Metalyse kan blandes feil: Risiko for feildosering
(19.11.2001)
Metalyse (tenekteplase) «Boehringer Ingelheim» er et nytt trombolytisk middel til behandling av akutt hjerteinfarkt som kom på markedet i Norge 01.10.2001. Metalyse doseres etter kroppsvekt. Det er nå oppdaget 4 tilfeller i andre land hvor det har vært gitt for stor dose på grunn av problemer med oppblandingen av injeksjonsløsningen.
Metalyse gjøres ferdig ved å tilsette oppløsningsmiddel fra en ferdigfylt sprøyte (8 ml eller 10 ml) til et glass med tørrstoff. I noen tilfeller har en del av oppløsningsmiddelet lekket ut og ikke kommet over i glasset med tørrstoff fordi koblingen mellom sprøyten og glasset ikke har vært uført på riktig måte. Løsningen har dermed fått for høy konsentrasjon av tenekteplase og dette har gitt overdosering. Boehringer Ingelheim - som markedsfører Metalyse i Norge - har gjort følgende tiltak:
- Det er sendt ut advarselsbrev til alle apotek og leger/sykehus som har fått Metalyse til nå
- Advarselsbrev legges med alle pakninger som sendes ut heretter
Preparatomtalen vil bli endret slik at det går ennå klarere frem av bruksanvisningen hvordan oppblandingen skal skje. De europeiske legemiddelmyndighetene (EMEA) har lagt ut informasjon om problemet på sin vevside (1).
Statens legemiddelverk ber leger og helsepersonell som skal bruke Metalyse passe på følgende:
- Les bruksanvisningen - se nøye på figurene som viser hvordan koblingen mellom sprøyte og glass skal utføres
- Kontroller alltid at det ikke er noen lekkasje av oppløsningsmiddel når Metalyse gjøres klar til bruk
Steinar Madsen, overlege
Seksjon for medisinsk etterkontroll
Litteratur
- Orientering fra EMEA. Importance of correct product handling: Syringe-vial assembly (pdf-format)
Tips en venn om denne siden
For bivirkningsinformasjon kontakt
bivirkninger@legemiddelverket.no