Aldosteronblokkere ved hjertesvikt

Spironolakton skal brukes hos pasienter med kronisk hjertesvikt. Eplerenon skal bare brukes ved svikt i forbindelse med akutt hjerteinfarkt. For eplerenon gjelder spesielle refusjonsregler. 

Bakgrunn

I to store studier (1,2) har det blitt påvist at aldosteronblokkere gitt i tillegg til standard hjertesviktbehandling kan gi mindre dødelighet og sykelighet. I de europeiske retningslinjene for behandling av hjertesvikt (3) er det gitt anbefalinger om bruk av aldoseronblokkere:

• Aldosteronblokkere anbefales som tillegg til ACE-hemmer, betablokker og diuretikum ved alvorlig hjertesvikt (NYHA-klasse III-IV) for å redusere dødelighet og sykelighet
• Aldosteronblokkere anbefales som tillegg til ACE-hemmer og betablokker ved hjertesvikt etter hjerteinfarkt ledsaget av nedsatt pumpefunksjon av venstre hjertekammer og tegn på hjertesvikt eller ved diabetes

Aldosteronblokkere gir økt fare for nyresvikt og hyperkalemi. I spironolaktonstudien ble pasienter med S-kreatinin >221 mikromol/L og S-kalium >5,0 mmol/L utelukket. De europeiske retningslinjene anbefaler at aldoseronatagonmist ikke startes når S-kreatinin >250 mikromol/L eller S-kalium >5,0 mmol/L (3).

Nøye oppfølging av pasientene er derfor viktig. Etter som aldosteronblokkere er blitt tatt i bruk hos hjertesviktpasienter har det blitt rapportert en økende forekomst av hyperkalemi (4)

Kliniske studier har vist at kombinasjonen av ACE-hemmer og angiotensin-2-reseptorblokker kan gi redusert sykelighet hos hjertesviktpasienter (3). Det anbefales ikke å kombinere legemidler fra disse to gruppene med aldosteronblokker. Det gir økt risiko for hyperkalemi og nyresvikt. Aldosteronblokkere bør bare skrives ut av leger som har god erfaring med behandling av hjertesvikt. 

Spironolakton og eplerenon

Indikasjoner, dosering og bivirkninger skiller seg mellom disse to preparatene (tabell 1). Indikasjonene er basert på de kliniske studiene (1,2). Forskjellen i forekomst av gynekomasti skyldes at eplerenon er en mer selektiv aldosteronblokker enn spironolakton (5). For de fleste pasienter vil spironolakton være det naturlige første valg på grunn av dokumentert effekt hos pasienter med kronisk hjertesvikt som er den største målgruppen. Det er også en betydelig prisforskjell i favør av spironolakton.   

Tabell 1: Sammenligning av spironolakton og eplerenon ved hjertesvikt

Kostnadseffektivitet

Kostnadseffektiviteten av behandling med eplerenon som tillegg til standard hjertesviktbehandling etter hjerteinfarkt, er sammenlignet med placebo i legemiddeløkonomiske analyser (6-8). Analysene er basert på data fra EPHESUS-studien (1). Resultatene varierer og er forsøkt sammenstilt i en oversiktsartikkel (9). Resultatene fra den samlede analysen viser at behandling med eplerenon gir en liten signifikant økning i vunne leveår på omtrent 0,03 år og en økning i kvalitetsjusterte leveår (QALY) på 0,0429-0,0907, sammenlignet med placebo. Resultatene viser at kostnadseffektiviteten til eplerenon fra et konservativt perspektiv er ca 250 000 kroner per vunne leveår, men varierer i sensitivitetsanalyser fra ca 160 000 -980 000 kroner per vunne leveår.

Det er knyttet usikkerhet rundt kostnadseffektiviteten ved bruk av eplerenon som tilleggsbehandling ved hjertesvikt etter hjerteinfarkt. Legemiddelverket er derfor av den oppfatning at effekten av eplerenon sammenlignet med placebo ikke står i et rimelig forhold til merkostnadene. Følgelig vil langvarig behandling med eplerenon sannsynligvis ikke være kostnadseffektivt.

Refusjon

Da indikasjonene for de to aldosteronantagonistene ikke er identiske, og det kan synes som om tidlig start av behandling med eplerenon kan være av betydning for å unngå nye uønskede kardiovaskulære hendelser, er Legemiddelverket av den oppfatning at refusjon kan innvilges for eplerenon ved postinfarktsvikt for inntil 6 måneders behandling. Dersom svikten vedvarer og betegnes som kronisk og det er behov for videre behandling med aldosteronantagonist, skal pasienten bytte til spironolakton. Spironolakton har godkjent indikasjon for behandling av kronisk hjertesvikt, NYHA III-IV(5). Dersom det er medisinske grunner til at pasienten ikke kan behandles med spironolakton og må behandles med eplerenon, gjør Legemiddelverket oppmerksom på at det må søkes om individuell refusjon etter § 10 a.

Litteratur

1. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:1309-21.
2. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 709-17.
3. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26: 1115-40.
4. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004; 351: 543-51.
5. Preparatomtaler for legemidler. www.legemiddelverket.no/preparatomtaler
6. Weintraub WS, Zhang Z, Mahoney EM, Kolm P, Spertus JA, Caro J, et al. Cost-effectiveness of eplerenone compared with placebo in patients with myocardial infarction complicated by left ventricular dysfunction and heart failure. Circulation 2005; 111: 1106-13.
7. Kvasz M, Zhang Z, Lenz C, et al. Cost-effectiveness evaluation of eplerenone in patients with heart failure following AMI in Germany (abstract no PCV13). Value Health 2005; 8: 264.
8. van Genugten M, Weintraub W, Zhang Z, et al. Cost effectiveness of eplerenone plus standard treatment compared to standard treatment in patients with myocardial infarction complicated by left ventricular systolic dysfunction and heart failure in The Netherlands. Neth Heart J; in press.
9. Croom KF, Plosker GL. Eplerenone: a pharmacoeconomic review of its use in patients with post-myocardial infarction heart failure. Pharmacoeconomics 2005; 23: 1057-72.

Kontaktpersoner

Kristin Svanqvist
kristin-helene.svanqvist@legemiddelverket.no
Avdeling for legemiddeløkonomi

Steinar Madsen
steinar.madsen@legemiddelverket.no
Avdeling for legemiddelbruk