Ny forskning viser at folattilskudd kan føre til flere krefttilfeller hos pasienter med forstadier av tykktarmskreft. - Dette betyr at en ikke lenger kan betrakte folattilskudd som behandling uten risiko, sier seniorrådgiver Even Sundal ved Statens legemiddelverk.
Det er også vist at folattilskudd har beskjeden virkning når det gjelder å forebygge hjerte-karsykdom. Folattilskudd bør bare gis til pasienter med folatmangel og til kvinner som planlegger å få barn.
Flere epidemiologiske studier har vist at høyt inntak av folater er forbundet med nedsatt risiko for polypper og kreft i tykktarmen (1). Folat er viktig for syntesen av nukleotider, som trengs for produksjon og reparasjon av arvestoffet DNA. I tillegg påvirker folat metyliseringen av DNA, som også spiller en rolle i utviklingen av kreft (2). Mye taler imidlertid for at valg av tidspunkt for tilskudd med folater er viktig. Nyere data har vist at bruk før det finnes kreftforstadier vil forebygge videre utvikling, mens folattilskudd etter at slike forstadier er til stede vil stimulere svulstutvikling (3).
En nylig offentliggjort undersøkelse (4) viser at pasienter som har fått fjernet minst ett adenom i tykktarmen, og som deretter fikk folsyre 1 mg daglig, hadde 67 % høyere risiko for å utvikle ondartede svulster i løpet av 3-5 år (35 av 303 mot 21 av 304). I tillegg hadde de minst dobbelt så høy risiko for å få flere adenomer. Samtidig var risikoen for kreft utenfor tykktarmen (særlig i prostata) statistisk signifikant høyere sammenlignet med dem som ikke fikk folater (p= 0,02).
Den mest sannsynlige forklaringen på funnene er at tidlige lesjoner i tarmslimhinnen ofte er usynlige eller vanskelig å oppdage ved kolonoskopi. I den aktuelle studien har man derfor trolig ikke gitt primær forebyggende behandling mot polypper og tykktarmskreft, men i stedet behandlet pasienter som allerede hadde uoppdagede lesjoner. I praksis vil det altså være nærmest umulig å bruke folater for å forebygge tykktarms- og endetarmskreft.
Viktig i denne sammenheng er at polypper i tykktarmen forekommer hos omlag 30 % av personer over 60 år (5), samtidig som selvmedisinering med multivitaminpreparater er ganske vanlig i denne aldersgruppen. I Norge inneholder for eksempel det reseptbelagte preparatet TrioBe 0,8 mg folsyre per tablett, og daglig inntak av én tablett pluss det man får i seg av folater i kosten vil da ofte føre til samlet inntak av mer enn 1 mg, altså det som viste seg å være forbundet med økt kreftrisiko i angitte studie (4). Voksnes gjennomsnittbehov for folsyre er ca 0,1 mg/døgn, men behovet er økt under vekst, graviditet og amming (0,3-0,4 mg/døgn).
Det er kjent at folsyretilskudd påvirker homocystein-innholdet i blodet. Høy plasmakonsentrasjon av homocystein er forbundet med økt dødelighet hos pasienter med koronar hjertesykdom (6). En norsk studie (7) viste at daglig tilskudd med folsyre 0,8 mg førte til 27 % reduksjon av homocystein i blodet. Dette virket imidlertid ikke beskyttende mot nye tilfeller av hjertesykdom eller slag. En fersk meta-analyse (8) angående folsyre-substitusjon som primærprevensjon av hjerte- eller hjerneslag, viste 18 % nedsatt risiko (RR 0,82; 95 % CI 0,68-1,00). Flere virkemekanismer diskuteres i denne sammenheng (9), men årsaksforholdene er komplekse og uoversiktlige.
Disse opplysningene påvirker ikke rådet om at kvinner som planlegger å bli gravide bør ta folattilskudd før svangerskapet og under første halvdel av svangerskapet. Folattilskudd forebygger ryggmargsbrokk og trolig også leppe-ganespalte.
Råd til leger
- Folattilskudd bør gis til pasienter med dokumentert folatmangel og til kvinner før og under svangerskapet
- Alle pasienter som har folatmangel bør utredes med henblikk på cøliaki (som er den vanligste årsaken til folatmangel)
- Folattilskudd bør ikke gis for å forebygge kreft
- Folattilskudd for å forebygge hjerte-karsykdom bør bare gis etter nøye individuell vurdering av pasienter med høye nivåer av homocystein i blodet.
Råd til pasienter
- Folattilskudd er unødvendig for de aller fleste. Før du bruker vitaminpreparater som inneholder folsyre bør du snakke med legen din.
Litteratur
1. Giovannucci E. Epidemiologic studies of folate and colorectal neoplasia: a review. J.Nutr. 2002; 132(suppl.): 2350S-5S.
2. Laird PW. Cancer epigenetics. Hum Mol Genet 2005; 14: R65-R76.
3. Kim YI. Folate: a magic bullet or a double-edged sword for colorectal cancer prevention ? Gut 2006; 55: 1387-9.
4. Cole BF et al. Folic Acid for the Prevention of Colorectal Adenomas. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2007; 297: 2351-9.
5. Cannon-Albright LA et al. Colonic polyps in an unselected population: prevalence, characteristics, and associations. Am J Gastroent 1994; 89: 827-31.
6. Nygård ON et al. Plasma Homocysteine Levels and Mortality in Patients with Coronary Artery Disease. N Engl J Med 1997; 337: 230-7.
7. Bønnaa KH et al. Homocysteine Lowering and Cardiovascular Events after Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006; 354: 1578-88.
8. Wang X et al. Efficacy of folic acid supplementeation in stroke prevention: a meta-analysis. Lancet 2007; 369: 1876-82.
9. Loscalzo J. Homocysteine Trials – Clear Outcomes for Complex Reasons. N Engl J Med 2006; 354:1629-32.
Kontaktperson
Even Sundal, spes. indremedisin/seniorrådgiver
Avd. for legemiddelbruk