| 1 Kundenummer | Personnummer | Kontonr. i norsk bank |
| 2 Navn: | ||
| 3 Lærested / linje / fag / klasse ved lærested i Norge: | ||
| 4 Lærested i utlandet: | ||
| 5 Studieoppholdets varighet: (NB. Oppgi dato for studieoppholdets varighet, minus språkkurs og evt. ferie.) | ||
| FRA: | TIL: | |
| 6 Tilsvarer opplegget fulltidsstudium? | ||
| JA: | NEI: | |
| 7 Må du betale skolepenger? | ||
| JA: | NEI: | |
| Dersom ja, før opp beløp: | ||
| 8 Mottar du stipen / legat e.l. fra
andre enn Lånekassen? Oppgi fra hvem og beløp: | ||
|
Generelt stipend / legat fra...........................................................................................................Beløp:............................... Erasmus-stipend...........................................................................................................................Beløp:............................... Stipend til dekning av reiseutgifter fra........................................................................................Beløp:............................... Stipend til språkkurs fra................................................................................................................Beløp:............................... Stipend til dekning av skolepenger fra.......................................................................................Beløp:............................... I alt mottat fra annet hold..............................................................................................................Beløp:............................... | ||
| 9 Kontaktadresse i Norge: | ||
| 10 Legg ved bekreftelse på faglig hold på at oppholdet er godkjent som et ledd i utdanningen i Norge. Legg også ved bekreftelse på opptak ved lærestedet i utlandet. | ||
| 11 UNDERSKRIFT: | ||
| 12 UNDERSKRIFT FRA LÆRESTED: | ||