Osteonekrose i kjeven ved bruk av bisfosfonater

I senere tid er osteonekrose, særlig i kjevebenet, ved bruk av bisfosfonater beskrevet i litteraturen og rapportert til myndighetene som bivirkning. De fleste tilfellene har oppstått hos pasienter med kreftsykdom som har vært behandlet med zoledronsyre (Zometa, Aclasta), men det er også rapportert tilfeller ved bruk av alendronsyre, etidronsyre, ibandronsyre, pamidronsyre, risedronsyre. Forekomsten av osteonekrose synes å være størst hos pasienter som behandles med høye doser bisfosfonater, hovedsakelig pasienter som bruker bisfosfonater intravenøst mot krefttilstander. Likevel er ikke årsakssammenhengen mellom osteonekrose eller kjevenekrose og bruk av bisfosfonater bekreftet. Den underliggende patofysiologiske mekanismen er ikke kjent.

Internasjonalt er det rapportert flest tilfeller (1082) av osteonekrose etter bruk av Zometa (zolendronsyre), der det er rapportert 0,5 tilfeller per 1000 pasienter (spontanrapporter, utenom kliniske utprøvninger). Der Zometa er brukt i kombinasjon med annet bisfosfonat er frekvensen 0,9/1000 pasienter. For Aredia (pamidronsyre) alene er rapporteringsfrekvensen 0,1/1000, mens den for Aredia i kombinasjon med annet bisfosfonat er 0,3/1000. Pasienter som rammes er oftere kvinner, eldre og lider av krefttilstander. Hovedvekten av osteonekrosetilfellene rammer kjeven. Behandlingsvarighet før osteonekrose sees er sterkt varierende.

Da osteonekrose er vanskelig å diagnostisere entydig, samtidig som mange av rapportene inneholder begrenset informasjon, er evaluering av tilfellene vanskelig. I tilegg er mange av pasientene behandlet med flere legemidler samtidig. Risikofaktorer for osteonekrose under bisfosfonatbehandling synes å være krefttilstand i se selv, kjemo- eller strålingsterapi, samtidig behandling med kortikosteroider, høy alder, underernæring, vaskulære lidelser og tannbehandling.

De fleste tilfellene av kjevenekrose er avdekket ved tannbehandling, som tanntrekking. De fleste pasientene hadde også tegn til lokal infeksjon, inkludert osteomyelitt.

• Man bør vurdere undersøkelse hos tannlege før behandling med bisfosfonater hos pasienter med andre risikofaktorer (kreft, kjemoterapi, kortikosteroidbehandling og ved dårlig munnhygiene).
• Under behandling med bisfosfonater bør pasienter med risikofaktorer unngå større tanninngrep dersom det er mulig.

Hos pasienter som utvikler osteonekrose i kjeven under behandling med bisfosfonater, kan dentale inngrep forverre tilstanden. Det er ikke kjent om risikoen for osteonekrose i kjeven reduseres etter at bisfosfonatbehandlingen avsluttes (1).

 (se under).
Preparatomtalene for alle de øvrige bisfosfonatene vil bli oppdatert med tilsvarende tekst som for Zometa i avsnitt 4.4 Forsiktighetsregler. I avsnitt 4.8 Bivirkninger er preparatomtalen for Zometa oppdatert med teksten under. Øvrige produkter som inneholder zoledronsyre eller pamidronsyre vil oppdateres tilsvarende. For produkter som inneholder alendronsyre eller ibandronsyre, vil en tekst med noe annen ordlyd (se under) innføres. For de øvrige bisfosfonatene vil det ikke bli tilføyd tekst i avsnitt 4.8, kun i 4.4.

• Preparatomtaler

Tekst inkludert i preparatomtalen for Zometa:
(Vil også gjelde andre zoledronsyre- og pamidronsyrepreparater.)

Tilfeller av osteonekrose i kjeven er rapportert, hovedsakelig hos kreftpasienter, i behandlingsregimer som inkluderer bisfosfonater. Mange av disse pasientene ble samtidig behandlet med kjemoterapi og kortikosteroider. De fleste tilfellene er rapportert i forbindelse med tannbehandling som f.eks. tanntrekking. Mange av pasientene viste tegn til lokal infeksjon, inkludert osteomyelitt.

Hos pasienter med samtidige risikofaktorer (f.eks. kreft, kjemoterapi, kortikosteroider, dårlig munnhygiene) bør tenner undersøkes og nødvendig forebyggende tannbehandling vurderes før behandling med bisfosfonater.

Invasiv tannbehandling bør om mulig unngås hos slike pasienter under behandling med bisfosfonater. Tannkirurgi kan forverre tilstanden hos pasienter som utvikler osteonekrose i kjeven under behandling med bisfosfonater. Hos pasienter der tannbehandling er nødvendig foreligger det ingen data som antyder at seponering av bisfosfonatet reduserer risikoen for osteonekrose i kjeven. Hver pasient bør håndteres ut fra en individuell nytte/risiko-evaluering på grunnlag av den kliniske vurderingen til behandlende lege.

Etter at preparatet ble tilgjengelig på markedet er det i mindre vanlige tilfeller rapportert om osteonekrose, (primært i kjeven), hovedsakelig hos kreftpasienter som har blitt behandlet med bisfosfonater. Mange av disse pasientene viste tegn til lokal infeksjon, inkludert osteomyelitt, og de fleste tilfellene er rapportert hos kreftpasienter etter tanntrekking eller annen tannkirurgi. Kreftdiagnose, annen behandling (f.eks. kjemoterapi, strålebehandling, kortikosteroider), andre alvorlige sykdomstilstander (f.eks. anemi, koagulopati, infeksjon, underliggende sykdom i munnhulen) er veldokumenterte risikofaktorer for utvikling av osteonekrose i kjeven. Selv om noen årsakssammenheng ikke er vist, bør tannkirurgiske inngrep unngås da tilhelningen etter inngrepet kan forlenges (se pkt. 4.4). 
 

 Bivirkninger i preparatomtalene for legemidler som inneholder alendronsyre eller ibandronsyre. (For andre bisfosfonater innføres ikke informasjon i 4.8 Bivirkninger, kun i 4.4 Forsiktighetsregler):
Osteonekrose i kjeven er rapportert hos pasienter som behandles med bisfosfonater. Hoveddelen av rapportene gjelder kreftpasienter, men det er også rapportert tilfeller av osteonekrose hos pasienter som behandles for osteoporose. Osteonekrose av kjeven er generelt assosiert med tanntrekking og/eller lokal infeksjon (inkludert osteomyelitt). Kreftdiagnose, kjemoterapi, strålebehandling, behandling med kortikosteroider og dårlig munnhygiene er ansett som risikofaktorer (se 4.4 Forsiktighetsregler).

1. http://www.mhra.gov.uk/home/idcplg?IdcService=SS_GET_PAGE&useSecondary=true&ssDocName=CON2023859&ssTargetNodeId=368
   

• http://www.relis.no/default.aspx?tabid=175&newsType=ArticleView&articleId=448