Sykdommen forårsakes av betahemolytiske streptokokker som danner erytrogent toksin og karakteriseres av angina tonsillaris og eksantem. Smitten er ved dråpeinfeksjon fra pasienter med streptokokkangina/skarlatina eller fra friske bærere. Pasienter med streptokokkinfeksjoner andre steder enn på tonsillene f.eks. impetigo, sår og puerperal sepsis kan også få skarlatina. Forekomsten av betahemolytiske streptokokker i halsen hos friske personer varierer med alderen, men er anslått til ca. 5%. Ubehandlete skarlatinapasienter smitter i hele sykdomsperioden, mens antibiotikabehandlete neppe smitter mer enn 2 dg. Spedbarn og voksne får sjelden skarlatina. Hyppigst rammes barn i alderen 6-8 år. Gjennomgått sykdom gir god immunitet, men 10-20% får sykdommen på nytt.

Inkubasjonstiden er 1-3 dg. Sykdommen begynner med angina tonsillaris: smerter i halsen, temperaturstigning til 40^oC, hodepine, kvalme, tonsilitt med belegg og regional lymfadenitt. Tungen er ofte belagt og papillene svulmer opp (bringebærtunge). I løpet av 2-3 dg. opptrer et diffust rødt eksantem bestående av knappenålsstore papler utgått fra hudens follikler. Eksantemet føles som gåsehud eller sandpapir å ta på. Det begynner først i aksiller og lysker der det blir mest fremtredende (dyprød genitofemoral trekant) og brer seg så til kroppen og enkelte ganger utover ekstremitetene. Ansiktet får et karakteristisk utseende med blussende røde kinn og påfallende blekhet rundt munnen. Eksantemet når maksimun i løpet av 1-2 dg., vedvarer ca. 1 uke, og huden begynner så å skalle av først i handflater og fotsåler. Hos små barn opptrer ofte impetigo. Senkningsreaksjonen er forhøyet og blodbildet viser levkocytose med venstreforskyvning.

Diagnosen stilles i de fleste tilfeller klinisk (angina faucium, bringebærtunge, typisk utslett med blek perioral og mørkerød genitofemoral trekant). Streptokokker påvises i halsen hos ca. 80% av pasientene, og AST blir positiv i rekonvalesensen. Viktige differensialdiagnoser er morbilli, rubella og medikamentelt eksantem.

1. Bakterielle komplikasjoner som akutt otitt, sinusitt, peritonsillær abscess (kjevesperre) og uttalt lymfadenitt er de hyppigste, men sepsis, meningitt, osteomyelitt og artritt forekommer.

2. Akutt glomerulonefritt og febris rheumatica er immunologisk betingete komplikasjoner som opptrer en til flere uker etter overstått sykdom. Akutt glomerulonefritt antas å opptre hos ca. 1% av pasientene. Symptomene er vesentlig albuminuri og hematuri. Prognosen er god. Kronisk nefritt etter streptokokkinfeksjon er en sjeldenhet. Febris rheumatica er også blitt en sjelden sykdom i den vestlige verden. Årsaken til den betydelige nedgang er ukjent. Sykdommen opptrer 2-3 uker etter gjennomgått streptokokkinfeksjon med feber, polyartritt (migrerende hevelse i store ledd), subkutane noduli og enkelte ganger endo-/myo-karditt.

Skarlatina behandles med penicillin V i 8-10 dg. Ved penicillinallergi gis erytromycin. Urinen kontrolleres 1-2 uker etter gjennomgått sykdom. Ved samtidig tilstedeværelse av penicillinaseproduserende S.aureus i svelget, kan effekten av penicillin V-behandling utebli. Ta da bakteriologisk prøve og gi penicillinaseresistent penicillin.

Sykdommen forårsakes av morbillivirus som kan påvises i nesesvelgsekret og konjunktivalsekret fra det katarrhalske stadiums begynnelse og til temperaturen er normal (smitteperioden). På grunn av den betydelige smittsomheten er morbilli en typisk barnesykdom, og epidemier blant uvaksinerte opptrer med 2-4 års mellomrom når antall ubeskyttede småbarn har nådd et visst omfang. Vaksinasjon har redusert forekomsten av morbilli i betydelig grad, men fortsatt rammes en del uvaksinerte barn og ubeskyttede voksne.

Virus overføres ved dråpeinfeksjon, men luftbåren smitte forekommer. Inngangsporten er nesesvelgrommet og konjunktiva. Virus formerer seg primært i luftveisepitelet, spres så til det lymfoide vev og via blodet til hud, slimhinner og andre organer. Gjennomgått sykdom fører til massiv immunitet. Barn er beskyttet mot morbilli de første 6-12 mnd såfremt moren er immun. Infeksjonsforsvaret ved morbilli utgjøres av såvel humoral som cellulær immunitet. Pasienter med nedsatt cellulær immunitet kan få en alvorlig generalisert form for morbilli.

Inkubasjonstiden er 10-14 dg. Ved passiv immunisering med gammaglobulin kan den forlenges og føre til kortvarig (abortiv) sykdom. Det katarrhalske stadiet varer 3 dg. Pasienten får feber opptil 39-40^oC, konjunktivitt med lysskyhet, trakeitt med tørrhoste og Kopliske flekker (knappenålshodestore, hvite flekker på kinnslimhinnen utenfor 2. premolar i overkjeven - vedvarer 2-3 dg.). Umiddelbart før utslettet kommer, avtar feberen.

Eksantemstadiet varer 3-5 dg. Det begynner med ny temperaturstigning til ca. 40^oC og et blekrødt (senere mørkerødt) makulopapuløst eksantem som brer seg fra hårgrensen nedover ansiktet, halsen, kroppen og tilslutt utover ekstremitetene. Elementene øker i størrelse og konfluerer til større uregelmessige flater med normal hud mellom elementene. Pasientene er syke med høy feber, tørrhoste, moderate bronkittlyder, generell lymfeknutesvulst og levkopeni. En positiv Pirquets reaksjon blir ofte negativ som tegn på nedsatt cellulær immunitet.

Rekonvalesentstadiet begynner med temperaturfall og avblekning av eksantemet. En lett brunpigmentering av huden kan vedvare noen tid. Forløpet kan variere en del. Vaksinerte får vanligvis ikke morbilli, men enkelte ganger kan de få en lett og kortvarig sykdom.

1. Sekundære bakterielle infeksjoner som otitis media, sinusitt, laryngitt og pneumoni er de langt hyppigste. I utviklingsland er letaliteten ved morbilli meget høy. De fleste dør av selve sykdommen eller av sekudære bakterielle infeksjoner. Delvis antas dette å skyldes den nedsatte cellulære immunitet ved morbilli og feilernæring i disse landene. 2. Encefalitt forekommer hos ca. 1 per 2000 pasienter og skyldes mest sannsynlig en autoimmun reaksjon. Sykdommen opptrer vanligvis 7-8 dg. ut i sykdomsforløpet og begynner akutt med koma, kramper og motoriske utfall. Sekvele i form av pareser eller "minimal brain dysfunction" er ikke uvanlig. 3. Kjempecellepneumoni med uttalt dyspnoe og cyanose forekommer særlig hos pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar (B- og T-celledefekter). 4. Subakutt skleroserende panencefalitt (SSPE) er en kronisk infeksjon med morbillivirus som oppstår hos barn 5-10 år etter gjennomgått morbilli. Vanligvis finner primærinfeksjonen sted i løpet av de første 2 leveårene. SSPE opptrer hos ca. 1 av 1 mill. meslingepasienter og begynner snikende med hukommelsessvikt og personlighetsforandringer som går over i alvorlige psykiske og motoriske forstyrrelser og tidlig død.

Diagnosen stilles klinisk. De viktigste differensialdiagnoser er medikamentelt utslett, skarlatina, rubella og mononukleose. Høy feber, karakteristisk utslett, konjunktivitt, Koplikske flekker og tørrhoste er vanligvis tilstrekkelig for sikker diagnose. Virus kan påvises i nasofarynks eller urin med immunfluorescensteknikk. Virusisolering i cellekultur er komplisert. IgM-antistoff i serum kan påvises i begynnelsen av det eksantematiske stadiet.

Denne omfatter sengeleie (mørkt rom) i det akutte stadiet, hostestillende

medikamenter og behandling av bakterielle komplikasjoner. Barn trenger sjelden være borte fra skolen mer enn 10-12 dg.

Alle barn vaksineres ved 18 mnd. alder med MMR-vaksine - se vaksinasjoner. Gammaglobulin 16% (0.2ml/kg kroppsvekt, voksne ikke mer enn 4-6 ml) gir god beskyttelse selv om det gis 3-5 dg. etter eksposisjon. Det anvendes helst til uvaksinerte småbarn (etter 6 mnd. alder) og immunkompromitterte pasienter. Pasienter med normalt infeksjonsforsvar vaksineres, men ikke før 3 mnd. etter gammaglobulin er gitt.

Sykdommen forårsakes av rubellavirus som kan påvises i nasofarynks fra 1 uke før utslettet og i opptil 3 uker. Virus overføres ved dråpe- og kontaktsmitte og formerer seg i epitelet i de øvre luftveiene. Sykdommen smitter særlig i slutten av inkubasjonstiden og ved eksantemets utbrudd. Smittsomheten er mindre enn for morbilli og varicellae. Sykdommen forekommer endemisk, men i en uvaksinert befolkning opptrer epidemier med 3-4 års mellomrom. Hyppigst rammes barn i alderen 5-15 år. Barn < 6 mnd. får ikke rubella hvis moren har hatt sykdommen. Ved 30 års alderen er ca. 90% av norske kvinner seropositive. Gjennomgått sykdom gir livsvarig immunitet. Sykdommen forekommer bare hos mennesker.

Inkubasjonstiden er 13-23 dg. Det katarrhalske stadiet varer 1 dg. Pasienten har lett snue og moderat feber (ca. 38^oC). Eldre barn og voksne har ofte verk i hode og kropp. Eksantemstadiet varer ca. 3 dg. Det begynner med vel knappenålshodestore, blekrøde, ikke konfluerende makler bak ørene og i hårbunnen. Iløpet av 1-2 døgn spres det til ansikt, hals, kropp og ekstremiteter. Etterhvert som eksantemet spres til nye områder, forsvinner det fra de tidligst affiserte områdene. Ansiktet er som regel avbleket når ekstremitetene rammes. Vanlig er moderat temperaturforhøyelse - 38 - 38,5^oC - lett hudkløe, leddsmerter (særlig hos kvinner) og generell lymfeknutesvulst som er mest uttalt oksipitalt. Det perifere blodbilde viser levkopeni, relativ lymfocytose og 3-5% plasmaceller. NB ! Abortive og subkliniske tilfeller er hyppige - ca. 30-50%.

1. Meningoencefalitt forekommer, men sjelden. Den har vanligvis et godartet forløp.

2. Ved rubellainfeksjon hos gravide i de første 14 ukene av svangerskapet er sjansen for alvorlige misdannelser (hjertesykdom, øye- og hørsel-skader, mikrocefali) og abort stor. Ved infeksjon i 15.-16. svangerskapsuke er det fortsatt sjanse for hørselskade. Etter 16. svangerskapsuke er sjansen for fosterskader minimal, trolig ingen. Generelt er sjansen større jo tidligere i svangerskapet infeksjonen opptrer (ca. 50% i de første 4 ukene og 10-15% i 10.-12. uke). Rubella i de første 16 ukene av svangerskapet kan følgelig være indikasjon for abortus provocatus.

Diagnosen stilles vanligvis klinisk. Viktige differensialdiagnoser er morbilli, skarlatina, medikamentelt utslett, enterovirusinfeksjoner og sekundær syfilis. Ikke sjelden er imidlertid rubelladiagnosen vanskelig å stille klinisk. Serologiske metoder må da anvendes hvis sikker diagnose må stilles f.eks. hos gravide. Signifikant antistoffstigning fra blodprøve tatt under sykdom og 7-14 dager senere taler meget sterkt for diagnosen rubella. Ingen stigning utelukker rubella. Hos gravid kvinne som antas å være eksponert for rubellavirus, men som enda ikke er blitt syk, tas blodprøve straks, evt. ved sykdom og 4-5 uker etter eksponeringen. I slike tilfeller må en konferere med immunologisk laboratorium eller annen spesialavdeling!

Rubella hos ikke gravide trenger bare sengeleie i 1-2 dg. og ved leddsmerter (synovitt) lette analgetika. Ved påvist rubella i de første 14 ukene av svangerskapet anbefales abort. Hvis kvinnen avslår abort, kan spesifikt immunglobulin forsøkes, men er av usikker verdi. I slike tilfeller må en konferere med spesialavdeling.

Rubellavaksine (levende svekket virus) gis til alle barn ved 18 mnd. alder (sammen med vaksine mot morbilli og parotitt - MMR-vaksine - se vaksinasjon), og til alle piker i 9. skoleklasse. Serokonversjon påvises i 90-95%. Gravide og immunsupprimerte må ikke vaksineres (levende vaksine)!

Sykdommen forårsakes av varicella-zoster-virus. Viruset kan bare dyrkes på humant vev. Sykdommen kan ikke overføres til dyr. Virus overføres vesentlig ved dråpeinfeksjon, men også med infiserte skorper. Smittsomheten er meget stor. Sykdommen smitter fra 1 uke etter eksposisjon til siste skorpe er falt av, men smittefaren er liten 7 dg. etter utslettet er oppstått. I Skandinavia er sykdommen endemisk, men små epidemier forekommer. På grunn av den store smittsomheten opptrer sykdommen i tidlige barneår. Barn av mødre som har hatt varicellae, er immune de første 6 levemnd. Ved 20 årsalder har ca. 90% av skandinavene antistoff i serum mot varicella-zoster-viruset. Gjennomgått sykdom gir livsvarig immunitet.

Inkubasjonstiden er 10-20 dg. Prodromalsymptomer i form av feber, hode- og kropssmerter forekommer særlig hos voksne. Sykdommen begynner med feber opp til 39^oC (barn kan være afebrile) og et karakteristisk eksantem som først oppstår i ansiktet og på kroppen og siden brer seg til hårbunnen, svelget og ekstremitetene. Eksantemet består av makler som går over til papler, vesikler (dråpen i hudfoldens lengderetning) og skorper. Da det stadig kommer nye makler, finnes alle stadier samtidig - polymorft bilde. Typisk er sentripetal utbredning dvs. lokalisasjon vesentlig til hode og kropp. Hudkløe er fremtredende. Vesikler på konjunktiva, munn- og genital-slimhinnen er særlig smertefulle. Eksantemstadiet varer 1-2 uker. Sykdomsforløpet varierer betydelig fra høyfebrile pasienter (særlig voksne) med utslett på hele kroppen til afebrile med noen få makler og vesikler. Immunkompromiterte kan få generaliserte varicellae og andre former for livstruende sykdom. De må derfor enten unngå å bli smittet eller gis zosterimmunglobulin som profylakse ved smittefare.

1) Bakteriell infeksjon av huden på grunn av kløe er hyppigst.

2) Interstitiell varicellapneumoni oppstår helst hos immunsupprimerte og voksne. Tilstanden er ofte livstruende. Små forkalkninger i lungeparenchymet er en senkomplikasjon.

3) Meningitt/meningoencefalitt opptrer hos 10-15% av pasientene, ofte 5-6 dg. etter utslettets begynnelse. Vanligvis er dette en godartet tilstand, men en og annen gang kan uttalte encefalittsymptomer i form av omtåket sensorium, cerebellare symptomer, coma og kramper opptre. Prognosen er likevel god. Hos immunsupprimerte er imidlertid meningoencefalitt ved varicellae en meget alvorlig sykdom.

4) Gravide som har varicellae de siste ukene før fødselen, føder ofte barn med varicellae.

Typiske varicellae diagnostiseres lett. Hos småbarn med sparsomt utslett må impetigo, urtikaria og skabb overveies. Virus påvises best med immunfluorescensteknikk i celler fra bunnen av vesiklene. Serologiske prøver fins, men har liten anvendelse.

Kløe behandles med antihistaminpreparat eller linimentum zinci compositum og bakterielle sekundærinfeksjoner med antibiotika. Ved livstruende former for varicellae særlig hos immunsupprimerte innlegges pasienten på sykehus og behandles med acyklovir. Ved varicellapneumoni kan respiratorbehandling bli nødvendig.

Vaksinasjon mot varicellae foretas i enkelte land f.eks. Japan, men ikke i Skandinavia. Immunglobulin fremstilt av serum fra pasienter som nettopp har gjennomgått zoster (ZIG), anvendes til immunsupprimerte pasienter som har vært utsatt for smitte, og til nyfødte der mødrene har fått varicellae de nærmeste 4-5 dagene før og etter fødselen.

Herpes zoster forårsakes som varicellae av varicella-zoster-virus. Mens varicellae er en primærinfeksjon, er herpes zoster en lokal oppblussen av tidligere gjennomgått varicellae. Etter gjennomgått varicellae persisterer virus i de sensoriske nerveganglier og kan her reaktiveres lokalt bl.a. ved ytre påvirkninger (traumer, sykdommer i columna o.a.) og ved nedsatt infeksjonsmotstand (levkemier - særlig kronisk lymfatisk levkemi - Mb. Hodgkin, immunsuppressiv behandling, alvorlige infeksjoner). Oftest opptrer imidlertid herpes zoster uten noen påvisbar underliggende sykdom. Virus rammer den sensoriske nervegren, huden og sentralnervesystemet (den sensoriske analogi til poliomyelitt). Hyppigst rammes personer over 50 år. Herpes zoster smitter langt mindre (bare fra vesicler) enn varicellae (smitter også ved dråpeinfeksjon). Herpes zoster kan gi opphav til varicellae, men ikke varicellae til zoster. Patologisk-anatomisk foreligger degenerasjon evt. nekrose av gangliecellene, ofte tegn på meningitt og enkelte ganger degenerasjon av motoriske forhornceller.

Først opptrer parestesier i det affiserte hudområdet og lett temperaturstigning. Etter 2-4 dg. kommer et karakteristisk utslett med utbredning til det/de dermatomer (sjelden mer enn 2) som innerveres av de affiserte gangliene og nerverøttene (NB! halvsidig). Utslettet består av erytematøse makler som går over til vesikler, pustler og skorper. Disse tørker inn og faller av (som varicellae). Smertene i det affiserte området er sterke (helvetesild), og sensibiliteten er ofte nedsatt. Meningitt og motoriske utfall (hyppigst mononevritter) opptrer hos 10-20%. Spesielle former er:

1. Zoster oftalmicus med affeksjon av ggl. Gasseri, n. nasociliaris og cornea. Ulcera corneae og iridocyklitt er vanlig.

2. Zoster oticum med affeksjon av ggl. geniculi og 7. hjernenerve. Nedsatt smakssans og døvhet kan opptre.

3. Encefalomyelitt og hjernenervepareser. Immunsupprimerte pasienter kan få alvorlig generalisert sykdom.

Diagnosen er klinisk og lett å stille. Erysipelas og kutan herpes simplex kan være viktige differensialdiagnoser. Varicella-zoster-virus kan påvises ved immunfluorescensteknikk. Før eksantemet opptrer, kan parestesiene forveksles med andre smertetilstander som akutt appendicitt, plevritt, hjerteinfarkt o.s.v.

Behandling med antivirale midler påskynder tilhelingen av utslettet, men påvirker i liten grad smertene. Immunsupprimerte pasienter som ofte får alvorlig forløpende herpes zoster, behandles med acyclovir (Zovirax). Konferer med infeksjonsavdeling. Den postherpetiske nevralgi rammer særlig eldre. Den kan være langvarig og smertefull og reagerer dårlig på behandling selv med sympatikusblokade og transkutan nervestimulering. Pasienter med zoster oftalmicus og øyensymptomer henvises øyenspesialist.

Sykdommen forårsakes av Herpes virus 6. Små epidemier innen barneinstitusjoner forekommer. Sykdommen rammer vesentlig barn under 2 år, men sjelden barn under 6 mnd. (antistoffer fra moren?). Trolig har de fleste barn hatt denne sykdommen.

Inkubasjonstid 1-2 uker. Barnet får så høy feber (39-40^oC) og lette katarrhalia i 3-4 dg. Almentilstanden er god. Idet temperaturen faller 3.-4. dg til normalverdier, opptrer et morbilliformt eksantem først på kroppen så i ansiktet og proksimale deler av ekstremitetene. Utslettet forsvinner etter 1-2 dg. Forstørrete oksipitalglandler påvises regelmessig. Feberkramper forekommer ofte. Blodbildet viser levkopeni med relativ lymfocytose.

Diagnosen stilles på opptreden av karakteristisk utslett idet temperaturen normaliseres hos barn under 2-3 år. Differensialdiagnoser er rubella og morbilli hos vaksinerte.

Den er symptomatisk. Ved feberkramper gis febernedsettende middel.

Sykdommen forårsakes av parotittvirus (et paramyxovirus) og smitter ved dråpe- og kontaktinfeksjon. Smittetiden er fra 4-6 dg. før sykdomsdebut til spyttkjertelsvulsten er gått tilbake. Sykdommen rammer særlig barn 5-15 år gamle (uvanlig før 1 års alderen) og opptrer særlig vinter og vår. Den gir god immunitet, men 1-2% antas å få sykdommen 2 ganger.

domsfølelse. Spyttkjertelaffeksjonen er maksimal etter 3 dg. Den rammer hyppigst gl.parotis, sjeldnere gl. submandibularis eller sublingualis. Ca. 30% er subkliniske tilfeller (særlig små barn). Blodbildet viser levkopeni og relativ lymfocytose. Det er ofte økt mengde amylase i blod og urin som tegn på spyttkjertelaffeksjon, men ofte også pankreatitt.

1. Meningoencefalitt opptrer hos ca. 10% av pasientene. Symptomene er vanligvis moderate, men enkelte ganger sees betydelige encefalittsymptomer. Gutter rammes hyppigere enn piker. Sykdommen kan også opptre uten spyttkjertelaffeksjon.

2. Orchitt rammer 1/3 av gutter i puberteten og menn. Trykknekrose av parenchymet kan oppstå pga. betydelig ødem, og 25% av de med bilateral orchitt blir sterile.

3. Andre mer sjeldne komplikasjoner er hjernenerveaffeksjon (særlig N.acusticus og N.facialis), affeksjon av perifere nerver, pankreatitt, ooforitt, nefritt, mastitt og affeksjon av gl.lacrimalis.

Mononukleose, purulent parotitt (hos eldre), medikamentell parotishevelse (butazolidinpreparater), spyttsten, sarkoidose, maligne lymfomer og Sjøgrens syndrom.

Diagnosen stilles vanligvis klinisk. Antistoffer i blod påvises imidlertid lett ved komplementbindingsreaksjon. Prøver tas med 1 ukes mellomrom for å påvise sikker titerstigning (stigning på minst 4 ganger dvs. 4-foldig stigning). Virus kan også dyrkes fra spytt, urin og spinalvæske.

Behandlingen er symptomatisk dvs. smertestillende midler og sengeleie til afebrilitet. Ved orchitt brukes suspensorium; medikamentell behandling (antiflammatoriske midler) synes ikke å ha noen effekt.

Vaksinasjon (nå MMR-vaksine) med levende svekket virus har pågått i over 20 år og gir serokonversjon hos 95-98% av de vaksinerte. Immunglobulin til eksponerte har liten/ingen effekt.

Erysipelas er en akutt hudbetennelse som brer seg lymfogent og forårsakes av betahemolytiske streptokokker gruppe A. Inngangsporten er vanligvis eksem på beina og i ytre øregang, varikøse leggsår hos eldre kvinner etter tidligere fødsler og tromboflebitter, fissurer i øyekrokene og rundt munnen hos eldre. Enkelte ganger påvises ingen hudlesjon. Sykdommen har tendens til å residivere. Den rammer særlig eldre mennesker.

Sykdommen opptrer vanligvis akutt med frostanfall, hodepine og brekninger. Huden i det betente området (hyppigst ansikt og legger) er rød, varm, øm og hoven. Infeksjonen er mest uttalt perifert der den brer seg vollformet med skarp grense mot den normale huden. Enkelte ganger opptrer bullae. Gangren av skrotum, vulvae, palpebrae og beina er uvanlig i våre dager. Blodbildet viser levkocytose med venstreforskyvning, og SR er forhøyet.

Akutt glomerulonefritt (vanligvis ufarlig) kan oppstå hvis streptokokkstammene er nefritogene. Erysipelas i ansiktet kan forårsake sinus cavernosus trombose, og residiverende erysipelas kan føre til elefantiasis.

Diagnosen stilles på det kliniske bildet. S.aureus kan imidlertid forårsake cellulitt eller flegmone som til forveksling ligner erysipelas. Ved stafylokokkcellulitt/ flegmoneer symptomene mest uttalt sentralt, grensen mot normal hud er uskarp og abscessdannelse er vanlig. Erysipeloid - cellulitt forårsaket av Erysipelothrix rhusiopathiae - opptrer nesten bare hos fiskere, slaktere og andre som handterer rå fisk og rått kjøtt. Betennelsen opptrer vanligvis i en finger ("spekkfinger") eller hand som får purpurrød farge.

Erysipelas behandles med penicillin G eller V. Dårlige pasienter hospitaliseres. Hvis S.aureus infeksjon ikke kan utelukkes, må også penicillinaseresistent penicillin gis. Resultat av bakteriologisk undersøkelse vil avgjøre den videre penicillinbehandling. Erysipeloid behandles med penicillin V.

For å hindre residiv av erysipelas er det viktig å behandle den underliggende sykdom dvs. leggsår, eksem, fissurer o.a..

Symptomene varierer betydelig. Den mest alvorlige tilstanden er gassgangren som har høy letalitet. I det betente området oppstår misfarging og gassutvikling som progredierer fra time til time. Høy feber og omtåket sensorium er vanlig. Sjokk opptrer ofte. Behandling (kirurgisk og medisinsk) må startes snarest mulig. De andre infeksjonene har et mindre alarmerende forløp.

1. Infeksjon oppstått i forbindelse med traume, kirurgisk inngrep, dårlig blodsirkulasjon, forurensing med jord og/eller hos pasient med diabetes mellitus.

2. Putrid eksudat, spredning av infeksjonen langs fasciene og krepitasjon ved palpasjon av bløtdelene.

3. Gassdannelse påvist ved røntgenundersøkelse av det affiserte området.

Eksudat og vevsbiopsier undersøkes i Gram-preparat og ved aerob og anaerob dyrkning. Blodkulturer til aerob og anaerob dyrkning tas. Det affiserte hudområdet markeres med kulepenn og undersøkes hver time. Infeksjonskanten brer seg hurtig perifert ved gassgangren og nekrotiserende cellulitt.

Diagnose og behandling av anaerobe bløtdelsinfeksjoner er ofte vanskelig, og ved alvorlige tilstander må pasienten snarest innlegges i sykehus. Initialt må behandlingen baseres på kliniske symptomer og undersøkelse av Gram-preparat. Antibiotika som dekker et bredt spektrum av aerobe og anaerobe bakterier er ofte nødvendig f.eks. aminoglykosid-klindamycin-penicillin G. Medikamentene gis intravenøst. Væske- og elektrolyttforstyrrelser korrigeres snarest. Ved alvorlige infeksjoner tilkalles kirurg snarest. Fjernelse av nekrotisk vev er ofte nødvendig og til og med amputasjon av bein. Ved gassgangren anvendes hyperbar oksygenbehandling. I Norge er dette sentralisert til Haukeland sykehus og Regionsykehuset i Tromsø.

Herpes simplex virus (HSV) type 1 forårsaker hyppigst infeksjoner i hud, munn, øyne og hos voksne i sentralnervesystemet, mens HSV type 2 forårsaker herpes genitalis og infeksjoner hos nyfødte. HSV smitter ved kontakt. Inkubasjonstiden er 2-12 dg. Infeksjoner med HSV forekommer hyppig. Over 90% er smittet som barn. De fleste infeksjonene er subkliniske. Nyfødte kan smittes under fødselen av mor som har herpes genitalis. Hos eldre barn og voksne er de fleste herpesutbrudd sekundære dvs. en tidligere gjennomgått infeksjon blusser opp på grunn av nedsatt resistens eller ytre påvirkning f.eks. feber eller lyspåvirkning. Immunsupprimerte pasienter får ofte alvorlig forløpende HSV-infeksjoner. HSV danner intraepidermale vesikler dvs. epitelcellene svulmer opp og flyter sammen til kjempeceller med intranukleære inklusjonslegemer. Varicella-zoster virus forårsaker lignende dannelser.

HSV forårsaker flere sykdommer.

1. Hudinfeksjoner. HSV kan forårsake neglebetennelse, utbredt hudinfeksjon hos brytere (herpes gladiatorum) og infeksjon i eksem. Ved utbredt eksem kan HSV-infeksjonen være alvorlig. Den ligner eczema vaccinatum. Barn med eksem må ikke eksponeres for HSV. Hos pasienter med AIDS kan HSV forårsake betydelige sårdannelser i huden (særlig perianalt) og i øsofagus. Behandles med acyklovir.

2. Gingivostomatitis herpetica acuta. På munnslimhinnen utvikles vesikler som brister til små sår. Disse tilheles i løpet av 1 uke. Differensialdiagnose er infeksjoner med coxsackie A virus (herpangina og stomatodermatitt). Behandlingen er symptomatisk, men munnsalve med idoxuridin eller acyklovir fører til hurtigere tilheling.

3. Keratokonjunktivitis herpetica. HSV forårsaker hyppigst konjunktivitt, men også keratitt (keratitis dendritica) og iridocyklitt. Behandling: Idoxuridin lokalt og acyklovir.

4. Herpes genitalis. Lesjonene opptrer på labia og cervix og hos menn på glans eller preputium. Sykdommen overføres med seksuell kontakt. Den behandles med acyklovir.

5. Encefalitt. Se infeksjoner i CNS. HSV rammer særlig temporallappene. Letaliteten er høy. Behandlingen er acyklovir tidligst mulig i sykdomsforløpet.

6. Herpes generalisata infantum. Barnet smittes under fødselen og sykdommen bryter ut 1 uke senere. HSV rammer særlig hjerne, lunger og lever. Forløpet er ofte fatalt. Barn av mødre med primært utbrudd av herpes genitalis forløses med keisersnitt.

Diagnosen baseres vanligvis på det kliniske bilde. Ved alvorlige infeksjoner f.eks. encefalitt eller infeksjoner hos immunsupprimerte påvises HSV med PCR, elektronmikroskopi, dyrkning eller serologiske metoder.

Sykdommen forårsakes av virus. Hos voksne forekommer rhinovirus hyppigst (tabell 1), hos barn forekommer RSV, parainfluenzavirus og adenovirus minst like hyppig.

Forkjølelse forekommer over hele verden. Hver nordmann har 2-6 episoder i året, barn hyppigst. Sykdommen opptrer hyppigst om vinteren. Den overføres vesentlig ved kontaktsmitte via hendene. God handhygiene kan derfor hindre spredning. Dråpesmitte er av mindre betydning.

Virus infiserer epitelcellene i nasofarynks og ofte bihuler, formerer seg i cellene og forårsaker betydelig slimsekresjon. Konsentrasjonen av virus i nesesekretet kan nå 10⁶ partikler/ml. Hos de fleste opphører virusutskillelsen etter 4-5 dg. Gjennomgått infeksjon gir en viss beskyttelse (serumantistoff og lokalt IgA) mot det aktuelle virus, men da antall virus er meget stort, reduserer dette bare i ubetydelig grad sjansen for å få forkjølelse på nytt.

Inkubasjonstiden er 1-4 dg. Snue, tett nese, nysing, svie i halsen, moderat sykdomsfølelse og feber, hodepine og litt hoste er de vanligste symptomene. Etter 2-3 dg. begynner symptomene å avta, og sykdommen går over av seg selv på 6-7 dg. Betydelig slimhinnesvulst, nedsatt ciliefunksjon og sekretstagnasjon disponerer for bakterielle otitter og sinusitter særlig hos barn.

Diagnosen stilles lett på de kliniske symptomer i forbindelse med en forkjølelsesepidemi. Morbilli og serøse meningitter kan dog begynne med forkjølelsessymptomer. Allergisk rhinitt adskilles blant annet ved sykehistorie og årstidsvariasjon.

Behandlingen består av lette analgetika (acetylsalicylsyre, paracetamol) og nesedråper mot slimhinnesvulsten. Hostestillende mikstur brukes ofte.

Virus er vanligvis den hyppigste årsak til tonsilitt (tabell 1), men betahemolytiske streptokokker forekommer hyppig. Pneumokokker og H.influenzae forekommer også. Minst 100.000 pasienter søker årlig lege for akutt tonsilitt i Norge.

Sykdommen begynner med smerter i halsen, temperaturstigning til 39-40^oC, hodepine og hos små barn brekninger. Tonsillene er forstørrete og injiserte med pusspropper. De regionale lymfeknutene er store og ømme. Impetigo og bringebærtunge taler for streptokokkinfeksjon, men vanligvis er det vanskelig/umulig å skille mellom tonsilitt forårsaket av virus eller bakterier. Vesikler og sår på ganen, uvula og bakre svelgvegg taler imidlertid for infeksjon med coxsackie virus gruppe A. Komplikasjoner forekommer særlig ved bakterielle tonsilitter hos barn. Hyppigst opptrer otitter, sinusitter og uttalte lymfadenitter. Ved streptokokkinfeksjon forekommer dessuten peritonsillar abscess, skarlatina, akutt glomerulonefritt og en sjelden gang febris rheumatica.

Viktige differensialdiagnoser er mononukleose (se denne), angina agranulocytica og Vincents angina. Ved angina agranulocytica er pasientene meget dårlige med høy feber og sterkt påvirket almentilstand. Perifert blodutstryk viser agranulocytose/uttalt nøytropeni. Slike pasienter hospitaliseres straks. Ved Vincents angina er bare den ene tonsillen affisert. Den er vanligvis nekrotisk og dekket av et grågrønt belegg som inneholder fusobakterier, Bacteroides og andre bakterier. Pasienten reagerer godt på behandling med penicillin V. Hos pasienter som kommer fra sydligere land med tonsilitt, bør difteri has in mente. Disse pasientene har vanligvis et grått, fastsittende belegg som strekker seg utover tonsillene. Ved fjernelse av belegget, begynner slimhinnen å blø. Pasientene er vanligvis sterkt medtatt.

Bakterielle tonsilitter behandles med penicillin V. Hos penicillinallergikere anvendes erytromycin. Ved samtidig tilstedeværelse av penicillinaseproduserende S.aureus i svelget, kan effekten av penicillin V-behandling utebli. I slike tilfeller gis penicillinaseresistent penicillin. Ved sterke smerter i halsen gis acetylsalicylsyre eller paracetamol.

S.pneumoniae og H.influenzae er de viktigste årsaker, men andre streptokokker (aerobe og anaerobe) er vanlige. S.aureus forekommer sjelden. Virus (rhinovirus, influenza, parainfluenza) utgjør ca. 20%. Hos barn er de viktigste årsakene S.pneumoniae, H.influenzae og Moraxella catarrhalis (virus og anaerobe bakterier er uvanlige).

Akutt sinusitt opptrer vanligvis i forløpet av en forkjølelse. Ved forkjølelse affiseres vanligvis også slinhinnen i bihulene. Den svulmer opp, åpningene mellom bihuler og nesekaviten tettes til, ciliefunksjonen reduseres og sekret stagnerer i bihulene og infiseres lett med bakterier fra nesekaviteten. Hyppigst rammes maksillarsinus. Maksillarsinus kan også infiseres fra en tannrot i overkjeven.

Smerter over bihulene som forverres ved palpasjon, purulent sekret fra nesen og moderat feber i forløpet av en forkjølelse bør gi mistanke om sinusitt. Ofte foreligger nesetetthet, nedsatt luktesans og hoste om natten på grunn av sekret som renner fra bihulene og nedover bakre svelgvegg. Barn har ofte hevelse over bihulene. En moderat sinusitt kan være vanskelig å skille fra forkjølelse. En god regel å støtte seg til er at ukompliserte ØLI går over på 7-10 dg.

Diagnosen stilles ved gjennomlysning av bihulene med lykt, røntgenundersøkelse og/eller aspirasjon fra sinus.

Antibiotika og nesespray for å dempe slimhinnesvulsten gis i 7-10 dg. Vanligvis anvendes penicillin V og til penicillinallergikere erytromycin. Ved manglende effekt av behandlingen må bakteriologisk undersøkelse av bihuleaspirat foretas, og behandlingen innrettes etter resultatet av undersøkelsen. Pasienter som reagerer langsomt på behandlingen, har sinusitt utgått fra tenner eller etmoidalsinusitt med orbital flegmone (vanligvis barn), henvises ØNH-spesialist.

De langt hyppigste årsakene er pneumokokker og H. influenzae, men betahemolytiske streptokokker, S. aureus og Mycoplasma forekommer også. Den bakterielle infeksjonen forutgås vanligvis av ØLI forårsaket av virus. Virus skader slimhinnen og letter innveksten av bakterier fra nasofaryngs. Barn i førskolealderen rammes hyppigst. Ca. 10% av disse får mellomørebetennelse minst 1 gang årlig. Frekvensen er høyest de 2 første leveårene. Delvis skyldes dette de hyppige ØLI i denne aldersgruppen og den korte og rette tuba Eustachii som tillater refluks av sekret fra nasofarynks til mellomøret. Etter 6 årsalderen avtar frekvensen markant.

Vanligvis opptrer otitis media i forløpet av en ØLI, hos barn under 1/2 år ofte samtidig med bronkitt eller pneumoni. Smerter i øret vil hos barn < 1/2 år gi seg utslag i form av irritabilitet. Ofte er de afebrile. Diagnosen stilles ved otoskopi: Injisert og fortykket trommehinne som enkelte ganger buler utover.

Pasienten gis smertestillende medikament (initialt), antibiotika i 6-7 dg og nesespray som reduserer slimhinnesvulsten. Av antibiotika anbefales penicillin V og ved penicillinallergi erytromycin. For å bedre drenasjen fra mellomøret bør barn ligge høyt med hodet. Paracentese er indisert ved sterke smerter, betydelig buking av trommehinnen (mye puss), langsomt forløp og komplikasjoner (mastoiditt, vertigo, sekretorisk otitt). Ved langsomt forløp og komplikasjoner sendes pasienten til ØNH-spesialist.

Pasienter med akutt mellomørebetennelse skal kontrolleres etter 3-5 uker. Da skal trommehinne, trommehinnens bevegelighet og hørsel kontrolleres. Ved tegn på sekretorisk otitt (ansamling av ikke-purulent sekret i mellomøret og tubastenose) eller fortsatt siving av puss i øregangen sendes pasienten til ØNH-spesialist. Småbarn med residiverende mellomørebetennelser bør vaksineres med vaksine mot pneumokokker og H.influenzae type B. Prognosen ved akutt otitis media er god, over 80% helbredes iløpet av 2 mnd.

H. influenzae type B er den langt hyppigste årsak. Sykdommen rammer hyppigst barn i alderen 2-6 år, men kan forekomme i alle aldersgrupper.

Infeksjonen forårsaker ødem av epiglottis og tilstøtende vev, også subglottis. Luftveiene forsnevres av ødem, betennelseseksudat og stagnert sekret. Det negative trykk ved inspirasjonen øker ytterligere forsnevringen og den inspiratoriske stridor. Epiglottis svulmer opp, blir rødt som et kirsebær og kan dras ned i larynks under inspirasjonen og okkludere luftveiene.

Akutt epiglotitt er en hurtigforløpende og livstruende sykdom! Sykdommen begynner akutt med sår hals, feber opp til 39-40^oC og påvirket almentilstand. Dyspnoe, inspiratorisk stridor, inndragninger og uttalt slapphet utvikles akutt iløpet av 2-4 timer. Typisk er barn som sitter framoverbøyd med gurglende (sekretstagnasjon), stridorøs respirasjon og åpen munn. Farynks er injisert og ødematøst og epiglottis rød og svullen som et kirsebær.

Laryngotrakeobronkitt, aspirasjon av fremmedlegeme og allergisk glottisødem er de viktigste differensialdiagnoser. Difteri bør også has in mente hos pasienter som nettopp er kommet fra sydligere land.

Pasienten hospitaliseres snarest, og legen bør følge pasienten til sykehuset hvis intubasjon eller trakeostomi kan bli nødvendig underveis. På sykehus erintubering/trakeostomi ofte nødvendig. Av antibiotika er kloramfenikol og cefuroxim best.

Parainfluenza- og influenzavirus er de viktigste årsakene, men andre virus forekommer. Sykdommen rammer vesentlig barn under 2 år, gutter dobbelt så hyppig som piker. Grunnen til at små barn rammes så hyppig, er trang larynks med mye lymfoid vev som svulmer opp ved infeksjon. Når barnet ligger ned, øker dessuten blodtilstrømmingen til halsen, og larynksslimhinnen svulmer ytterligere opp og tetter til luftveiene. Dette er grunnen til at sykdommen debuterer eller forverres om natten etter noen timers søvn. Akutt subglottisk laryngitt og akutt epiglotitt benevnes ofte falsk krupp. Krupp betyr dyspnoe på grunn av larynksstenose.

Sykdommen opptrer vanligvis i forløpet av en ØLI. Typisk er forkjølte barn som våkner om natten med heshet, gjøende hoste, uro, inspiratorisk stridor og inndragninger over og under claviculae og i epigastriet. Temperaturen er ca 39^oC. Cyanose og slapphet er svært alvorlige symptomer.

De viktigste differensialdiagnoser er akutt epiglotitt, fremmedlegeme, allergisk glottisødem og difterisk krupp.

Bare lette tilfelle kan observeres heime og da forutsatt at de pårørende er velinformert. De andre pasientene innlegges på sykehus snarest. Kontinuerlig overvåking er nødvendig da tilstanden hurtig kan forverres. Intubering/trakeostomi kan bli nødvendig (< 1%). Barnet skal ligge med hevet overkropp evt. sitte, og værelsestemperaturen bør ikke være over 18^oC (demper slimhinnesvulsten). Inhalasjon med racemisk adrenalin gir rask effekt. Behandling med damp anvendes fortsatt, men er ikke vist å bedre tilstanden. Kortikosteroider demper muligens ødemtendensen.

Vanligvis opptrer akutt trakeobronkitt (sjelden isolert bronkitt) som ledd i en ØLI og er forårsaket av de samme mikroorganismene: forskjellige virus (ØLI, tabell 1), Mycoplasma pneumoniae, pneumokokker og H. influenzae. Sykdommen kan også være ledd i annen sykdom som influenza, kikhoste og meslinger. Hos voksne foreligger vanligvis predisponerende faktorer som røking, allergi og kroniske lungelidelser som asthma og emfysem. Luftforurensninger (storbyens smog) og hurtige temperaturforandringer virker utløsende. Sykdommen opptrer hyppigst om vinteren.

Initialt foreligger symptomer på ØLI: Snue, smerter i halsen, sykdomsfølelse, moderat feber. Iløpet av 1-2 dg. opptrer hard og tørr hoste og sviende smerter retrosternalt. Senere blir hosten løsere med mukopurulent ekspektorat. Ved lungeauskultasjon påvises ronki og enkelte sibili. Rtg. av lungene viser normale forhold. Hos små barn (< 2 år) kan infeksjonen nå ut til de minste grenene av bronkialtreet (bronkioli) og forårsake alvorlig bronkiolitt med dyspnoe, cyanose og betydelige inndragninger av interkostalmuskulaturen. Tilstanden forårsakes vanligvis av RS-virus, og 20-30% av pasientene har også pneumoni.

Barn med bronkiolitt innlegges straks på sykehus for eventuell behandling med surstoff, kortikosteroider, i.v. væsketilførsel og respirator. Ved tegn på bakteriell sekundærinfeksjon gis antibiotika. Pasienter med akutt trakeobronkitt behandles med hostestillende og lette smertestillende medikamenter.

Behandlingen er: 1) eliminasjon av predisponerende faktorer (røking, luftforurensninger), 2) bronkodilaterende medikamenter, 3) fysioterapi (pusteøvelser o.a.), 4) antibiotika mot bakterielle infeksjoner og 5) eventuell vaksinasjon (pneumokokker, influenza). Antibiotika gis vanligvis i kurer på 10-14 dg. De vanligst anvendte antibiotika er penicillin V, amoksycillin, ampicillin, doksycyklin, co-trimoksazol eller cefaleksin. Ved alvorlige tilfeller kan langtidsprofylakse med antibiotika være aktuelt.

Influenza forårsakes av influenzavirus type A og B. En tredje type - C - forårsaker bare forkjølelsessymptomer og vil ikke bli omtalt her. Influenza A virus er det langt viktigste. Det forårsaker verdensomspennende epidemier såkalte pandemier (spanskesyken i 1917-19 og asiasyken 1957-58) og større epidemier. Under en epidemi rammes 10-20% av befolkningen, barn hyppigere enn voksne. Den viktigste årsaken til de stadige epidemiene er den enestående evne til antigen variasjon hos influenza A virus slik at nye subtyper oppstår - subtyper befolkningen ikke har antistoff mot. Antigenskiftet ("antigenic shift") skyldes trolig rekombinasjon av ulike subtyper av virus og fører til større endringer i overflateproteinene. Mindre endringer i overflateproteinene ("antigenic drift") kan oppstå ved mutasjon både hos influenza A og B virus og fører til nye stammer innen en subtype. Pandemier oppstår når befolkningen eksponeres for et nytt virulent influenza A virus som det ikke har antistoff mot. Vanligvis varer pandemien fra noen mnd til 1-2 år. Iløpet av denne tiden øker immuniteten i befolkningen mot det opprinnelige viruset. Ved mutasjon ("antigenic drift") oppstår imidlertid en ny variant som befolkningen har mindre motstandskraft mot enn mot det opprinnelige virus, og varianten forårsaker nye, men mindre epidemier. Dette gjentar seg flere ganger, og epidemier med nye varianter oppstår. Etter 20-30 år med epidemier forårsaket av varianter av en subtype, er immuniteten i befolkningen meget høy og grunnen er lagt for spredning av et helt nytt virus ("antigenic shift"), og en ny pandemi oppstår. Influenza B virus forårsaker mer lokale epidemier med ca. 5 års intervall, og disse opptrer særlig vinter og vår.

Influenza smitter fra 1-2 dg. før til 2 dg. etter sykdommens utbrudd. Smitten overføres ved dråpe- og kontaktinfeksjon. Influenzavirus forårsaker en diffus betennelse av slimhinnen i luftveiene. Slimhinnen blir hyperemisk og ødematøs, og i submukosa påvises småblødninger. Cilie-epitelet nekrotiserer og avstøtes. Infeksjonen kan nå helt ned til bronkiolene og forårsake peribronkiale infiltrater og eksudat i alveolene.

Inkubasjonstiden er 1-3 dg. Sykdommen varierer fra meget lette til fulminante tilfeller. Vanligvis begynner den akutt med frysninger, høy feber (opp til 40-40,5^oC), smerter i hele kroppen (muskulaturen), hodepine, smerter ved bevegelse av øynene og lette katarrhalske symptomer. Siden opptrer gjentatte frysninger og svetteanfall, tørrhoste og sviende retrosternale smerter som ved trakeobronkitt. Barn har ofte brekninger og magesmerter. Blodbildet viser levkopeni med relativ lymfocytose. Bedring opptrer etter 3-5 dg. Høy feber i mer enn 5 dg. tyder på komplikasjoner eller feil diagnose! Prognosen ved ukomplisert influenza er god.

1. Bakterielle komplikasjoner i form av otitt, sinusitt og pneumoni med pneumokokker eller S. aureus er vanlige.

2. Influenzavirus kan forårsake alvorlig interstitiell pneumoni med utbredte peribronkiale infiltrater og utsiving av eksudat i alveolene. Pasienten blir da dyspnoisk og cyanotisk med tegn til sjokk. Tilstanden rammer særlig gravide og pasienter med hjertesvikt, og forløpet er ofte fatalt.

3. Polyradikulonevritt, myelitt, meningoencefalitt, myokarditt og Reye's syndrom er sjeldne komplikasjoner. Reye's syndrom rammer vesentlig barn, og letaliteten er 30-40% Tilstanden er også beskrevet ved andre luftveisinfeksjoner. Typisk er at pasienten blir uttalt sløv og letargisk. Leveren er forstørret og leverfunksjonsprøvene patologiske. Ofte påvises sammenheng mellom inntak av acetylsalicylsyre og Reye's syndrom. Foreløpig er det ingen effektiv behandling.

Influenza er en eksklusjonsdiagnose. Viktige differensialdiagnoser er pneumoni, myalgia epidemica og sepsis. Når influenza begynner i en befolkning, bør halskultur til virusisolering og blod til serologisk undersøkelse sendes virologisk laboratorium.

Influenza behandles med hoste- og smertestillende medikamenter. Antivirale midler (amantadin) har liten terapeutisk effekt. Bakterielle pneumonier ved influenza har ofte et alvorlig forløp. Pasientene må ofte hospitaliseres. Behandling med penicilliner eller 1. eller 2. generasjons cefalosporiner anses best. Respiratorbehandling kan bli nødvendig. Ved mistanke om pneumoni med influenzavirus må pasienten alltid hospitaliseres.

Det anbefales vaksinasjon av syke personer (hjerte- og lunge-pasienter), eldre, diabetikere og nøkkelpersonell f.eks. helsepersonell. På grunn av hyppig antigenforandring av influenza A virus må ny vaksine fremstilles for hver epidemi. Beskyttelsen etter vaksinasjon er meget begrenset. Den opptrer først etter 2 uker og varer knapt 1/2 år. Vaksinasjon bør foretas om høsten før epidemien setter inn. Ved alvorlige epidemier bør massesammenkomster av mennesker unngås, og pasientene "isoleres" heime. Amantadin (200 mg/dag i 1 eller 2 doser til voksne) gir en viss beskyttelse mot influenza A, og kan brukes i stedet for eller i tillegg til vaksine.

Sykdommen forårsakes av Bordetella pertussis og parapertussis. Smitten skjer ved dråpeinfeksjon, og smittsomheten er større enn for andre bakterielle infeksjoner. Sykdommen smitter i hele sykdomsperioden, men mest i det katarrhalske stadiet. Et endotoksin som frigjøres fra bakteriene, irriterer de sensoriske nerver i de øvre luftveier, senker hosteterskelen og bidrar til de kraftige hosteanfallene som er sykdommens kardinalsymptom. Bakterietoksiner forårsaker dessuten betennelse i slimhinnen i trakea og bronkier. Hårcellene nekrotiserer og avstøtes. Det dannes et seigt slim som lett tetter til bronkiegrener slik at atelektase og sekundære pneumonier med f.eks. H. influenzae eller pneumokokker oppstår.

Inkubasjonstiden er 5-14 dg, kortest hos spedbarn. Barn under 1 år blir langt mer syke enn større barn og voksne. Sykdommen har 3 stadier:

1. Det katarrhalske stadiet varer 1-2 uker. Barna har snue, anoreksi, økende hoste særlig om natten og er subfebrile.

2. Det konvulsive stadiet varer 2-4 uker. Hosten går over til anfall med tette hostestøt som hindrer innånding. Når hostestøtene endelig opphører, er barnet ofte blårødt i ansiktet og en pipende lyd (kiking) høres ved innåndingen. Etter anfallet hoster barnet opp litt seigt slim, og brekninger kan opptre. Det hele oppleves som om barnet mister pusten og holder på å kveles. Vanligvis opptrer 20-40 anfall per døgn. Hos spedbarn opptrer ofte lengre (flere sekunder) apnoeperioder før innåndingen kommer igang. Under slike perioder blir barnet blekblått, slapt og kan miste bevisstheten. Langvarig apnoe kan en og annen gang lede til koma og kramper på grunn av anoksi. Blødninger i konjunktiva og på halsen er vanlig.

3. Rekonvalesentstadiet karakteriseres ved avtagende hosteanfall. Tilsammen varer kikhoste 6-8 uker. "Vanehoste" kan dog vedvare i opptil 1 år. Det perifere blodbildet viser betydelig lymfocytose med 10.000-30.000 hvite blodlegemer - enkelte ganger opptil 100.000. SR er normal, og pasienten er afebril/subfebril.

De viktigste er bakterielle luftveisinfeksjoner, særlig pneumoni.

Diagnosen stilles på de typiske hosteanfallene. Bakteriene kan påvises ved dyrkning fra nasofaryngs. Hos større barn må andre langvarige luftveisinfeksjoner f.eks kronisk bronkitt overveies.

Spedbarn med kikhoste må ha kontinuerlig tilsyn. De skal ligge med hevet overkropp (hev sengens hode-ende), ha rikelig væsketilførsel og små hyppige måltider. Store måltider provoserer hosteanfall. Hostestillende medikamenter hjelper lite, men terbutalin- eller salbutolmikstur (Bricanyl, Ventolin) forsøkes ved kiking. Behandling med erytromycin (kur på 8-10 dg.) demper sykdomsforløpet når det gis tidlig i det katarrhalske stadiet. Etter 4-6 dg. behandling er de fleste barna "smittefrie" dvs. antall bakterier er sterkt redusert, men bakteriemengden har tendens til å blusse opp etter avsluttet behandling. Alvorlige tilfelle (vanligvis bare barn under 1 år) innlegges i sykehus og overvåkes kontinuerlig. Surstoff, suging, i.v. væsketilførsel og fysioterapi kan bli nødvendig.

Vaksinasjon mot kikhoste foretas ved 3, 4, 5 og 18 mnd. alder (se vaksinasjon).Hvis uvaksinerte spedbarn fins i en familie der et søsken får kikhoste, skal barnene forsøkes holdt adskilt, og pasienten behandles med erytromycin. Spedbarnet gis også erytromycin ved tegn på ØLI (begynnende kikhoste). Ved kikhoste i dagheim, bør uvaksinerte spedbarn holdes heime og vaksinasjon og erytromycinbehandling overveies.

Hos nyfødte og spedbarn er pneumoniene nesten alltid forårsaket av virus - særlig RES- og parainfluenza-virus (Tabell 2). Stafylokokkpneumonier opptrer ikke sjelden sekundært. I alderen 1-5 år er de fleste pneumonier forårsaket av virus (RES-, parainfluenza-, influenza- og adeno-virus). Senere avtar virus som årsak til pneumonier, og mykoplasma (særlig i ungdomsårene) og bakterier overtar. Varicella-zoster- og meslinge-virus kan enkelte ganger forårsake alvorlige pneumonier hos voksne.

I lungevevet er interstitiell infiltrasjon av lymfocytter og makrofager, hyperemi og ødem. I alveolene er eksudat. I trakea og bronkier foreligger destruksjon av flimmerepitelet.

Inkubasjonstiden er fra 2 dg. til 2 uker. Symptomene varierer fra moderate forkjølelsessymptomer til sterke influenzasymptomer med dyspnoe. Ekspektoratet er sparsomt og seigt og stetoskopifunnene lite uttalte. De røntgenologiske forandringene er ofte betydelige med dobbelsidige, flekkvise og sammenflytende infiltrater. Det er ingen levkocytose og moderat SR-forhøyelse.

Viruspneumoi er vanligvis en godartet tilstand med lav letalitet (ca. 1%). Varicella zoster og kjempecelle-pneumoni (forårsaket av morbillivirus) har imidlertid høy letalitet.

Diagnosen baseres på serologiske prøver evt. direkte påvisning av virus i ekspektorat ved immunfluorescensprøver. De viktigste differensialdiagnoser er mykoplasmapneumoni og bakterielle pneumonier (obs. sekundære bakterielle pneumonier!).

Den er symptomatisk. Acyklovir gis ved alvorlig varicella-zoster pneumoni.

Vaksinasjon mot meslinger og influenza reduserer forekomsten av sykdom. Amantadinhydroklorid har profylaktisk virkning mot influenza. Immunkompromitterte som antas smittet med varicella-zoster virus, bør få spesifikt immunglobulin.

Streptococcus pneumoniae er den hyppigste årsak til bakterielle pneumonier oppstått utenfor sykehus. Insidensen er anslått til 1-2 tilfeller pr. 1000 innbyggere pr. år. Letaliteten er 5-10%. Pneumokokkens kapselpolysakkarid har antigene egenskaper og danner grunnlaget for inndelingen i over 80 serotyper. Evnen til å forårsake sykdom antas å skyldes kapselpolysakkaridets antifagocytære egenskaper og mikrobens evne til å trenge inn i vevene. Pneumokokkene spres med dråpesmitte, og pneumoniene skyldes aspirasjon av sekret fra de øvre luftveier. Nedsatt hosterefleks og ciliefunksjon som ved virusinfeksjoner disponerer for bakteriell infeksjon. Bærerfrekvensen av pneumokokker varierer fra 5-70% og er høyest blant barn og voksne. Som de fleste andre luftveisinfeksjoner forekommer pneumokokkpneumoni hyppigst vinter og vår. Menn rammes hyppigere enn kvinner (3:2). Forekomsten er størst hos barn (<5 år) og eldre. Andre med økt mottagelighet er pasienter med kroniske hjerte- og lungesykdommer, sukkersyke, alkoholisme, levercirrhose, nyresvikt, levkemi, myelomatose og pasienter som er splenektomerte. De patologisk-anatomiske forandringer uten antibiotikabehandling kan inndeles i 4 stadier: kongestion, rød og grå hepatisasjon og resolusjon. I det første stadiet sees hyperemi, ødem og rikelig med nøytrofile granulocytter. Iløpet av 2-3 dg. blir lungevevet tyngre og fastere på grunn av rikelig blodtingert eksudat, dilatert kapillærer og alveoler som er fulle av erytrocytter, granulocytter og fibrin. På 4.-5. dg. blir vevet grått, og alveolene er fulle av granulocytter, men det er få bakterier. I resolusjonsstadiet går forandringene gradvis tilbake uten tegn til nekrose av lungevevet. Hos ubehandlete pasienter påvises antistoff mot type-spesifikke kapselantigener i blodet på 7.-8. sykdomsdag, det vil si samtidig som krisen satte inn før antibiotika ble tatt i bruk.

Lungebetennelsen forutgås vanligvis av virusinfeksjoner i de øvre luftveier. Inkubasjonstiden er 1-3 dg. I 80% av tilfellene starter lungebetennelsen akutt med frostanfall og temperaturstigning til 40-40,5^oC. Typiske symptomer er tachypnoe, slapphet, muskelsmerter, anorexi, pleurale smerter og hoste med rubiginøst ekspektorat. Hos små barn forekommer ofte brekninger og kramper. Eldre eller avkreftede individer har mer snikende begynnelse, og mental forvirring er vanlig. Ved lungeundersøkelse påvises forandringer som ved lobær pneumoni eller bronkopneumoni. Plevral gnidning er vanlig. Ved pneumoni i en underlapp foreligger ofte magesmerter og tegn til paralytisk ileus, og tilstanden kan forveksles med akutt abdomen. Pneumoni i øvre høyre lapp ledsages ofte av meningisme, særlig hos barn. Bakteriemi opptrer hos 25-30% av pasientene, og ekstrapulmonale infeksjoner er ikke uvanlig f.eks. meningitt, artritt, perikarditt og endokarditt. Herpes labialis forekommer ofte. Levkocytose med venstreforskyvning og SR 60-120 mm er vanlig. Røntgenundersøkelse viser vanligvis lobært infiltrat som kan påvises fra noen timer etter sykdommens debut og i 2-3 uker. Antibiotikabehandling fører til bedring iløpet av 2-3 dg. og pasienten er frisk etter 2-3 uker.

De viktigste er andre pneumonier (ta skikkelig ekspektorat evt. utfør transtrakeal aspirasjon - TTA - på alvorlig syke og hospitaliserte pasienter), lungeemboli, hjerteinfarkt, myalgia epidemica, perikarditt, cholecystitt, spontanpneumothorax og evt. tbc. pulm. Hos barn kan forveksling skje med meningitt og akutt appendicitt.

De fleste kan behandles heime, men dårlige pasienter innlegges i sykehus. Hos hospitaliserte pasienter må bakteriologiske prøver tas (ekspektorat, blodkultur evt. TTA). Benzylpenicillin er det beste medikament ved pneumokokkpneumoni. Til medtatte pasienter gis 120-240.000 IE/kg/dg fordelt på 4 intravenøse infusjoner til tydelig bedring, så penicillin V som for mindre medtatte pasienter der 25-75.000 I.E./kg/dg fordelt på 4 perorale doser ansees tilstrekkelig. Ved penicillinallergi er erytromycin eller cefalosporiner velegnet. Behandling i 7-8 dg. er vanligvis nok. Ved komplikasjoner (f.eks. artritt, meningitt) er lengre behandling indisert. Smertestillende, surstofftilførsel, antipyretika (f.eks. barn med feberkramper) og respiratorbehandling vurderes i hvert enkelt tilfelle. Pneumokokkvaksine synes indisert hos splenektomerte pasienter, barn med nefrose, pasienter med Hodgkin's sykdom og enkelte andre med nedsatt infeksjonsforsvar.

S.aureus forårsaker ca. 10% av alle bakterielle pneumonier i sykehus og 2% av de som oppstår utenfor sykehus. Ca. 30% av friske voksne individer er S.aureus bærere i vestibulum nasi og/eller halsen. Økt bærerfrekvens forekommer hos pasienter på sykehus, spedbarn < 6 mnd, diabetikere, stoffmisbrukere og pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar. Stafylokokkpneumoni oppstår ved aspirasjon av sekret fra de øvre luftveier (primær pneumoni). Virusinfeksjoner (særlig influenza) disponerer for stafylokokkpneumoni blant annet ved å ødelegge flimmerepitelet i luftveiene. Spedbarn under 6 mnd og pasienter med cystisk fibrose utgjør størstedelen av de pediatriske pasientene. Sekundær eller septisk pneumoni er sjelden og skyldes hematogen spredning av bakteriene til lungene. Utgangspunktet er ofte septiske tromboflebitter, endokarditt i tricuspidalklaffene, infiserte arteriovenøse shunter eller hudinfeksjoner, og hyppigst rammes stoffmisbrukere, hemodialysepasienter og pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar.

Sykdomsbildet varierer betydelig. Hos nyfødte starter sykdommen ofte med symptomer på respiratorisk "distress". Eldre spedbarn har feber og tegn på akutt bronkitt. Hos tidligere friske barn og voksne er symptomene som ved en akutt lobær pneumoni, men med tendens til spredning til andre lungeavsnitt, abscessdannelse og utvikling av multiple kaviteter. Sekundær pneumoni starter mer snikende, og underliggende sykdom og infeksjoner i andre organer påvises ofte. Forløpet er langvarig, og letaliteten er høy, 20-30%.

Bakteriologisk diagnose er viktig! Behandlingen kan være komplisert og omfatter bruk av antibiotika, korreksjon av sjokk og elektrolyttforstyrrelser, drenasje av abscesser og empyemer, fysioterapi, respiratorbehandling og evt. kirurgiske inngrep ved f.eks. bronkoplevrale fistler. Ved penicillin-følsomme stafylokokker gis store doser penicillin G og ved penicillinaseproduserende stafylokokker store doser isoxazolyl- penicillin. Cefalotin er godt alternativt medikament. Behandlingen er langvarig.

H.influenzae forekommer som kapselkledte og akapsulære stammer. Det er de kapselkledte stammene som invaderer vevene og forårsaker de viktigste infeksjonene - alle generelle infeksjoner og også de fleste lokale luftveisinfeksjoner. Hos barn som innlegges på sykehus med H.influenzae infeksjon, påvises hyppigst meningitt. Deretter følger pneumoni, bakteriemi, cellulitt i ansiktet, epiglotitt og artritt. Hos voksne er bronkitt og pneumoni hyppigst. H.influenzae er også hyppig årsak til otitis media og sinusitt. Bakterien spres med dråpesmitte og slår seg ned i de øvre luftveier. Den påvises i nasofaryngs hos 50-80% av friske individer. Luftveisinfeksjoner med virus antas å disponere for kolonisering og infeksjon med H.influenzae. Så å si alle barn har gjennomgått minst en H.influenzae infeksjon før 3 års alder, og de fleste tilfellene av epiglotitt og pneumoni opptrer mellom 1 og 5 års alderen. Aspirasjon av endogen flora er den viktigste årsak til at pneumoni oppstår.

H.influenzae kan forårsake bronkopneumoni og lobær pneumoni. Ved lobær pneumoni er det ofte plevrale smerter, og i blodkulturene vokser ofte kapselkledte bakterier, hyppigst type B. Abscessdannelse er uvanlig.

De fleste H.influenzae stammene er følsomme for ampicillin og amoxicillin, men 5-10% er resistente. Ampicillinresistente stammer er imidlertid følsomme for cefuroxim, kloramfenikol og co-trimoxazol. Ved alvorlig pneumoni forårsaket av følsomme stammer gis ampicillin i.v. Amoxicillin gis til mindre alvorlige tilfeller. Er infeksjonen forårsaket av en ampicillinresistent stamme, anvendes cefuroxim evt. co-trimoxazol. Ved livstruende pneumoni er understøttende behandling i form av fysioterapi og respiratorbehandling viktig. Vaksinasjon av småbarn mot H.influenzae type B (HiB-vaksine) ble påbegynt i 1992 og vil redusere forekomsten av disse infeksjonene.

Sykdommen forårsakes av Mycoplasma pneumoniae. Den rammer hyppigst skolebarn og yngre voksne. Sykdommen smitter lite, men familie-epidemier og små epidemier i militærforlegninger forekommer. Mykoplasmapneumoniene utgjør ca. 25% av alle infeksjoner i de nedre luftveiene.

Inkubasjonstiden er 2-3 uker. Infeksjoner med M. pneumoniae varierer betydelig fra lette øvre luftveisinfeksjoner til alvorlig pneumoni. Karakteristisk for pneumonien er tørrhoste som kan vare i opp til 2 mnd., temperaturstigning til 38-39^oC, sparsomme stetoskopiske funn og betydelige røntgenologiske forandringer i form av flekkvise infiltrater i en eller begge lunger. Infiltratene kan persistere i 4-6 uker. Eksantem, særlig erytema nodosum, og hemolytisk anemi forekommer. Det er lett levkocytose, men SR er ofte betydelig forhøyet. Prognosen er god.

Diagnosen stilles vanligvis på det kliniske bilde og antistoffstigningen i blodet mot M.pneumoniae. Antistoffstigningen påvises med komplementbindingsreaksjon eller indirekte hemagglutinasjonsprøve. 60-80% av pasientene har kuldeagglutininer i blodet.

Erytromycin eller tetracyklin gis i 1-2 uker.

Bronkopneumoni forårsakes hyppigst av pneumokokker, men også av en rekke andre bakterier som H. influenzae, stafylokokker, streptokokker, Klebsiella, E. coli og andre Gram-negative stavbakterier. Ofte foreligger blandingsinfeksjoner. Pneumonier som oppstår på sykehus, er ofte forårsaket av antibiotikaresistente stafylokokker eller Gram-negative stavbakterier.

Den bakterielle infeksjon er sekundær. Det primære er en nedsettelse av kroppens og spesielt lungenes infeksjonsforsvar som ved kroniske lungelidelser, hjertelidelser med lungestase, luftveisinfeksjoner med virus, aspirasjon (bevisstløshet, svelgparese, drukning o.a.), kirurgiske inngrep (svekket hoste pga. smerter, høytstående diafragma), narkose med svekket hosterefleks og andre alvorlige infeksjoner som sepsis og meningitt. Pneumoniene skyldes enten aspirasjon av bakterier fra de øvre luftveier eller oppblussen av en kronisk lungeinfeksjon.

Bronkopneumoniene forekommer langt hyppigere enn de lobære (primære) pneumoniene. Særlig rammer de spedbarn, eldre og pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar.

Pneumonien er lobulær, multifokal og skyldes aspirasjon og sekretstagnasjon med utvikling av små atelektaser som infiseres.

Det er stor variasjon i sykdomsbildet fra nesten symptomløse til alvorlige tilfeller som ligner alvorlig krupøs pneumoni. Jo mer patogene mikrobene er, jo større er likheten med krupøs pneumoni. Sykdommen begynner vanligvis gradvis med feber, økende hoste, ekspektorasjon, dyspnoe og i alvorlige tilfeller cyanose. Plevra-affeksjon og herpes labialis er sjeldne. Forløpet er langvarig, 2-4 uker er vanlig. Stetoskopisk påvises pneumoni- og bronkittfysikalia og røntgenologisk flekkvise infiltrater i begge lungene. Ofte er det misforhold mellom stetoskopiske og røntgenologiske funn.

Lungeabscesser og plevraeksudat forekommer. Cor pulmonale sees ved pneumoni hos pasient med kronisk bronkitt.

Klinisk undersøkelse er vanligvis tilstrekkelig til å stille diagnosen bronkopneumoni. Viktige differensialdiagnoser er lungeemboli og hjertesvikt.

De fleste pasienter kan behandles heime. Det er vanlig å gi penicillin V som ved krupøs pneumoni. Alvorlig syke pasienter innlegges i sykehus. Her undersøkes ekspektoratet eller helst TTA, og antibiotikabehandling bestemmes ut fra resultatet av mikrobiologiske undersøkelser (Gram-preparat, dyrkning og resistensundersøkelse). Ofte er store doser penicillin G tilstrekkelig. Pusteøvelser og leiedrenasje kan være nødvendig.

Det er viktig å hindre aspirasjon ved f.eks. leiedrenasje hos bevisstløse, kortest mulig sengeleie for eldre syke osv.

Sykdommen forårsakes av Mycobacterium tuberculosis - en syrefast stavbakterie som ble oppdaget i 1882 av Robert Koch - 10 år etter at Armauer Hansen hadde oppdaget "søsterbakterien", Mycobacterium leprae. M. bovis er idag utryddet i de nordiske land, men et og annet tilfelle forårsaket av andre atypiske mykobakterier (M. balnei, ulcerans, kanasii o.a.) forekommer, særlig hos pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar. Tuberkulose forekommer over hele verden. I U-landene er den fortsatt et kjempeproblem med flere titalls millioner tuberkuløse. I I-land har imidlertid sykdommen gått sterkt tilbake i de siste 40-50 årene. I Norden rammes idag vesentlig eldre mennesker, innvandrere fra utviklingsland og pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar. Ca. 3/4 av alle tuberkulosetilfellene har lungetuberkulose, og disse pasientene er det naturlige smittereservoaret. Smittsomheten av tuberkulose er avhengig av mengden bakterier i sputum, og sannsynligvis har bare 1/4 av lungepasientene i Norden så mange bakterier i sputum at de kan spre sykdommen.

M.tuberkulosis spres i form av aerosoler (inntørkete dråper) med en partikkelstørrelse <10micron. Disse partiklene er så små at de inhaleres helt ned i alveolene der bakteriene begynner å formere seg. Etter en kort formeringsperiode (trolig 2-3 uker) spres bakteriene til de regionale lymfeknutene i hilus og så videre via blodet til en rekke organer. Vanligvis foregår denne spredningen uten nevneverdige kliniske symptomer, men kroppens infeksjonsforsvar reagerer, og denne reaksjonen registreres bl.a. som forlenget hypersensitivitetsreaksjon overfor bakterien (Pirquets reaksjon blir positiv). Dette hindrer vanligvis bakteriene i å formere seg, men de drepes ikke. De fortsetter å leve ("slumre") i de forskjellige organene. Senere, ofte mange år senere, når f.eks. infeksjonsforsvaret svekkes, kan de reaktiveres og forårsake sykdom i et eller flere organer. Helst rammes organer med høy oksygenkonsentrasjon konf. lungene. Svikter imidlertid vertens infeksjonsforsvar helt enten ved primærinfeksjon eller senere når en lokalisert infeksjon holder på å oppstå, kan en akutt livstruende sepsis med M. tuberculosis oppstå, såkalt miliærtuberkulose. De viktigste forsvarsmekanismene mot tuberkulose er makrofagene og T-lymfocyttene.

Lungetuberkulose inndeles i en primær og flere postprimære former. Den primære formen oppstår i tilslutning til smitten. Bakteriene slår seg primært ned i lungeparenchymet (primærfokus) og spres så til de regionale lymfeknutene i hilus. Primærfokus og lymfadenitt utgjør tilsammen et primærkompleks. De aller fleste primærkompleks tilheler og forkalkes og ses lett på et røntgenbilde av lungene. Av den eldre del av befolkningen har mange slike forkalkete primærkompleks. Primærtuberkulose kan forløpe uten kliniske symptomer, men en periode med lett feber og tretthet er vanlig. Erytema nodosum kan forekomme. Vanligvis får pasienten positiv Pirquets reaksjon som tegn på gjennomgått primærinfeksjon. Diagnostiserte pasienter med primærtuberkulose behandles med antibiotika.

Postprimær lungetuberkulose forekommer hyppigst og kan inndeles i kavernøse, pneumoniske og miliære former og dessuten plevritt. Hyppigst er kavernøs lungetuberkulose. Den kan oppstå i tilslutning til primærinfeksjon (tidlig postprimær form), men langt vanligere er at den opptrer flere mnd. til år senere. Ved tidlig postprimær form er kavernene ofte i en overlapp. Symptomene varierer betydelig, men hoste, ekspektorat, feber, nattesvette, vekttap og slapphet er vanlig. Blodig ekspektorat kan forekomme. Smittsomheten er vanligvis betydelig. Diagnose stilles ved røntgenundersøkelse og mikroskopi og dyrkning av ekspektorat. Pirquets reaksjon er positiv. Antituberkuløs behandling institueres snarest. Pasienten isoleres til han er smittefri - vanligvis 2-3 uker.

Tuberkuløs pneumoni er uvanlig i Norden idag. Tilstanden opptrer vanligvis i tilslutning til primærinfeksjonen. Pasientene er medtatte med høy feber, slapphet og hoste og har betydelige mengder ekspektorat som inneholder rikelig syrefaste staver. Tilstanden er meget smittsom. Diagnose stilles ved røntgenundersøkelse og undersøkelse av ekspektorat. Pirquets reaksjon er ofte negativ. Enkelte ganger påvises også kaverner apikalt. Behandling institueres snarest, og pasienten isoleres til smittefrihet.

Miliærtuberkulose (navnet kommer at de småflekkete fortetningene på røntgenbilde av lungene - flekkene ligner millet-frø) opptrer vanligvis i tilslutning til primærinfeksjonen eller noen mnd. senere. Enkelte ganger kan tilstanden opptre flere år etter primærinfeksjonen (ofte hos eldre pasienter og/eller i forbindelse med immunosuppressiv behandling). Miliær tuberkulose er idag sjelden i Norden. Tilstanden skyldes hematogen spredning av virulente tuberkelbaciller. Symptomene er feber og påvirket almentilstand som ved septikemi, og tilstanden går ofte under diagnosen feber av ukjent årsak. Små tuberkuløse foci opptrer imidlertid i en rekke organer også i lungene, og ofte er det røntgenbildene av lungene som vekker klinikerens mistanke om miliærtuberkulose. Ikke sjelden har pasientene levkopeni, trombocytopeni, steril pyuri, tegn på kronisk meningitt, leverlidelse og chorioiditt. Sykdommen ender ofte fatalt hvis antituberkuløs behandling påbegynnes sent i forløpet.

Pleuritt opptrer vanligvis 1/2 år etter primærinfeksjonen, men enkelte ganger flere år senere som komplikasjon til sent oppstått lungetuberkulose. Symptomene er som ved andre former for plevritt: feber, slapphet, respirasjonsavhengige smerter, irritasjonshoste og ved betydelig eksudat: dyspnoe. Diagnosen stilles røntgenologisk og ved undersøkelse av plevravæske. Pasienten er vanligvis sterkt Pirquet positiv. Prognosen er god ved adekvat behandling.

Tuberkulom er en godartet form for lungetuberkulose og består av et rundt, innkapslet fokus med sentral nekrose.

Diagnosen stilles ved hjelp av lungerøntgen, tuberkulinreaksjon og mikroskopi/-

dyrkning av ekspektorat/plevravæske/ventrikkelskyllevann. Viktige differensialdiagnoser er lungetumores, sarkoidose, pneumokoniose, pneumoni og bronkopneumoni. Tuberkulose er imidlertid en sykdom som rammer alle organer (benevnes som "the second great immitator" - etter syfilis som er den første). Ved lungetuberkulose er det derfor viktig også å undersøke på andre former for tuberkulose som hud-, bein-, ledd-, tarm-, urogenital-tuberkulose osv.

Behandlingen av lungetuberkulose består idag i den vestlige verden av kjemoterapi, men enkelte ganger også av kirurgiske inngrep som lobektomi evt. pulmektomi. Tidligere ble flere metoder som thorakoplastikk og pneumothorax anvendt for å få det affiserte lungeavsnittet til å falle sammen og dermed oppnå hurtigere tilheling.

Kjemoterapien bygger på langvarig behandling med minst to medikamenter (for å hindre resistensutvikling). Førstehandsmedikamenter omfatter isoniazid (INH), rifampicin, etambutol og pyrazinamid. Para-aminosalicylsyre (PAS), cykloserin, etionamid og streptomycin er kompletterende medikamenter som er verdifulle i spesielle situasjoner blant annet ved resistente former. Den vanlige behandling ved lungetuberkulose er INH og rifampicin i 6-12 mnd. og med tillegg av streptomycin eller etambutol de første 1-3 mnd. Ved ukomplisert lungetuberkulose kan 9 mnd. behandling med INH og rifampicin være tilstrekkelig. Ved alvorlige tilstander som miliærtuberkulose og tuberkuløs meningitt anvendes 3 medikamenter. INH, rifampicin, cykloserin og etambutol passerer blodhjernebarrieren godt og anvendes ved meningitt. Pasienter med nyretuberkulose behandles også med 3 medikamenter da blodforsyningen ofte er nedsatt ved denne tilstanden. Ved oral behandling gis medikamentene vanligvis en gang daglig dvs. fastende om morgenen.

Osteomyelitt forårsakes hyppigst av S.aureus (60-70%), men forekomsten av Gram-negative intestinale stavbakterier (E. coli, Klebsiella, Proteus)(20%) og P.aeruginosa (5%) har økt jevnt i de siste 10-20 årene. Delvis skyldes dette et stadig økende antall pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar. Andre mikroorganismer inkludert anaerobe bakterier utgjør ca. 5-15%.

Osteomyelitt kan oppstå hematogent eller ved direkte spredning av bakteriene fra et infeksjonsfokus f.eks. et komplisert brudd. De fleste tilfellene med hematogen spredning oppstår i de lange rørknokler (i metafysene med endearterier og dårlig blodsirkulasjon), og barn er mest utsatt. I de senere år er imidlertid hematogent oppstått osteomyelitt blitt vanligere i de eldre aldersklasser, og infeksjon i rygghvirvlene rammer nå nesten bare personer over 50 år. Osteomyelitt som skyldes direkte spredning fra et infeksjonsfokus, oppstår hyppigst etter kirurgiske inngrep f.eks. åpen reposisjon av brudd. Spredning fra bløtdelsinfeksjoner, sinusitter, infiserte tenner, liggesår og gangrenøse tær er heller ikke sjelden. Ofte rammes pasienter med diabetes mellitus, uttalt arteriosklerose i ekstremitetetenes arterier eller nedsatt infeksjonsforsvar av andre årsaker. De langt fleste pasientene er over 60 år. I motsetning til hematogent oppstått osteomyelitt som vanligvis forårsakes av bare én bakteriestamme, opptrer ofte blandingsflora ved osteomyelitt som skyldes direkte spredning.

Lokalsymptomene er tumor, rubor, calor, dolor og functio laesa. Ved akutt osteomyelitt har pasienten ofte høy feber og er medtatt. Ved kronisk osteomyelitt er ofte feberen lite uttalt. Levkocytose og forhøyet SR og CRP foreligger så og si alltid. Let etter primærfokus (se sepsis) !

Diagnosen baseres på kliniske symptomer og resultater av bakteriologiske prøver, isotopstudier og røntgenundersøkelser. Behandlingen av osteomyelitt er langvarig og faren for kronisk forløp er betydelig særlig hos pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar. Nytten av bakteriologisk diagnose kan derfor ikke overvurderes. Blodkulturer (se sepsis) og borebiopsier fra det affiserte beinområdet må tas til bakteriologisk undersøkelse. Blodkulturer er positive i ca. 50% av tilfellene, borebiopsi i 70% og ved spredning til ledd er aspirat av leddvæske positiv i 85%. Teknesium- og galliumscanning gir ofte holdepunkt for osteomyelitt 2-3 dg. etter sykdommen er oppstått mens røntgenologiske forandringer ikke kan påvises før etter 10-14 dg.

Behandling av osteomyelitt er for en stor del basert på empiri. Vårt kjennskap er nemlig mangelfullt når det gjelder hvilke antibiotika som er best, behandlingens varighet og penetrasjonen av antibiotika inn i bein. Det beste mål for adekvat behandling av akutt osteomyelitt er hvor hyppig tilstanden blir kronisk. Ut fra slike undersøkelser synes minimum 4 uker parenteral behandling av akutt osteomyelitt nødvendig. Forøvrig er behandlingens lengde avhengig av kliniske symptomer og resultat av SR og CRP. Valg av antibiotikum baseres på resultater av bakteriologiske prøver (biopsi, blodkulturer o.a.). Dosene skal være høye som ved sepsis. Per oral behandling etter parenteral ansees unødvendig ved akutt osteomyelitt. I motsetning til akutt osteomyelitt er det ingen entydige retningslinjer for behandling av kronisk osteomyelitt. Ved denne tilstanden foreligger ofte nekrotisk bein som vedlikeholder infeksjonen. En forutsetning for vellykket behandling er derfor fjernelse av alt dødt beinvev og påvisning av hvilken mikroorganisme som foreligger. Høye doser antibiotika (som ved sepsis) gis i.v. over lengre tid. Ved kronisk stafylokokkosteomyelitt anbefales 4-6 uker i.v. penicillinbehandling fulgt av minst 2 mnd. behandling per os med penicillinaseresistent penicillin f.eks. dikloxacillin 1g x 3 dgl. til voksne. Gode resultater er også oppnådd med bare peroral behandling i 6-12 mnd.. Implantasjon av gentamycinkuler lokalt er også et godt supplement til systemisk antibiotikabehandling. Nytten av gjennomskylling av infeksjonsfokus med antibiotikaoppløsning er omdiskutert.

Hyppigst forekommer S.aureus. Pneumokokker, gonokokker og Gram-negative stavbakterier er mer sjeldne. Hos spedbarn er H.influenzae og hemolytiske streptokokker vanlige. Artritten oppstår vanligvis ved hematogen spredning og ofte fra et påvisbart primærfokus f.eks. hudinfeksjon, pneumoni, urinveisinfeksjon. Direkte spredning ved skader, injeksjon f.eks. av kortison i leddet, kirurgiske inngrep eller fra en nærliggende osteomyelitt forekommer også.

Vanligvis rammes et av de store leddene (kne-, albu- eller ankel-ledd). Feber, leddsmerter, hevelse, rubor, varme og nedsatt bevegelighet er de typiske symptomene - alle i varierende grad. Hos immunkompromiterte pasienter er symptomene lite fremtredende. Ved gonokokkinfeksjon er det ofte migrerende leddsymptomer (store ledd) initialt (bakteriemifasen) før infeksjonen lokaliseres til et av de store ledd (ofte kneledd), og pustler med sentral nekrose kan påvises i huden. Ofte påvises infeksjoner i andre organer - lunger, urinveier, bein, hud (furunkler) - som utgangspunkt for bakteriemien og artritten. Ved proteseartritt er symptomene lite fremtredende (lavvirulente bakterier og snikende begynnelse). Sopp (Candida) og tuberkuløs artritt har også snikende begynnelse. Begge tilstander er sjeldne og forekommer hyppigst hos immunkompromiterte pasienter.

Diagnosen stilles på: 1. kliniske symptomer, 2. aspirasjon og undersøkelse av leddvæske (høyt antall granulocytter, lavt sukkerinnhold, bakterier i 2/3 av Gram-preparatene. Send væsken til dyrkning!), 3. blodkulturer, 4. bakteriologiske prøver fra primærfokus f.eks. fra cervix og uretra ved mistanke om gonokokkinfeksjon, 5. scintigrafi (særlig nyttig ved infeksjon i dyptliggende ledd f.eks. iliosakralleddet og er vanligvis positiv 1-2 dg. ut i sykdomsforløpet), 6. røntgenundersøkelse (viser bare bløtdelshevelse initialt, først etter 10-14 dg. påvises beinforandringer. Undersøkelsen er viktig for å påvise samtidig osteomyelitt eller løsning av protese) og 7. andre undersøkelser (tuberkulinprøve, SR, levkocyttmengde, CRP, biopsi fra synovia ved sjeldne artritter f.eks. tuberkulose når undersøkelse av leddvæsken ikke har gitt diagnosen).

De viktigste er artritis urica, postinfeksiøs artritt (f.eks. ved rubella- eller yersiniainfeksjon), begynnende rheumatoid artritt og Mb. Reiter.

Ved bakteriell artritt skjer destruksjon av leddbrusken hurtig, og artroseforandringer kan senere oppstå. Antibiotikabehandling skal derfor institueres snarest mulig og helst innen 2-3 døgn etter sykdomsdebut for å unngå irreversible skader. Drenasje av purulent leddvæske er også viktig. Hvis tydelig bedring av leddstatus ikke er oppnådd etter 2 døgns behandling, skal aspirasjon eller gjennomskylling av leddet med fysiologisk saltvann foretas. Særlig gjelder dette hofteleddet og spesielt hos småbarn der irreversible skader lett oppstår. Antibiotikabehandlingen er som ved sepsis dvs. høye doser av et bredspektret regime gis initialt til bakteriologisk diagnose foreligger (vær alltid dekket mot stafylokokker!). Når bakteriologisk diagnose med resistensmønster foreligger, gis ett medikament. Etter ca. 2-3 uker når lokalstatus er tilnærmet normal, og pasienten har vært feberfri 1-2 uker, kan per oral behandling gis. Tilsammen bør pasientene behandles i ca. 6 uker. Da bør røntgenbilde, CRP og SR være normale. Prognosen ved adekvat og tidlig instituert behandling er god.

Ved infeksjoner i proteseledd (vanligvis S.epidermidis, S.aureus eller anaerobe bakterier) må ofte protesen fjernes (fremmedlegeme), pasienten behandles med antibiotika generelt og lokalt (f.eks. gentamicinkuler) i ca. 1-3 uker og så ny protese innsettes. Ved slik behandling kan godt resultat oppnås hos de fleste pasientene. Oppdages infeksjonen i proteseleddet tidlig, kan kirurgisk drenasje og langvarig (flere mnd.) antibiotikabehandling redde leddet.

Årsakene til sepsis varierer noe fra sykehus til sykehus blant annet pga. ulikt pasientbelegg og behandlingsopplegg. Vanligvis vil Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Proteus o.a.) forårsake ca. 40% av tilfellene, streptokokker inkludert pneumokokker ca. 15%, S.aureus 10-15%, S.epidermidis 10-15%, enterokokker ca. 5%, anaerobe bakterier ca. 5%, H.influenzae 3-5%, meningokokker 2-3% og andre bakterier 3-5%. (Fungemi vesentlig med candida vil utgjøre 1-3%). Hvert år diagnostiseres 4000-5000 tilfeller i Norge. Spedbarn og eldre er særlig utsatt for å få sepsis. Det samme gjelder pasienter med forskjellige former for kreft, særlig levkemi og myelomatose, med granulocytopeni, sukkersyke, aspleni, brannskader eller alkoholisme og pasienter som får immunsuppressiv behandling eller gjennomgår omfattende kirurgiske inngrep. Medisinske fremskritt som forlenger syke menneskers liv, fører nemlig også til et stadig økende antall pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar og alvorlige infeksjoner som sepsis. Slike pasienter er utvilsomt blitt et "varemerke" på medisinen i de senere år.

Som regel spres bakteriene til blodet fra et primærfokus f.eks. abscess, sårinfeksjon, intravenøst kateter eller infeksjon i luftveier, urogenitaltraktus eller et abdominalorgan. Ved f.eks. stafylokokksepsis kan primærfokus påvises i opptil 70% av tilfellene. Incisjon av en abscess eller fjernelse av et kateter kan være nok til å helbrede en septisk tilstand. Let derfor alltid etter primærfokus! Via blodet kan bakteriene spres til andre organer og forårsake sekundærinfeksjoner (osteomyelitt, artritt, endokarditt, meningitt osv.).

Frostanfall, høy feber, påvirket allmenntilstand, levkocytose og høy SR er vanlig. Petecchier i huden er mest typisk for meningokokksepsis. Ved denne tilstanden sees ikke sjelden store hudblødninger med nekrose. Sekundærinfeksjoner i andre organer f.eks. osteomyelitt, artritt, pustler i huden og endokarditt i tidligere normale klaffer er vanligst ved stafylokokksepsis. Intravaskulær koagulasjon og sjokksymptomer forekommer hyppigst ved sepsis forårsaket av meningokokker og Gram-negative intestinale stavbakterier. Forløpet ved slike tilstander er alvorlig, og prognosen avhenger av hvor hurtig pasienten kommer til behandling. Sepsis med Gram-negative stavbakterier oppstår ofte hos pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar, og utgangspunktet er vanligvis infeksjoner eller kirurgiske inngrep i urinveiene eller magetarm-kanalen. Ved gonokokksepsis opptrer ofte artralgier/artritt og pustler med sentral nekrose i huden. Pasienten har ikke uretritt-symptomer, men gonokokker isoleres nesten alltid fra uretra og ofte fra cervix og rektum.

Sepsis med anaerobe bakterier utgår vanligvis fra tarmkanalen. Symptomene er som for sepsis med aerobe bakterier, men ikterus, suppurativ tromboflebitt og septiske embolier forekommer hyppigere.

Diagnosen stilles på kliniske symptomer og resultat av blodkulturer. Tre blodkulturer à 4-6 ml (volumet fordeles på en flaske til aerob og en til anaerob dyrkning) tatt med 15-30 min. mellomrom vil fange opp ca. 90% av sepsistilfellene. Kan tre blodkulturer tas ved frysninger (stigende temperatur) iløpet av 24 t, vil nærmere 100% av sepsistilfellene bli diagnostisert. Ved lav bakterietetthet i blodet som ved enkelte endokarditter og Pseudomonas-sepsis er blodkulturene ikke sjelden negative. Forurensning med hudbakterier spesielt difteroider og S.epidermidis er ikke uvanlig. For at slike bakterier skal tillegges vekt, bør de påvises i minst to blodkulturer tatt på ulikt tidspunkt. S.epidermidis forårsaker særlig sepsis hos pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar eller med implanterte fremmedlegemer.

Letaliteten ved sepsis er høy, vanligvis 15-30% Delvis skyldes dette et stadigøkende antall pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar og delvis økende forekomst av antibiotikaresistente Gram-negative stavbakterier. Tegn på sjokk og forbrukskoagulopati kompliserer behandlingen og øker i betydelig grad letaliteten. Kan diagnosen stilles før disse komplikasjoner opptrer, er mye vunnet.

Ved mistanke om sepsis skal pasienten snarest innlegges i sykehus. Dersom det er lang vei til sykehuset, eller pasienten er medtatt, må innleggende lege straks starte behandling med antibiotika og eventuelt væske i.v. Hvis mulig bør nødvendige bakteriologiske prøver tas f.eks. på Stuarts medium. Forutsetningene for et godt behandlingsresultat er:

1. Tidlig behandling med høye doser baktericid virkende antibiotika f.eks. penicilliner, cefalosporiner og aminoglykosider,

2. hurtig korreksjon av sjokk, elektrolyttforstyrrelser, acidose og forbrukskoagulopati, og

3. drenasje av abscesser, empyemer og andre lukkede pussansamlinger f.eks. pyonefrose.

Ved livstruende infeksjoner som sepsis må antibakteriell behandling startes straks pasienten er undersøkt og nødvendige bakteriologiske prøver er tatt (blodkultur, puss fra sår, ekspektorat, urin osv.). Prøver fra puss og blod tas også til anaerob dyrkning. Det kan ikke sterkt nok fremheves at antibakteriell behandling som er påbegynt uten at slike prøver er tatt, forkludrer den bakteriologiske diagnose og kan resultere i et fatalt forløp. Det er 2 feil som må unngås: 1) å vente for lenge med å behandle, og 2) unnlate å ta bakteriologiske prøver før behandling institueres.

Initialt foreligger ofte ingen bakteriologisk diagnose, og kombinasjonen av 2 evt. 3 antibiotika kan bli nødvendig for å dekke et bredest mulig antibakterielt spektrum. På de fleste sykehus ansees kombinasjonen av benzylpenicillin (240.000-360.000 IE/kg legemsvekt/dag i.v. fordelt på 4-6 doser) og et aminoglykosid f.eks. netilmicin (5-6 mg/kg legemsvekt/dag i.v. fordelt på 2-3 doser) å være tilstrekkelig initialbehandling.

Behandlingen må imidlertid endres hvis de kliniske forhold taler for infeksjon med bakterier som er mindre følsomme overfor de valgte antibiotika f.eks. Bacteroides-artene. Utgangspunktet for sepsis med Bacteroides sp. er magetarmkanalen. Kombinasjon av aminoglykosid og clindamycin, metronidazol eller cefoxitin er da å anbefale. Må behandlingen påbegynnes før innleggelse i sykehus, gis f.eks. benzylpenicillin og kloramfenikol. Når bakteriologisk diagnose med resultat av resistensundersøkelse foreligger, skal kombinasjonsbehandlingen opphøre og behandling med ett antibiotikum gis. Pga. synergistisk virkning kan imidlertid kombinasjonsbehandling være indisert ved sepsis forårsaket av Enterococcus faecalis (ampicillin-aminoglykosid) og P.aeruginosa (azlocillin/ceftazidim-aminoglykosid). Hos pasienter med sepsis og nedsatt infeksjonsforsvar spesielt granulocytopeni er også kombinasjonsbehandling med et aminoglykosid og et penicillin eller cefalosporin bedre enn bare ett medikament.

Varigheten av behandlingen avhenger av det kliniske forløp. Pasienter som har moderate symptomer, ingen alvorlig underliggende sykdom, og som reagerer hurtig på behandlingen,trenger neppe behandling i mer enn 10-14 dg. Pasienter som har betydelige symptomer, alvorlig underliggende sykdom og reagerer langsomt på behandlingen, må ofte behandles i 3-4 uker eller enda lengre.

EBV er den langt viktigste årsak til sykdomsbildet infeksiøs mononukleose. Cytomegalovirus, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii og enkelte andre mikroorganismer kan imidlertid gi tilnærmet samme sykdomsbilde. EBV formerer seg i svelgepitelet, og smitten overføres med saliva. Oral smitte er vanlig ("kissing disease").

De fleste blir smittet med EBV i barneårene, men få har kliniske symptomer. Hyppigst opptrer mononukleose i alderen 13-23 år, piker 2-3 år før guttene. Ca. 90% av 20-åringer har antistoffer i blodet mot EBV.

Inkubasjonstiden er 2-3 uker, enkelte ganger lengre. Sykdommen begynner med stigende feber og slapphet i en uke (initialstadium) og går så vanligvis over i en av følgende 3 kliniske hovedformer:

1. Anginøs form med kraftig oppsvulmete tonsiller med gråhvitt belegg og regional lymfeknutesvulst.

2. Glandulær form med betydelig generell lymfeknutesvulst.

3. Tyføs form der pasienten er høyfebril, omtåket og medtatt.

Felles symptomer ved alle former er: Feber, generell lymfeknutesvulst, hepatitt (over 90% av tilfellene) og morbilliformt eksantem (15% av tilfellene). Det er levkocytose, og 50-80% av cellene er lymfocytter og store monocyttlignende celler. Paul-Bunnel's reaksjon og EMNI-prøve er positive ved EBV-infeksjon. Bakterielle komplikasjoner som sinusitt, otitis media og pneumoni forekommer. Sykdommen varer 2-4 uker. Rekonvalesensen er langvarig.

Diagnosen stilles på kliniske symptomer, blodutstryk og påvisning av heterofile antistoffer. Viktige differensialdiagnoser er streptokokkangina, levkemier, agranulocytose, cytomegalovirusinfeksjon, toksoplasmose og difteri.

Prognosen er god. Miltruptur kan imidlertid forekomme og kan føre til fatal utgang.

Alvorlige tilfeller innlegges i sykehus. Det er ingen kausal behandling, bare symptomatisk. Bakterielle komplikasjoner behandles med antibiotika (NB! ikke ampicillin som gir utslett i nær 100% av tilfellene!).

CMV tilhører herpesvirusgruppen. Mennesket smittes i tidlig barnealder, og ved 10-årsalderen har de fleste antistoffer mot CMV. Etter gjennomgått infeksjon foreligger virus latent i kroppen og kan aktiveres ved maligne sykdommer og/eller immunosuppressiv behandling. CMV kan overføres med spytt, urin, morsmelk, blodtransfusjon, organtransplantater og semen. Intrauterin smitte forekommer i ca. 1/2 % av alle graviditeter.

CMV forårsaker karakteristiske celleforandringer i lever, lunger, pankreas, spyttkjertler og hjerne. Cellene og kjernen blir påfallende store og inneholder et tydelig inklusjonslegeme - utseende som et "ugleøye".

1. Kongenitt form. Overføringen skjer via placenta fra mor med primær- eller sekundær-infeksjon. Barnet kan ha følgende symptomer: Lav fødselsvekt, ikterus, hepatosplenomegali, respirasjonsbesvær, og/eller trombocytopeni. 10-20% antas å få nevrologiske sequele, de fleste hørselsnedsettelse og/eller psykomotoriske forandringer. Massiv generalisert infeksjon med fatal utgang er uvanlig.

2. Primær ervervet form. Smitten skjer via spytt, urin, morsmelk, donorblod, organtransplantater og semen. De langt fleste tilfellene er subkliniske, men enkelte ganger oppstår et lett mononukleoselignende sykdomsbilde med langvarig feber, leveraffeksjon og lymfeknutesvulst. Det perifere blodbilde ligner det ved mononukleose.

3. Sekundær ervervet form oppstår ved aktivering av latent infeksjon hos f.eks. immunsupprimerte eller ved blodtransfusjon. Pasientene får ofte et mononukleoselignende sykdomsbilde med langvarig feber og leveraffeksjon. Alvorlige pneumonier og chorioretinitter forekommer hos pasienter som gjennomgår beinmargstransplantasjon, får massiv immunosuppresjonsbehandling eller har AIDS.

Sykdommen påvises med antistoffstigning i blod mot CMV. Virus kan dyrkes fra urin, spytt og biopsimateriale. Celler med inklusjonslegemer kan også påvises i urin, spytt og vev. Viktige differensialdiagnoser ved den kongenitte formen er kongenitt rubella eller toksoplasmose. Den ervervete formen kan forveksles med mononukleose eller hepatitt.

Ved alvorlig CMV-infeksjon (pneumoni, chorioretinitt) anvendes gancyclovir ("Cymvene") eller foscarnet ("Foscavir").

Hepatitt A er forårsaket av hepatitt A virus (HAV) - et RNA-virus. Fekal-oral smitte via vann og næringsmidler er langt hyppigst, men virus kan også overføres ved inokulasjon. Smitte skjer oftest i inkubasjonstiden - både blod og avføring er infeksiøse i 2-3 uker før de kliniske symptomer opptrer og avføringen ytterligere i 1-2 uker. Intrauterin og postnatal (like etter fødselen) smitte er uvanlig.

Forekomsten av hepatitt A i Norden er idag beskjeden (noen tusen tilfeller årlig), og personer under 50-60 år har sjelden antistoffer mot HAV i blodet. Ved reise til land med høy forekomst av HAV f.eks. utviklingsland må vaksinasjon eller bruk av gammaglobulin vurderes.

Forandringene preges av ødem, levercellenekrose og store oppsvulmete Kupffer-celler. Alle overganger sees fra de letteste forandringer til massiv leverskade.

Inkubasjonstiden er 2-6 uker. I den preikteriske fase (varer ca. 1 uke, sjelden kortere enn 4 dgr. og lengre enn 4 uker) opptrer anorexi, kvalme, brekninger, uvelfornemmelse i epigastriet, feber (38-39^oC), ledd- og muskelsmerter og flyktige eksantemer. I den ikteriske fase (varer få dager til flere mndr., vanligvis 2-4 ukers varighet, men kan utebli - anikterisk hepatitt) opptrer vanligvis bilirubinuri, lys avføring, ikteriske sklerae og hud, hudkløe, bradykardi, hepatosplenomegali og generell lymfeknutesvulst. Barn og unge har lettere forløp enn pasienter over 30-40 år. Laboratoriedata viser tegn på levercelleskade (betydelig forhøyet SGPT, SGOT) og kolestase (moderat forhøyet alkalisk fosfatase, serumbilirubin, _&sup3;GT). Begynnende remisjon karakteriseres av mindre anorexi, farge på avføringen og urobilinogen i urinen. Flere forløpsformer forekommer: 1) Anikterisk hepatitt, 2) kolestatisk hepatitt (betydeling ikterus og hudkløe), 3) fulminant hepatitt (svær ikterus, blødninger, coma, høy letalitet - uvanlig), 4) recidiverende hepatitt (bølgeformet forløp, men full helbredelse) og 5) post-hepatittsyndromet (langvarige, nevrasteniforme plager - 3-12 mnd. - til tross for ubetydelig eller manglende objektive funn - "levernevrose").

Den baseres på klinikk, biokjemiske analyser og serologi (anti-HAV). Differensial-diagnoser er: 1) Andre årsaker til levercelleskade (andre virus, bakterier, protozoer, medikamenter, alkohol, toksiske stoffer, maligne lidelser, kollagenoser). 2) Okklusjonsikterus. 3) Hemolytisk ikterus. 4) Enzymdefekter.

Hepatitt A forårsaker ikke kronisk leverlidelse, og dødeligheten er meget lav (2-3 promille).

Sengeleie gjennomføres til begynnende remisjon. Ved blødningstendens gis K-vitamintilskudd. Betydningen av proteintilskudd diskuteres. Alkohol skal ikke anvendes før 3 mndr. etter at pasienten er frisk og alle leverfunksjonsprøver er normale. Medikamenter bør så langt mulig unngås. Dog kan antihistaminpreparater anvendes mot kløe.

God hygiene (spesielt vannhygiene) mot fekal-oral smitte er viktig. Gamma-globulin gir god beskyttelse i 3-6 mnd. når det tilføres senest 2 uker før første sykdomsdag. Vaksine (Havrix) gir god beskyttelse i mange år.

Hepatitt B er forårsaket av hepatitt B virus (HBV) - et DNA virus som består av kjerne (core) som dannes i levercellenes nukleus, og kappemateriale (surface) som dannes i levercellenes cytoplasma og påvises i store mengder i blodet ved akutt og kronisk infeksjon. Antigen som finnes i kappen (surface), benevnes HBsAg og i kjernen (core) HBcAg. Dessuten forekommer e-antigen i kjernen. Dette betegnes HBeAg og er assosiert med betydelig smittefare.

Virus er mer resistent enn andre humanpatogene virus. Det tåler oppvarming til 60^oC i flere timer og inaktiveres best ved koking i 30 min. eller autoklavering. Formalin, hypokloritt, kloramin og _&sup2;-propiolakton er effektive desinfeksjonsmidler.

Globalt fins ca. 200 mill. smittebærere dvs. HBsAg positive. Særlig i Afrika og Asia er påvist høy bærerfrekvens - opptil 25% av befolkningen. For en vesentlig del skyldes dette mødrenes smitte av sine barn ved fødselen. Siden barna har et lite utviklet immunnapparat, blir de ofte kroniske bærere og utvikler hyppig kronisk leverlidelse og enkelte ganger hepatocellulær cancer. I Norden er 0.2% smittebærere. Bærerfrekvensen er langt høyere hos narkomane. Hvert år meldes ca. 200 pasienter med hepatitt B i Norge.

Serum er svært infeksiøst, og smitte ved inokulasjon er langt viktigst (særlig narkomane). Tidligere (bl.a. før rutineundersøkelse av blodgivere) opptrådte hepatitt B ikke sjelden etter blodtransfusjoner og hos orienteringsløpere. Smitte ved seksuell kontakt er vanlig. Dette gjelder både homo- og hetero-seksuell kontakt. Smitte av fosteret i svangerskapet og ved fødselen forekommer fortsatt i Norden, spesielt i utsatte grupper.

Forandringene er som ved hepatitt A. Ved hepatitt B vil imidlertid ca. 5% av pasientene utvikle kronisk leverlidelse og en stor del av disse cirrhose og hepatocellulært carcinom.

Inkubasjonstiden er fra 6 uker til 6 mnd. Sykdomsbildet varierer betydelig fra subkliniske infeksjoner (5% av den voksne befolkning i Skandinavia har antistoffer mot HBV, men få har hatt klinisk sykdom) til fulminant sykdom, men stort sett er symptomene som ved hepatitt A.

Den baseres på kliniske funn og biokjemiske (leverfunksjonsprøver) og serologiske undersøkelser. Ved tidlig HBV infeksjon påvises HBsAg i serum. Sent i rekonvalesensen (3-4 mnd etter sykdomsdebut) forsvinner HBsAg og anti-HBc opptrer, senere også anti-HBs. Særlig anti-HBs er assosiert med immunitet mot senere HBV-infeksjon. Persistens av HBsAg tyder derimot på at pasienten er blitt kronisk smittebærer. Påvises dertil HBeAg, tyder dette på at pasienten også kan smitte andre.

Den er som for hepatitt A. Kronisk hepatitt B kan forsøkes behandlet med interferon alfa-2b ("Introna"). Levertransplantasjon er aktuelt ved fulminant hepatitt.

Ca. 5% av pasientene som gjennomgår hepatitt B, blir kroniske smittebærere, og de fleste av disse utvikler kroniske leverlidelser dvs. kronisk persisterende hepatitt med vanligvis godartet forløp eller kronisk aktiv hepatitt med mer alvorlig forløp, dog over flere tiår. En betydelig del av disse får hepatocellulært carcinom.

Helsepersonell må informeres grundig om mulighet for smitte ved blodprøvetaking, forsendelse og undersøkelse av blodprøver og om bruk av hansker, engangskanyler osv. Blodgivere skal undersøkes på forekomst av HBV. HBsAg bærere skal alltid ha eget toalettutstyr og bandasjer på sår. Hyperimmunt gammaglobulin og vaksine anvendes ved inokulasjon (f.eks. nålestikk) av HBsAg-holdig blod eller blodprodukter og til barn av mødre med hepatitt B i siste trimester. Ved pleie av pasienter med hepatitt B skal hansker og stellekappe brukes (gjelder alle infeksiøse hepatitter).

Hepatitt C forårsakes av hepatitt C virus (HCV) - et lite enkelttrådet RNA-virus. Det spres ved blodtransfusjon og inoklusjon. I Europa og USA har 50-70% av intravenøse stoffmisbrukere tegn på gjennomgått eller persisterende hepatitt C dvs. de er anti-HCV positive og utgjør et betydelig smittereservoar. I motsetning til hepatitt B er smitte ved seksuell kontakt og ved overføring fra mor til foster/barn ikke vanlig ved hepatitt C.

Den baseres på kliniske funn, resultater av leverfunksjonsprøver og påvisning av anti-HCV som opptrer fra 1 til 6 mnd. etter sykdomsdebut.

Sykdomsbildet likner meget på hepatitt B, men subklinisk forløp med moderat transaminasestigning (ikke ikterus) forekommer enda hyppigere dvs. hos opptil 70% av de transfusjonsbetingete hepatitt C-tilfellene. Kronisk leversykdom (dog med langsomt forløp) forekommer også hyppigere ved hepatitt C dvs. hos opptil halvparten av pasientene. Ca. 20% av disse utvikler levercirrhose iløpet av 5-10 år.

Disse er som for hepatitt B. Det er imidlertid ingen vaksine mot HCV, og det er ikke vist at gammaglobulin har noen effekt.

Flere virus, bakterier, protozoer og ormer kan forårsake infeksiøse mage-tarmsykdommer (tabell 1).

A) Mikrobielle faktorer.

Tre mekanismer er av særlig betydning for at infeksiøse mage-tarmsykdommer skal oppstå:

1. Enterotoksinproduksjon.

Bakterier som C.perfringens, E.coli og V.cholerae danner enterotoksiner som bindes til tarmepitelet, stimulerer cellenes adenylcyklase og øker sekresjonen av vann og elektrolytter til tarmlumen slik at diarrè oppstår. De fleste bakteriene danner enterotoksinene etter at de er kommet ned i tarmen, men S.aureus produserer sitt enterotoksin før (i maten).

Rotavirus, parvo/picornovirus ("Norwalklike agents") og adenovirus.

Campylobacter fetus (jejuni), Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica.

Clostridium difficile, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, E. coli, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, S. aureus.

Giardia lamblia, Entamøba histolytica, Schistosoma spp.

Forgiftninger (avføringsmidler, Hg, As, Pb), allergi (skalldyr, jordbær o.a.).

Uremi, thyreotoksikose, Mb. Addison, hjertesvikt, sepsis, pellagra.

Medikamenter (NB! antibiotika !), achylia gastrica, colitis ulcerosa, Mb. Crohn, ca. ventriculi/coli, diverticulose, fistler, steatorrhoe.

2. Invasjon av tarmslimhinnen (mucosa).

Campylobacter, Shigella, E.coli o.a. penetrerer epitelet i ileum terminale og kolon, forårsaker betennelse, mikroabscesser og evt. overfladiske ulcera med blødninger. Resultat: tenesmer og diarrè som ofte er blodig.

3. Invasjon av submucosa.

Salmonella er også invasive bakterier, men de danner ikke utbredte ulcerasjoner. Derimot invaderer de tynntarmens lamina propria og de Peyerske plaques (dypere lag av tarmveggen). De fleste S.enteritidis forårsaker her en diffus betennelse, men diarréen kan også delvis skyldes produksjon av et enterotoksin som likner koleratoksinet og E.colis LT (se senere).

S.cholerasuis og enkelte S.enteritidis invaderer submucosa og spres til blodet uten å forårsake enteritt. Typisk for disse bakteriene er bakteriemi med spredning til andre organer. NB! De langt fleste S.enteritidis forårsaker enteritt.

S.typhi invaderer også tynntarmslimhinnen uten å forårsake enteritt. Bakteriene spres imidlertid ikke direkte til blodet, men tas opp av fagocyttene i de Peyerske plaques og regionale lymfeknuter og spres så via lymfe-banene og blodet til en rekke organer (se tyfoidfeber).

B) Vertens forsvar.

Magesyren dreper en rekke mikroorganismer. Forekomsten av eksperimentelle infeksjoner med E.coli, Shigella og V.cholerae øker f.eks.når magesyren nøytraliseres med bikarbonat. Pasienter med achlorhydri eller ventrikkel-resesserte pasienter har økt tendens til infeksjoner med en rekke patogene tarmbakterier. Mange bakterier er dessuten ømfintlige for gallesalter og fordøyelsesenzymer utskilt i mage-tarmkanalen.

Den normale tarmfloraen beskytter mot infeksjon med patogene tarmbakterier ved å hindre kolonisering av tarmslimhinnen, konkurrere om næringsmidler og produsere fettsyrer som hemmer veksten av de patogene bakteriene. Antibiotika som reduserer den normale tarmflora, legger veien åpen for kolonisering og infeksjon med patogene tarmbakterier og dessuten antibiotika-resistente bakterier som C.difficile og S.aureus (se nedenfor).

Sekretorisk IgA som dannes av antigenstimulerte plasmaceller og dekker mage-tarmslimhinnen, bindes spesifikt til mikroorganismer som inneholder de antigenene som stimulerte til antistoffdannelsen eller kryssreagerende antigener. Denne bindingen skjer på overflaten av slimhinnen og hindrer bindingen til epitelcellene og koloniseringen av mage-tarmslimhinnen - de første viktige skritt på mikroorganismenes vei til å forårsake infeksjon. IgA agglutinerer også bakteriene og hemmer dermed bakterienes formering, nøytraliserer virus og blokkerer dermed bindingen til epitelcellenes reseptorer og hindrer absorbsjonen av løselige antigener som toksiner. IgA er vist å være av stor betydning for forebyggingen av en rekke mage-tarm-sykdommer som infeksjoner med virus, E.coli, V.cholerae og Giardia lamblia. Morsmelkens innhold av IgA er også av største betydning når det gjelder å beskytte spedbarn mot mage-tarminfeksjoner. IgA øker dessuten den antimikrobielle virkning av andre sekresjonsprodukter som f.eks. lysozym.

Når mage-tarminfeksjon er oppstått, er brekning og diarrè uttrykk for kroppens forsøk på å bli av med smittestoffet.

Sykehistorie og undersøkelse av pasienten gir vanligvis viktige holdepunkter om infeksjonens årsaksforhold (tabell 2). Hvor har pasienten vært? Hva har han/hun spist? Hva er inkubasjonstiden? Er det flere syke i pasientens omgivelser? Foreligger feber, hepato-splenomegali, roseola, bradykardi eller levkopeni? Gram-preparat av avføringen kan være til stor nytte f.eks. ved S. aureus enterokolitt. Betydelige mengder levkocytter påvises i avføringen ved invasive bakterielle infeksjoner, ulcerøs kolitt og Crohns sykdom, men ikke ved virus- og protozoinfeksjoner eller ved enterotoksinproduserende bakterielle infeksjoner. Dyrkning av patogene tarmbakterier og undersøkelser på enterotoksiner, egg og protozoer utføres ved spesiallaboratorier. Rekto-sigmoidoskopi er viktig ved tilstander med pseudomembranøs enterokolitt, ved amøbiasis og schistosomiasis. Aspirasjon fra duodenum utføres ved giardiasis og smittebærertilstand med salmonella. Undersøkelser på antistoff i blodet anvendes særlig ved salmonellose og amøbiasis. Andre viktige undersøkelser er bakteriekultur fra blod, beinmarg (S. typhi) og roseola (S.typhi) og elektronmikroskopi (virusinfeksjoner).

Brekninger og diarrè fører vanligvis til dehydrering og elektrolyttap, og korreksjon av væske- og elektrolytt-forstyrrelser er ofte den viktigste behandling. Barn og eldre tåler dessuten dårlig dehydrering! Til de fleste pasientene er væske per os tilstrekkelig. Til og med barn med middels alvorlig kolera har respondert godt på oral væsketilførsel. Det er imidlertid viktig at væskeoppløsningene inneholder glukose. Uten glukose oppstår nemlig ofte forverrelse av diarréen. Følgende oppløsning anbefales (g/l H₂O): NaCl 3,5, NaHCO3 2,5, KCl 1,5 og glukose 20. Ved alvorlig dehydrering eller brekninger gis væske- og elektrolyttoppløsninger i.v. Antiemetika gis mot kvalme. Antibiotikabehandling er vanligvis bare nødvendig ved bakteriemi (f.eks. ved alvorlige salmonelloser) eller andre alvorlige tilstander - se under hver sykdom.

Rotavirus, parvo/picornavirus (Norwalkvirus), og noen serotyper av adenovirus. Trolig vil flere virus bli påvist i den nærmeste fremtid.

Infeksjonene opptrer epidemisk (barnehager, barneavdelinger) eller sporadisk og hyppigst om vinteren. Rotavirus rammer barn <2 år, parvo/picornavirus eldre barn og voksne og adenovirus småbarn. Fæcal-oral smittemåte. Ved 4 årsalder har 90% av barna humorale antistoffer mot rotavirus.

Virus destruerer epitelcellene i duodenum og jejunum og forårsaker infiltrasjon med mononukleære celler i tarmtottene. Forandringene fører til malabsorbsjon. Det kan ta 2-8 uker før tarmslimhinnen blir normal igjen.

Inkubasjonstiden er 1-3 dg, for adenovirus 8-10 dg. Typisk er akutt begynnelse med brekninger, vanntynne avføringer og moderat feber. Brekningene kan vedvare i 1-3 dg og diarrèen i 5-8 dg. Viktigste komplikasjon er dehydrering hos små barn.

Viktigst er å utelukke andre årsaker til infeksjon og påvise virus i avføringen med elektromikroskopi eller immunologiske metoder (RIA, ELISA).

Korreksjon av væske- og elektrolyttforstyrrelser.

Viktigst er god hygiene (forsiktig med avføringen, vask hendene !) for å hindre spredning i institusjoner og familier. Brysternæring og sekretorisk IgA i tarmen synes å beskytte mot reinfeksjon med rotavirus.

Campylobacter jejuni er en kort, bevegelig, kommaformet, Gram-negativ stavbakterie (Campylos=krum). Bakterien vokser best ved 42^oC og er mikroaerofil (dyrkes i CO₂-atmosfære).

Bakterien inngår i normalfloraen hos fugler, kveg, svin, sauer, hunder, katter og andre dyr. Kyllinger, kyr og hunder er påvist som smittekilder for mennesker. Smitte er via vann og matvarer eller direkte fra menneske til menneske i.e. fækalt - oralt. Bakterien er følsom for magesyre.Minste infeksjonsdose er 10⁵ - 10⁶ bakterier. I Skandinavia og USA er campylobacterinfeksjon like hyppig som salmonellose og shigellose tilsammen.

Campylobacter forårsaker invasiv enterokolitt. Bakterien produserer også et koleralignende enterotoksin.

Inkubasjonstiden er 1-7 dg. Begynnelsen er akutt med feber, magesmerter, kvalme, brekninger, muskelsmerter og i løpet av 1 dag vandig, slimet diarré - enkelte ganger blodig. Bakteriemi og meningitt er sjelden (<1%). Tilbakefall hos 25% av ubehandlete. Varigheten er vanligvis 2-9 dg. Bærertilstanden opphører spontant hos 70-80% i løpet av 3-6 uker, men 5-10% blir bærere i >1 år.

Påvisning av bakterien i avføringen ved mørkefeltundersøkelse og dyrkning.

Væsketerapi ved dehydrering. Bare alvorlige tilfeller (inklusiv bakteriemi og meningitt) trenger antibiotikabehandling. Erytromycin anvendes mest, men bakterien er også følsom for kloramfenikol og aminoglykosider og delvis følsom for tetracyklin og penicilliner.

S. typhi er meget virulente (spesielt de som inneholder Vi-antigen).Infeksjons-dosen er lav.

Smittekilden er alltid pasienter eller smittebærere med S.typhi. Bakterien utskilles med avføring og urin under sykdommen og i 5-6 uker etterpå. Tre mnd. etter sykdommen er fortsatt 5-10% smittebærere, de fleste temporære, men 2-3% kroniske. Smitten overføres via mat eller drikke som er forurenset med bakterier fra pasient eller smittebærer. Tyfoidfeber er sjelden i Skandinavia idag. Så godt som alle tilfellene er importert fra sydligere land.

Bakteriene invaderer tynntarmslimhinnen, tas opp av fagocyttene i de Peyerske plaques og regionale lymfeknuter og spres iløpet av inkubasjonstiden via lymfebanene og blodet til de retikuloendoteliale celler i lever, milt og beinmarg. Vekst av bakteriene i de retikuloendoteliale celler fører til nekrose og økende spredning til blodet, og symptomene på tyfoidfeber oppstår. Via blodet spres bakteriene til en rekke organer som nyrer, bein, ledd, lunger og galleblære, og tarmen reinfiseres såvel fra galleveiene som de Peyerske plaques.

Inkubasjonstiden er 10-14 dg. Sykdommen har 3 stadier:

1. Stadium incrementi (1 uke hvis ubehandlet):Feber stigende til 40^oC, omtåket sensorium, bradykardi og obstipasjon.

2. Stadium acmes (2 uker hvis ubehandlet): Høy febris continua, delirøs tilstand, diarre, roseola, bradykardi, splenomegali, hepatomegali, levkopeni, eosinopeni og myokarditt.

3. Stadium remissionis (1-2 uker hvis ubehandlet): Avtagende feber, diarre og andre symptomer; 10% får recidiv. Komplikasjoner (3. - 4. sykdomsuke) er: Tarmblødninger, tarmperforasjon med peritonitt, cholecystitt, artritt, osteomyelitt (spes. tibia og columna), bronchopneumoni, myokarditt, endokarditt, meningitt.

Blodkultur og faeces er positive fra 1. sykdomsuke, Widals reaksjon fra 2 (NB! benytt O-antigenet!) og urin fra 3. uke. Ta også bakteriologiske prøver fra beinmarg og roseola.

Alle uklare febertilstander.

Før antibiotika var letaliteten 15% vesentlig pga. komplikasjoner. Med adekvat antibiotikabehandling er den 1%.

Behandlingen er: 1) antibiotika (fluorkinoloner, kloramfenikol eller co-trimoxazol), 2) korreksjon av væske- og elektrolyttforstyrrelser og 3) behandling av komplikasjonene.

Vaksine fins, men den krever 3 injeksjoner og gir knapt 50% beskyttelse for en kort periode. Den anvendes derfor lite. En biomedisinsk fremstilt oral vaksine "Vivotif" virker imidlertid lovende. Pasientene isoleres til de har full kontroll over avføringen. De informeres nøye om forholdsregler mot smittespredning og erklæres først smittefrie når 5 negative avføringsprøver med en dags mellomrom foreligger. Behandlingen av kroniske smittebærere er komplisert, og de bør henvises til spesialavdeling.

S.cholerasuis og enkelte S.enteritidis (bl.a. tidligere paratyphi A og B). Infeksjonsdosen er betydelig større enn for S.typhi.

Se salmonella-gastroenteritt. Langt de fleste tilfellene i Skandinavia er importert fra sydligere land.

Bakteriene invaderer tynntarmslimhinnen (uten å forårsake enteritt), spres til blodet og videre til andre organer som bein, lunger, nyrer, galleveier.

Stort sett forløper sykdommen som en kortvarig tyfoidfeber med de samme symptomer og komplikasjoner, men symptomene er mindre uttalte og komplikasjonene færre og mindre alvorlige. Ubehandlet er letaliteten ca. 5%.

Baseres på resultater av blodkulturer, avføringsprøver og Widals reaksjon.

Alle uklare febertilstander.

Som for tyfoidfeber. God næringsmiddelhygiene er viktig.

S.enteritidis. Infeksjonsdosen er betydelig større enn for S.typhi.

S.enteritidis er først og fremst patogene for dyr (husdyr, mus o.a.). Epidemiene skyldes nesten alltid forurenset mat og drikke, oftest industrielt fremstilte kjøtt- og melkeprodukter, pålegg, iskrem osv. som tilberedes eller oppbevares på en slik måte at bakteriene får formere seg og danne en tilstrekkelig stor infeksjonsdose. Smitten er fra dyr (syke dyr, ekskreter) via mat til menneske, sjelden fra menneske til menneske (infeksjonsdosen blir her vanligvis for liten).

Bakteriell invasjon av tynntarmslimhinnen og diffus enteritt. Bakteriene danner også et enterotoksin som antas å bidra til gastroenterittsymptomene.

Inkubasjonstiden er 8 - 48 t. Begynnelsen er akutt med kvalme, brekninger, feber opp til 39 - 40^oC og diarre (sjelden blodig). Symptomene varierer betydelig avhengig av infeksjonsdose og pasientens infeksjonsforsvar. Bedring og afebrilitet inntrer vanligvis etter 2 - 5 dg., og sepsis og bakteriell spredning til andre organer er uvanlig. Små barn, eldre og pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar rammes ofte hardt, og dehydrering og elektrolyttforstyrrelser kan her føre til fatalt forløp. Ellers er prognosen god.

Baseres på resultater av avføringsprøver og Widals reaksjon.

Alle febrile diarrétilstander.

Korreksjon av væske- og elektrolytt-forstyrrelser (ofte tilstrekkelig med oral væsketilførsel). Antibiotika (ciprofloxacin, ofloxacin eller co-trimoxazol) er sjelden nødvendig.

God næringsmiddelhygiene. Pasientene informeres nøye om forholdsregler mot smittespredning og erklæres smittefrie når 3 avføringsprøver er negative.

S.dysenteriae, S.flexneri, S.boydii og S.sonnei. Alle unntatt S.sonnei har flere serotyper - tilsammen over 30 serotyper. S.dysenteriae serotype 1, Shigas bacill, forekommer bare i tropene og forårsaker en langt mer alvorlig sykdom enn de 3 andre shigellastammene. Shigella er ubevegelige, Gram-negative stavbakterier som ikke forgjærer laktose. De dør hurtig ved inntørring (obs. transport av prøvemateriale !). Virulensen er høy - 10² bakterier forårsaaker infeksjon hos 50% av friske individer.

Sykdommen rammer bare mennesker, og smittekilden er menneskers avføring. Smitteoverføringen er faekal-oral via forurenset mat, vann, fingre og fluer (faeces, fingre, "food", fluer) og har nøye sammenheng med dårlig hygiene. Bakteriene kan påvises i avføringen i opptil 1 mnd etter ubehandlet sykdom, langvarig smittebærertilstand er uvanlig. De fleste tilfellene i Skandinavia er importert fra sydligere land, men epidemier i institusjoner for mentalt retarderte forekommer. Den lave infeksjonsdosen og den korte inkubasjonstiden øker nemlig muligheten for direkte kontaktsmitte. Helt fra Athens storhetstid og til våre dager har det vært nøye sammenheng mellom utbredte shigellaepidemier og krigstilstander.

Bakteriene penetrerer kolonslimhinnen, formerer seg i lamina propria og forårsaker akutt betennelse med nekrose og overfladiske sår. Bakteriemi er uvanlig, men hyppigere ved S. shiga enn de andre species.

Inkubasjonstiden er 1-5 dg. Sykdomsvarigheten er vanligvis 3-7 dg. (dog opp til 1 mnd.). Begynnelsen er akutt med tenesmer i kolon og rektum, diarré (hyppige - 20-30 g/dg - tynne, slimete, blodige avføringer som ved fulminant ulcerøs kolitt), feber 38-39^oC og toksiske symptomer (spesielt ved Shigas sykdom). Symptomene varierer betydelig, men sykdommen går som regel over av seg selv. Komplikasjoner (langt hyppigst ved Shigas sykdom): Septikemi, artritt (ved septikemi), myokarditt (toksisk), polynevritt (toksisk), Reiters syndrom, plevritt, perikarditt.

Dyrkning av bakterien fra avføring. Ta også blodkulturer.

Alle febrile diarrétilstander spesielt infeksjoner med Campylobakter, invasive E.coli og E. histolytika (alle affiserer kolon) og fulminant ulcerøs kolitt. Diarré, feber og artritt forekommer også ved yersiniose, salmonellose og ulcerøs kolitt.

God, men alvorlig ved Shigas sykdom (opptil 10-20% letalitet ved epidemier).

Korreksjon av væske- og elektrolyttforstyrrelser. Antibiotika (co-trimoxazol alternativt ciprofloxacin, ofloxacin eller kloramfenikol). Isolering til pasienten har kontroll over avføringen.

Pasientene informeres om god hygiene og kontrolleres til 3 avføringsprøver med 1 dags intervall er negative. Forsøk med oral vaksine (levende, svekkete bakterier) virker lovende. Epidemier bekjempes med god hygiene, gode sanitærforhold og vektorkontroll (fluene).

Yersinia enterocolitica (kort Gram-negativ stavbakterie-coccobacillus). Forekommer særlig i fæces fra ku, svin og gnagere, normalt ikke hos mennesker.

Lite kjent. Trolig smitte fra dyr via matvarer.

Invasiv enterokolitt. Bakterien produserer dog et varmestabilt toksin likt E.coli enterotoksin.

Inkubasjonstiden er 3-5 dager. Sykdomsforløpet varierer: 1) Gastroenteritt er hyppigst (alle grader). Ublodig diarre i 2-4 dg. og temp. 38-39^oC er vanligst. 2) Akutt terminal ileitt eller mesenterial lymfadenitt er også vanlig. 3) En allergisk form er også vanlig: Erythema nodosum med moderate artrittsymptomer. Den opptrer 1 uke etter diarréens begynnelse og er hyppigst hos kvinner. 4) En septisk form (tyfoidlignende) med leverabscesser er sjelden, men alvorlig.

Diagnosen stilles ved dyrkning av avføring på spesielle medier og serologiske undersøkelser.

Andre febrile diarrétilstander (campylobakterinfeksjon, salmonellose, shigellose), akutt appendicitt, sepsis, artritt, andre årsaker til erythema nodosum.

Væsketerapi ved dehydrering. Bare alvorlige tilfeller trenger antibiotikabehandling: Tetracykliner i 1 uke. Bakterien er også følsom for aminoglykosider og co-trimoxazol, men ikke for penicilliner.

Clostridium difficile enterotoksin (S. aureus kan forårsake et lignende sykdomsbilde, men mer sjelden).

C.difficile forekommer normalt i tarmfloraen hos enkelte individer. Bakterien kan spres nosokomialt. PMK forekommer sannsynligvis hyppigere etter per oral enn i.v. bruk av antibiotika, og forekomsten varierer mellom 0.1 og 1% av antibiotikabehandlete. De fleste antibiotika kan forårsake PMK, men ampicillin, cefalosporiner og klindamycin er trolig de hyppigste årsakene. Forekomstem er hyppigst hos eldre pasienter.

Enterotoksinet forårsaker en diffus betennelse i kolonslimhinnen. Ved rektokolonoskopi er slimhinnen erytematøs, svullen, lett blødende og dekket av gul-hvite flekker såkalte pseudomembraner som består av fibrin, slim, avstøtte epitelceller og levkocytter.

Symptomene er magesmerter, diarré (ofte blodig), feber og levkocytose. De varierer fra moderate til meget alvorlige. Fatal utgang er ikke uvanlig. Diarréen opptrer vanligvis iløpet av de 1-2 første ukene av antibiotikabehandlingen, men kan opptre 1-3 uker etter avsluttet behandling.

Diagnosen baseres på sykehistorie, inspeksjon og biopsi av kolonslimhinnen, påvisning av C. difficile og/eller toksin (v.h.a. C. sordelli antitoksin) i avføringen.

Seponer antibiotikabehandlingen. Korriger væske og elektrolyttforstyrrelser. Ved alvorlige tilstander gis vancomycin 500 mg x 4 dgl. per os, ved livstruende tilstander også parenteralt. Bacitracin og metronidazol synes imidlertid like gode og er langt billigere. Pasientene isoleres (kontaktsmitte).

Toksin produsert av Vibrio cholerae - en kort, bevegelig, buet, Gram-negativ stavbakterie som er meget ømfintlig for inntørring og lav pH.

Mennesket er eneste smittekilde. Kolera spres via forurenset vann når de hygieniske forhold er dårlige (de fattiges sykdom!). Under epidemier kommer store mengder bakterier med syke menneskers avføring over i vannanleggene og overføres så til andre ved drikke, matlaging og bading. Sykdommen forekommer særlig i Asia (spesielt i Ganges- og Brahmaputra-deltaet), Midt-Østen og Afrika, men endemiske tilfeller er påvist i Vest-Europa, USA og Norden. En mer resistent stamme - El Tor - har forårsaket flere epidemier utenom de opprinnelige koleraområdene i Syd-Asia og Afrika.

V. cholerae er meget følsom for magesyren, og ved normal surhetsgrad må det store mengder bakterier (> 10¹²) til for å forårsake infeksjon (ved achyli ca. 10⁶ bakterier). Bakteriene adhererer til tarmepitelet i hele tarmkanalen, formerer seg, produserer et toksin som aktiverer cellenes adenylcyklase (økt cyklisk AMP), og cellene (særlig i tynntarmen) secernerer store mengder (opptil 6-8 l/dag) vann, NaCl, K og HCO₃-. Da avføringen inneholder 2-5 ganger mer K og HCO₃- enn blodplasma, oppstår hypokalemi og metabolsk acidose i tillegg til svær dehydrering. Morfologisk synes tarmslimhinnen normal.

Inkubasjonstiden er fra noen timer til 5 dg. Typisk er akutt innsettende tenesmer med store, hyppige, risvannlignende (slimfnokker i vannet) avføringer. Det er ikke puss eller blod i avføringen, og pasienten er afebril. Ved alvorlige tilfeller vil det massive tapet av væske føre til uttalt dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, acidose og hypotensjon og fatal utgang i løpet av timer hvis ubehandlet.

Diagnosen stilles på sykehistorie og direkte mikroskopi og dyrking av avføringen. NB! Da det bare er et og annet importert tilfelle i Nord-Europa, er det lett å overse sykdommen i initialstadiet.

Væske- og elektrolytt-tapet må korrigeres. Tidlig påbegynt per oral behandling er tilstrekkelig unntatt i alvorlige tilfelle. Antibiotika forkorter sykdomsforløpet. Tetracykliner anbefales.

God hygiene. Et verdensomspennende overvåkingssystem er etablert. Vaksine (2 doser) gir bare 50 % beskyttelse i 3-6 mnd. (Gjennomgått sykdom gir imidlertid langvarig immunitet).

E.coli kan forårsake diarre enten ved toksinproduksjon eller ved invasjon av kolonslimhinnen.

1. Toksinproduksjon: Enterotoksinproduserende E.coli (ETEC) produserer et varmelabilt (LT) og varmestabilt toksin (ST). Begge toksiner produseres i tynntarmslumen og må bringes i kontakt med tynntarmslimhinnen v.h.a. pili (også kalt koloniseringsfaktorer) for å virke. LT stimulerer cellenes adenylcyclase (som koleratoksinet) og ST guanylcyklasen. Dette fører til sekresjon av vann og elektrolytter inn i tarmlumen. Såvel toksinproduksjon som koloniseringsfaktorer bestemmes av plasmidgener. Sykdom forårsakes bare av E.coli-stammer som produserer et eller begge toksiner og har koloniseringsfaktorer.

2. Invasjon. Enteroinvasive E.coli (EIEC) penetrerer og ødelegger colonslimhinnens epitel og forårsaker en dysenterilignende sykdom. Muligens kan E.coli også forårsake diarre ved massiv kolonisering av tynntarmslimhinnen (dekke til slimhinnen) så absorbsjon og sekresjon hemmes (konf. Giardia lamblia).

Ved enterotoksinproduserende E.coli er symptomene: Kvalme, brekninger, magesmerter, diarre uten feber - såkalt "traveller's diarrhea". Symptomene går over etter 1-5 dg. Nyfødte kan også rammes, og epidemier på barneklinikker forekommer. Obs. inntørring. Typisk for infeksjoner med invasive E.coli er tenesmer, blodig diarré og feber. E.coli som årsak til dysenterilignende sykdom er sjelden.

Diagnosen baseres på sykehistorie og påvisning av enteropatogene E.coli (kan være komplisert).

Væsketerapi. Den dysenteriske form er sjelden, men krever antibiotikabehandling f.eks. fluorkinoloner.

For å hindre spredning på barneklinikker kreves god hygiene og isoleringsmuligheter. Fluorkinoloner eller tetracyklin kan forsøkes i spesielle tilfeller mot "travellers diarrhea" f.eks. til pasienter med kroniske tarmsykdommer som ulcerøs colitt eller mb. Crohn.

Enterotoksiner produsert av Bacillus cereus (varmelabilt, preformert toksin), Clostridium perfringens (bakteriesporer i maten som overlever kortvarig koking, formerer seg i tarmlumen og danner her toksin) og S.aureus (varmestabilt, preformert toksin). Årsakene er for kortvarig koking eller for dårlig nedkjøling av forurensete matvarer - for B. cereus spesielt mel- og ris-produkter og for C. perfringens og S. aureus kjøtt- og melke-produkter.

Inkubasjonstid: 10-14 t for B. cereus og C. perfringens og 2-4 t for S.aureus. Typisk er kvalme, brekninger (ikke ved C. perfringens), magesmerter og diarrè; men ikke feber. Sykdomsvarighet < 1 dag.

Diagnosen baseres på sykehistorie (flere som har spist av samme mat, blir syke) og kort inkubasjonstid. Betydelige mengder bakterier påvises i matvarene ved direkte mikroskopi og dyrkning.

Sykdommen går over av seg selv.

Adekvat koking og nedkjøling av matvarene. God personlig hygiene.

UVI forårsakes i det vesentlige av bakterier som fins i rektum og avføring: E.coli forårsaker ca. 80-90% av alle akutte UVI hos pasienter med normale urinveier. Andre Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus o.a.), S.saprofyticus, S.aureus og enterokokker utgjør 10-20%. S.saprofyticus forårsaker ca. 20% av UVI hos unge seksuelt aktive kvinner i alderen 15-25 år. S.aureus infeksjoner opptrer som ledd i en bakteriemi eller ved kateterisering.

Pasienter med urinveisanomalier som hemmer utførselen av urinen, får ofte kroniske eller residiverende infeksjoner. Dette fører til hyppig antibakteriell behandling, og antibiotikafølsomme E.coli erstattes med mer resistente stammer. På sykehus er pasientene utsatt for kryssinfeksjon med sykehusstammer (nosokomiale infeksjoner) av Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Providencia, enterokokker o.a. som ofte overføres fra den ene kateteriserte pasient til den andre med sykehuspersonalets hender. Sopp (Candia spp.) påvises enkelte ganger hos diabetikere og hos pasienter med kateter som får antibiotikabehandling. Chlamydia trachomatis forårsaker uretritt, og enkelte virus f.eks. varicella-zoster kan forårsake cystitt.

Årlig behandles nærmere 1/2 mill. pasienter for UVI i Norge. Minst hver 5. person får UVI en eller flere ganger i livet. Forekomsten er imidlertid avhengig av alder og kjønn. Ca. 1 % av guttene har UVI som spedbarn enda få har tegn på medfødte urinveisanomalier. Senere er UVI hos gutter uvanlig, og menn rammes først i 50-årsalderen når prostatahyperplasien hindrer tømming av blæren. Hos piker derimot kan bakteriuri eller UVI påvises hos hele 5 % i løpet av barneårene. Selvom de fleste helbredes, så er denne gruppen mer utsatt for recidiverende UVI som voksne. Forekomsten av bakteriuri eller UVI hos kvinner øker gradvis med årene og er 5-10 % i fertil alder og 10-20 % etter menopause (atrofiske slimhinner).

Normalt er urinveiene sterile unntatt de distale 2-3 cm av uretra som er kolonisert med forskjellige Gram-negative og Gram-positive bakterier. UVI kan en sjelden gang oppstå hematogent som ved bakteriemi med S.aureus (pyelonefritt evt. nyreabscess), og muligens lymfogent (bare vist eksperimentelt), men langt de fleste skyldes ascenderende infeksjon via uretra. Om infeksjon skal oppstå, avhenger av en rekke forhold ved verten og mikroorganismene.

Vertsfaktorer

Ascenderende UVI oppstår langt hyppigst hos kvinner. De forårsakes av bakterier fra tarmfloraen. Bakteriene koloniserer først introitus vaginae og distale del av uretra og kommer så opp i blæren via uretra. Kvinner med hyppige UVI koloniseres tidligere og i større grad med urinveispatogene bakterier i introitus vaginae enn de som har få eller ingen UVI. Bakteriene kommer også lettere til uretra og blæren hos kvinner enn hos menn. Dette skyldes vesentlig at uretra ligger nærmere rektum hos kvinner, er kortere og mer utsatt for småskader og skade/irritasjon under samleie.

Bakteriene kan også føres opp i blæren med et kateter, cystoskop eller annet instrument. Dette er den langt viktigste årsak til UVI oppstått på sykehus (nosokomiale UVI) og rammer begge kjønn. Engangskateterisering fører til bakteriuri hos 1 % av ambulante og 10 % av sengeliggende pasienter. Nesten alle pasienter med inneliggende katetere får UVI i løpet av de første 2 ukene tiltross for omhyggelig aseptisk teknikk.

Om bakteriene som er kommet opp i blæren, skal formere seg i urinen og forårsake infeksjon, avhenger av antall og type bakterier og vertens forsvarsmekanismer. I langt de fleste tilfellene er bakteriemengden for liten til å overvinne vertens forsvarsmekanismer. Urinen hemmer f.eks. veksten av anaerobe og en rekke andre bakterier (også den normale bakterieflora i uretra), og disse bakteriene forårsaker sjelden UVI. Selv bakterier som formerer seg i urinen, kan hemmes av den høye osmolaliteten og konsentrasjonen av hydrogenioner og urea i friske menneskers urin. I svangerskapet forandres disse forhold, og dette kan være medvirkende til den økte forekomst av UVI hos gravide. Urinveisslimhinnens antibakterielle egenskaper (IgA, enzymer) hindrer også kolonisering med inntrengende bakterier. Effektiv tømning av blæren og dermed "spyling" av uretra ved vannlatningen ansees imidlertid som det viktigste forsvar mot UVI.

Alt som hindrer utskillelsen av urinen, fører til bakterievekst og økt sjanse for UVI. Slike hindringer er mekanisk obstruksjon (stein, strikturer, prostatahyperplasi), nevrogene forstyrrelser av blærefunksjonen (ryggmargsskader, multippel sclerose) eller funksjonelle forstyrrelser som vesikoureteral refluks hos mange barn med UVI. Slik refluks skyldes trolig innvirkning av selve betennelsen på den vesikoureterale lukningsmekanismen og kan føre til at infisert urin fra blæren når nyret via ureter og forårsaker infeksjon i et ellers friskt nyre. Tilsvarende tilstand kan oppstå i svangerskapet og antas å henge sammen med de gravides nedsatte blæretonus og utvidete ureteres og nyrebekken. Forandringene fører til refluks og kan forklare den høye forekomst av øvre UVI hos gravide med bakteriuri. Medfødte og ervervete anatomiske forstyrrelser i den vesikoureterale lukningsmekanisme fører også til hyppige øvre UVI.

Mikrobielle faktorer

Langt de fleste UVI er forårsaket av bakterier i tarmfloraen. Likevel er det et fåtall av tarmfloraens mangfoldige species som gir UVI. Årsakene til dette er lite kjent, men for E.coli, som er den hyppigste årsak til UVI, er nok pili og god adheranse til urinveisepitelet, resistens mot vaginalsekretets baktericide virkning og bakteriens motilitet viktige faktorer. Resistens mot serums baktericide virkning er sannsynligvis også viktig da UVI bare forårsakes av de mest seroresistente stammene (bare et fåtall av tilsammen over 150 O-serotyper). E.coli isolert fra øvre UVI har dessuten spesielle overflateantigener som mangler hos de stammene som forårsaker nedre UVI.

Infeksjoner med Proteus spp. er ofte vanskelige å behandle. Delvis kan dette skyldes at bakteriene har pili med spesiell affinitet til slimhinnen i nyrebekkenet. Proteus produserer dessuten urease som spalter urinens urea til ammoniumhydroksyd så urinen blir alkalisk. Høy pH i urinen skader nyreparenkymet og bidrar til dannelse av magnesium-ammoniumfosfatstein. Nyresteinen beskytter bakteriene både mot kroppens forsvarsmekanismer og legens antibiotika, og infeksjonen blir kronisk. Kronisk infeksjon kan også skyldes obstruksjon pga. nyrestein. Andre bakterier f.eks. Klebsiella produserer også urease og forårsaker dannelse av nyrestein.

Klinisk er det vanskelig å skille mellom øvre og nedre UVI. Hyppig vannlatning, dysuri og smerter (ubehag) over symfysen er uspesifikke symptomer og forekommer både ved øvre og nedre UVI.

A. Øvre UVI (akutt pyelonefritt).

Typisk er kvalme, brekninger, hodepine, frostanfall, temp. 39.5 - 40.5^oC og smerter i lumbalregionen. Frostanfall tyder på komplikasjon med bakteriemi. I tillegg forekommer ofte symptomer på cystitt. Pasienten er palpasjonsøm i nyreregionene og i flankene. Symptomene utvikles vanligvis hurtig i løpet av få timer til 1-2 dg. Ved urinundersøkelse påvises pyuri og bakteriuri, men urinfunnene kan være sparsomme. SR og C-reaktivt protein (CRP) er forhøyet og blodbildet viser levkocytose med venstreforskyvning. Hos gravide antas pyelonefritt ofte (20-30%) å føre til for tidlig fødsel. Ved ukomplisert pyelonefritt går symptomene tilbake i løpet av noen dg. Foreligger imidlertid obstruksjon, nevrogen forstyrrelse av blærefunksjonen eller vesikoureteral refluks, er symptomene mer vedvarende, og tilstanden kan bli kronisk, enkelte ganger med nedsatt nyrefunksjon og til og med nekrose av nyrepapillene.

B. Nedre UVI.

Klinisk er det vanskelig å skille akutt cystitt fra akutt uretritt.

Mikroskopi og dyrkning av frisklatt urin og undersøkelser for å lokalisere infeksjonen er viktig for diagnose og behandling av UVI. Normalt vil urinen være forurenset med bakterier fra genitalia externa og distale uretra. For å redusere denne forurensningen mest mulig vaskes genitalia externa og litt urin lates før prøven (midtstrømsprøve) tas.

A. Prøvetaking (instruer pasienten nøye og del ut skriftlig informasjon).

B. Urinundersøkelse.

For å unngå endring i bakterietall bør urinen undersøkes så snart prøven er tatt. Hvis prøven står ved romtemp. i 2 timer eller mer, vil bakterietallet øke, og resultatet av undersøkelsen bli vanskelig å bedømme. Hvis prøven må stå mer enn 1 t ved romtemperatur eller 48 t i kjøleskap, bør transportmedium eller dyppekultur f.eks. Uricult anvendes ved kvantitering av bakteriemengden.

C. Blodkulturer. Ca. 40% av pasientene med oppadstigende pyelonefritt har positive blodkulturer, og metastatiske foci kan fremkomme. Blodkulturer bør derfor alltid tas ved høy temp., frostanfall eller når pasienten er så syk at han må legges inn på sykehus.

D. Påvisning av infeksjonssted. Pyelonefritter er langt mer alvorlige infeksjoner og har større tendens til å residivere enn uretritter og cystitter og må behandles betydelig lengre. Forskjellige laboratoriemetoder er derfor utviklet for å påvise hvor infeksjonen sitter. Den mest benyttete metoden hittil er trolig påvisning av antistoffdekkete bakterier (antibody-coated bacteria = ACB) v.h.a. fluorescinmerket antistoff mot humant immunglobulin. ACB er karakteristisk for øvre UVI, men ikke for nedre og har vært benyttet til å skille mellom disse tilstandene. Dessverre gir prøven en del falske positive og negative resultater som begrenser dens verdi. Falske positive prøver sees ved prostatitt, forurensning med vaginalflora og ved lesjoner av blæreslimhinnen (stein, tumores). Falske negative prøver forekommer ofte tidlig i sykdomsforløpet (før antistoffdannelsen har begynt) og hos barn med pyelonefritt. Andre prøver til å skille mellom nedre og øvre UVI omfatter samtidig måling av bakteriemengden i urinen fra begge ureteres v.h.a. katetere og i blæreurin. På lignende måte kan prostatitt skilles fra UVI ved å måle mengden av bakterier i midtstrømsprøve før og etter prostatamassasje. Den enkleste og mest praktiske metoden til å skille mellom øvre og nedre UVI er trolig å gi pasienten en kortvarig antibiotikakur (fra engangsdose opptil behandling i 2-3 dager). De som helbredes, har nedre UVI, og de som ikke helbredes, har vanligvis øvre UVI. Men også denne metoden har feilkilder.

E. Indikasjoner for videre diagnostikk (urografi, ultralydundersøkelse, cystoskopi, miksjonscystogram evt. andre).

Ved behandling må hensyn tas til infeksjonens lokalisasjon (øvre-nedre UVI), kjønn, alder, kompliserende forhold (anomalier i UV, inneliggende kateter), tidligere UVI og behandling, om infeksjonen er symptomatisk eller asymptomatisk og om den er oppstått på sykehus. Det er vanlig å begynne behandlingen så snart pasienten er undersøkt og urinen mikroskopert (lag Gram-preparat!) dvs. før resultat av dyrkning og resistensundersøkelse foreligger. Kvinner med mistanke om gynekologiske lidelser f.eks. utflod fra vagina og/eller genitale ulcera og menn som kan ha prostatitt eller gonorrhoisk uretritt, må undersøkes og behandles for dette.

A. Akutt pyelonefritt. Er pasienten medtatt, er innleggelse i sykehus for videre diagnostikk og behandling indisert. Særlig gjelder dette eldre pasienter og barn (UVI hos barn < 2 år har ofte et septisk forløp), pasienter med brekninger eller med mistanke om UV anomalier/obstruksjoner. Lettere tilfeller kan behandles heime med baktericid virkende antibiotika per os (f.eks. co-trimoxazol 2-3 tbl. x 2 dgl., amoxycillin 500 mg x 3-4 dgl., pivmecillinam 400 mg x 3 dgl. eller ciprofloxacin 250 mg eller ofloxacin 200 mg x 2 dgl. til voksne. For barn se UVI hos barn). På sykehus vil initialt i.v. behandling med cefalosporin, fluorkinolon eller betalaktamantibiotikum i kombinasjon med aminoglykosid (urosepsis) bli anvendt til resultat av dyrkning og resistensbestemmelse foreligger. Når pasienten er blitt afebril (vanligvis etter 3-5 dg), gis antibiotika per os. Behandlingens varighet avhenger av det kliniske forløp, men bør minst være 14 dg. da infeksjoner i nyrevev reagerer langsomt på behandling. Urinen kontrolleres 1-2 uker etter avsluttet behandling og om mulig 2-4 uker senere. Alle pasienter med pyelonefritt skal utredes urologisk !

B. Akutt cystitt hos kvinner. Mange kvinner med cystittsymptomer har også øvre UVI uten å ha kliniske symptomer på dette. Øvre UVI krever lengre behandling (trolig 7-14 dg) enn nedre. Da det er vanskelig å skille pasienter med ukompliserte nedre UVI fra de som også har øvre UVI konf. ACB-prøven, har det vært vanlig å behandle alle kvinner med cystittsymptomer i 7-14 dg. med trimetoprim (200 mg x 2 dgl), nitrofurantoin (50-100 mg x 3-4 dgl), pivmecillinam (200-400 mg x 3 dgl) eller aminopenicillin (f.eks. amoxycillin 250 mg x 3 dgl). Undersøkelser de siste årene har imidlertid vist at ukomplisert nedre UVI (akutt cystitt) hos ikke gravide kvinner kan behandles med godt resultat med en 3 dagers kur med et antibakterielt middel. Fordelene med en 3 dagers kur er bedre kompliance, færre bivirkninger inkludert resistensutvikling og billigere behandling. Kvinner med symptomer på akutt cystitt som også har øvre UVI, vil imidlertid få residiv av symptomene 2-3 dg etter siste dose er gitt og må da behandles videre i 7-14 dg. Korttids-behandlingen kan således brukes til å skille mellom pasienter med øvre og nedre UVI. En klar forutsetning for korttids-behandling (som annen behandling av UVI) er imidlertid at pasientene blir nøye kontrollert slik at de som også har øvre UVI, får adekvat behandling. Kvinner med symptomer på øvre UVI eller med anomalier i UV, gravide, barn eller menn med UVI skal ikke ha korttids-behandling. Indikasjonen for slik behandlingen er ukomplisert nedre UVI hos ikke gravide kvinner.

C. Uretritt hos kvinner (uretrasyndromet). De hyppigste årsakene er E.coli (bakterietall 10-10⁵/ml) og C.trachomatis. I noen tilfeller finnes hverken pyuri eller bakteriuri, og etiologien er ukjent. E.coli infeksjon behandles i 7-14 dg med de samme medikamenter og doser som ved akutt cystitt. Infeksjon med C.trachomatis (pyuri, men ingen oppvekst i bakteriekulturer) behandles med tetracykliner i 10 dg. NB ! Gynekologiske sykdommer, spesielt vaginitt og uretritt forårsaket av N.gonorrhoeae må utelukkes.

D. UVI hos barn. I spedbarnsalderen forekommer UVI like hyppig hos gutter og piker, men senere avtar forekomsten hos gutter og øker hos piker så forholdet piker:gutter er 25:1. Hematogen spredning til nyrene er viktigste smittevei i spedbarnsalderen, senere dominerer oppadstigende infeksjon. Årsakene til UVI hos barn er de samme som hos voksne med E.coli som årsak til vel 80% av infeksjonene. Behandlingen er også lik den hos voksne. Varigheten bør imidlertid være minst 10 dg. NB! Sulfonamider må ikke gis til barn under 2 mnd. ! Vanligvis anvendes trimetoprim 3 mg/kg x 2 dgl, pivmecillinam 7 mg/kg x 3 dgl eller aminopenicilliner (f.eks. amoxycillin 10 mg/kg x 3 dgl). Alvorlige tilfeller innlegges i sykehus og behandles initialt med et cefalosporin, aminoglykosid eller kombinasjon av disse parenteralt. Urinen kontrolleres 1 uke etter avsluttet behandling og helst 3-4 uker senere. Ved første UVI hos barn skal urologisk utredning foretas. Urografi, ultralydundersøkelse og miksjonsuretrocystogram skal inngå i utredningen. Ved asymptomatisk bakteriuri hos piker i skolealderen skal også urologisk utredning foretas. Selvom disse pikene senere er mer utsatt enn andre for å få residiverende UVI, er sjansen for redusert nyrefunksjon liten.

E. UVI hos menn. UVI hos menn skyldes som regel underliggende sykdom, hyppigst avløpshindring (prostata-hyperplasi, blærestein osv.) eller prostatitt. Ved avløpshindring må denne fjernes. Prostatitt diagnostiseres med rektal palpasjon og 3-glassprøve. Akutt bakteriell prostatitt forårsakes av Gram-negative intestinale stavbaklterier, særlig E.coli og behandles helst med co-trimoxazol eller fluorkinoloner i ca. 14 dg (aminopenicilliner, tetracykliner og cefalosporiner kan også anvendes). Residiverende UVI hos menn skyldes ofte kronisk bakteriell prostatitt. Tilstanden er vanskelig å behandle. Langvarig (6-12 uker) behandling med co-trimoxazol eller fluorkinoloner anbefales. NB! Menn som bare har dysuri eller utflod fra uretra, har ofte infeksjon med N. gonorrhoeae eller C. trachomatis. De fleste er mellom 15 og 30 år.

F. UVI hos pasienter med inneliggende katetere. Proksimale uretra og blæren koloniseres med bakterier iløpet av de første 3-6 dg. etter innleggelse av et urinveiskateter. Bakteriene føres enten opp i blæren samtidig med kateteret, når blæren via kateterlumen eller vandrer opp mellom kateterets utside og uretraslimhinnen. Pasienter med inneliggende katetere er utsatt for residiverende cystitter, pyelonefritter og bakteriemi/sepsis med Gram-negative intestinale stavbakterier. I USA antas årlig 30.000 mennesker å dø av kateterindusert sepsis. Pasienter med kateterindusert bakteriuri uten symptomer på urinveisinfeksjon skal ikke ha behandling med antibiotika. Slik behandling eliminerer nemlig ikke bakteriene (kateteret virker som et fremmedlegeme), men fører bare til resistensutvikling. Pasientene behandles bare når de har symptomer på UVI evt. sepsis. Ved symtomgivende UVI uten sepsis anbefales kortvarige antibiotikakurer (3-6 dg). Symptomene vil da gå tilbake, og faren for resistensutvikling er liten.

G. Asymptomatisk bakteriuri. Tilstanden påvises vanligvis ved "screening"undersøkelser (pasientene har ingen symptomer). Asymptomatisk bakteriuri påvises særlig hos pasienter med inneliggende katetere eller anomalier i UV, gravide og dessuten hos 5% av pikene i skolealderen. Hos kvinner må diagnose baseres på: 1) to midtstrømsprøver med > 10⁵ bakterier/ml (samme bakterie!) eller 2) en kateterprøve med > 10⁵ bakterier/ml. Gravide skal behandles. Gravide som ikke behandles, får hyppigere pyelonefritt, for tidlig fødte eller dødfødte barn. Pasienter med inneliggende katetere og yngre, ikke gravide kvinner behandles ikke. Hos de siste går tilstanden vanligvis over av seg selv. Skolepiker og andre som ikke sjelden har UV-anomalier/sykdommer f.eks. eldre personer uten kateter, utredes urologisk.

H. Residiverende UVI. Residiverende UVI kan skyldes: 1) reinfeksjon dvs. ny infeksjon med ny bakteriestamme eller 2) oppblussen ("relapse") av tidligere mangelfullt behandlet UVI (samme bakteriestamme). Ved den siste tilstanden foreligger ofte anomalier i UV, og urologisk utredning er påkrevet. Hvis anomalier ikke kan påvises, kan residivet skyldes at infeksjonen er mindre påvirkelig av antibiotika, og langvarig behandling (4-8 uker) kan bli nødvendig. Ved hyppige reinfeksjoner (> 3-4 per år) eller oppblussen av tidligere infeksjoner, kan vedvarende supprimerende behandling bli nødvendig. Hyppige reinfeksjoner uten UV anomalier opptrer ikke sjelden hos kvinner i alderen 18-60 år. Trolig er samleie en medvirkende årsak (konf. "honeymoon cystitis"). En halv tablett co-trimoxazol eller 50 mg nitrofurantoin hver kveld i 6-12 mnd. har ofte god effekt. Tømming av blæren like etter samleie og god hygiene ansees viktig. Menn med residiverende UVI uten UV anomalier har ofte prostatitt (se UVI hos menn) eller inneliggende kateter (se UVI hos pasienter med inneliggende kateter). Oppblussen av UVI hos pasienter som har fått adekvat antibiotikabehandling, skyldes ofte spesielle underliggende sykdommer som er vanskelige å korrigere f.eks. nevrogene blæreforstyrrelser og vesikouretral refluks. Langvarig supprimerende behandling kan være nyttig ved slike tilstander, men den enkelte pasient må vurderes for seg.

TOP

Tidligere skjelnet en mellom akutt og subakutt B.E. avhengig av om sykdommen hadde vart kortere eller lengre enn 6 uker før diagnosen ble stillet. Idag er denne inndelingen av underordnet betydning, og en legger vesentlig vekt på hvilke bakterier en står overfor og deres antibiotikafølsomhet. Tidligere var streptokokkene årsak til langt de fleste endokardittene (80-90%). I de senere år har forekomsten av streptokokker avtatt, og andelen stafylokokker har økt. Streptokokker (hyppigst alfahemolytiske) utgjør idag 40-50%, stafylokokker (S.aureus og S.epidermidis) 30-40%, enterokokker (E.faecalis, faecium, durans) 5-10% og andre bakterier (gonokokker, Gram-negative stavbakterier o.a.) 5-10%. I ca. 10% av tilfellene kommer ingen oppvekst i blodkulturene.

Forekomsten av B.E. i Norden er 40-60 tilfeller/mill. innbyggere/år dvs. ca. 200 pasienter årlig i Norge. Hos sprøytenarkomane er insidensen 10 ganger høyere. Menn rammes dobbelt så hyppig som kvinner. Gjennomsnittsalderen har steget fra ca. 30 år i 1930 til ca. 50 år idag. Dette skyldes at forekomsten av rheumatiske hjertelidelser som predisponerende faktor har avtatt betydelig mens antall degenerative hjertesykdommer har økt. Dessuten har forekomsten av nosokomiale B.E. økt. Hyppigst rammes aortaklaffene, dernest kommer mitralklaffene. Høyresidig B.E. utgjør bare ca. 5%.

B.E. antas bare å oppstå når det foreligger endotelskade av klaffene. Slik skade kan oppstå p.g.a. turbulent blodstrøm ved klaffefeil, ved traumer mot kroppen og ved alvorlige sykdommer (infeksjoner, kreft o.a.). Skaden fører til utfelling av fibrin og nedslag av trombocytter, og det dannes en nonbakteriell trombotisk endokarditt med vegetasjoner. Ved bakteriemi slår bakteriene seg ned på vegetasjonene, og B.E. oppstår. Streptokokker fra munnhulen adhererer særlig godt til endotelceller, mens Gram-negative stavbakterier adhererer dårlig og er sjelden årsak til B.E. Fagocytter penetrerer dårlig infiserte vegetasjoner så i vevet rundt bakteriene er det nærmest agranulocytose, et forhold som kompliserer behandlingen av B.E.

Tiden fra den initiale bakteriemien til symptomer på B.E. ("inkubasjonstiden") er kort, for streptokokker < 2 uker. Tiden fra symptomdebut til sykdommen diagnostiseres er imidlertid lang, ved subakutte former ca. 5 uker. Symptomene skyldes vesentlig: 1) lokal infeksjon i klaffeapparatet, 2) bakteriemi, 3) embolier og 4) sirkulerende immunkomplekser. De viktigste symptomene er feber, generelle symptomer (frysninger, svette, slapphet, anorexi, vekttap), bilyd over hjertet, embolier, symptomer fra huden (splintblødninger, petecchier, Osler-knuter dvs. små (2-15 mm i diameter) ømme knuter i finger - og tærnes pulpa), splenomegali, muskel-skjelettsymptomer, nevrologiske utfall og tegn til glomerulonefritt. Hos sprøytenarkomane påvises ofte multiple lungeinfiltrater som tegn på embolier fra høyresidig B.E. (god prognose!).

Diagnosen baseres på kliniske funn, infeksjonsparametre, bakterievekst i blodkultur og resultater av ekkokardiografi, EKG og røntgenundersøkelser av hjerte, lunger og evt. andre organer. Differensialdiagnosene er mange bl.a. sepsis, cancer, kollagenoser og nevrologiske sykdommer.

Den antibakterielle behandling er i prinsippet som for sepsis, men varigheten er lengre, vanligvis 4-6 uker. B.E. med alfahemolytiske streptokokker og de fleste andre streptokokker behandles med benzylpenicillin evt. med tillegg av et aminoglykosid de første 2 ukene. Enterokokkendokarditt behandles med kombinasjonen benzylpenicillin og et aminoglykosid og stafylokokkendokarditt med penicilliner eller cefalosporiner. Operasjonsindikasjoner (klaffeskifte) er: 1) Hjertesvikt som ikke kan kontrolleres medikamentelt, 2) mer enn en alvorlig embolus, 3) infeksjon som ikke svarer på antibiotikabehandling, 4) betydelig klaffedysfunksjon, 5) mykotisk anevrysme og 6) de fleste tilfeller av protese-endokarditt. Pasienter med alvorlig B.E. skal vurderes sammen med hjertekirurg!

For å forebygge B.E. ansees antibiotikaprofylakse indisert hos pasienter med tidligere gjennomgåt endokarditt og insatte klaffe- og arterie-proteser (disse pasientene har høy risiko for å få B.E.) og dessuten de fleste pasientene med ervervete og medfødte hjertefeil når disse utsettes for inngrep som kan medføre bakteriemi. Slike inngrep er: 1) Tannbehandling eller inngrep i munnhule og svelg som medfører blødning (viktigst av alt er sannsynligvis god tann- og tannkjøtthygiene), 2) kirurgiske inngrep i øvre luftveier, gastrointestinal-tractus og infiserte urinveier og 3) instrumentering med biopsier (!) i øvre luftveier (bronkoskopi), urogenitaltractus (cystoskopi) og gastrointestinaltractus (rektoskopi, colonoskopi o.a.). Dertil kommer skifte av urinveiskatetere når urinen er infisert.

Ved mindre inngrep anses amoxycillin peroralt adekvat. Til voksne gis 3 g amoxicillin i en engangsdose 1 time før inngrepet. Barn gis 50 mg amoxicillin/kg legemsvekt som engangsdose. Ved større inngrep i generell anestesi gis til voksne 2 g ampicillin samt aminoglykosid (gentamicin, netilmicin eller tobramycin) 2 mg/kg legemsvekt i.v. i en engangsdose 30-60 min. før inngrepet. Barn gis 50 mg ampicillin/kg legemsvekt og aminoglykosid som ovenfor i en engangsdose i.v.

Hvis penicillinene ikke kan anvendes, er klindamycin 15 mg/kg legemsvekt peroralt et godt alternativ ved inngrep i munnhule, svelg og luftveier, trimetoprim 5 mg/kg legemsvekt peroralt ved inngrep i magetarmkanal og urogenitaltractus og vancomycin 15 mg/kg legemsvekt i.v. et godt alternativ ved større inngrep i generell anestesi.

Letaliteten ved B.E. er 20-30% og stiger med stigende alder over 50 år.

1. Premature og nyfødte:

2. Barn > 2 måneder og voksne:

Meningokokkmeningitt benevnes "smittsom hjernehinnebetennelse", men de fleste tilfeller forekommer sporadisk. Det er dog en betydelig økt risiko for sekundærtilfeller i nærmiljøet. Ca. 10% av friske personer er bærere av meningokokker i øvre luftveier og synes beskyttet mot meningokokksykdom. Mangel på terminale komplementfaktorer disponerer for meningokokksykdom. Hos oss er meningokokkmeningitt hyppigst vinter og vår. Sykdommen er hyppig i "meningittbeltet" i Sentral-Afrika. H. influenzae-meningitt er den vanligste form for bakteriell meningitt i alderen 6 måneder til 6 år, og er hyppigst om vinteren. Det er betydelig øket risiko for sekundærtilfeller i nærmiljøet, og forekomsten av ampicillinresistente bakteriestammer er økende. Pneumokokkmeningitt er vanligst hos barn under 2 år og hos voksne. Den forekommer alltid sporadisk. Disponerende faktorer er spinalvæskelekkasje, manglende miltfunksjon (splenektomi), alkoholmisbruk og malign hematologisk sykdom (lymfogranulomatose, leukemi). Meningitter de første 4-5 dager etter partus skyldes ofte smitte fra moren under fødselen og forekommer særlig hos premature og ved komplisert forløsning. Infeksjon senere skyldes oftest smitte fra miljøet. S.epidermidis (og S.aureus) forårsaker oftest meningitt i forbindelse med innleggelse av ventrikuloperitoneale eller ventrikuloatriale shunter. S. epidermidis er den vanligste forurensningsmikrobe i spinalvæsken, men også den vanligste årsak til infeksjon i sentralnervesystemet ved forekomst av fremmedlegemer som shunter. Ved meningitt forårsaket av Gram-negative stavbakterier er traume (inkludert nevrokirurgi) en viktig predisponerende faktor.

Meningokokk- og H.influenzae-meningitt skyldes dråpesmitte med hematogen spredning fra luftveier til meningene . Ved pneumokokkmeningitt foreligger ofte direkte (spinalvæskelekkasje!) eller hematogen spredning fra et infeksjonsfokus (otitt, sinusitt, pneumoni) til meningene. Hos nyfødte som har svekket immunforsvar, er spredningen oftest hematogen.

Klassiske meningittsymptomer er påvirket allmenntilstand, høy feber, hodepine og brekninger. Pasienten er nakkestiv, Lasegue og Kernigs prøver er positive. Pasienter med meningokokkmeningitt blir ofte akutt eller hyperakutt syke med hudblødninger (petecchier, ecchymoser) og evt. sirkulasjonssvikt (se septisk sjokk). Ved pneumokokkmeningitt utvikler sykdommen seg ofte noe langsommere. Disse pasientene er ofte høyfebrile med betydelig redusert allmenntilstand (dels p.g.a. underliggende sykdom), konfuse eller komatøse og har kramper. Nyfødte og spebarn har oftest bare generelle, ikke fokale infeksjonstegn: feber (kan mangle ved meningitt hos premature), slapphet, apati, irritabilitet og kramper. Nakkestivhet og spente fontaneller er ikke vanlig. Blodprøvene viser granulocytose med venstreforskyvning. CRP er forhøyet. Spinalvæsken er uklar p.g.a. høyt antall polymorfonukleære granulocytter. Proteinkonsentrasjonen er øket og glukosekonsentrasjonen lav (<50% av verdien i blodprøve tatt samtidig). Vanligvis kan den aktuelle mikroben påvises i Gram-preparat fra spinalvæsken. Lymfocytose uten bakterier i utstrykspreparat kan forekomme, særlig ved meningitt hos nyfødte. Tabell 1 angir typiske spinalvæskefunn ved meningitter.

Diagnosen stilles på kliniske funn og resultater av spinalvæskeundersøkelse. Tabell 1 viser typiske spinalvæskefunn ved meningitter.

Behandlingen skal påbegynnes straks! Vent ikke på dyrkningssvar og eksakt bakteriologisk diagnose. Tabell 2 angir antibakteriell behandling av akutt bakteriell meningitt.

Personer under 15 år som bor sammen med pasient med meningokokkmeningitt, skal ha penicillin V i en uke og være heime fra skolen denne tiden. Dette er egentlig behandling av en eventuelt begynnende meningokokksykdom, og ingen profylakse, idet den ikke utrydder meningokokkene fra svelget. Det finnes vaksine mot meningokokker gruppe A og C. Effektiv vaksine mot meningokokker gruppe B, som langt hyppigst gir meningitt hos oss, finnes ikke. Viktigst: Gi informasjon til nærkontakter til pasienter med meningokokksykdom om å tilkalle lege ved feber, utslett og/eller andre sykdomstegn! Ved H.influenzae-meningitt har profylakse ikke vært vanlig hos oss. I U.S.A. anbefales rifampicin til pasientens nærmeste familie dersom det blant disse er barn under 6 år. Siden 1992 vaksineres barn under 3-4 år mot H.influenzae. Vaksine som er virksom mot de pneumokokktypene som vanligvis forårsaker meningitt, bør gis til pasienter med spinalvæskelekkasje og til splenektomerte (helst før splenektomien). Pasienter med lekkasje bør ha rask antibiotikabehandling ved symptomer på luftveisinfeksjon. P.g.a. faren for recidiverende meningitter, må lekkasjen lukkes! Nærkontakter til pasienter med pneumokokkmeningitt synes ikke å være utsatt for smitte og gis ikke profylakse.

Ved meningokokk- og H.influenzae-meningitt er letaliteten under 10%. Alvorlige prognostiske tegn ved meningokokkinfeksjon er septikemi uten meningitt-symptomer, sjokksymptomer, større hudblødninger (ecchymoser), manglende leukocytose (LPK < 10 x 10⁹/l) og trombocytopeni (TPK < 100 x 10⁹/l). Nevrologiske følgetilstander sees forholdsvis sjelden. Vanligst er hørselstap. Letaliteten er høyere ved pneumokokkmeningitt (ca. 20 %) og meningitt hos nyfødte (20 - 30 %), og disse får hyppgere varige senfølger.

Vanligst er aerobe og anaerobe streptokokker, Bacteroides spp., Gram-negative intestinale stavbakterier og stafylokokker.

Oftest skjer det en spredning fra nærliggende infeksjon (sinusitt, otitt). Abscess forekommer også som komplikasjon til kirurgiske inngrep. "Metastatiske" hjerneabscesser er vanligst ved lungeinfeksjoner og kongenitte hjertefeil. Immunsupprimerte pasienter er også en risiko-gruppe. Intakt hjernevev er infeksjonsresistent så fokal ischemi eller nekrose ansees nødvendig for at abscess skal oppstå. I det mikroaerofile miljø som da oppstår, vil særlig anaerobe bakterier trives.

Disse er vesentlig som ved en ekspansiv prosess. Infeksjonssymptomene er mindre uttalte. Betydelig hodepine, bevissthetsforandringer, kvalme, brekninger og eventuelt kramper er vanlig. De fleste har fokale nevrologiske utfallsfenomener.

Ved mistanke om hjerneabscess skal ikke pasienten spinalpunkteres p.g.a. faren for herniering av hjernestammen ved økt intrakranielt trykk. Spinalvæskeforandringene er dessuten vanligvis uspesifikke. Diagnosen stilles best ved computertomografi.

Operasjon med drenasje av abscessen skal alltid overveies. Av antibiotika gis før mikrobiologisk diagnose: Penicillin G (som er meget effektivt mot streptokokker og de fleste anaerobe bakterier unntatt B.fragilis) og kloramfenikol (som er virksomt mot de fleste Gram-negative stavbakterier samt anaerobe bakterier inkludert B.fragilis). Et godt alternativ er kombinasjonen metronidazol og cefotaxim. Behandlingen er langvarig (6-8 uker) og inkluderer nøye kontroll av det intrakranielle trykk. Ved trykkstigning kan øyeblikkelig operasjon bli nødvendig.

Enterovirus er den vanligste årsak til virusmeningitt (50-80 %). Til denne gruppen hører ECHO-, coxsackie- og poliovirus. Smitten er oftest fecal-oral, og sykdommen opptrer hyppigst sommer og høst. Parotittvirus er den nest vanligste årsak (10-20 %). Meningitten kommer oftest 3-10 dager etter parotitten, men kan komme opptil 1-2 uker før, og parotitt kan mangle helt. Herpes simplex virus type 2 kan gi aseptisk meningitt vanligvis i forbindelse med primær genital infeksjon. Ofte forblir imidlertid etiologien ved virusmeningitt ukjent fordi pasientene vanligvis blir friske, og serumprøve etter to uker, som evt. ville påvise antistoffstigning mot det aktuelle virus, blir ikke tatt.

Pasienten har ofte en kortvarig feberepisode i forbindelse med viremifasen. 5-7 dager senere inntrer hodepine, feber, nakkestivhet, sykdomsfølelse, døsighet, evt. kvalme, brekninger, fotofobi, myalgier og artralgier. Hos små barn sees ofte bare feber og irritabilitet.

Spinalvæsken viser 10-1000 x 10⁶ mononukleære celler/l, normal eller lett forhøyet proteinkonsentrasjon og normal glukosekonsentrasjon. Men mange (spesielt med enterovirusinfeksjon) har polymorfonukleære celler i spinalvæsken initialt, og glukosekonsentrasjonen kan være lav. Virus dyrkes fra spinalvæske, hals-skyllevann og fæces. Serologisk diagnostikk krever akuttprøve samt ny prøve etter 10 - 14 dager.

Denne er symptomatisk.

Enterovirusmeningitt kan ha høy mortalitet hos nyfødte p.g.a. ledsagende myokarditt. Forøvrig er prognosen god og senfølger sjeldne.

Herpes simplex virus type 1. (Herpes simplex virus type 2 kan en sjelden gang gi alvorlig encefalitt hos nyfødte - smitte ved fødselen).

I 70 % dreier det seg om reaktivering av latent infeksjon, ellers foreligger primærinfeksjon.

Begynnelsen kan være akutt eller snikende med feber, hodepine, nakkestivhet og nedsatt allmenntilstand. De fleste viser personlighetsforandringer og fokale nevrologiske utfall som dysfasi og kramper.

Spinalvæskefunnene er meget variable, og noen få prosent har helt normal spinalvæske. Celletallet er vanligvis mellom 10 og 1000x10⁶/l, ofte polymorfonukleære celler initialt. Ofte er det også erytrocytter i spinalvæsken. Proteininnholdet er øket, men glukosekonsentrasjonen oftest normal. Virus kan påvises i spinalvæsken med polymerasekjedereaksjon. Hjernebiopsi gir sikrest diagnose. EEG (spesielt utfall temporofrontalt) er mer sensitiv enn computertomografi.

Behandling med acyclovir (Zovirax) startes på mistanke.

Prognosen er alvorlig med opptil 25 % letalitet. Tidlig acyclovirbehandling er derfor viktig.

Malaria forårsakes av Plasmodium falciparum, malariae, vivax og ovale. Sykdommen overføres fra menneske til menneske ved stikk av anofelesmyggen (hunnen). Myggen "sprøyter" plasmodiene (sporozoittene) inn i blodbanen, plasmodiene invaderer først levercellene, formerer seg her (ukjønnet) til tusener av datterceller (merozoitter). Når levercellene sprekker, invaderer merozoittene nye leverceller (NB! ikke Pl.falciparum) eller erytrocyttene. I erytrocyttene skjer ny deling (schizogoni), men bare til 16-32 merozoitter/erytrocytt før blodlegemene sprekker. Ingen symptomer opptrer før et tilstrekkelig antall erytrocytter er infiserte og sprekker. Pl.malariae angriper bare de eldste erytrocyttene og maks. 1% samtidig, Pl.vivax og ovale bare de yngste og maks. 2% samtidig mens Pl.falciparum kan angripe alle erytrocyttformer og helt opptil 30% samtidig. Hvis mer enn 5% av erytrocyttene er infiserte, er prognosen dårlig. Klinisk kan derfor malaria inndeles i malign (Pl.falciparum) og benign form (Pl.malariae, vivax og ovale). Tiden fra erytrocyttene infiseres og til de sprekker er 72 timer for Pl.malariae, 48 timer for Pl.vivax og ovale og 36-48 timer for Pl.falciparum.

Det er tre betingelser som må være tilstede for at malaria skal oppstå: 1) Syke mennesker, 2) anofelesmygg og 3) temp. ikke under 16^oC (for at plasmodiene skal utvikle seg i myggen). En regner med at minst 200-300 mill. mennesker har malaria, vesentlig i tropiske områder av Afrika, Syd- og Mellom- Amerika og Asia. Europa, USA, Australia, Japan, øyene i det Karibiske hav, de små Antiller, Madeira og de kanariske øyer er frikjent. Hvert år diagnostiseres 50-70 pasienter med malaria i Norge. De fleste er smittet i Afrika.

I endemiske områder er malaria sjelden hos barn < 1/2 år - da de har fått antistoff fra moren. Immunitet forutsetter vedvarende parasittemi (ikke nok bare med leverformene). Pasienter med G-6-P-D defekt og Duffy neg. pasienter er mer resistente mot enkelte plasmodier.

Symptomene skyldes: 1) hemolyse av erytrocyttene, 2) forandringer av de infiserte erytrocytters membran med økt agglutinasjon, adhesjon til karendotelet og trombedannelse og 3) immunisering mot parasittprotein - den vesentlige årsak til temp.stigning.

Inkubasjonstiden er vanligvis 10-14 dager, ved Pl.malariae opptil 6 uker. Hvis malaria opptrer tiltross for profylaktisk behandling, opptrer den innen 1. år etter eksposisjon ved Pl.falciparum, innen 3 år ved Pl.vivax og ovale, men opptil flere tiår ved Pl.malariae. De tilfellene som blusser opp mer enn 1 år etter eksposisjonen, skyldes infeksjon av erytrocyttene med persisterende leverformer (Pl. vivax, ovale, malariae. Pl.falciparum har ikke persisterende leverformer).

Malaria-anfallene:

1. Kuldestadiet preges av sterke frysninger og temp.stiger iløpet av 1-2 timer til 40-41^oC. 2. Varmestadiet varer ca. 2 timer. Pasienten er høyfebril, tørster og har hodepine. 3. Svettestadiet - varer 1-2 timer. Det preges av profus svette, og temp. faller til normale verdier. 4. Det postparoksysmatiske stadium (mellom feberanfallene) varer 36-72 timer. Pasienten føler seg vel, men trett.

Benign malaria (Pl. vivax, ovale og malariae): Først opptrer 1-2 uker med jevnt stigende temp., økende hodepine og dedolasjoner, så typiske malaria-anfall. Ved infeksjon med Pl.malariae og recidiv av benign malaria er det ofte typiske anfall fra starten av.

Malign malaria (Pl. falciparum): Ofte akutt begynnelse med høy kontinuerlig feber, senere remitterende. Herpes labialis er vanlig. Gastroenteritt-, influenza-, hepatitt-, nefritt- og/eller cerebrale (koma, kramper, psykose) symptomer opptrer ofte.

Organsymptomene skyldes anoxi pga. tilstopning av arterioler og kapillærer (agglutinasjon av erytrocytter, adhesjon til endotelcellene, økt viskositet av blodet). "Black water fever" med hemoglobinuri og uttalt hemolyse skyldes antistoffdannelse mot erytrocyttmembranene eller bruk av kinin. Tilstanden kan føre til anuri og plutselig død.

Ubehandlet avtar anfallsintensiteten iløpet av noen måneder; men kan blusse opp igjen når immuniteten avtar. Malaria falciparum er en alvorlig sykdom med høy letalitet! De andre formene er godartede. Kronisk malaria (anemi, splenomegali, ofte uten feber) oppstår ved stadige reinfeksjoner.

Enhver febersykdom hos en pasient som har vært i malariaområde, skal gi mistanke om malaria! Diagnosen stilles ved påvisning av plasmodiene i tykk- og tynndråpepreparat av blod som tas i tilslutning til feberanfall. Flere preparater må tas før diagnosen kan utelukkes.

1. Ved alle former (mot erytrocyttfasen) kan klorokin, proguanil eller pyrimetamin anvendes.

Totaldose: 1.500 mg (10 tabl. Nivaquine eller Resochin). Barn: totaldose 20 mg/kg klorokinbase fordelt på 2/5 + 1/5 + 1/5 + 1/5 med ovennevnte tidsintervaller.

Malign malaria med alvorlige symptomer (vanligvis > 5% infiserte erytrocytter): 200 mg klorokinbase i.m./i.v. (langsomt!) initialt. Barn 5 mg/kg i.m.. Om nødvendig gjentas dosen hver 8.-12. time. Skift til oralt skjema så snart tilstanden tillater! Klorokinresistent malaria falciparum behandles med mefloquin ("Lariam"), pyrimetamin-sulfadoxin ("Fansidar") eller kinin. Ved cerebrale symptomer gis hydrokortison og ved hemoglobinuri mannitol (økt diurese) og evt. heparin.

Kontroll av pasientene omfatter daglig undersøkelse av: Diurese, urin, hgb., erytrocytter, levkocytter, hematokrit, kreatinin, blodutstryk og ved alvorlig malign malaria også timediurese, BT, temp., koagulasjonsstatus og evt. sentralt venetrykk.

2. Tillegg ved benign malaria (mot vevsfasen): Fra 2. behandlingsdag gis 15 mg primaquin-base (Tabl. Primaquine phosphat á 26,3 mg) daglig i 14 dager. Barn 1-4 år: 2,5 mg, 5-8 år: 5 mg, 8-15 år: 10-15 mg daglig - alt som base.

Denne hindrer ikke infeksjon, men holder parasittemien på subklinisk nivå til infeksjonen spontant dør ut. Midlene faller i 3 grupper: 1) Klorokin - voksne 300 mg klorokin base (Tabl. Nivaquine, Resochin) ukentlig. Barn 0-1 år: 37 mg, 1-3 år: 75 mg, 4-6 år: 100 mg, 7-10 år: 150 mg klorokin base ukentlig. 2) Proquanil - voksne 100 mg (Tabl. Paludrine) dgl.. Barn 0-6 år: 1/4 dose, 6-12 år: 1/2 dose. 3) Pyrimetamin - voksne 25 mg (Tabl. Daraprim, Erbaprolina, Malocide) ukentlig. Barn 0-6 år: 1/4 dose, 6-12 år: 1/2 dose. OBS! Enkelte Pl. falciparum er resistente mot alternativ 1-3 og enkelte Pl. vivax mot alternativ 2 og 3. Alle midler tåles godt i profylaktiske doser av både gravide og barn.

Profylakse gis fra søndag før avreise til malariaområdet til 6 uker etter at området er forlatt. Start med klorokin, kontakt lokal helsemyndighet og evt. skift til det preparat som anbefales. Doseringen økes med 50-100% i: 1) områder der malaria er hyperendemisk, 2) der parasitten er partielt resistent og 3) hos særlig store individer. I klorokin-resistente områder gis: 25 mg difenyldiaminosulfon (DDS) dgl. + ukentlig dose med 300 mg klorokin og 45 mg primaquine (begge angitt som base). Ved brekning innen 1 time gis ny dose. NB! Enhver lege som kontaktes i anledning utreise til malaria-områder, har moralsk plikt til å instruere om adekvat malaria-suppresjon!

Amøbiasis omfatter alle sykdommer fremkalt av Entamøba histolytica, dvs. dysenteri, amøbom, hepatitt, leverabscess og andre abscesser. Cystebærere regnes også med i begrepet.

Amøbiasis forekommer nesten over hele verden, men langt hyppigst i tropiske og subtropiske strøk og spesielt i tettbygde områder med mye slum. Cystebærere finnes også i Norden. Trofozoitten (aktive form) fins i avføring ved diarré, cysten i normal avføring. Cysten overføres med vann og ukokte næringsmidler (salater) forurenset med avføring fra pasienter/cystebærere, evt. via fluer/støv. Cyster går over til trofozoitter i colon ascendens. Kullhydratrik kost og underernæring virker predisponerende.

1. I colon (coecum/sigmoideum/rectum) opptrer flaskeformete ulcera og amøbom.

2. Abscesser (blod og nekrotisk vev) opptrer i lever, lunge, perikard, hjerne.

3. Akutt non-suppurativ hepatitt (diffus utsed av amøber) er mer sjelden.

1. Inkubasjonstiden for dysenteri er fra noen dg. til flere år, for leverabscess fra uker helt opp til 50 år.

2. Symptomene er langvarige diarréperioder - 3-10 avføringer dgl. (grøtaktige, blodige og slimete), tegn på hepatitt og abscesser, særlig i leveren.

3. Forløpet er kronisk med periodiske forverrelser.

4. Komplikasjonene er peritonitt (perforasjon avabscess, operasjon på amøbom), colonobstruksjon ved amøbom og fistler.

Diagnosen stilles ved påvisning av trofozoitter eller cyster i avføringen, utfall på serologiske prøver (hemagglutinasjon, presipitasjon, komplementbindingsreaksjon) og ved rektoskopi, rtg. colon (amøbom) og påvisning av abscesser.

De vanligste er ulcerøs colitt, ca. coli, divertikulose, "colitis simplex", sprue, bacillær dysenteri og schistosomiasis.

Uansett klinisk manifestasjon vil metronidazol ("Flagyl") 13 mg/kg x 3 dgl. i 7-10 dg. være effektiv. Det samme gjelder tinidazol ("Fasigyn") 20-30 mg/kg x 1 dgl. i 6-7 dg.

De viktigste tiltak er å koke maten og filtrere/koke drikkevannet.

Schistosomiasis er sykdommer forårsaket av blodiktene (flukene) Schistosoma hematobium (urogenitaltr.), mansoni (nedre colon) og japonicum (øvre colon). Han og hun-iktene ligger sammen og legger befruktede egg. Minst 200 mill. mennesker har schistosomiasis.

Reservoar for S.hematobium og mansoni er mennesker. Reservoar for S.japonicum er mennesker, husdyr, mus, rotter og andre dyr. Smitte skjer via ferskvann (risdyrkere, soldater, bading, muhammedanere) og kloakk (jordbruksarbeidere). Cyklus: Egg klekkes i ferskvann og kloakk til larver (miracidier) som infiserer snegler og utvikles her først til sporocyster og så til tusenvis av larver (cercarier-"fork tailed") som frisettes i ferskvann og infiserer mennesker ved å penetrere huden. Fra huden kommer de over i lymfebanene og videre til v.cava. Via h.hjertehalvdel, lungene og v. hjertehalvdel når de frem til a.mesentericas perifere grener. Her modnes cercariene til ormer (han og hun) som legger seg sammen og produserer befruktede egg i tarm og urogenitaltractus. Det dannes abscesser rundt eggene som så frigjøres til tarm eller urinveier og videre til ferskvann der eggene klekkes til larver.

Symptomene er prinsipielt like ved de 3 formene, dog avhengig av ormenes lokalisasjon og eggleggende kapasitet.

Første stadium (invasjon og modning av ormene) varer 3-10 uker, og karakteristiske symptomer er:

a) Cercarie-dermatitt - svømmekløe som varer noen dager.

b) Anafylaksisympt. ("Yangtse-, Katayama-, urticarial feber") som opptrer 1 uke før eggleggingen, og pasientene får temperaturstigning, hoste, urticaria og eosinofili.

Andre stadium (egglegging og abscessdannelse rundt eggene) varer 3-10 uker. Det oppstår:

a) ulcera i blære og tarm (hematuri, diarrè) og

b) abscesser i lever, lunger og CNS.

Tredje stadium (vevsproliferasjon og arrdannelse). Det oppstår:

a) skrumpblære, hydronefrose, cancer,

b) tarmfortykkelser, strikturer,

c) levercirrhose og

d) lungefibrose.

Diagnosen baseres på påvisning av eggene i avføringen og serologiske prøver. Kutantest er pos. i 90% (falsk pos. 5%) og komplementbindingsreaksjon er pos. i 90-95% (nær 100% spesifisitet, dog kryssreaksjon med trichinose).

Metrifonat ("Bilarcil") anvendes mot S.hematobium-infeksjoner, oxamniquin ("Vansil", "Mansil") mot infeksjoner med S.mansoni og praziquantel ("Biltricide") mot infeksjoner med S.japonicum. Praziquantel kan også brukes mot infeksjoner med S.hematobium og S.mansoni.

Syfilis forårsakes av en spirochete, Treponema pallidum. Sykdommen var tidligere den mest fryktede blant kjønnssykdommene på grunn av de alvorlige senfølger. Etter at penicillinbehandling ble innført, er frekvensen sterkt redusert og kroniske infeksjoner er blitt sjeldne. Antall meldte tilfeller i Norge er nå redusert til tosifrede tall.

Etter en inkubasjonstid på ca. 2 uker oppstår en primæraffeksjon på genitalia. Denne er vanligvis rund og hard ("hard sjanker"). Hvis infeksjonen ikke behandles på dette tidspunkt (1. stadium), formerer spirochetene seg i lokale lymfeknuter, og sykdommen går etter noen måneder over i 2. stadium. Dette er karakterisert ved eksantemer som varierer sterkt og kan etterligne de fleste hudsykdommer, men er spesielt lokalisert til handflater og fotsåler. Også indre organer som milt, lever og hjernehinner angripes. Hvis sykdommen heller ikke nå behandles effektivt, kan det etter års forløp oppstå forandringer særlig i sentralnervesystemet og knokkelsystemet. De patologisk-anatomiske forandringer består da av vevsnekroser av gummiaktig konsistens (gummata). Et av de mest kjente syndromer i 3. stadium av syfilis er paralysis generalis med betydelig reduksjon i intellektuelle funksjoner og psykiske forstyrrelser som bl.a. megalomani. En annen kjent tilstand er tabes dorsalis, en ryggmargsaffeksjon med sterk reduksjon av gangfunksjonen bl.a. peroneus-parese. Medfødt syfilis er heldigvis blitt en raritet hos oss. Ved denne tilstanden blir barnet født med skader i bl.a. sentralnervesystem, knokler og hud. De mest kjente stigmata er tårnskalle, sadelnese, anisokori (Argyll-Robertsons symptom), tønneformede tenner (Hutchinsons tenner) og pemphigus neonatorum.

Diagnosen stilles ved påvisning av Treponema pallidum i prøve tatt fra primæraffeksjon, eller serologisk ved Wassermanns reaksjon, Meinickes reaksjon, VDRL eller TPI (Treponema pallidum immobilization test).

Behandlingen er enkel ved at penicillin G er effektivt. Vanlig regime i Norge er 3 mill enh. i.v. daglig i 12 dager. Ved penicillinallergi kan tetracyclin brukes (normaldosering i 14 dager). Behandlingen bør kontrolleres nøye og pasienten følges til de serologiske prøver er blitt negative. Det er viktig å kjenne Herxheimers reaksjon som ofte forekommer ved behandling av syfilis. Denne karakteriseres av en feberreaksjon som kommer under første døgns behandling og skyldes nedbrytningsprodukter fra spirochetene. Behandling av syfilis er en oppgave for spesialister.

Gonorré ("sædflod") skyldes infeksjoner med Neisseria gonorhoeae, en Gram-negativ diplokokk med samme utseende som meningokokker og som også kan kryssreagere med disse i serologiske prøver. Antall meldte tilfeller per år i Norge var i 1980 ca. 15.000, men har i løpet av 10 år falt til ca. 1.000.

Gonokokkene har overflateegenskaper som gjør at de adhererer særlig godt til uretraepitelet. De fremkaller derfor først og fremst uretritt som fører til dysuri og hvitlig utflod. Infeksjonen kan være intens og føre til lokal sårdannelse og glandelsvulst samt spredning av infeksjonen til adneksene hos kvinner og til prostata, sædblære og bitestikler hos menn. Oftere forløper imidlertid infeksjonene nokså lett. Hos kvinner kan gonorroisk salpingitt føre til sterilitet, og gjentatte infeksjoner hos menn kan føre til vanskelig traktable uretrastrikturer. Gonorroisk proktitt er ikke sjelden hos homofile menn, og gonorroisk tonsillitt/faryngitt kan sees hos begge kjønn. I en del tilfeller oppstår disseminert gonokokkinfeksjon. De fleste av disse er preget av moderate symptomer med lavgradig feber og nedsatt allmenntilstand. Ikke sjelden forekommer eksantemer mest som spredte makulo-papler på ekstremitetene. Disseminert gonokokkinfeksjon kan også domineres av leddaffeksjon, spesielt i kneleddene. En sjelden manifestasjon er gonorroisk endokarditt.

Diagnostikk av gonorré bygger på mikroskopisk (Gram preparat) og bakteriologisk undersøkelse av prøver fra uretra, anus og farynks, hos kvinner også fra cervix. Infeksjonen kan også påvises serologisk. Ved disseminert gonokokk-infeksjon er blodkulturene ofte negative, men infeksjonen kan påvises ved dyrkning av gonokokker fra inngangsporten eller ved gonokokk-komplementbindingsreaksjon (GKBR).

De fleste gonokokkstammer er følsomme for penicillin(er). Mange steder - særlig i Sydøst-Asia - finnes imidlertid penicillinresistente gonokokker. Hos oss behandles de fleste tilfeller med ampicillin. Fordi klientellet er spesielt og innstillingen til samarbeide vanligvis mindre bra, blir endosebehandling foretrukket: 1.5 g ampicillin parenteralt (evt. pivampicillin eller amoxicillin peroralt) gis sammen med 1 g probenecid. Det siste midlet gis for å forsinke utskillelsen av ampicillin. Ved penicillinresistente gonokokker kan cefalosporiner (f.eks. cefuroxim), kinoloner eller spektinomycin brukes. Ved penicillinallergi kan tetracycliner anvendes. Ved samtidig infeksjon med chlamydia (kan gi postgonorroisk uretritt - PGU) behandles med tetracyklin i vanlige doser i 10 dager etter at penicillinbehandling er gitt. NB! Oppsporing og behandling av smittekilden er viktig!

Genitale infeksjoner forårsaket av herpes genitalis er vanlig over hele verden. De aller fleste tilfeller skyldes Herpes simplex virus type 2. Infeksjonen overføres vanligvis ved samleie. Etter en inkubasjonstid på noen dager oppstår små vesikler ordnet i grupper på penis eller i vulva. Området rundt vesiklene er hyperemisk. Hos kvinner kan infeksjonen også opptre som cervicitt med utflod. Allmennsymptomer med feber forekommer. De mest uttalte symptomer sees hos kvinner med primærinfeksjon. Etter primærinfeksjonen finnes virus i latent tilstand i sacralgangliene hvorfra de ved reaktivering vandrer ut langs nervegrenene og fører til recidiv (sekundærinfeksjon) på samme sted som primærinfeksjonen. Sekundærinfeksjonene opptrer med varierende intervaller fra en mnd. til flere år. Selv om de forløper mildere enn primærinfeksjonen, forårsaker de adskillig lidelse med smerter og irritasjon. Hvis infeksjon med genital herpes foreligger hos en fødende, kan barnet smittes og utsettes for alvorlig, disseminert infeksjon, som f.eks. encefalitt. Akutt primær herpesinfeksjon i forbindelse med fødsel er derfor indikasjon for keisersnitt.

Diagnosen stilles vanligvis ved inspeksjon. Vesikkelinnholdet kan imidlertid sendes på spesialmedium for isolering av virus eller for elektronmikroskopi.

Behandling kan skje symptomatisk med borvann og antibiotisk krem for å hindre sekundærinfeksjon. Acyclovir peroralt eller lokalt har bra effekt ved akutt infeksjon og kan hindre sekundærinfeksjon så lenge behandling pågår.

Ikke noen sykdom i moderne tid har fått så stor oppmerksomhet som AIDS. Det hele begynte i juni 1981 da 5 unge, tidligere friske menn i Los Angeles fikk påvist alvorlig Pneumocystis carinii pneumoni - en tilstand som bare oppstår hos pasienter med betydelig nedsatt infeksjonsforsvar som f.eks. pasienter med alvorlige kreftformer. Disse mennene hadde imidlertid også et annet felles trekk: de var alle homoseksuelle. Dette var opptakten til den sykdommen som senere ble benevnt AIDS (acquired immune deficiency syndrome). I 1983 ble det vist, først i Frankrike så i USA, at AIDS forårsakes av et såkalt "bakvendt" virus eller retrovirus (den genetiske informasjonen overføres på en bakvendt måte i.e. fra virus-RNA til DNA som så integreres i verts-cellens genom) senere benevnt HIV. Senere er et "søstervirus" av HIV påvist, også det som årsak til AIDS. Dette er benevnt HIV-2 og det opprinnelige viruset HIV-1. HIV-2 ble først påvist i Vest-Afrika, men er siden også påvist i andre verdensdeler. HIV-2 er nesten identisk med et retrovirus som er isolert fra aper ("green monkeys") noe som kan tyde på at viruset stammer fra disse dyrene.

Siden de første pasientene ble meddelt i 1981, er AIDS blitt en verdensomspennende sykdom: vel 1 mill. tilfeller er rapportert til WHO (april 1993). Det virkelige tallet er sannsynligvis betydelig høyere. Dette skyldes manglende melderutiner i en rekke land. WHO antar at 10-15 mill. mennesker er smittet med HIV (herav 500.000 barn som er smittet av sin mor), og at dette tallet vil øke til 30-40 mill. innen år 2000. Da antas 12-18 mill. mennesker å ha utviklet AIDS. Langt de fleste pasientene er i Afrika, syd for Sahara, men antall HIV-smittede stiger raskt også i Asia, særlig i den syd-østlige delen. I USA antas 1-1¼ mill. mennesker å være HIV-smittet og i Europa ca. ¾ mill. (april 1993). I Norge var det registrert ca. 320 pasienter med AIDS primo april 1993 (ca. 200 er døde), og 1500-2000 mennesker antas smittet med HIV.

HIV kan i prinsippet bare smitte på 3 måter: 1) ved seksuell kontakt med smittet person, 2) gjennom blod eller vev som inneholder HIV (transfusjon av blod/blodprodukter, narkomanes sprøytespisser eller overføring av organer og sæd) og 3) fra mor til barn (intrauterint eller perinatalt). Den klart viktigste smittemåten er ved seksuell kontakt, såvel hetero- som homo-seksuelt. Homoseksuelle og biseksuelle menn utgjør den største gruppen pasienter med AIDS i Europa og USA - ca. 2/3 av pasientene. Andre risikogrupper er sprøytenarkomane og blødere (før 1985 kunne ikke blod og blodprodukter undersøkes på forekomsten av HIV-antistoff). Tilsammen utgjør disse risikogruppene 80-90% av pasientene med AIDS. I Afrika derimot skjer smittespredningen vesentlig ved heteroseksuell kontakt, og omlag like mange kvinner som menn er smittet. Smitte fra mor til barn er imidlertid et stort problem. Trolig gjelder dette også for smitte via infisert blod og urene kanyler.

Hvordan smitter så ikke HIV? Det er viktig å vite at HIV ikke trenger gjennom hel hud. Følgelig smitter ikke HIV ved vanlig sosial omgang med smittede. Det smitter heller ikke gjennom matvarer, drikkevarer eller bestikk, gjennom insektstikk, i badebasseng, via toilett, såpe og handduk eller gjennom luften ved hoste eller nysing. Maskinvask av tøy ved 60^oC dreper HIV. Sammenlignet med andre sykdommer som smitter gjennom blod f.eks. hepatitt B er HIV-infeksjonene lite smittsomme. Knapt 0,5% av de som har stukket seg på nåler eller skåret seg på glass med HIV-infisert blod, er blitt smittet. Omfattende familieundersøkelser har vist at en HIV-positiv person sjelden eller aldri har smittet andre familiemedlemmer enn seksualpartneren.

HIV binder seg til CD₄ reseptorene vesentlig på overflaten av lymfocytter (CD₄-lymfocyttene), men også monocytter/makrofager og muligens andre celler. Idet viruset trenger inn i cellene, kaster det av seg det ytre laget med glykoproteiner (kappen) og virusgenomet sammen med enzymet revers transkriptase frigjøres i vertscellens cytoplasma. Enzymet omformer nå virusgenomet fra en RNA-kjede til en dobbeltrådet DNA-kopi (provirus DNA) som så integreres (v.h.a. enzymet integrase) i våre cellers arvestoff - et uvanlig utspekulert skjulested. Her kan det ligge å slumre så lenge cellen eller den HIV-smittede lever. Men av en eller annen ytre påvirkning f.eks. ny infeksjon med samme eller andre virus - noe vi foreløpig ikke kjenner til - begynner cellen å dele seg, og virusgenomet frigjøres i et stort antall som RNA-kopier av provirus DNA. Inne i cellen dannes nå proteiner som omslutter RNA-genomet. Idet denne viruskjernen forlater cellen, blir den omgitt av et ytre lag, og nye virus er dannet ferdig til å angripe nye celler. Fortsatt ligger imidlertid virusgenomet (provirus DNA) inne i cellens arvestoff. Dette er forklaringen på at en person som er blitt smittet med HIV, alltid vil være smittebærer.

Karakteristisk for pasienter med AIDS er det betydelige nedsatte infeksjonsforsvar. Ofte får de livstruende infeksjoner med mikroorganismer som er helt ufarlige for friske individer. Årsakene til det nedsatte infeksjonsforsvar er bare delvis kjent. Typisk for pasienter med AIDS er imidlertid den betydelige reduksjon i antall CD₄-lymfocytter. Om denne reduksjonen skyldes direkte angrep av HIV, eller andre (immunologiske?) mekanismer ligger til grunn, er lite kjent. Reduksjonen av CD₄-lymfocyttene fører imidlertid til at andre celler som inngår i vårt infeksjonsforsvar (monocytter, makrofager, B-lymfocytter, granulocytter), også svikter sine oppgaver, og forsvaret går helt i oppløsning. Om HIV kan påvirke disse cellene direkte, er lite kjent.

HIV-infeksjonene kan inndeles i 3 stadier: 1)Akutt initialstadium, 2) et kronisk stadium med LAS (lymfadenopatisyndrom) og ARC (AIDS related complex) og 3) AIDS-sluttstadiet.

1. Akutt initialstadium.

2. Stadium med LAS og ARC.

3. AIDS

Behandling av pasienter med HIV-infeksjoner, spesielt AIDS er komplisert og bør foregå ved spesialavdeling eller i samråd med slik avdeling.

a) Anti-HIV terapi:

Azidotymidin (AZT-"Retrovir") hemmer enzymet revers transkriptase, forlenger tiden før pasienten får AIDS ved CD₄-verdier < 500x10⁹/l og forbedrer nevrologiske symptomer ved HIV-infeksjon. Dosering er 300-600 mg/dag fordelt på 3-4 doser. Bivirkningene er anemi, levkopeni, trombocytopeni og myelopati. Resistensutvikling opptrer hos nesten alle etter 6 mnd. behandling.

Andre medikamenter som hemmer revers transkriptase og utviklingen av AIDS er DDC (dideoksycytidin) og DDI (dideoksyinosin el. didanosin). Av disse synes DDI å ha en viss effekt ved progresjon under behandling med AZT. Det har dessuten en annen bivirkningsprofil (pankreatitt, perifer nevropati, diarré) enn AZT.

b) Behandling av opportunistiske infeksjoner:

1. Pn.carinii pneumoni (hyppigste opportunistiske infeksjon): 3 ukers behandling med trimetoprim-sulfa (4-ganger normal dose), pentamidin, trimetoprim-Dapson (sulfon) eller klindamycin-primaquin. Ved hypoksi gis også prednison.

2. Toksoplasma encefalitt: 3-6 ukers behandling med pyrimetamin med folinsyre og sulfadiazin eller klindamycin.

3. Kryptokokkmeningitt: Amfotericin B etterfulgt av flukonazol ("Diflucan").

4. Øsofagitt med C. albicans: Flukonazol eller ketokonazol.

5. CMV-retinitt: Ganciklovir ("Cymvene") eller foscarnet ("Foscavir").

6. Herpes simplex virus infeksjon: Acyklovir.

7. Infeksjon med M.tuberculosis: Isoniazid, rifampicin og pyrazinamid evt. etambutol.

8. Mycobacterium aviuum-intracellulare complex (MAIC): ansamycin, clofazimin, etambutol og isoniazid. Flere andre kombinasjoner anvendes også.

c) Behandling av kreft:

1. Non Hodgkin lymfom: Cytostatika og strålebehandling.

2. Kaposis sarkom: Alfa-interferon og AZT, cytostatika og strålebehandling.

Antimikrobielle midler anvendes profylaktisk (vanligvis sekundær profylakse) mot: Pn. carinii, T.gondii, Cryptococcus neoformans, C.albicans, CMV, Herpes simplex virus og M.tuberculosis (primær profylakse). Den langt største oppgaven er imidlertid å forebygge HIV-smitte ved seksuell kontakt og gjennom de narkomanes sprøyter. Samfunnet satser betydelige beløp på opplysning for å redusere disse to formene for smittespredning. Foreløpig kjenner vi for lite til hvordan slik opplysning bør være for å gi gode resultater.

1. Levende, men svekkede mikroorganismer.

Vaksinestammen formerer seg forbigående i kroppen, men uten å gi særlige symptomer. Den imiterer subklinisk infeksjon, og gir som denne langvarig immunitet. Vaksinene mot meslinger, røde hunder, kusma og tuberkulose tilhører alle denne gruppen.

2. Drepte (inaktiverte) mikroorganismer.

Det skjer ingen forøkning av vaksinestammen i kroppen, og gjentatte vaksinedoser er nødvendige for å oppnå tilstrekkelig beskyttelse. Vaksinene mot kolera og tyfoid- feber tilhører denne gruppen.

3. Modifiserte bakterietoksiner (toxoid).

Slike vaksiner kan ha god effekt når sykdommen fremkalles av et spesielt toksin. De har ellers mye til felles med gruppe 2-vaksinene. Pertussis-, difteri- og tetanusvaksinene tilhører denne gruppen.

Alle komponentene i DPT-vaksinen er fremstilt av inaktiverte eksotoksiner fra de resp. bakterier. De kan brukes i trippelkombinasjon (DPT), duo-kombinasjon (DP) eller enkeltvis. Grunnimmuniseringen omfatter 3 doser i løpet av de første 10 levemåneder. Tetanusvaksinasjonen (evt. DT) bør siden fornyes hvert 10. år. Kikhostekomponenten gir de fleste bivirkningene, vanligvis i form av lokal ømhet, evt. med kortvarig feber. Encefalitt forekommer, men meget sjelden. Vaksinen er bare aktuell for barn under 2 år da kikhoste er en alvorlig sykdom i de to første leveårene. Har barnet fått en relativt kraftig reaksjon på DPT-vaksinen, kan man evt. fortsette vaksinasjonsprogrammet med bare DT.

Hib-infeksjoner (meningitt, septikemi) rammer særlig barn i alderen ½ - 4 år. Vaksine mot Hib reduserer i betydelig grad slike infeksjoner (på Island er slike infeksjoner nesten utryddet etter at vaksinasjon ble gjennomført for få år siden). I Norge ble vaksinasjon av spedbarn mot H.influenzae type b innført i 1992, og forekomsten av infeksjoner med disse bakteriene har avtatt betydelig. For beskyttelse mot Hib-infeksjon i første leveår er gjentatte vaksinasjoner nødvendig. Etter ett års alder gir én dose tilstrekkelig beskyttelse.

De tre forskjellige varianter av poliovirus som kan fremkalle poliomyelitt, er tatt med både i den levende og den drepte vaksinen som finnes på markedet. I Norge benyttes for tiden drept (inaktivert) vaksine, men mange har tidligere fått den levende vaksinetypen. Selv om den sistnevnte i prinsipp gir livslang immunitet, kan man ved usikkerhet om immunstatus gjerne gi en påspedningsdose av inaktivert vaksine.

Komplikasjoner ved poliovaksinasjon er ubetydelige, og denne vaksinen kan evt. kombineres med andre, f.eks. MMR eller DPT/DT.

Alle 3 komponenter i MMR-vaksinen består av levende, svekkede virus. Mer enn 90% av de vaksinerte oppnår immunitet mot alle 3 sykdommer etter 1 vaksinasjon med denne kombinasjonen. Eventuelle tidligere vaksinasjoner med 1 av komponentene er ingen kontraindikasjon mot senere bruk av kombinasjonsvaksinen.

Forbigående glandelsvulst, leddsmerter og utslett kan forekomme 1-2 uker etter MMR-vaksinasjonen. Gravide bør ikke vaksineres med levende virusvaksine. Fosterskader etter utilsiktet vaksinasjon under graviditet skal dog ikke være rapportert, verken med MMR-vaksinen eller med rubellakomponenten alene. MMR-vaksinen bør ikke gis sammen med kikhostevaksine. Immunglobulin kan delvis nøytralisere MMR-vaksinen om injeksjonen skjer for nær tidspunktet for vaksinasjonen.

BCG-vaksinen (Bacille Calmette Guerin) er laget av levende, svekkede bakterier av typen M. bovis. Knapt 5% av de vaksinerte vil forbli tuberkulinnegative etter BCG-vaksinering. I mange vestlige land avstår man fra allmennvaksinasjon for å kunne utnytte tuberkulinreaksjonen ved utredningen av mulig tuberkulose. Ved negativ tuberkulintest er i Norge BCG-vaksinasjon obligatorisk for elever fra 8. klasse og oppover, lærere og andre yrkesgrupper med omsorg for barn, helsepersonell, sjøfolk og innvandrere. På stedet for den intrakutane injeksjonen utvikles etter 3-4 uker et infiltrat, ofte med lokal glandelsvulst (axille). Tuberkulinreaksjonen blir vanligvis positiv 1-2 måneder etter vaksinasjonen.

I god tid før reisen bør man gå gjennom vaksinasjonsstatus, spesielt m.h.p. tetanus, poliomyelitt og tuberkulose. Det er også en fordel å være vaksinert mot meslinger. Enkelte land krever internasjonalt sertifikat som bevis for gyldig gulfebervaksinasjon (evt. også koleravaksinasjon). Ved lengre opphold under vanskelige hygieniske forhold anbefales vaksinasjon mot tyfoidfeber, mens vaksinasjon mot flekktyfus, pest, japansk B-encefalitt og rabies bare er aktuelle i helt spesielle situasjoner. Veiledningen skal også omfatte malariaprofylakse og profylakse mot hepatitt A, såvel som råd vedr. kosthold og hygiene.

Store doser av normalt humant immunglobulin kan være indisert ved mangelfull antistoffproduksjon eller tilstander med svære proteintap, f.eks. brannskader. Preparat beregnet for i.v. bruk egner seg best for slik profylakse, som eventuelt må gjentas med 3-4 ukers intervaller. Behandlingen gir ikke sjelden bivirkninger, iblant alvorlige, og krever nøye overvåking.

Hepatitt-A: En enkelt dose av normalt humant globulin (0,02 ml/kg legemsvekt i.m.) <48 timer etter smitte-eksposisjonen forhindrer sykdom og reduserer smittespredningen fra tarmen. Det har ingen hensikt å gi slik profylakse mer enn 1 uke etter eksposisjonen. Samme dose (voksne 2 ml) anbefales ved reise til land med dårlig hygienisk standard. Varigheten av denne profylaksen er ca. 3 måneder. Ved lengre opphold anbefales 0,06 ml/kg legemsvekt hver 5. mnd.

Enkelte sykdommer kan forebygges ved hjelp av såkalt spesifikke humane immunglobuliner som er fremstilt fra blodgivere med spesielt høyt titer av de aktuelle antistoffer. Slike spesifikke immunglobuliner er meget kostbare og gis bare på helt spesiell indikasjon. I Norge lagerføres spesifikt immunglobulin mot hepatitt-B, rabies, jrubella og varicella/zoster. I tillegg finnes immunsera mot gassgangren og botulisme.