Eigenmelding
Skal fyllast ut av arbeidstakaren og leverast til personalkontoret:
Underskrivne var borte frå arbeidet f.o.m.
t.o.m.
Når barnet (barnepassaren) er sjukt (sjuk), skal fødselsår og -datoen til barnet førast opp
Eg er åleine om omsorga:
Ja
Nei
Kan årsaka til fråværet vere på arbeidsplassen?
Ja
Nei
Usikker
Dersom ja, kva for tilhøve kan setjast i samanheng med fråværet?
Kva arbeidsoppgåver kan du gjere heilt eller delvis?
Har du framlegg om korleis vi kan leggje til rette for deg på arbeidsplassen (hjelpemiddel, organisering, arbeidsoppgåver, arbeidstid m.m.)?
Ønskjer du ein samtale med bedriftshelsetenesta:
Ja
Nei
Dato
Namn
Stadfesting av arbeidstakaren.