SØKNAD OM REISESTØTTE FOR

STUDENTER PÅ EAS-PROGRAMMET

Navn:

Adresse:

Fødsels- og personnr.:

Kontonummer:

Telefon/E-post:

Studieretning:

Semester for opptak:

Reisemål:

Anslått tid for reise:

Prosjektbeskrivelse (bruk baksiden ved behov):

Budsjett:

Godkjenning (event. kommentar) fra oppnevnt veileder:

Sted/dato_______________ Underskrift________________________________