Undersøkelse av funksjonshemmede barn En typisk utredning begynner med at jeg henter barnet inn på kontoret, og allerede før vi har kommet inn vet jeg noe om funksjonsnivået. Får jeg øyekontakt? Hvordan tar det seg fram, kan det snakke – og i tilfelle – på hvilket nivå? Hvordan brukes øynene på veien til kontoret?
Hvordan undersøkes synshemninger hos funksjonshemmede barn er noe av det Arnulf Myklebust, Optometrist ved Huseby kompetansesenter og Holmlia Optometri, forsøker å forklare i denne artikkelen. Artikkelen er også publisert i Optikeren nr 4/05. 
Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) definerer funksjonshemning som "en konflikt mellom individets forutsetninger og miljøets og samfunnets krav til funksjon på områder som er vesentlige for etablering og opprettholdelse av menneskers selvstendighet og sosiale tilværelse".
Det er 66 medlemsorganisasjoner tilsluttet FFO, og disse representerer til sammen ca. 265.000 norske medlemmer. Det skal med andre ord godt gjøres å komme igjennom en yrkeskarriere innenfor vårt fag uten å ha med funksjonshemmede å gjøre. Ellers er det jo interessant å merke seg at det er mye opp til miljøet og samfunnet hvem som skal regnes som funksjonshemmet. Ny teknologi vil trolig kunne bety at en del som er funksjonshemmede i dag ikke lenger vil være det om noen år. Ut ifra definisjonen er det selvfølgelig snakk om en svært heterogen gruppe.
Organisasjonene i FFO representerer blant annet søvnvansker, allergi-, hud- og tannproblemer. Og man kan jo spørre seg hvilke spesielle krav pasienter med unaturlig håravfall eller psoriasis stiller til vår yrkesgruppe – svaret kommer mot slutten av artikkelen. Å skulle skrive noe generelt om undersøkelsesmetodikk er i hvert fall ikke helt enkelt. Jeg velger å ta utgangspunkt i egne erfaringer, primært fra Huseby kompetansesenter.
De innledende undersøkelsene
I prinsippet er alle brukere av Huseby Kompetansesenter funksjonshemmede, idet de er erklærte som synshemmede. Det er imidlertid ofte snakk om multihandikappede med både fysiske og psykiske begrensninger. Kunnskap om utredninger av barn er selvfølgelig også nyttig ved undersøkelse av voksne, ikke minst psykisk utviklingshemmede.
En typisk utredning begynner med at jeg henter barnet inn på kontoret, og allerede før vi har kommet inn vet jeg noe om funksjonsnivået. Det er ikke bare fordi jeg har tilgang til diagnose(r) og journaler på forhånd; ganske ofte har man da dannet seg et bilde av et barn som slett ikke er riktig. Men utredningen er egentlig i gang fra jeg ser barnet og hilser på det – hvis det nå er i stand til det. Får jeg øyekontakt? Hvordan tar det seg fram, kan det snakke – og i tilfelle – på hvilket nivå? Hvordan brukes øynene på veien til kontoret?
Disse observasjonene gir ofte grunnlag for hvordan resten av utredningen foregår; i stol, på fars fang, i rullestol eller vogn. Av og til gjør vi noe mens foresatte bærer barnet, og resten liggende på gulvet. Noen ganger sover barnet under hele utredningen. Ikke akkurat noen ønskesituasjon for en som er opptatt av synsfunksjon, men det går alltid an å finne ut noe.
Mange brukere har med seg stort følge som kan si noe om barnet og dets synsmessige behov. Det kan være foreldre, pedagoger, helsepersonell, støttekontakter, søsken, etc. De fleste har noe å fortelle, og bare det at de er sammen om barnet og dets syn gir for mange viktig informasjon. Sannheten om at anamnesen er den viktigste del av en utredning er ikke mindre når man jobber med funksjonshemmede, og på Huseby tar vi oss tid til å høre på alle. I mellomtiden får barnet anledning til å leke – hvis det kan og vil. Samtidig forsøker jeg, etter beste evne, å ta notater på hvordan det leker, og med hva. Noen må få lekene tildelt, andre forsyner seg aktivt selv fra hyllene, som ikke er helt lett tilgjengelig plasserte. Det er av og til overraskende for foreldre som føler at barnet ikke har evne til å orientere seg.
Betraktningsavstand, øye-/håndkoordinasjon, hodestilling og interesse for detaljer kan være viktig å få med seg. Som regel blir det stående noe i feltet for innledende observasjoner på utredningsskjemaet. Leker er for øvrig utmerkede instrumenter for undersøkelse av synsfelt - føre en annen inn i synsfeltet mens barnet leker, for motilitetstesting – her kan man ellers benytte eget ansikt - og for dynamisk retinoskopering. Tips: Leker med lyd kan være bra for å holde på oppmerksomheten, for eksempel ved test av motilitet og covertest. Leker uten kan brukes til test av synsfeltets yttergrenser. Vær ellers klar over at mange kan ha vansker med ”parallell prosessering”; noen barn vil se bort når de bruker andre sanser.
Visus
Det er vanskelig å unngå visus når det er snakk om synsutredning. Som regel er vi flere på Huseby som undersøker dette, og vi prøver å gjøre det på litt forskjellige måter. Det at synsstyrken varierer ved bruk av forskjellige tester/ metoder kan ofte fortelle vel så mye som et
enkelt tall for visus. De innledende vurderingene gir ellers ofte godt grunnlag for hvor lista skal legges.
Noen barn kan lese projiserte snellenbokstaver på seks meter, men de tilhører nok unntakene på Huseby. Sheridan/Gardiner testen har ”matche-kort” som gjør at barn som ikke er sikre på bokstavene, kan bruke den, og den lages både i tavleversjon og med enkeltbokstaver, slik at man kan avsløre crowding-problematikk – og ikke minst gi råd i forhold til dette. Lea-symbolene leveres i liknende varianter, for både avstand og nær. Broken Wheel test, Teller Acuity cards, Lea Gratings og Cardiff Acuity test, bruker alle prinsippet “preferential looking”, slik at man ikke er avhengig av verbale responser. Noen av symbolene fra Kay og Østerberg er ellers ofte greie, selv om de kanskje ikke gir de mest presise målingene. Man kan ellers omsette forskjellige kakestrø på varierende bakgrunn til visusverdi, og det finnes noen rapporter fra Huseby der det angis at barnet ser sort sytråd som beveges mot sort bakgrunn.
Det kan også være ganske kjekt å ha tilgang til VEP-instrumentering. Det er ikke alle det er mulig å måle nærvisus på, men det er spesielt viktig å gjøre dette når man jobber med funksjonshemmede. Mange har sitt virkeområde mer på nært enn langt hold, og akkommodasjonsvansker kan i så måte gi en kraftig tilleggsfunksjonshemning. Diagnoser som Downs syndrom, Cerebral parese/hjerneskade og psykogene synshemninger kan ofte være forbundet med slike problemer. Husk også at nærtillegg ikke er forbeholdt folk som kan lese, og at progressive brilleglass primært er designet for voksne mennesker med binokulært syn.
Noen synstester for barn. Oppe fra v. Lea nærprøvetavle, Sheridan Gardiner enkeltsymboler, Cardiff acuitytest, Broken wheel test, Hiding Heidi test, Lea gratings, Teller aquity cards.
Kontrast
Kontrastsyn er noe mange regner som viktigere og mer virkelighetsnært enn visus. Dette gjelder ikke bare funksjonhemmede, men kanskje spesielt synshemmede. For meg har dette gitt noen store ”aha-opplevelser”, både med tanke på hvorfor enkelte fungerer dårligere enn antatt synsmessig, og med tanke på subjektive forverringer som ikke bekreftes med andre målinger. Det finnes som kjent en rekke forskjellige tester bygget over forskjellige prinsipper. Leas ”Hiding Heidi” er et ”preferential looking” alternativ, som jeg opplever gir klare responser fra de fleste ”ikke-verbale”. Mange barn har stor nytte av filterbriller, også for å bedre kontraster.
Samsyn
En del funksjonshemmede har åpenbare strabismer, og av og til må behandlingen begrenses til å hindre amblyopiutvikling. Responser på sensoriske samsynstester som stereosyn, Worth 4 dot og Bagolinilinser kan det være vanskelig å oppnå. Men det hører til unntakene at vi ikke kan si noe om samsynsstatus. Mange barn vil akseptere at vi bruker en tommel til covertest mens de selv betrakter en leke, men slett ikke alle. Her kan ofte lys i et rom med redusert belysning være til god hjelp. Det er et så sterkt stimulus at de fl este mer eller mindre automatisk vil fiksere det, – og dermed har man allerede utført Hirschbergs prøve. Ønsker man et mer nøyaktig mål på deviasjonen, kan en supplere med en prismestav (Krimskys test). Ved å regulere staven til cornearefl eksene faller symmetrisk, kan man lese av verdien på denne. Bruckners metode bør også være nevnt. Her betraktes fundusrefl eksene fra begge øynene samtidig gjennom et oftalmoskop, ca. en meter unna. Det er ingen ulempe om du kan synge eller plystre. Dersom det ene øyet har en lysere refleks enn det andre, kan man gå ut ifra at dette øyet skjeler, og kanskje også er amblyopt. Samtidig får man et raskt overblikk over alle medier inn til retina, og det er lett å se for eksempel katarakt av betydning. Ved å vurdere overgangen mellom lys og skygge i refl eksene, kan man i tillegg lære seg å bedømme myopi, hypermetropi og/eller astigmatisme. Og dette bringer oss over til refraksjon.
Refraksjon
Selv om jeg personlig er langt mer glad i phoropteret enn prøvebrillen, er det bare å innse at de fleste brukerne av Husebys tjenester ikke finner seg så godt til rette bak et. Det er til tider også bemerkelsesverdig hvordan et funksjonshemmet og tilsynelatende ukoordinert barn kan klare å rive av seg en prøvebrille i rekordfart. Man tenker seg gjerne om et par ganger før man i det hele tatt foreskriver briller til slike barn, og en subjektiv refraksjon kan man stort sett se langt etter. For noen kan en håndholdt autorefraktor som spiller barnevennlig musikk, være en mulighet, men vi har dessverre litt blandede erfaringer med måle- resultatene. Bruk av cycloplegi vil trolig gjøre disse bedre, men vi prøver å unngå dråpene, hvis vi ikke føler at vi må bruke dem. Det hjelper uansett ikke så mye hvis instru- mentet er uinteressant etter fire sekunder.
Løsningen kan igjen være lys i mørkt rom. Denne gangen er rommet helt mørkt, og lyset kommer fra retinoskopet, en halv meter fra øyet. Målingen gjøres monokulært; bruk lapp, foreldres hånd, eller din egen underarm til hånden som holder retinoskopilista. Legg til -1.25DS (i litteraturen er det litt variable anbefalninger her, men det spiller i praksis svært liten rolle om du ikke måler 100 % riktig – det kan heller ingen andre gjøre), og husk begge hovedsnitt hvis det er snakk om særlig astigmatisme. Metoden er for mange kjent som Mohindras, men kalles også monokulær nær-retinoskopi. Man ender opp med en ganske så pålitelig avstandsrefraksjon, så dette må ikke forveksles med nærpunkts-retinoskopering.
Sistnevnte kan for øvrig også være aktuell for funksjonshemmede.Nærvisus kan som nevnt gi indikasjon på akkommodasjonsvansker. Men dette kan sikres ytterligere ved en form for dynamisk retinoskopering. Et mål på akkommodasjonsamplitude får man hvis belysningen i rommet økes litt og man nok en gang fi nner fram leke- tøyet. Før dette gradvis nærmere barnets øyne og observer når refl eksen fra retinoskopet snur. Samme metode, uten retinoskopet, kan ellers være grei å måle konvergensnærpunkt med. Dersom objektive undersøkelser viser behov for korrigering av astigmatisme, kan akseretningen ofte fastslås med større sikkerhet ved hjelp av keratometeret. Men det lyt gjerne skje fort!
Øyeundersøkelse
Jeg har allerede nevnt noe når det gjelder inspeksjon av øynene. En spaltelampeundersøkelse er sjelden lett å utføre på disse barna, i hvert fall ikke med et stasjonært instrument. Det er derimot ofte mulig å få barn til å fiksere stjerna i oftalmoskopet, for derved å kunne si noe om makulafunksjon. Det hender da også at man oppdager fikseringsvansker eller nystagmus, som ikke er så synlig ellers. Av og til kan en 20D linse fungere greit for å få et større overblikk – også gjennom en udillatert pupill med et monokulært oftalmoskop. Men det er ikke nødvendigvis lett å betrakte en papill som raser forbi i synsfeltet. Da kan det være greit å ha mulighet til viderehenvisning.
Tiltak
Det er mange flere prosedyrer det kan være aktuelt for oss å utføre. Jeg har for eksempel ikke skrevet mye om vurdering av øyemotorikk, fargesyn, visuell persepsjon, svaksynsoptikk, etc. Og det finnes mer metodikk enn det som er nevnt under hvert eneste av avsnittene i denne artikkelen. Jeg har forsøkt å formidle at det ikke nødvendigvis er utstyret det kommer an på. Det viktigste er kanskje likevel at hver test eller metode må kunne lede fram til noe, og at vi ikke gjør tester for testenes egen skyld. Testingen må selvfølgelig også skje på barnets premisser, og det er sjelden mulig å følge et oppsatt skjema slavisk. Har man først fått satt lapp på et øye, er det ikke sikkert en får gjort det en gang til, og da gjelder det å gjøre ferdig det som er aktuelt med en gang – som regel ganske raskt!
Og om vi ikke alltid kan rette opp en hodefeilstilling ved hjelp av prismeglass, kan det være svært verdifullt at vi kan opplyse at barnet bør sitte på andre siden av klasserommet eller i barnehagens samlingsstund. Når vi fi nner ut at synet brukes til orientering, men at hendene brukes til identifisering av objekter (en helt normal del av synsutviklingen blant mindre barn), noe som kan fi nnes hos langt eldre funksjonshemmede, bør vi kunne si noe om aktiv stimulering og tilrettelegging. Dette kan være helt motsatte ”behandlinger”, og den ene utelukker slett ikke den andre. Synspedagogene kan ofte mye om dette.
For de som ellers ønsker å gå mer i dybden på det optometriske planet kan boka ”Diagnosis and Management of Special Populations”, Dominick M. Maino, Mosby’s optometric problem-solving series anbefales. Og pasientene med psoriasis eller unaturlig håravfall? Ja, det er ikke alle i den første gruppen som kjenner til økt hyppighet av uveitt. Sistnevnte ønsker trygderefusjon av brilleinnfatninger for å skjule manglende øyebryn, så da trenger de vel briller, da...
Artikkelen er hentet fra statped
|
 |
|
|
|
