Viktig med riktig smertelindring
Det var Avdeling for sykepleierutdanning som arrangerte konferansen, som hadde trukket til seg deltakere fra en rekke av landet sykehus. Den store deltakelsen skyldtes nok ikke minst at den canadiske professoren Judy Watt-Watson og professor Harald Breivik (Rikshospitalet) sto øverst på talelista. De to er internasjonale kapasiteter innenfor smerteforskning.
Watt-Watson er utdannet sykepleier, mens Breivik er anestesilege. Og det var spennende å se hvordan de tilnærmet seg temaet for konferansen fra hver sin vinkel, men med samme mål for øyet: å gi de beste råd om retningslinjer for hvordan postoperative smerter skal behandles og ikke minst: hvorfor dette er så viktig.
 Professor Tone Rustøen, professor Judy Watt-Watson og stipendiat Marit Leegaard arrangerte konferanse om postoperative smerter for sykepleiere fra hele Sør-Norge. I neste uke blir det internt HiO-seminar. (Foto: Hege Fagerheim) |
– Mellom 50 og 80 prosent av pasientene har store smerter etter en operasjon. Det er logisk å tenke at en operasjon må føre til smerte, og i tillegg har gjerne pasienten hatt smerter også før operasjonen. Når man så legger til at operasjonen innebærer kutting av muskler, nerver og bein, så er konklusjonen at det er normalt med postoperativ smerte. Så pasienten blir sendt hjem, og må takle dette selv, beskrev Watt-Watson.
Hun advarte sterkt mot en slik praksis, fordi akutte smerter i forbindelse med operasjonen ofte ikke bare forsvinner av seg selv. De kan vedvare eller komme tilbake senere.
– Vi har sett i studier av syke nyfødte at noen av dem kan bli utsatt for over 150 smertefulle undersøkelser. Når de kommer i fire-femårsalderen viser det seg i noen tilfeller at de ikke har et normalt forhold til smerte, det oppstår problemer, fortalte smerteforskeren.
Akutte smerter kan bli kroniske smerter
Watt-Watsons hovedbudskap overfor konferansedeltakerne var krystallklart:
– Underbehandling av akutte smerter kan føre til kroniske smerter senere. Derfor er det viktig å gi tilstrekkelig smertestillende i forbindelse med undersøkelser eller prosedyrer som er smertefulle. Faktisk skal det ikke være nødvendig med smerter etter en operasjon i det hele tatt, mente Watt-Watson.
Retningslinjer for smertelindring kan være en måte å sikre dette på, men Watt-Watson diskuterte grundig om retningslinjer, og ikke for eksempel standarder, er den rette måten å sørge for at alle pasienter får den samme, og riktige, behandlingen.
 Prof. Judy Watt-Watson mener pasienter ikke skal ha smerter etter operasjoner. |
 Hun symboliserte det med en gravstein og ga krystallklare råd til konferansedeltakerne. |
– Retningslinjer må være basert på de beste vitenskapelige resultatene og bevisene. Men de må ikke bare være basert på forskning, men også på erfaringer fra eksperter og pasienter, mente Watt-Watson.
Hun beskrev det som et stort problem at sykepleiere tror pasientene overdriver sine egne smerter. Hun refererte til en studie som viste at bare halvparten av medikamentene som var foreskrevet ble gitt, og det til tross for at pasientene fortalte om sterke smerter.
Slike studier viser at vi kanskje ikke trenger retningslinjer, men standarder. De er mer forpliktende, argumenterte Watt-Watson.
Best med skala fra en til ti
Hun mente at en måte å sikre bedre behandling på er å bli flinkere til å be pasientene beskrive smertene sine på en såkalt VAS-skala fra en til ti.
Gorillaen Koko kunne tegnspråk, og var i stand til å angi hvor sterk tannpine den hadde. Likevel blir pasienter sjelden spurt om å angi smerte på VAS-skalaen fra en til ti.
– Vi greier å rangere biler, deodoranter, ja, menn og kvinner på en skala fra en til ti, sa Watt-Watson lakonisk, og viste et bilde av gorillaen Koko, som kunne tegnspråk og brukte over 2000 tegn. Da hun fikk tannverk viste hun dette tydelig ved å holde seg til kjeven. Og da hun ble bedt om å peke på en skala fra en til ti, markerte hun tydelig at smertene var på mellom syv og ni. Da tannlegen så undersøkte munnen hennes var det tydelig at hun hadde rett: der var det en betent byll.
Skalaen som fungerer på gorillaer blir altså alt for sjelden brukt på pasienter ved sykehusene i dag – de blir gjerne møtt med ”hvordan går det med deg?”. For lite presist, mente Judy Watt-Watson.
Hvordan endre praksis
Så: hvordan endre en praksis som ikke er god nok i dag? Watt-Watson oppfordret til å starte i det små, beregne lang tid, starte lokalt og ikke bruke tid på å lage retningslinjer som klinikere ikke ønsker. Om gulrot eller pisk er den beste metoden lurte hun litt på – og henviste til amerikanske sykehus som fratar leger som ikke kartlegger pasientenes smerteopplevelse, parkeringsplassen.
Uansett:
– Velg alltid den avdelingen der det er lettest å foreta endringer først. Og tenk tverrfaglig – alle profesjoner må hjelpe hverandre, sa Watt-Watson, da et glitrende foredrag gikk mot slutten.
"Jumping after Wirkola"
Harald Breivik kalte det ”jumping after Wirkola” å komme etter sin canadiske kollega, men ble møtt med like mange spørsmål etter sitt foredrag som Watt-Watson. Hans tilnærming handlet også mye om retningslinjer, men var mer medisinsk, naturlig nok. Og der Watt-Watsons presentasjon var preget av bilder av mennesker i en behandlings- eller pleiesituasjon, bød Breivik mer på på kurver og grafer.
Breivik var helt enig med Watt-Watsons påstand at akutte smerter kan bli kroniske hvis det ikke gis tilstrekkelig smertelindring. Og den opprinnelige, akutte smerten trenger slett ikke å være svært sterk.
 Professor og anestesilege Harald Breivik mente misbruk av Paracetamol er et problem. Det brukes for lite og for sjelden, siterte han fra en kollega. |
– Selv en liten operasjon kan gi kroniske post-operative smerter, hvis man ikke er god nok på smertelindring, advarte Breivik, som fortalte om en kirurg som måtte gi opp både yrkesutøvelse og gitarspill på hobbybasis, etter en uskyldig operasjon i hånden. Dårlig bedøvelse og teknisk utførelse av selve operasjonen førte til smerter som gjorde det umulig å utøve som kirurg senere.
Paracetamol duger
Og hvordan sørger man så for god smertelindring i forbindelse med operasjoner?
– Basis for all postoperativ smertelindring er regelmessig paracetamol, enten oralt, rektalt eller intravenøst. Jeg har lyst til å sitere en finsk kollega som sa at paracetamol er et ofte misbrukt legemiddel. I den betydningen at man bruker det for lite og for sjelden, slo Breivik lakonisk fast.
Og mens Watt-Watson viste bildet av gravsteinen over smerte og slik synliggjorde at hun mener smerter ikke er nødvendig etter operasjon, fulgte Breivik henne langt på vei og henviste til Haukeland sykehus som har sagt at ingen av deres pasienter skal rapportere høyere smerte enn tre, på skalaen fra en til ti.
De to innlederne fikk en rekke spørsmål fra salen, blant annet om hvorvidt smertedempende medikamenter skal regnes som nødvendige og på lik linje med for eksempel antibiotika og insulin. Watt-Watson mente ja, og at det er å regne som en behandlingsfeil hvis man ikke gir tilstrekkelig smertestillende.
Relevant HiO-forskning utvidet perspektivet
Etter disse to verdensstjernene innenfor smerteforskning, fikk en av SUs egne stipendiater i post-operativ smertelindring, førsteamanuensis Alfhild Dihle, anledning til å presentere sitt arbeid.
– Som å hoppe etter to Wirkolaer, men en stor ære, sa Dihle, før hun fortalte om sin doktorgradsstudie. Den omfatter ni sykepleiere som er observert i fem vakter hver, totalt 230 timer, og er en sammenligning mellom observasjonsresultatene og hvordan sykepleierne selv beskriver arbeidet sitt i dybdeintervjuer. Med andre ord: en synliggjøring av hva utvalget sier, og hva de faktisk gjør, når de har med pasienter med postoperative smerter å gjøre.
 Stipendiat Alfhild Dihle har studert om det er sprik mellom det sykepleiere sier at de gjør og det de faktisk gjør, når de har postoperative pasienter. |
 Og det er det. Observasjonene hennes har gitt stoff til flere spennende artikler, en av dem er femte mest lest på nettsidene til i et internasjonalt tidsskrift akkurat nå. |
Og:
– Jeg fant et gap mellom det som ble sagt og det som ble gjort, sa Dihle.
For eksempel svarte sykepleierne ”ja” på spørsmålet om de ga informasjon om smertelindring før operasjon. Men Dihles observasjoner viste at dette bare ble gjort når pasienten selv spurte. Når det gjalt vurdering av smerter etter operasjonen, sa sykepleierne at de både spurte pasienten om smerter, og vurderte non-verbale signaler. Observasjonene viste ulik praksis. Noen stilte konkrete spørsmål som ”har du smerter” og ”hvordan er smertene”, mens andre var upresise og spurte ”hvordan har du det?”. Og mens noen tolket non-verbale signaler, var det andre som ikke gjorde det.
Gråt, men fikk ikke smertestillende
Bare i få tilfeller opplevde Dihle at sykepleriene i utvalget brukte skalaen fra en til ti for å få pasienten til å beskrive smerter. Den sterkeste observasjonen hennes var da hun så pasienter gråte av smerte, uten at sykepleierne ga dem større doser smertestillende.
– Da var det vanskelig å være observatør, sa Dihle.
Dihle konkluderte med at det det er to ulike tilnærminger til smertelindring og smertemestring, og at en av dem fungerer langt bedre enn den andre.
– Noen er aktive og kommuniserer direkte med pasienten, er oppmerksomme overfor tegn pasienten viser og gir gjerne smertestillende forebyggende. Andre er passive og tyr til indirekte kommunikasjon, overser tegn og overlater til pasienten selv å melde fra om smerte.
– De aktive sykepleierne bidro i større grad til suksessfull smertelindring. De hadde også et mindre gap mellom det de sa og det de faktisk gjorde, oppsummerte Dihle. Hennes artikkel "The gap between saying and doing in postoperative pain management" er akkurat nå den femte mest leste på nettsiden til Journal of Clinical Nursing.
Smerteseminar for HiO-ansatte neste uke
Judy Watt-Watson er gjesteprofessor ved HiO denne og neste uke. Da blir det også anledning for andre fagpersoner ved HiO som arbeider med smerteproblematikk å stifte nærmere bekjentskap med forskningen hennes, i et internt smerteseminar. Det er midler fra Norges forskningsråd som Avdeling for sykepleierutdanning har hatt de fire siste årene, som har gjort det mulig å arrangere både denne og andre konferanser.
– Det er vi svært glade for. Midlene gjør at vi får tak i de kapasitetene vi vil skal komme til HiO, og det er også mulig for oss å sende forskere til USA for å jobbe med våre samarbeidspartnere der. I år sender vi to til San Francisco, sier professor Tone Rustøen.
[ Hege Fagerheim ]
Les mer
- Seminar om postoperative smerter 24. april
- Journal of Clinical Nursing
- Avdeling for sykepleierutdanning
- Min forskerhverdag: Marit Leegaard (HiO-nytt, 8. mai 2006)
- Tar smerte på alvor (28. september 2005)
- Amerikansk smerteforsker gjester HiO (HiO-nytt, 2. juni 2005)
- Smerteforskningen brer om seg (HiO-nytt, 2. mai 2005)
Leserkommentarer til artikkelen
Så interessant, og jeg har satt av tirsdag 24.april
Ja nå skjønner jeg hvorfor enkelte mennesker jeg kjenner er redd for å få foretatt operasjoner pga manglende/ dårlig smertelindring. Når det er så vanskelig å smertelindre "vanlige" mennesker riktig, hvordan smertelindrer en da rusmisbrukere? Jeg har alltid ment at de overdrev noe når de fortalte om sine opplevelser på sykehus, men etter å ha lest det som står her, er jeg ikke så sikker de overdrev når de fortalte. Jeg synes det også kunne være interessant å vite noe om, hvordan smertelindrer man tidligere rusmisbrukere og aktive rusmisbrukere, for det er vel ingen som tviler på at de har smerter som alle andre. Er det noen som har forskning ift akkurat det?
Flott forksningsformidling!
Takk til prof. Tone Rustøen, og til dr gradstip Marit Leegard og Alfhild Dihle for viktige og interesante bidrag i smerteforskningen, og til den formidlingen av forskningen dere viser!
Avd Su er stolt av å ha dyktige smerteforskere som bidrar til viktig kunnskapsutvikling som får betydning for pasienter og sykepleiere.
På vegne av avd SU
Vigdis G