og utfordringer du møter i løpet av en arbeidsuke i april måned i en tenkt stilling som allmennpraktiker på Åsadalen legesenter i Åsby: Etter avsluttet turnustjeneste har du fått jobb som allmennpraktiker på Åsadalen legesenter i Åsby. Åsby er en bykommune med 42 000 innbyggere. Åsadalen legesenter har 4 allmennpraktikere, de fleste pasienter kommer fra bydelen Åsadalen. Du arbeider i vanlig kurativ praksis på senteret 4 dager i uka. Onsdagen deler du mellom Åsatunet bo- og dagsenter og Åsbø skole (skolelege). Tiden etter lunsj på fredagene har du vanligvis satt av til "papirarbeid". Du går i 12-delt vakt med 2-3 vakter per måned. Legevakt-sentralen er lagt til Åsby-akutten. Nærmeste sykehus er Fylkessykehuset i Åsby, 2 km fra Åsadalen legesenter.
a. Hva slags kliniske undersøkelser synes du det er rimeleg å gjøre i dette tilfellet?
b. Hvilke laboratorieprøver vil du foreslå i dette tilfelle?
c. Hva slags primærforebyggende tiltak kan være aktuelle i denne aldersgruppen?
d. Definèr begrepene screening, case finding, og helsekontroll.
Oppgave 2.
Henriette Hansen (02.03.45), Åsabøstølen 44, 4444 Åsadalen har time hos deg rett før lunsj. Hun har brukt medisiner mot søvnproblemer i nærmere 4 år. Plagene oppstod i forbindelse med overgangsalderen. "Hadde da så mye hetetokter og hjertebank at det var helt umulig å få sove." Samtidig var hun også endel plager med angst, noe hun satte i sammenheng med at hun kort tid i forveien ble skilt. Fikk av sin tidligere lege utskrevet et søvnmiddel i benzodiazepingruppen, HYPNODORM Tabletter 1mg (1/2 - 1 tbl ved sengetid). Har siden brukt denne medisinen fast hver kveld og har stort sett vært fornøyd med det.
a. HYPNODORM 1mg finnes i pakningsstørrrelser på 10, 30 og 100 tabletter. Velg reseptblankett og skriv ut resept til Henriette på HYPNODORM sovetabletter svarende til 3 måneders forbruk. NB! Ikke skriv under med eget navn, du er nå Dr. Helt Anonymesen (lege ID-nummer: 1111).
Henriette Hansen forteller at hun har lest i avisen at sovetablettene hennes er vanedannende, og at de kan gi bivirkninger. Hun har derfor forsøkt å la være å ta sovemedisinen noen kvelder, med det resultat at hun har ligget søvnløs det meste av natten og vært så trett påfølgende dag at det har gått ut over hennes arbeide som lærer.
b. Skisser et opplegg for oppfølging og videre medikamentell behandling med HYPNODORM-tabletter for Henriette Hansen.
c. Lysbehandling er en ny form for behandling av søvnlidelser. Ved hvilke typer søvnvansker vil du generelt sett vurdere lysbehandling som aktuell behandling?
d. Nevn og kommenter kort ulike legemiddelgrupper som er aktuelle ved forskjellige søvnproblemer.
Mandag kveld er legene i byen inviterte til faglig møte med legemiddelfirmaet PharmaCo A/S. Det er et lanseringssymposium for det nye legemiddelet BONEX, et bifosfonat, som skal forebygge osteoporose. Dr. Frisk fra Sunnhetslegene AS er kveldens foredragsholder. Han viser tall på hvor mye bruddskader og osteoporose koster samfunn og enkeltpasienter - og er glad for at man nå har fått et nytt og effektivt legemiddel, BONEX, som er vist å redusere frakturisikoen med 40% hos kvinner.
Du får flere pasienter i tankene som aktuelle "BONEX-kandidater". Under middagen blir du oppvartet av legemiddelkonsulenten som gjerne vil komme på informasjonsmøte på legesenteret ditt en av de første dagene. Ettersom pågangen av konsulenter har vært stor i det siste, beklager du at det ikke er tid ledig denne uken, men at han i stedet kan sende deg de to studiene som Dr. Frisk refererte i kveldens foredrag.
a. Hvordan vil du legge opp konsultasjonen med denne pasienten?
b. Hvilke undersøkelser og blodprøver er aktuelle for spørsmålet om begynnende demens hos Jorid Jensen?
c. Skissèr et opplegg for hvordan du kan følge opp pasienten de nærmeste måneder.
d. Gi eksempel på minst tre ulike legemiddelgrupper som kan svekke kognisjon/hukommelse.
Oppgave 4.
Turid Tellefsen (25) er en ny pasient for deg og som denne dagen har fått en akuttime pga. sterke smerter i høyre skulder, noe hun aldri før har vært plaget med. Fra lørdag har hun hatt økende smerter i skulderen. Smertene har nå vart i tre døgn og er nå så intense at hun ikke får sove om natten. Hun klarer heller ikke å finne noen stillinger som gir smertefrihet men det er best når hun støtter armen inntil kroppen når hun beveger seg. Har tatt paracetamol mot smertene uten at det har hjulpet noe.
Du vil undersøke skulderen nærmere. Turid har problemer med å kle av seg på grunn av smertene. Ved inspeksjon bemerker du en antydet hevelse av skulderleddet svarende til proksimale ende av deltoideus-muskelen. Hun angir smerter ved palpasjon av skulderleddet. Du finner at både aktiv og passiv elevasjon er svært redusert. Hun ber deg stanse når du forsøker å bringe armen i ytterstilling.
a. Hvilken diagnose er mest aktuell hos Turid Tellefsen?
b. Lag et skjematisk oppsett med symptomer og funn ved supraspinatustendinitt, bursitt og kapsulitt (frozen shoulder) i skulderen.
c. Skissér punktvis behandling for skulderkapsulitt ("frozen shoulder") i allmennpraksis.
Oppgave 5.
Under din faste økt på treningssenteret denne kvelden blir du "praiet" av Knut Knutsen (36), en kjenning som arbeider som tannlege like i nærheten. Han forteller at han har vært til fjells på familiens hytte i helga. Men nå har han fått et intens kløende utslett lokalisert rundt midjen, og også på begge ankelregioner og som han lurer på hva kan være. Om du kan se på det? Kan det være noe smittsomt? Du finner noen spredte røde prikker, 4-5 lokalisert over "strømpekanten" på leggene, samt noen fler i "beltenivået" rundt livet. Diameter noe varierende, men i snitt 2-4 mm. Litt rubor - som også kan ha med kløen å gjøre.
a. Hvilke(n) diagnose er mest sannsynlig?
b. Hvilke(t) råd gir du pasienten?
a. Hvilke aktuell(e) diagnose(r) tenker du på i dette tilfellet - og hvorfor?
b. Avhengig av ditt svar på (a.), hvordan vil du behandle pasienten?
c. Har du noen synspunkter på den måten haldoperidolmedisinen ble gitt til Nesbakke?
Oppgave 7.
Du har legevakt i Åsby denne kvelden. Kl.23.15 blir du ringt opp av Kari Bø som ber deg komme i sykebesøk til hennes datter Mette (16 år). Mette har hatt halsesyke med feber siste seks dager. Hun var på legesenteret for dette på fredag, men legen der hadde sagt at dette var "virus" som ikke trengte penicillin. Nå er imidlertid Mette blitt dårligere, hun klarer ikke spise og hun klarer heller ikke å svelge paracetamol tabletter pga smerter i halsen. Klarer bare såvidt å gape. Hun har høy feber og moren er bekymret for henne.
a. Hvilke tilleggsspørsmål vil du avklare med moren på telefonen nå med det samme?
b. Er det indikasjon for øhj hjemmebesøk eller vurdering på Åsbyakutten? - eller synes du Kari kan vente til en time hos deg i morgen tidlig? Diskuter disse alternativene og begrunn ditt valg.
c. Etter sannsynlighet, sett opp de to mest aktuelle diagnoser og hvordan du vil behandle Mette ved hver av disse to diagnosene.
a. Hva kjennetegner "det metabolske syndrom"?
b. Nevn biologiske forhold og livsstilsfaktorer som kan være medvirkende årsaker til "det metabolske syndrom".
c. Du spør Rund nærmere om hans røykevaner og han forteller da at han spesielt føler behov for sigaretter når han kommer i ulike stressende situasjoner, for eksempel på jobben. Hvordan kan du fremme hans egen motivasjon for å slutte å røyke?
Oppgave 9.
Neste pasient er Bjørnar Borge (66 år gammel pensjonert kontormann). Han hadde et hjerteinfarkt for 12 år siden og behandles nå medikamentelt for høyt blodtrykk og angina med atenolol (betablokker) 100mg (maksimal dose) daglig samt nitroglycerin tabletter ved behov.
Det aktuelle er at han ikke har kommet seg til hektene etter en kraftig "influensa" for nærmere to måneder siden. Han lå da til sengs i nærmere to uker og føler seg fortsatt gjennomtrøtt. Han er svimmel, blir anpusten selv ved små anstrengelser og får samtidig "uro" i brystet med hjertebank. Synes ikke at nitroglycerin hjelper særlig mot disse plagene. På nærmere spørsmål bekrefter Bjørnar Borge (66) at han siste tiden også har det med å våkne på etternatten fordi han synes det er så dårlig med luft i rommet. Da hjelper det å stå opp og trekke litt frisk luft borte ved vinduet.
Ved undersøkelsen finner du at Borge er noe bleik i hudfargen. BT måles til 125/65. Puls 52, regelmessig. Ved auskultasjon hører du litt svake hjertetoner, systolisk bilyd styrke II? Noen knatrelyder basalt på begge lunger. Litt leggødemer bilateralt.
a. Du mener at Borge har utviklet hjertesvikt. Utfra sykehistorien, hva slags utløsende faktorer regner du som mest sannsynlige årsaker til hjertesvikt i dette tilfellet?
b. Hvordan vil du utrede Borge (supplerende undersøkelser på eget legekontor; laboratorieprøver; eventuell henvisning til supplerende undersøkelser)?
c. Borge insisterer på han ikke vil innlegges på sykehus. Hva kan du gjøre medikamentelt for å bedre symptomene til Borge i dag og hans prognose på lengre sikt? Begrunn svaret.
d. Gi eksempel på minst tre ulike ikke-farmakologiske tiltak som kan iverksettes overfor pasienter med hjertesvikt i allmennpraksis.
e. Gi eksempel på minst tre legemiddelgrupper som kan utløse/forverre hjertesvikt.
Oppgave 10.
Du er med i en veiledningsgruppe for spesialiteten i allmennmedisin. Problemer med antibiotikaresistens er satt opp som tema på neste møte hvor det er din tur til å holde innledning og lede diskusjonen. I samarbeide med den lokale apoteker har du fått laget en statistikk som viser at allmennpraktikerne i distriktet er ganske landsgjennomsnittlige, på godt og vondt, når det gjelder bruk av antibiotika. Du har satt av litt tid før du reiser hjem for kvelden til å lage en disposisjon over innlegget ditt.
a. Lag en disposisjon over problemstillinger som du og kollegaene dine bør være oppmerksomme på når det gjelder riktig bruk av antibiotika, og nevn eksempel på aldersgrupper, tilstander, antibiotikatyper, behandlingsregimer eller andre tema som de spesielt bør være opptatte av i tida framover.
b. Hvordan er resistensforholdene for de mest brukte medikamentene mot akutt bakteriell cystitt i Norge idag?
a. Hvilke argumenter for og i mot denne undersøkelsen kan du legge fram for Berit Beinnes?
b. Nevn vanlige/viktige kontaktårsaker for problemstillingen osteoporose i allmennpraksis.
Fredag etter lunsj har du satt av til papirarbeid: I posten denne dagen har du fått tilsendt brosjyremateriell fra PharmaCo A/S om det nye legemiddelet BONEX. Legemiddelkonsulenten har også lagt ved kopi av de to studiene som Dr Frisk hadde presentert på legemøtet tidligere i uka. Ettersom du nettopp har hatt en pasient med osteoporose som problemstilling, legger du noen trygdesaker til siden for å se nærmere på de to artiklene:
Artikkel 1. Effekten av et nytt bifosfonat (BONEX) ble undersøkt i et placebo-kontrollert forsøk med 2500 pasienter i hver gruppe. Alle pasientene hadde etablert osteoporose. Det ble påvist 125 nye kliniske beinbrudd i placebogruppa over en 5-årsperiode, mot bare 75 i behandlingsgruppa.
c. Regn ut absolutt risiko for fraktur i de to behandlingsgruppene, relativ risikoreduksjon og NNT (numbers needed to treat).
Artikkel 2. Effekten av BONEX ble her undersøkt i et annet forsøk med 3000 pasienter i hver gruppe. Pasientene hadde lav beintetthet, men ikke etablert osteoporose. Det ble påvist 30 nye kliniske brudd i placebogruppa over en 5-årsperiode, mot bare 18 i behandlingsgruppa.
d. Regn ut relativ risikoreduksjon og NNT (numbers needed to treat) i dette tilfellet.
e. Ta stilling til følgende utsagn fra brosjyren du har fått tilsendt om BONEX: "Like stor effekt uansett utgangsrisiko!"
Så er denne arbeidsuken på Åsadalen legesenter over. Du har nå frihelg og det synes du er ærlig fortjent!
Mer informasjon for studenter
Instituttets hovedside
UiBs hovedside
Institutt for samfunnsmedisinske fag, sist oppdatert 01.06.99
Hogne.Sandvik@isf.uib.no