Betennelsesdempende midler og mulig risiko for hjerte- og karbivirkninger

I slutten av september 2006 informerte Legemiddelverket om en ny gjennomgang av sikkerheten ved bruk at betennelsesdempende legemidler (ikke-selektive NSAIDs) (1). Bakgrunnen for dette var nye kliniske og epidemiologiske data som viste en mulig økt risiko for blodpropp (som hjerteinfarkt og hjerneslag) ved bruk av visse NSAIDs, særlig ved bruk av høye doser over lang tid. Europeiske legemiddelmyndigheters gjennomgang er nå avsluttet, og det er gitt følgende råd:

• Ikke-selektive NSAIDs er fortsatt viktige legemidler til behandling av betennelse i ledd og ved andre smertetilstander.
• Visse ikke-selektive NSAIDs kan være assosiert med en liten økning i risikoen for blodpropp når de brukes i høye doser over lang tid.
• Nytte-risikoforholdet for ikke-selektive NSAIDs er fortsatt positivt når legemidlene brukes slik som det er anbefalt i preparatomtalene. Det betyr at legemidlets sikkerhetsprofil må vurderes mot pasientens individuelle risikofaktorer (for eksempel mage-tarmlidelser, hjerte-, kar- og nyrelidelser).

Råd til pasienter:

• Betennelsesdempende legemidler (ikke-selektive NSAIDs og koksiber) er viktige i behandling av betennelse i ledd og ved andre smertetilstander. De fleste pasienter får ikke bivirkninger av slike legemidler.
• Om NSAIDs skal brukes i behandling av din sykdom avhenger av din tidligere og nåværende helsetilstand, hva du selv foretrekker – og legemiddelets virkemåte.
• Alle legemidler har bivirkninger. For å redusere faren for bivirkninger ved betennelsesdempende legemidler, bør laveste effektive dose benyttes i kortest mulig tid.
• Les pakningsvedlegget. Kontakt legen hvis du ønsker råd om din legemiddelbehandling.
• Hvis du allerede bruker betennelsesdempende legemidler (NSAIDs eller koksiber) og ikke føler ubehag, er det ingen grunn til å ta kontakt med lege umiddelbart. Legen vil vurdere den enkelte pasients risikofaktorer og ønsker nøye før eventuelle endringer i behandlingen anbefales.

Råd til helsepersonell:

• Den minste effektive dose som gir symptomlindring bør benyttes i kortest mulig tid. Hensiktsmessig pakningsstørrelse velges for å oppnå dette.
• For pasienter med kroniske lidelser bør behovet for behandling revurderes jevnlig, særlig hos pasienter med varierende grad av symptomer.
• Forskrivning av ikke-selektive NSAIDs og koksiber bør baseres på legemidlets totale sikkerhetsprofil og en vurdering av den enkelte pasients sykdom og risikofaktorer, særlig relatert til risiko for gastrointestinale -, kardiovaskulære - og renale bivirkninger.
• Leger bør ikke bytte mellom NSAIDs uten å vurdere den totale sikkerhetsprofilen ved legemidlene og pasientens risikofaktorer nøye, samtidig som pasientens ønsker tas inn i vurderingen.
• Samtidig behandling med acetylsalisylsyre (ASA), som impliserer kardiovaskulær sykdom og samtidig gir en økt risiko for gastrointestinal blødning, krever særlig varsomhet. Tillegg av gastroprotektiv behandling (H2-reseptorantagonister, protonpumpehemmere, prostaglandinanaloger eller lignende) bør da vurderes.

Preparatomtalene gir veiledning i bruk av legemidlene. Legemiddelverket vil understreke følgende som gjelder NSAIDs og koksiber:

Gastrointestinal risiko:

• NSAIDs skal ikke brukes hos pasienter som tidligere har hatt gastrointestinale blødninger eller perforasjoner ved bruk av NSAIDs, pasienter med tidligere eller nåværende tilbakevendende peptiske sår eller blødninger (to eller flere tidligere episoder av sår eller blødning). Se avsnitt 4.3 i preparatomtalene.
• NSAIDs bør brukes med forsiktighet hos pasienter med risiko for gastrointestinal blødning, for eksempel eldre, pasienter som samtidig får behandling med andre legemidler som øker risikoen for sår og blødning, slik som orale kortikosteroider, warfarin eller ASA. Se avsnitt 4.4 i preparatomtalene.
• Koksiber bør ikke brukes hos pasienter med aktive peptiske sår eller gastrointestinal blødning (avsnitt 4.3 i preparatomtalene), og bør brukes med forsiktighet hos pasienter med risiko for gastrointestinal blødning eller perforasjon, samt hos pasienter som samtidig behandles med legemidler som kan øke risikoen for sår og blødninger (avsnitt 4.4 i preparatomtalene).

Kardiovaskulær risiko:

• NSAIDs skal ikke brukes hos pasienter med alvorlig hjertesvikt (avsnitt 4.3 i preparatomtalene).
• NSAIDs bør brukes med forsiktighet hos pasienter som har hatt hypertensjon og/eller hjertesvikt, da væskeretensjon og ødemer har vært rapportert under behandling med NSAIDs (avsnitt 4.4 i preparatomtalene).
• Koksiber skal ikke brukes hos pasienter med hjertesvikt (NYHA II-IV), kjent iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom og/eller cerebrovaskulær sykdom (avsnitt 4.3 i preparatomtalene).
• Koksiber bør brukes med forsiktighet hos pasienter med signifikante risikofaktorer for kardiovaskulære hendelser (for eksempel hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, røyking) (avsnitt 4.4 i preparatomtalene).

Oppdatering av preparatomtalene:
På bakgrunn av de nye dataene som nå foreligger, vil preparatomtalene for alle NSAIDs bli oppdatert med informasjonen nedenfor. Preparatomtalene for NSAIDs vil etter dette være mer i tråd med preparatomtalene for koksiber, som allerede omtaler risiko for vaskulære bivirkninger.

Hovedelementer til preparatomtalene for alle NSAIDs:
Resultater fra kliniske utprøvninger og epidemiologiske studier tyder på at bruk av visse NSAIDs (særlig i høye doser) kan være forbundet med en økt risiko for arterielle tromboser (for eksempel hjerteinfarkt og hjerneslag). En slik risiko kan ikke utelukkes for noen NSAIDs.

Pasienter med ukontrollert hypertensjon, hjertesvikt, kjent iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom og/eller cerebrovaskulær sykdom skal kun behandles med NSAIDs etter nøye overveielse. En lignende vurdering skal også gjøres før langtidsbehandling startes hos pasienter med risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom (for eksempel hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, røyking).

For diklofenak, ibuprofen og naproksen har man nyere data (kliniske og epidemiologiske) som tyder på at:

• Diklofenak, særlig i høye doser (150mg daglig), synes å være forbundet med en liten økning i risiko for arterielle tromboser.
• Ibuprofen, særlig i høye doser (2400mg daglig), synes å være forbundet med en liten økning i risiko for arterielle tromboser i kliniske studier. Epidemiologiske studier tyder ikke på at lave doser ibuprofen (≤ 1200mg daglig) er forbundet med en økt risiko for hjerteinfarkt.
• Naproksen (1000mg daglig) synes å være forbundet med en mindre risiko for arterielle tromboser enn andre NSAIDs. En viss risiko kan likevel ikke utelukkes.

For de øvrige NSAIDs finnes det færre nye data. Datagrunnlaget er dermed ikke tilstrekkelig til å utelukke en mulig økt risiko for arterielle tromboser.

Legemiddelverket minner samtidig om at nytte-risikoforholdet til piroksikam er under revurdering (1).

Referanser:

1. Harg P. Ny sikkerhetsvurdering av betennelsesdempende midler  20.10.2006

Se også

European Medicines Agency review concludes positive benefit-risk balance for non-selective NSAIDs

Kontaktpersoner:
Seksjon for legemiddelovervåking

Pernille Harg
pernille.harg@legemiddelverket.no

Ingebjørg Buajordet
ingebjorg.buajordet@legemiddelverket.no

Steinar Madsen
steinar.madsen@legemiddelverket.no