Sak nr. 2
Innstilling fra sosialkomiteen om lov om endringer i sykehusloven og i lov om psykisk helsevern (Sterkere nasjonal styring og regionalt samarbeid) (Innst.O.nr.65 (1997-1998), jf. Ot.prp.nr.48 (1997-1998))

TALERE:

       Are Næss (KrF) (ordfører for saken):

       Sosialkomiteen legger i dag fram en enstemmig innstilling om lov om endringer i sykehusloven og lov om psykisk helsevern. Formålet med lovendringene er å legge det formelle grunnlag for et forpliktende samarbeid innenfor de fem helseregionene. Lovendringsforslagene er en oppfølging av Stortingets behandling av forslag om regionalt samarbeid i St.meld.nr.24 (1996-1997).

       Hovedinnholdet i lovendringsforslaget er at riket inndeles i helseregioner med regionale helseutvalg som pålegges å utarbeide regionale helseplaner. Departementet gis hjemmel til å gi nærmere bestemmelser om disse helseplanenes innhold og utforming, rapportering om gjennomføring av planene samt til endelig å vedta de regionale helseplanene og gi bestemmelser om de regionale helseutvalgs oppgaver.

       Selv om innstillingen er enstemmig, har de ulike partigrupper forskjellige tilnærminger til lovforslaget. Dette er naturlig fordi synet på disse lovendringene i noen grad vil være avhengig av prinsipielt syn på organiseringen av helsevesenet, med bl.a spørsmålet om fylkeskommunenes rolle som en faktor. Det foreligger derfor i innstillingen flertallsmerknader fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti samt fellesmerknader fra Fremskrittspartiet og Høyre i tillegg til særmerknader fra disse partier og Senterpartiet. Fremskrittspartiet og Høyre står bak et mindretallsforslag om å be Regjeringen utbetale den innsatsbaserte sykehusfinansieringen fra 1. januar 1999 direkte til det sykehus hvor pasienten får sin behandling. Jeg regner med at dette forslaget vil bli tatt opp og begrunnet av mindretallet.

       Til tross for noe ulike utgangspunkt er det som nevnt enighet om lovforslaget. I et lite land som Norge er fylkesgrensene ikke egnet som vanntette skott i helsepolitikken. Samarbeid innen helseregionene er en dyd av nødvendighet og har på frivillig grunnlag ført til positive resultater med hensyn til effektivisering og rasjonalisering. Dette regionale samarbeidet vil nå bli formalisert og gitt et regelverk. Det har vært et ønske fra enkelte hold at dette samarbeidet skal lovhjemles i kommuneloven § 27. Komiteen vil imidlertid vise til at lovavdelingen i Justisdepartementet har uttalt at denne lovparagraf ikke gir tilstrekkelig hjemmel til å pålegge formalisert samarbeid innen helseregionene etter så klare rammer som Stortinget bad om ved behandlingen av St.meld.nr.24 (1996-1997). På denne bakgrunn er komiteen enig med Regjeringen i at samarbeidet i helseregionen lovfestes slik det nå foreslås, med endringer i sykehusloven og lov om psykisk helsevern.

       Det er flere viktige hensyn å ta når regionalt helsesamarbeid skal lovfestes. Mange har advart mot at regionene skulle bli et fjerde forvaltningsnivå. Jeg mener det foreliggende lovforslag ikke legger opp til noe slikt nytt forvaltningsnivå. Dette har flertallet i sosialkomiteen påpekt i Innst.S.nr.237 (1996-1997), hvor det påpekes at regionen skal være et organ for formalisert samordning av fylkeskommunenes spesialisthelsetjeneste.

       Komiteen mener at de regionale helseplanene på denne bakgrunn vil gi bedre oversikt og forutsigbarhet for planlegging og prioritering og dermed danne et bedre grunnlag for fordeling av ressurser og tjenester i en nasjonal helseplan. Det er således ikke hensikten å frata fylkeskommunene det ansvar de har for samarbeid seg imellom. Behovet for statlig styring vil, slik departementet oppfatter det, ivaretas ved at departementet kan stille krav til innholdet i de regionale helseplanene, og at departementet skal oversendes disse. Komiteen legger vekt på at det er oppnådd positive resultater gjennom det frivillige samarbeidet om de regionale helseplanene, og at departementets adgang til å gjøre endringer først vil gjøre seg gjeldende i de tilfeller der det ved behandling i fylkestingene oppstår uenighet mellom fylkeskommunene om de foreslåtte tiltak i planen, eller der planen skulle vise seg ikke å være i samsvar med vedtatte nasjonale helsepolitiske mål og retningslinjer.

       Etter Kristelig Folkepartis mening innebærer lovforslaget en naturlig og sunn balanse mellom nasjonale hensyn og fylkeskommunenes selvstendighet og ansvar og gir et godt grunnlag for å fortsette et positivt samarbeid.

       Jeg anbefaler komiteens enstemmige innstilling.

John I Alvheim (Frp) : Under behandlingen av St.meld.nr.24 (1996-1997) stemte Fremskrittspartiet subsidiært for å etablere formaliserte helseutvalg i regionene.

       Fremskrittspartiets primære forslag var da som tidligere at staten skulle overta ansvaret for sykehusdriften i landet, finansiert via folketrygden ved hjelp av stykkprisfinansiering og minimalt rammetilskudd. Beklageligvis fulgte ikke daværende helseminister Gudmund Hernes opp det Stortingets flertall gikk inn for, og den mindretallsinnstillingen som forelå fra Hellandsvik-utvalget, som gikk på statlig overtakelse av offentlige sykehus, administrert ved et statlig sykehusverk.

       Når Fremskrittspartiet under behandlingen av St.meld.nr.24 subsidiært fant å ville å støtte Regjeringens opplegg for lovfesting av et formalisert helseutvalg i regionene, skyldes det først og fremst at det i dette ligger et betydelig innslag av sterkere statlig styring, og det er således etter Fremskrittspartiets mening ett skritt i riktig retning mot en statlig overtakelse, som jeg tror kommer.

       Under behandlingen av St.meld.nr.24 advarte Fremskrittspartiet i likhet med andre partier mot en utvikling av et fjerde forvaltningsorgan ved etablering av regionale helseutvalg. Dette ville være en ulykke for den fremtidige sykehusdriften, og vi ville få en sterkere ansvarsfraskrivelse og større svarteperspill når det gjelder midlene til helsevesenet totalt sett. Vi får håpe det beste for helseutvalgenes arbeid i regionene, slik at vi får en bedre drift av våre sykehus som kan øke kapasiteten og bedre kvalitetssikre tjenestene.

       Jeg er glad for at Regjeringen legger opp til en lovfesting av det regionale helseutvalg knyttet opp mot sykehusloven og ikke mot kommuneloven. Skulle man gjøre det siste, ville det virke hemmende og bremsende på en nødvendig videreutvikling, organisering og funksjonsfordeling ved våre fylkeskommunale sykehus.

       Fremskrittspartiet og Høyre har i sine merknader i foreliggende innstilling funnet det nødvendig å vise til det vedtaket Stortinget gjorde under budsjettbehandlingen sist høst, der det anmodet Regjeringen om under utarbeidelsen av en ny pasientrettighetslov å inkorporere fritt sykehusvalg på samme behandlingsnivå i hele landet. Skal dette bli mulig å praktisere, må man gjøre noe med utbetalingen av den innsatsbaserte finansieringen, slik at det er behandlingsstedet - sykehusene - som får betalingen for det som gjøres. Eller sagt med andre ord: Pengene må fullt ut følge pasienten. I dag er det dessverre slik at den innsatsbaserte finansieringsdelen utbetales til fylkeskommunene, og dermed kan man overhodet ikke være sikker på at disse pengene tilfaller det sykehuset som har gjort den beste jobben og den største innsatsen. Jeg viser her til forslaget i innstillingen fra Fremskrittspartiet og Høyre, som jeg herved tar opp.

       I Fremskrittspartiets og Høyres merknader har vi også gjort oppmerksom på de uheldige sidene ved den nåværende gjestepasientordningen. Denne ordningen må etter vårt skjønn også fjernes hvis et fritt sykehusvalg skal bli reelt, og for å slippe interne pengeoppgjør sykehusene imellom, noe som er tidkrevende, kostbart og svært byråkratisk. Gjestepasientordningen så langt har etter mitt skjønn åpenbart medvirket til at færre har fått nødvendig etterbehandling eksternt.

       Det siste jeg skal ta opp som er omtalt i Fremskrittspartiets og Høyres merknader, er anmodningen om en større fristilling av det enkelte sykehus, med minst mulig politikerinnblanding fra sykehuseierne. Dette finner jeg helt nødvendig for å få en rasjonell og god drift ved våre sykehus. Fristilles sykehusene, vil en lettere kunne få organisert behandlingsapparatet bedre i det enkelte sykehus, slik at hver profesjon blir tildelt oppgaver de er kvalifisert for, og slik at merkantile og andre ikke-faglige oppgaver kan overlates til andre profesjoner.

       Til slutt vil jeg vise til de markedsrettede driftsformer som man nå legger opp til både i Sverige og i England, med en sterk fristilling av sykehusene og et skille mellom produsent og kjøper av tjenestene, og hvor man i større grad involverer private sykehus og klinikker. Selv om vi har registrert at helseministeren i utgangspunktet er skeptisk til det som nå skjer i Sverige og England, opplever jeg tross alt ikke at helseministeren så langt er helt avvisende til en slik utvikling i Norge på noe sikt.

       Jeg vil minne om at vi har kalt Høyres utgangspunkt, som vi ikke fikk flertall for siste gang vi behandlet dette, « Nasjonalt ansvar - lokal frihet ». Det betyr at vi ønsker å se hele landet som ett helserike, der pasientenes behov for helsetjenester - pasientenes rettigheter - står i høysetet. Da er det viktig at vi har et nasjonalt ansvar gjennom et statlig ansvar for totaliteten i helsevesenet. Vi ønsker å innføre det ved at Stortinget setter økonomiske og faglige rammer for helsetjenesten, og ved at vi får en egen sykehusbevilgning, slik at vi kan se om Stortingets bevilgninger til helsevesenet faktisk er slik som vi sier at de bør være. Det kan bare synliggjøres gjennom en egen bevilgning. Det skal også være stor grad av lokal frihet for det enkelte sykehus til å drive sykehuset innenfor de økonomiske og medisinske rammer de da har fått - til beste for pasientene.

       Vi tror dette ville være en bedre organisering enn dagens. Vi har i dag for mange grenser og for stor oppsplitting i vårt helsevesen. Vi er tross alt bare drøyt fire millioner mennesker i Norge, mens vi har en organisasjonsplan som skulle tilsi at vi var ti ganger så mange. Det er ikke det at ikke fylkeskommunene gjør en bra jobb. De gjør så godt de kan innenfor de gitte rammer, men vi anser at fylkeskommunen er blitt en for liten enhet til å være en fornuftig geografisk ramme for mye av dagens sykehusvesen. Et statlig ansvar kombinert med stor grad av fristilling for det enkelte sykehus, innsatsstyrt finansiering og en sterkere satsing på pasientenes rettigheter er hovedhjørnesteinene i Høyres helsepolitikk. Det har vi imidlertid ikke fått flertall for. Vi ser da at det i hvert fall kan være et skritt i riktig retning å få regionale helseutvalg, som jo er større enheter enn fylkene, og har derfor subsidiært gått inn for å støtte dette. Men vi ser jo også at så lenge flertallet opprettholder at det er fylkeskommunen som skal være eier av sykehusene, må de også ha et ansvar og ikke bli fullstendig overkjørt av staten. Derfor har vi vært enig i den kritikk som delvis har vært reist fra KS - med et tross alt fylkeskommunalt eiet sykehusvesen.

       Vi syns som sagt dagens forslag går i retning av en mer overordnet nasjonal planlegging og styring, og en større fristilling av sykehusene, slik også representanten Alvheim var inne på. Men vi håper at det skal være mulig å gå lenger, i tråd med det forslag vi har fremmet sammen med Fremskrittspartiet om at stykkprisen bør gå direkte til det sykehus hvor pasienten blir behandlet. Vi mener det er en byråkratisk omvei å sende pengene om fylkeskommunen. Både pasienten og sykehuset vil være bedre tjent med at betalingen kommer der hvor den skal. Hele tanken bak innsatsstyrt finansiering er at man skal få økt sine budsjetter dersom man øker kapasiteten og effektiviteten.

       Med disse ord anbefaler jeg Høyres medlemmer å stemme for innstillingen samt for det mindretallsforslaget som komitelederen har tatt opp.

Olav Gunnar Ballo (SV) : Sosialistisk Venstreparti er med på komiteens enstemmige innstilling og støtter opp om den. Det betyr ikke at SV ikke har hatt en del motforestillinger og vurdert ulike sider ved denne saken før vi landet på dette standpunktet. Spesielt har vi vært opptatt av innspillene fra de ulike fylkene og fra Kommunens Sentralforbund, der en har argumentert for at samarbeidet mellom fylkeskommunene burde basere seg på § 27 i kommuneloven. Vi noterer imidlertid at man i Justisdepartementets lovavdeling har vurdert forholdet og funnet at det ikke gir tilstrekkelig hjemmel til å pålegge formalisert samarbeid. Det er noe vi tar innover oss.

       Man har en pågående debatt om hvorvidt sykehusene burde være statlige. Den debatten har man også hatt innad i SV, men vi landet på det standpunkt at et helseregionsamarbeid mellom de ulike fylkene kan være en hensiktsmessig løsning for ikke å få for små enheter, at man utover fylkeskommunens grenser kan få til et hensiktsmessig samarbeid, men uten at man får en statlig forvaltning som i seg selv kan virke sentraliserende. At så kan skje, ser man ut fra argumentasjonen fra de enkelte partier, der man klart får inntrykk av at staten her bare fremstår som en svingbøye på vei mot det private markedet.

       Når det gjelder Høyre og Fremskrittspartiets forslag om at man skulle gi midlene ved innsatsstyrt finansiering direkte til sykehusene, er det helt åpenbare svakheter ved et slikt forslag som gjør at SV ikke kan være med og støtte det. Et dilemma i dag er den veldig ulike bemanningssituasjonen man har ved de forskjellige sykehusene i landet. Når man skal konkurrere i et slikt helsemarked, skaper det helt ulike forutsetninger for å kunne skaffe seg inntekter via den innsatsstyrte finansieringen. Konsekvensen av forslaget som Fremskrittspartiet og Høyre her fremmer, er en storstilt sentralisering av sykehusene i landet ved at de sykehusene som i dag mangler personell, utstyr og på andre måter ikke er i stand til å ha en høy produktivitet, helt vil miste midler og dermed evnen til å få unna ventelistene og høyne produktiviteten. Derfor må man selvfølgelig sikre at det er midler i de ulike fylkeskommunene som kan virke utjevnende og styrkende for de sykehusene som pr. i dag ikke er i stand til å ha en slik produktivitet.

       Det høres besnærende ut at jo høyere innsats, jo høyere inntekt. Men man er nødt til å ha reguleringsmekanismer i et land hvor helsepersonellet er fordelt så skjevt som det er, for å sikre befolkningen et tilbud uavhengig av bosted, slik at ikke forskjellene i Helse-Norge øker og tilbudet reduseres i distriktene. Svakheten med forslaget fra Fremskrittspartiet og Høyre er så åpenbar at det naturligvis vil være umulig for Sosialistisk Venstreparti å støtte det. Vi er også glad for at det heller ikke vil få flertall i salen i dag.

       Ellers ser vi med spenning fram til samarbeidet mellom de ulike helseregionene, som vi tror kan være en nyttig mellomløsning, uten at det skal være et fjerde forvaltningsnivå, og der fylkene også gis mulighet til å påvirke resultatet av samarbeidet uten at det i for sterk grad blir en statlig detaljstyring. Der det ikke oppnås enighet, må staten imidlertid ha mulighet for å gjøre vedtak og være bestemmende for prosessen videre - ellers vil man ikke komme videre i helseregionene. Her syns SV man har funnet en rimelig god balansegang, og de betraktningene og kommentarene som saksordføreren har kommet med, synliggjør balansegangen på en god måte, slik at SV uten problemer kan slutte seg til de merknader som komiteen her kommer med.

Statsråd Dagfinn Høybråten : For å oppnå et optimalt behandlingstilbud i spesialisthelsetjenesten i vårt langstrakte land er det behov for et tettere samarbeid mellom fylkeskommunene. Utviklingen i teknologi, medisin, kommunikasjonssystemer osv., gjør det nødvendig å organisere og samordne tjenestetilbudet innen et større geografisk område enn dagens fylkeskommuner, nemlig helseregionene. En regional samordning vil i vesentlig grad bidra til en bedre ressursutnyttelse, større grad av likhet i tilbudet og tilgjengelighet til helsetjenestene. I dag har fylkeskommunen problemer med å opprettholde en tilfredsstillende spesialistdekning, noe som kan føre til at kvaliteten på tjenestene reduseres, og at fagmiljøene blir sårbare. For bedre å utnytte våre personell- og utstyrsressurser vil oppgavefordeling mellom sykehusene innen regionen, f.eks ved å skjerme elektive, planlagte funksjoner og ved å samle akuttberedskapen til færre sykehus, være et viktig virkemiddel. De regionale helseplanene som til nå har vært utarbeidet, har nettopp vist et stort potensial for samarbeid og bedre ressursutnyttelse. Disse forholdene ble lagt til grunn ved Stortingets behandling av St.meld.nr.24 (1996-1997) Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste sist vår.

       Proposisjonen om nasjonal styring og regionalt samarbeid er en oppfølging av Stortingets behandling av St.meld.nr.24. Det er ikke lagt opp til å invitere til en ny debatt om de grunnleggende forhold som ble avklart ved Stortingets behandling av denne meldingen. For å sikre at lovendringene om regionalt samarbeid kan tre i kraft allerede 1. januar 1999, har jeg valgt å fremme forslag om endringer i någjeldende sykehuslov og i lov om psykisk helsevern.

       Gjennom den foreslåtte endring av sykehusloven og lov om psykisk helsevern vil man få et formelt grunnlag for et mer forpliktende samarbeid innenfor helseregionene. Jeg legger vekt på at dette samarbeidet skal være et formalisert samarbeid mellom ansvarlige parter. Samarbeidet skal ikke rokke ved partenes respektive ansvar, og det skal ikke legges opp til et nytt beslutnings- eller forvaltningsnivå. I tillegg åpner forslaget for en sterkere statlig styring ved at departementet kan stille krav til innholdet i de regionale helseplanene, og ved at planene blir endelig vedtatt av staten. Departementet kan således gi drahjelp i de vanskelige prosessene som er nødvendige for å gjennomføre strukturendringer.

       Hensikten med lovforslaget er ikke å gi hjemmel til en detaljert statlig styring av spesialisthelsetjenesten. Fylkeskommunen har fortsatt eier- og driftsansvar for sykehusene, og det er fylkeskommunene som gjennom det regionale samarbeidet bestemmer hvordan oppgavene innen spesialisthelsetjenesten skal løses. I den grad fylkeskommunene ikke kommer til enighet, vil imidlertid departementet kunne sikre den videre fremdriften i planarbeidet.

       Behovet for statlig styring er etter min oppfatning ivaretatt ved at departementet kan stille krav til hva de regionale helseplanene skal inneholde, og ved at departementet vedtar planene. Staten er videre gitt et styringsverktøy ved at det i proposisjonen er foreslått at departementet kan stille krav til rapportering om gjennomføringen av tiltakene i planen. I tillegg ivaretas den statlige styringen ved at departementet skal ha hjemmel til å pålegge det regionale helseutvalg oppgaver som ikke er knyttet til den regionale helseplanen. Jeg har på denne bakgrunn ikke fremmet forslag om at departementet skal gis hjemmel til å regulere hvordan arbeidet skal organiseres og hvilken sammensetning utvalget skal ha, slik det er foreslått i St.meld.nr.24. Komiteens flertall har sluttet seg til dette.

       Når det gjelder den nærmere konkretiseringen av de ulike sider ved det regionale helsesamarbeidet, er det nedsatt en ekstern arbeidsgruppe som bistår departementet. Arbeidsgruppen er sammensatt av representanter fra hver helseregion, der Kommunenes Sentralforbund og fylkeskommunene også er godt representert. Hvilke krav departementet skal stille til utformingen av de regionale helseplanene, hva slags rapporteringssystemer det skal legges opp til, modeller for regional organisering og beslutningsgang er tema som blir særlig belyst i denne gruppen. Ved utforming av forskrifter og retningslinjer for det regionale samarbeidet vil tilrådinger fra dette arbeidet bli tillagt stor vekt.

       Sosialkomiteens medlemmer fra Fremskrittspartiet og Høyre viser til Stortingets vedtak om fritt sykehusvalg på samme behandlingsnivå over hele landet og fremmer i den forbindelse forslag om at den innsatsstyrte sykehusfinansieringen fra 1. januar 1999 utbetales direkte til det sykehus hvor pasienten får sin behandling. Denne problemstillingen er også tidligere tatt opp i Stortingets spørretime av representanten Alvheim. Jeg viser til det svar som da ble gitt av sosialministeren på mine vegne. Jeg vil for øvrig komme tilbake til problemstillingene knyttet til Stortingets vedtak om fritt sykehusvalg i forbindelse med Stortingets behandling av pasientrettighetsloven og lov om spesialisthelsetjenesteloven.

Presidenten: Flere har ikke bedt om ordet til sak nr. 2.

       (Votering, se side 445)

       Når det gjelder sakene nr. 3, 4 og 5, vil presidenten etter ønske fra kirke-, utdannings- og forskningskomiteen foreslå at disse sakene behandles under ett - og anser det for vedtatt.