Navn:
Undertegnede har vært borte fra arbeid f.o.m t.o.m på grunn av: Egen sykdom Barns sykdom Barnepassers sykdom Legebesøk med barn f.o.m kl. t.o.m kl.
Ved barn/barnepassers sykdom, oppgi barnets fødselsdato:
Jeg er alene om omsorgen: Ja Nei
Antall barn under 12 år:
Dato: Signatur: _____________________________________________
Fyll ut skjemaet på skjermen, skriv det ut, signer og lever det til personalkontoret!
