Asmund Kristoffersen (A) (ordfører for saken): Dagen i dag er en god dag for Helse-Norge. Helsepolitikk preges ofte av for mange enkeltbeslutninger og ukoordinerte løp og et sett av ulike aktører med ulike interesser.

       I dag samles mange tråder som gir oss nye muligheter. Stortingsmeldingen om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste er i hovedsak bygd delvis på det arbeid som fylkeskommunen og regionene har gjort gjennom det regionale helseplansamarbeidet, og problemstillinger som er reist og drøftet i utvalgsinnstillingen om eier-skap, organisering og finansiering av alle landets sykehus, det såkalte Hellandsvik-utvalget, og utredningen om spesialistutdanningen i kirurgi og indremedisin, Haffner-utvalget.

       I dag gir Stortinget sin tilslutning til meldingens forslag slik:

       De reformer som nå er foreslått av Regjeringen på sykehusområdet, er understøttet av bl.a stortingsmeldingen om fastlegeordningen, som åpner for en bedre dialog mellom primærhelsetjenesten og sykehusene.

       Regjeringens forslag til ny avtalepolitikk for privatpraktiserende helsepersonell som Odelstinget har sluttet seg til, gir oss muligheter til å øke tilgangen på legearbeidskraft i det offentlige helsevesenet, deriblant sykehusene. Stortinget har tidligere sluttet seg til Regjeringens forslag om innsatsstyrt finansiering. Dette sammen med varslet lovforslag som f.eks lov om pasientrettigheter, lov om helsepersonell og flere andre lover, og den framsatte lov om utenlandsbehandling, gir oss fornyet satsing på helseområdet.

       Jeg må i dag konstatere at de beskyldninger som mange har framsatt om manglende tiltak på helsesiden, er totalt grunnløse. Jeg må også si meg meget tilfreds med at vår helseminister tok seg tid til meget grundige analyser av problemområdene før han fremmet de mange sakene for Stortinget. Ja, dette har ført til forslag til tiltak som Stortinget nå ser ut til å slutte seg til. Jeg er også meget godt tilfreds med den støtten som noen partier har gitt, og den positive dialog vi har hatt i de mange krevende avveininger.

       Jeg vil så kommentere noen sentrale områder i innstillingen. Et formalisert og mer forpliktende samarbeid i helseregionen er meget viktig i den framtidige sykehuspolitikken. Jeg er derfor meget godt tilfreds med at det er et flertall bestående av SV, Kristelig Folkeparti og Arbeiderpartiet som slår dette fast, bl.a gjennom henvisning til nødvendig lovhjemling i ny lov om spesialisthelsetjeneste. Jeg har også registrert at det er et bredere flertall i Stortinget som gir sin tilslutning til en mer forpliktende regional helseplanlegging.

       Det er riktig som det går fram av innstillingen, at departementet har virkemidler for å sikre at nasjonale prioriteringer ivaretas, noe som betyr at departementet gis adgang til å godkjenne de regionale helseplanene og kan gi regler om planens innhold og utforming, og ellers sette vilkår for godkjenningen.

       Viktig er også videreføring og utviding av virkeområdet for sykehusloven § 9 a. Det er grunn til å understreke at flertallet også gir sin tilslutning til at de regionale helseutvalgene opprettes som politiske samarbeidsorganer med sammensetning og beslutningsprosedyrer som foreslått i meldingen.

       Jeg vil også understreke at komiteflertallet mener at informasjon til de regionale helseutvalgene fra staten også skal gå til fylkeskommunene. Vi stiller også fylkeskommunen fritt til å organisere og plassere regionens sekretariat.

       Et bredt flertall har gitt sin støtte til at en må skille mer mellom planlagt behandling og akuttfunksjoner, og at det er nødvendig å øke antall sykehus og sykehusavdelinger som primært driver planlagt virksomhet. Det er både kvalitetsmessige, effektivitetsmessige og kapasitetsmessige hensyn som tilsier dette.

       Den akuttmedisinske kjeden og fødeinstitusjonene er spesielt omtalt i stortingsmeldingen. Et stort flertall sier i innstillingen på side 18:

       « Flertallet vil i tillegg til sine merknader under kap. 2.2 understreke at spredt bosetting og geografiske avstander også skal veie tungt når en legger premisser for akuttmedisinsk beredskap og setter krav til fødeinstitusjonene. »

       Videre sies det:

       « Flertallet ber departementet utrede nærmere hvilke kriterier som skal legges til grunn for sykehusenes akuttmedisinske beredskap, og legge dette fram for Stortinget på en egnet måte. »

       Komiteen står òg samlet om et forslag i samme retning.

       Dette betyr at en ikke kan legge ens mal for akuttberedskapsopplegget ved alle landets sykehus. Det er likevel viktig å slå fast at det er fylkeskommunen som sykehuseier og driftsansvarlig som til slutt avgjør beredskapsopplegget ved sine egne sykehus.

       Finansieringsordningen for sykehusbehandling har stadig vært til vurdering. Den innsatsstyrte finansieringen er etter flertallets og Arbeiderpartiets syn et incitament til mer pasientbehandling, samtidig som staten gjennom denne ordningen tar direkte medansvar for å dekke opp noe av den kostnad som pasientbehandling medfører.

       Jeg vil også nevne de bedrede rettigheter som pasientene får gjennom forslagene i meldingen og i den bebudede lov om pasientrettigheter.

       Jeg finner også å ville understreke det som sies i merknaden om aktiv grunnforskning og klinisk forskning. Jeg ser med bekymring på at andelen av de totale forskningsmidler som går til medisinsk forskning gjennom Norges forskningsråd, er meget lav.

       I Norge har vi et meget høyt antall leger i forhold til andre land og befolkningsstørrelser, men av ulike årsaker har vi legemangel og mangel på spesialister i særlig grad. Spesialistutdanningen foregår i et samarbeid mellom myndighetene og Den norske lægeforening.

       Når vi nå vedtar en sterkere regionalisering av vårt sykehusvesen, er det grunner som taler for at også dette bør få konsekvenser for organiseringen av spesialistutdanningen. Flertallet, og til dels en samlet komite, mener at staten skal ta sterkere ansvar for spesialistutdanningen. Jeg vil anta at den planlegging som vil skje, foretas i nær kontakt mellom de berørte parter.

       Jeg må ved avslutningen av behandlingen av denne saken få gjøre følgende korte oppsummering:

       Med denne meldingen er helheten i helsetilbudet på plass. Behandlingen av denne meldingen har vist at Regjeringens og Arbeiderpartiets helsepolitikk nå blir vedtatt i Stortinget. Jeg kopler dette til saken om avtalepolitikk for privatpraktiserende helsepersonell, fastlegeordningen, sykehus- og annen spesialisthelsetjeneste, og jeg forskutterer stortingsbehandlingen av psykiatrimeldingen.

       Helse-Norge er nå godt rustet.

Ola D Gløtvold (Sp) : St.meld.nr.24 er en stor og betydningsfull sak for norsk helsevesen. Den omhandler isolert sett sykehusvesenet, og som det heter i meldingens undertittel, « annen spesialisthelsetjeneste ». Meldingen har som tittel « Tilgjengelighet og faglighet ».

       Dessverre ble denne viktige saken lagt fram for sent. Dette medførte en svært rask behandling, og jeg tør si en for rask og overfladisk behandling i forhold til sakens betydning - helhetsvurderingene i forhold til bl.a tilgjengelighet og faglighet burde ha vært grundigere.

       Jeg er betenkt over en slik behandlingsprosess når det gjelder en så viktig sak, og en kan bli ytterligere betenkt når en vet at helseministeren tidligere har uttalt at hurtighet i prosessene er nødvendig for at ikke motkreftene skal få overtaket. Jeg tror motkreftene i dette tilfellet har hatt stor berettigelse, noe som også bekreftes gjennom den holdningsendring og dreining av standpunkt som har skjedd i løpet av de få dagene vi har arbeidet med denne saken.

       Meldingen fokuserer for ensidig på spesialisering og sentralisering. Det er en industrialisert tankegang som ligger til grunn for en samlebåndsbehandling av pasienter som i liten grad harmonerer med slagordet « pasienten først ».

       For å bruke samlebåndsterminologien videre, er det i altfor stor grad fokusert på de store enhetene og produksjonskjedene uten at en har fått en bred og grundig vurdering og plan for hele behandlingskjeden, hvor sykehusene og spesialistene riktignok er et viktige ledd, men heller ikke disse leddene vil fungere om ikke helheten er på plass.

       Meldingen setter søkelyset på manglende organisering og samordning - samordning er i meldingen stort sett det samme som sentralisering og konsentrering. Dette tilslører det største problemet i dagens helsevesen, nemlig ressursmangelen både når det gjelder økonomi og faglige ressurser som personell og utstyr.

       Senterpartiet har i mange år påpekt ressursmangelen i helse- og omsorgssektoren og kommet med forslag om styrking både av økonomien og bemanningen. Og selv om vi ser visse positive endringer ved at flere erkjenner disse behovene, er det langt fram. Skal vi ha et godt fungerende helsevesen med høy kvalitet på pasientbehandlingen både medisinskfaglig og i forhold til menneskelig pleie og omsorg, må vi være villig til å ta også de økonomiske konsekvensene. Derfor blir bedre økonomi medisin nr. 1 for å bedre norsk helsevesen. I den forbindelse er det storting og regjering som både har muligheten til å skrive ut resepten og ta ansvaret for å betale medisinen. Vi kan ikke lenger bare vedta målsettingene og pålegge andre oppgavene uten å ta vår del av ansvaret.

       Vi mener at meldingen legger opp til en så sterk sentralisering og strukturendring i norsk helsevesen at den burde hatt mye klarere konsekvensanalyser av en slik omlegging. Derfor er det viktig at en samlet komite i innstillingen i dag stiller seg bak et forslag til vedtak som ber Regjeringen framlegge som egen sak en nærmere vurdering av konsekvensene for pasientene og helsepersonellet i mindre sentral strøk ved en eventuell overgang til spesialistsykehus/ventelistesykehus og sentralisering av akuttberedskap.

       At det her heter « en eventuell overgang » til et slikt sykehusvesen er ingen tilfeldighet, men et svært viktig poeng. Regjeringen og helseministeren får nemlig ikke noe klarsignal for en slik politikk. Gjennom nevnte forslag til vedtak og ulike flertallsmerknader sies det klart fra om at vi trenger alle de sykehusene vi har. Det slås også klart fast at akuttberedskapen ved lokalsykehusene skal opprettholdes der nedleggelse vil føre til vesentlig økning i reise- og transporttid for å nå et annet sykehus med akuttberedskap. I en slik situasjon teller hvert minutt, og det er derfor en av de viktigste oppgavene for en trygg og kvalitetssikker helsetjeneste at akuttmedisinsk hjelp på et tilfredsstillende nivå er der når den trengs.

       I meldingen prøver man å skape belegg for at denne akuttberedskapen skal kunne erstattes av ambulansetjeneste. Dette vil etter vår mening bli en mindre omfattende akuttmedisinsk beredskap, det vil binde mye fagpersonell på en mindre hensiktsmessig måte enn å ha en bredere fagpersonellkompetanse ved en sykehusberedskap. En akuttmedisinsk beredskap for store lokalsykehusområder er dessuten helt uakseptabelt i beredskapssammenheng ved f.eks store ulykker og katastrofer.

       En viktig oppgave i vårt helsevesen er å få ned ventetiden for utredning og behandling. Dette gjøres, som jeg har vært inne på, først og fremst ved å tilføre helsevesenet større ressurser og innenfor denne bedrede driftsrammen organisere behandlingskjeden slik at det blir god sammenheng og flyt fra pasientens utgangspunkt i kommunehelsetjenesten og helt opp til subspesialistnivået ved våre region- og universitetssykehus eller ved det jeg fortsatt vil kalle våre spesialsykehus. Bare ordbruken i St.meld.nr.24 gir grunn til forvirring og kan fort forlede oss til å tro at vi har et annet helsevesen enn det vi har og bør ha for framtida.

       Når Regjeringen så sterkt fokuserer på spesialisthelsetjenesten og gjør hele annenlinjetjenesten til spesialisthelsetjeneste, er det grunn til å rope et varsku.

       I annenlinjetjenesten har vi stort behov for generalisten og et fagpersonell som kan se helhet og sammenheng. Ved utredning og behandling av mer generelle sykdommer er det viktig å ha gode generalister innen både kirurgi og indremedisin.

       Det er også viktig for flyten i pasientbehandlingen at en kan gi behandling på laveste effektive omsorgsnivå, med andre ord benytte LEON-prinsippet, som har vært et viktig prinsipp i norsk helsevesen, og at en bred generell utredning og behandling kan gis ved våre lokalsykehus. En oppsplitting og segregering i vårt helse- og sykehusvesen vil i beste fall bare teoretisk føre til større effektivitet, og jeg våger å påstå at i svært mange tilfeller gjelder dette også for bedre kvalitet og kvalitetssikring.

       De mindre sykehusene har i forbindelse med mer generell behandling større effektivitet og minst like god kvalitet som de store sykehusene. Skal all slik behandling gjøres ved basissykehusene, vil flaskehalsene bli minst like store som nå og kostnadene større i forhold til både økonomi, trygghet og menneskelig trivsel.

       Vi vet at vi får en sterk økning av de eldste aldersgruppene i årene framover. Dette gjør at vi får et ytterligere økt behov for sykehusbehandling på et bredt, mer generelt medisinsk grunnlag. Denne pasientgruppen vil dessuten på grunn av sin høye alder ha behov for behandlingstilbud nær hjemstedet, og det må være god kontakt mellom hjemstedskommunenes helse- og omsorgsvesen og sykehuset på annenlinjenivået.

       Lokalsykehusene er i alle sammenhenger en viktig koordinator og et viktig bindeledd mellom primærhelsetjenesten og spesialistnivået. Mister vi dette mellomleddet for generell utredning og behandling, vil det sette enda større krav til primærlegene og primærhelsetjenesten. Dette vil i praksis bety at vi fra statens side skyver enda mer av det økonomiske og faglige ansvaret ned på kommuneplanet. Et slikt opplegg vil dessuten ha som svakhet at feilhenvisninger kan koste både den enkelte pasient og det offentlige dyrt.

       Når det gjelder planer om omstrukturering til de nye modellene med spesialsykehus/elektive sykehus og basis-sykehus, må vi be om at dette stilles i bero, slik at Stortinget får anledning til å behandle dette nærmere før det eventuelt blir gjort nye endringer. Dette sagt også med henvisning til flertallsforslaget under II.

       Når det gjelder samarbeid og samordning innen norsk helsevesen, støtter Senterpartiet opplegget med utvikling av arbeidet innen de fem helseregionene. Men vi er svært skeptisk til en organisering av dette samarbeidet som kan skape et fjerde nivå i vår samfunnsforvaltning. Derfor har vi tatt dette opp i våre merknader og fremmet forslag om at et slikt samarbeid må baseres på kommuneloven § 27. Vi ønsker ikke en spesiell særlovgivning for et slikt samarbeid, og i den grad staten har behov for å gå inn og styre spesialisthelsetjenesten på region- og universitetssykehusnivå, må dette kunne gjøres innenfor de muligheter som her foreligger.

       Senterpartiet har tatt initiativet til en utvidelse og bedret styring av utdanningen av helsepersonell. Forutseenheten her har vært veldig dårlig, og det har lenge vært behov for et skikkelig skippertak, for deretter å kunne få denne utdanningen ordentlig på plass. Dette gjelder flere faggrupper innen helsesektoren, men når vi særlig har fokusert på legeutdanningen generelt og spesialistutdanningen spesielt, er det særlig på grunn av legenes posisjon i helsevesenet. Vi mener staten må ta et klarere ansvar og ha bedre styring, og det gjelder både kvalitativt og kvantitativt. Vi er skeptisk til en kortere utdanningstid for spesialistene, og mener at dette må vurderes nærmere. Vi støtter prinsippet om mester-svenn-opplæring, og mener i den sammenheng at det må legges opp til en bedre ordning for turnustjenesten. Det må kunne drives forskning og utdanning ved alle våre sykehus, og det er viktig at sykehusene og sykehuseierne aktivt legger opp til utdannings- og rekrutteringsarbeid innenfor sitt virksomhetsområde. Det må stilles mer midler til rådighet for brukerrelatert medisinsk forskning, som også saksordføreren var inne på. Når det gjelder det framtidige utdanningsopplegg, må generalistutdanningen prioriteres og oppvurderes. Det samme gjelder bl.a geriatriens plass i utdanningssystemet. Gjennom forskning og utdanningstilbud kan det offentlige øke kvaliteten på og statusen til medisinske områder som det er behov for å prioritere. Gjennom lønnspolitikken er det også viktig at generalistnivået blir tatt hensyn til i forhold til den utviklingen vi har sett til nå.

       Innstillingen kan virke noe uryddig - det er ulike konstellasjoner både i merknader og når det gjelder forslag, men også de ulike flertallskonstellasjonene slår fast at Regjeringen ikke får flertall for sin modell med rene spesialsykehus, store basissykehus og en sterkt redusert akuttmedisinsk beredskap.

       Jeg skulle ha gått litt inn på våre forslag, men nøyer meg i denne omgang med å ta dem opp, og så får jeg heller kommentere dem senere.

       Vi må ha vilje til forandring. Helseministerens forslag om innsatsstyrt finansiering og større frihet til valg av sykehus er bare små skritt om enn i riktig retning, men de er ikke tilstrekkelige for å løse de store oppgavene helsevesenet står foran. Derfor avviser vi Arbeiderpartiets forandringsvegring.

       Det finnes ikke en enkel løsning eller et trylleformular som får problemene i helsevesenet til å fordampe. Man må ha en helhetlig strategi, der så vel pasientrettigheter, finansiering, organisering og eierskap er nødvendige deler. Dessuten er det viktig å være villig til å innrømme at gamle virkemidler ikke lenger er hensiktsmessige. Det har altså vist seg at det var galt å frata pasienter rett til fritt sykehusvalg og å gi dem stavnsbånd i eget fylke. Det var galt å splitte opp landet i 19 helseriker, slik at vi blir gjestepasienter i eget land. Det var galt å satse ensidig på rammefinansiering, slik at sykehusene ikke får belønning etter innsats. Og det var galt å la systemet være viktigere enn pasientenes rett til behandling, pasientenes rett til fritt sykehusvalg og pasientenes rett til likeverdig behandling uansett hvor i landet de bor.

       Alle helsepolitiske hensyn taler i dag for at fylkeskommunen er blitt et uhensiktsmessig og begrensende mellomledd. Men når Regjeringen og stortingsflertallet likevel velger å opprettholde fylkeskommunen, er det blitt viktigere å bevare et forvaltningsnivå av lokalpolitiske hensyn enn å sikre pasientenes rett til behandling.

       Det har alltid vært et sentralt konservativt prinsipp at staten skal ha ansvaret for styringen av primære fellesoppgaver for å sikre et mest mulig likeverdig tilbud til alle. Helse, omsorg og trygghet er slike sentrale fellesoppgaver. Derfor har Høyre alltid vært forsvarer av en sterk, men begrenset statsmakt. Sprer staten sine ressurser tynt utover alt og alle, slik tilfellet er i dag, blir den stor, men svak. Derfor må det offentlige i langt større grad konsentrere innsatsen om disse kjerneoppgavene, slik at vi kan løse dem bedre enn vi gjør i dag.

       Til tross for at Regjeringen lister opp pasientenes, helsepersonellets og myndighetenes problemer, foreslår ikke den samme regjering tiltak som i vesentlig grad bidrar til å få disse problemene til å forsvinne. Jeg har merket meg at helseministeren i et intervju - i Fædrelandsvennen tror jeg det var - har sagt at nordmenn har ulik adgang til et ineffektivt system, og det er jeg enig i. Men da er det litt forstemmende at han ikke foreslår større endringer enn det han gjør, men bare flikker på dagens system. Regjeringens forslag til organisering av sykehus er utilstrekkelige. Vi får i praksis et fjerde forvaltningsnivå. Det regionvise styringssystemet med politisk representasjon fører til enda mer byråkrati, ikke mindre. Når staten får vetorett i regionstyrene, slik Hernes foreslår, blir fylkeskommunene gisler for de vedtak som fattes.

       Pasientenes rettigheter blir for svake gjennom denne overorganiseringen, samtidig som stykkprisdelen blir for svak til at konkurransen til pasientenes beste blir som ønsket. Derfor ønsker Høyre et større innsalg av stykkpris - 50 % fra 1. juli og 60 % fra neste år. Vi ser med glede at Arbeiderpartiet, i denne sammenheng med helseministeren i spissen, kommer oss i møte hver gang han legger frem nye forslag, men det gjenstår fremdeles en del for å få dette til å fungere slik alle forhåpentligvis ønsker.

       Fylkeskommunene er for små enheter til å drive mange av de spesialiserte tjenestene som sykehusene i dag gjør. De gjør ingen dårlig jobb, de gjør så godt de kan, men det er blitt et uhensiktsmessig forvaltnings- nivå.

       Regjeringen foreslår at myndighet skal overføres fra direkte folkevalgte organer til et politisk/administrativt organ som velges indirekte. Man legger da fortsatt opp til ansvarsfraskrivelse og et spill mellom fylker, kommuner og stat. Sykehusene får heller ikke en fri nok stilling til å ordne opp i indre organisering og profesjonsstrid.

       Høyre deler synet til det store flertall av høringsinstansene til Hellandsvik-utvalget som gikk inn for statlig eierskap av sykehusene. Denne modellen fikk støtte både fra brukerorganisasjoner, arbeidstakerorganisasjoner, en stor andel av landets kommuner, fylkeslegene, universitetene, Statens helsetilsyn og en del av fylkesmennene, men likevel velger helseministeren og stortingsflertallet å fortsette med fylkeskommunalt eierskap.

       Høyres modell bygger på nasjonalt ansvar og lokal frihet. Vi vil gi pasientene fritt sykehusvalg i hele landet. Vi vil at stykkprisbetalingen skal følge pasientene som en rettighet de har, direkte til det sykehuset de velger. Vi vil dersom en pasient opplever brudd på ventelistegarantien, gi rett til behandling i norsk offentlig eller godkjent privat sykehus eller i et annet EØS-land dersom den ikke kan gis i Norge.

       Høyres modell bygger også på statlig eierskap til de offentlige sykehusene. Dette fordi vi innser at det bare er slik vi kan garantere likeverdig behandling uansett hvor i landet en bor, på tvers av dagens fylkes- og region-grenser. Det er bare slik vi kan få slutt på ansvarsfraskrivelsen og det uverdige spillet mellom stat, fylke og kommuner. Det er bare slik vi kan gjøre Norge til ett helserike og overflødiggjøre gjestepasientoppgjøret. Vi går inn for - og det vil jeg understreke - en overordnet statlig styring med stor grad av lokal frihet til å velge så vel intern organisering som formell organisering som forvaltningsbedrift, stiftelsesform eller AS, hvis det skulle være ønskelig. På denne måten får vi en beskjeden sentral ledelse kombinert med regionkontorer som fører til et slankere og mindre byråkrati enn det helseministeren har lagt opp til i sine regionsstyrer.

       Jeg vil gjerne også si at det er ikke på grunn av styringen eller mangel på styring av statssykehusene at Høyre går inn for at staten skal overta ansvaret for sykehusene - snarere på tross av den. Vi ønsker ikke noen form for statlig detaljstyring av det enkelte sykehus. Det viktigste er i og for seg ikke at staten eier dem, men hvilken grad av frihet staten gir det enkelte sykehus til å operere innenfor vedtatte normer, funksjoner og økonomi.

       Stortingets oppgave blir i dette systemet å vedta en egen sykehusbevilgning som består av rammefinansiering til helseregionene og stykkpris direkte til sykehusene. Slik unngår vi spill og ansvarsfraskrivelse. Slik får vi også plassert ansvaret. Vi får synliggjort om den bevilgningen Stortinget gir, er stor nok til å kunne behandle de pasienter som vi har garantert skal få behandling.

       Vi mener også at Stortinget skal vedta en nasjonal sykehusplan som fastlegger funksjonsfordelingen av lands- og regionfunksjonene og ikke driver med detaljplanlegging. Vi ønsker statlige regionkontorer som skal fordele rammebevilgningene til sykehusene i regionen for derved å sikre dem lokalt ansvar for det som bør bestemmes lokalt, og hindre oppbygging av et stort sentralt byråkrati. De skal også ha funksjonsfordelingen av sentral- og lokalsykehusfunksjonene samt øyeblikkelig hjelp eller elektive funksjoner.

       Et slikt system gir et langt mindre og slankere byråkrati enn det Regjeringen forutsetter ved fortsatt fylkeskommunalt eide sykehus, som skal overstyres av regionale helseutvalg der staten endelig bestemmer gjennom vetoretten.

       I vår modell vil de offentlige og godkjente private sykehusene konkurrere om å gi best mulig og mest mulig pasientbehandling. De får, som jeg har sagt, stykkpris-inntekter direkte fra pasientbehandlingen. Sykehusene skal ha stor grad av fristilling når det gjelder å velge organisasjonsmodeller og skal kunne operere fritt innen de økonomiske og faglige rammer de gis.

       Dette er hovedpunktene i Høyres modell.

       Så noen ord om andre sider ved det forslag som Regjeringen har fremmet. Regjeringen bygger på en sykehusmodell med utstrakt bruk av såkalte spesialsykehus eller ventelistesykehus og nedlegging av full akuttmedisinsk beredskap ved mange av dagens sykehus. Jeg mener at dette er en god modell for pasienter i sentrale strøk av landet, der det er kort og sikker, væruavhengig transport til nærmeste sykehus med full akuttberedskap. Men jeg er, i likhet med resten av komiteen, svært usikker på om modellen er ønskelig eller mulig å gjennomføre i Utkant-Norge. Sosialkomiteen har fått en rekke henvendelser som uttrykker skepsis og frykt for at en slik omstrukturering vil føre til et langt dårligere tilbud for folk i distriktene. Jeg synes derfor at det er gledelig at en samlet komite ikke vil ta standpunkt i en slik dramatisk og omfattende omstrukturering av sykehusene i Utkant-Norge før departementet kommer tilbake med vurdering av de innvendinger som er blitt fremsatt, og legger det frem for Stortinget som egen sak.

       Senterpartiet, Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet kan ikke godta det forslag som ligger i meldingen, nemlig at sykehuseier skal straffes gjennom sanksjoner hvis ventelistegarantien blir brutt. Vi mener dette er en negativ måte å reagere på. Fra Høyres side vil vi heller gi pasientene rett til behandling enten her i landet eller i et annet EØS-land, når de opplever brudd på ventelistegarantien. Det er jo behandling pasientene søker og etterspør. Ved å gi dem en rett til behandling der pengene følger med, vil vi slippe søksmål som går på jussen. Vi vil gi dem en juridisk rett, men vi vil gi dem en rett til behandling. De slipper å anlegge erstatningssak. Dette er spesielt omtalt i forslag 1 og forslag 10.

       Når det gjelder forslag 8, som Høyre og Fremskrittspartiet fremlegger, går det ut på at vi ønsker å få mest mulig ut av de helseressursene vi faktisk har tilgjengelig, ved at dersom det virkelig er slik - og i mange tilfeller er det jo påvist at det er det - at private leger, psykiatere og psykologer er mer effektive i sin pasientbehandling og behandler flere pasienter enn man kan greie ved offentlige poliklinikker - der mange andre oppgaver også venter i form av administrasjon, møter, råd og jeg vet ikke hva - er det fornuftig å innføre anbudskonkurranse om poliklinisk behandling slik at vi får mest mulig ut av de midlene vi har til rådighet. Kan privatpraktiserende gjøre det bedre, bør de også få oppgavene.

       Så til slutt noen ord om det forslaget jeg har fremmet i dag, forslag nr. 16. Det dreier seg om pasientbroordningen. Jeg er redd for at den er i ferd med å komme i vanry, i miskreditt og bli til allmenn latter, fordi den praktiseres på en måte pasientene ikke forstår, legene ikke forstår, og som jeg sannelig har problemer med å forstå selv. La meg presisere at Stortinget har sluttet seg til Regjeringens forslag tidligere i vår om at de bevilgede midler til pasientbro til utlandet kan benyttes i Norge - deler av dem - dersom det er ledig kapasitet. Da vi vedtok denne bevilgningen før jul, var virkelighetsforståelsen at det ikke fantes ledig kapasitet her i landet, altså var det fornuftig å sende pasienter til utlandet. Men hvis det nå viser seg at det her hjemme er ledig kapasitet til operasjoner og behandling som er like billig eller billigere enn det sykehusene kan få ved å sende pasienter til utlandet, er det meningsløst ikke å behandle pasientene her hjemme. Ofte dreier det seg om eldre mennesker som nødig vil reise til et land hvor de kanskje er usikre på både språket og forholdene. Derfor har jeg fremmet forslag om at midlene skal kunne brukes og omdisponeres til kjøp av operasjoner her i landet, dersom prisen er den samme eller billigere enn i utlandet. Det var det vi fikk et eksempel på i Dagsrevyen i går.

       Den spesielle forutsetning jeg har skjønt at helseministeren har lagt inn hvis disse pasientbromidlene skal brukes i Norge, nemlig at da skal pasientene bare behandles av utenlandske leger i Norge, den vil jeg gjerne ha gjort død og maktesløs. Det må ikke bli slik at norske leger må flytte og etablere seg i utlandet for å få lov til å behandle norske pasienter. Enten dette skjer på overtid, i fritiden eller når det måtte være, er poenget at dersom behandlingen er billigere her hjemme enn i utlandet, må den foregå her hjemme.

       Jeg tar med dette opp de forslag som Høyre har fremmet i innstillingen sammen med andre, og det forslag jeg selv har fremmet på vegne av Høyre.

       Sosialistisk Venstreparti mener det er viktig å arbeide for et sterkt offentlig helsevesen som sikrer at alle får like muligheter til en trygg og god behandling, uavhengig av bosted og økonomi. Det offentlige må ha styring med hvordan helsetilbudet skal organiseres, både av hensyn til pasientene og av hensyn til kontrollen med de økonomiske overføringene som ligger i helsevesenet.

       Norske pasienter mottar gjennomgående helsetjenester på et kvalitetsmessig høyt nivå på de aller fleste områder. Men knapphet på personell og manglende ressurser gjør at mange pasienter må vente unødvendig lenge før tilbud om behandling blir gitt. Ventelistene er for lange, og ventetiden er for lang for mange pasientgrupper. Problemet i norsk helsevesen er ikke at vi har for mange sjukehus eller sjukehussenger. Tvert om, med den forventede tilgangen på pasienter i framtida er det ikke noe som taler for at vi skal ha færre sjukehus enn vi har i dag.

       Men uansett hvilken modell som velges, vet vi alle at vi ikke greier å løse de problemene vi har, uten at vi sørger for at helsevesenet blir tilført flere ressurser, både personellmessige og ikke minst økonomiske.

       Staten må skaffe seg et bedre verktøy enn dagens for å kunne styre den nasjonale helsepolitikken på en bedre måte. Utviklingen tyder på at dagens ordning ikke gir god nok styring. Samtidig er det slik at dagens system også gjør det bekvemt for departement og statsråd å skyve ansvaret for problemer ved det enkelte sjukehus over til fylkeskommunen. Dette må du ta opp med fylkeskommunen, svarer statsråden som regel. Dette er ikke mitt bord, sier han når en tar opp slike saker med ham - det gjelder både den nåværende statsråd og hans forgjengere. De har fått overføringer i tråd med kriteriene, dette er deres ansvar, de er sjukehuseiere og har ansvaret for driften, sier statsråden.

       Dette er formelt riktig, men det er statsråden og Regjeringa som sitter med det overordnede ansvaret for Helse-Norge, inkludert sjukehustilbudet til befolkningen. Derfor er det også viktig at staten skaffer seg nødvendige virkemidler for å sikre seg en bedre mulighet til styring og kontroll.

       Regjeringa går inn for en modell som er en videreutvikling av Hellandsvik-utvalgets første modell, som innebærer en regional samordning med sterkere statlig styring. Fylkene skal fortsatt eie og drive sjukehusene, men staten kan stille sterkere krav til innhold i regionale helseplaner og styrking av pasientenes stilling. SV støtter denne modellen, selv om det naturlige kanskje hadde vært - både for statsråden, ut fra argumentasjonen, og også for så vidt for mitt vedkommende - å si at staten faktisk burde ta over ansvaret for sjukehusene.

       SV støtter opprettelsen av regionale helseutvalg. Videre gir SV sin tilslutning til at det i arbeidet med lov om spesialisthelsetjeneste blir en videreføring av dagens bestemmelser i sjukehusloven § 9 a til også å omfatte prioritering av tjenester som utføres ved alle sjukehus.

       Det er viktig å understreke at helseregionene - de regionale helseutvalgene - ikke skal være noe nytt forvaltningsnivå. Disse er det allerede for mange av etter mitt syn. Regionene skal ikke tillegges forvaltningsmyndighet av staten. Arbeidet skal skje med utgangspunkt i avtaler mellom partene. All statlig instruksjon og alle bevilgninger skal gis den enkelte fylkeskommune. Det hele skal basere seg på at man kommer fram til frivillige ordninger. Men det skal også være slik at om nødvendig skal staten kunne gå inn og korrigere for å få en helhetlig og fornuftig nasjonal helsepolitikk.

       Merknader og forslag i dagens innstilling må tolkes slik at alle pågående eller planlagte prosjekter som innebærer nedlegging av akuttberedskapen ved sjukehus i distriktene, må stanses inntil videre. En enstemmig sosialkomite står bak følgende forslag:

       « Stortinget ber Regjeringen fremlegge som egen sak en nærmere vurdering av konsekvensene for pasientene og helsepersonellet i mindre sentrale strøk ved en eventuell overgang til spesialistsykehus/ vente-listesykehus og sentralisering av akuttberedskapen. »

       I klartekst betyr det at vi må vite konsekvensene av dette før en eventuell nedlegging av akuttberedskapen ved de sjukehus som i dag har dette, blir iverksatt - og da snakker vi om Distrikts-Norge. Det er forskjell på sjukehusstruktur i Distrikts-Norge og i de store bynære områdene, som f.eks den byen som Stortinget ligger i.

       Alle sjukehus kan ikke gjøre alt, men å ta akuttberedskapen vekk fra et sjukehus ute i Distrikts-Norge med lange avstander, kan få store konsekvenser. Det går på tryggheten for den enkelte, det går på sikkerheten i forhold til katastrofer og ulykker, og ikke minst: Det går på tilliten til helsevesenet hvis vi får en sterk sentralisering.

Valgerd Svarstad Haugland (KrF) : St.meld.nr.24, Tilgjengelighet og faglighet, tar utgangspunkt i drøftingar i Hellandsvik-utvalet og Haffner-utvalet og dei regionale helseplanane. Dessutan går meldinga inn på tilråding av løysingar og vedtak fatta i tilknyting til handsaminga av helsemeldinga våren 1995. Det som har stått i fokus i denne meldinga, er målsettinga « pasienten først ». Heile helsetilbodet må sjåast i nøye samanheng, slik at pasientane får den behandlinga dei treng til rett tid og på rett nivå og innanfor eit kvalitetsmessig godt helsetilbod. Det er i denne samanhengen i mange tilfelle naudsynt å få til eit tettare samarbeid om pasientane mellom fyrste- og andrelinetenesta.

       Eit av momenta i stortingsmeldinga er stykkpriselementet, der Regjeringa og fleirtalet går inn for å heva stykkprisen frå 30 til 40 %. For meg er det viktig å signalisera at stykkprisfinansieringa eller den innsatsstyrde finansieringa, som Regjeringa likar å kalla ho, må gå direkte til sjukehuset og ikkje via fylkeskommunen. Dersom stykkprisfinansiering skal bli motiverande for sjukehusa, trur eg det er viktig at sjukehusa ser igjen gevinsten ved at finansieringa skjer direkte til det sjukehuset som har utført arbeidet.

       Eit anna punkt som er oppe i meldinga, er regionfunksjonen. Regjeringa gjekk inn for å oppretta nærmast eit fjerde nivå mellom fylkeskommunalt eigarskap og statleg eigarskap. Kristeleg Folkeparti går inn for at fylkeskommunen framleis skal ha ansvar for sjukehusa i fylket sitt - og vera sjukehuseigar for dei fleste offentlege sjukehusa. Samstundes er det viktig at regionane må samarbeida betre enn det dei gjer i dag. Eit slikt regionsamarbeid kan skje utan at det blir oppretta eit fjerde forvaltingsnivå.

       Eg meiner at det regionale helsesamarbeidet er ein fordel for å få til eit effektivt og kvalitetsmessig godt helsevesen.

       Eg vil også peika på at regioninndelinga i austlandsområdet er ganske ulogisk. Akershus og Oslo bør høyra til same regionen. Eg er glad for at eit fleirtal går inn for å be Regjeringa koma med framlegg om akkurat dette.

       Ventetidsgarantien er også inne som eit aktuelt emne i denne innstillinga. Det er viktig å understreka at pasientane må få behandlingstilbod i tide, og at dei må få tilbod om behandling i utlandet dersom Noreg ikkje klarer å gi behandling innanfor ventetidsgarantien. Debatten som har vore den seinare tida om korleis pasientbrua skal fungera, har synt at det er viktig å understreka at ein må utnytta ledig kapasitet her i Noreg, også i andre fylke enn sitt eige - og i dei private sjukehusa. I den samanhengen vil eg støtta framlegget frå representanten Høegh som ligg utdelt her i dag.

       Regjeringa ynskjer å legga ansvaret for ventetidsgarantien over på fylkeskommunen på ein slik måte at dersom ikkje fylkeskommunen klarer å innfri ventetidsgarantien, vil dei innføra sanksjonar ved brot på garantien. Dette er heilt uakseptabelt for Kristeleg Folkeparti. Mange av fylkeskommunane slit med store økonomiske problem, og det kan vera mange grunnar til at dei ikkje maktar å innfri ventelistegarantien som Stortinget vedtar. Vi ynskjer motivasjon i staden for straff. Når ein aukar den innsatsstyrde finansieringa frå 30 til 40 %, vil det gi ein større motivasjon til å auka talet på pasientbehandlingar. Dessutan vil vi stimulera fylkeskommunen til å auka aktiviteten i tråd med uttalte målsettingar, og i tillegg ynskjer vi i større grad å synleggjera samanhengen mellom kva ein gjer og kva ein får. Vi ventar at sjukehusa gjennom denne finansieringsordninga kan få til auke i kapasiteten, samstundes som ytterlegare auke i takstane for dagkirurgi og anna dagbehandling vil auka kapasiteten i poliklinikkane og dermed også avlasta sengepostane.

       Eit av dei store diskusjonsemna rundt denne stortingsmeldinga har vore om akuttfunksjonane rundt om på lokalsjukehusa i heile Noreg. Det er innlysande at det er viktigare å behalda akuttfunksjonen på dei to sjukehusa som Finnmark har, framfor å behalda akuttfunksjonen på alle sjukehusa i det sentrale austlandsområdet. Når vi i Kristeleg Folkeparti går inn for å behalda akuttfunksjonane i distrikta, er det sjølvsagt for å gi innbyggjarane der eit trygt sjukehustilbod. Lange avstandar og vanskelege køyreforhold tilseier at akuttfunk-sjonane må haldast ved lag på sjukehusa, m.a. i Nord-Noreg, på Vestlandet og i det indre austlandsområdet.

       Om det overalt skal vera eit fullt utbygd akuttilbod eller ei form for utvida legevakt i samarbeid mellom sjukehusa og primærhelsetenesta, må drøftast vidare.

       Vi ynskjer også at sjukehusa må prøva å legga til rette for planlagd behandling i langt større grad enn dei har klart i dag. Dei sjukehusa som har sjanse til å skjerma avdelingar for elektiv/planlagd behandling i høve til akuttbehandlinga, må innføra dette, slik at den planlagde behandlinga går etter planen.

       Heilt til slutt vil eg nemna at Kristeleg Folkeparti har gått inn for at alle pasientar skal ha fritt sjukehusval på same nivå over heile landet. I dag har vi kunstige grenseliner mellom fylka og regionane. Eg vil visa til region 2, der dei har hatt fritt sjukehusval over heile landet i ein lengre periode. Dette har ført til større valfridom for pasientane, men likevel har det ikkje ført til vanskelege gjestepasientoppgjer. Eg trur eit slikt system kan gi større fleksibilitet fylka imellom, og dermed føra til at fleire pasientar raskare får den hjelpa dei treng.

John Alvheim (Frp) : Representanten Asmund Kristoffersen sa innledningsvis: « Dagen i dag er en god dag for Helse-Norge. » Jeg vil si det stikk motsatte: Dagen i dag er dårlig for Helse-Norge.

       Helseminister Gudmund Hernes kunne i dag ha skrevet helsepolitisk historie i Norge om han hadde fulgt Hellandsvik-utvalgets mindretallsinnstilling, med lederen i spissen, og gått inn for å samle Norge til ett helserike. Det kunne virkelig ha blitt helsehistorie av format.

       Det hadde vært hyggelig også for Fremskrittspartiet å kunne medvirke til dette, idet vi selvfølgelig ville ha støttet helseministeren i en statlig overtagelse av helsevesenet; et forslag fra Regjeringen i så måte tror jeg ville ha oppnådd rimelig solid flertall i Stortinget også. Dette skjedde dessverre ikke, selv om jeg personlig - og da er jeg meget personlig - faktisk tror og mener at dette egentlig var Gudmund Hernes' ønske, men at han ikke fikk tilslutning i Regjeringen, noe som igjen skyldes press fra fylkeskommunene og det betydelige antall av såkalte heldagspolitikere fra Arbeiderpartiet i våre fylkesting.

       Senterpartiet er glad for at det er fleirtal i komiteen for å halde oppe dei sjukehusa vi har, og er tilfreds med at det er fleirtal for å styrkje det samla akuttmedisinske tilbodet, at det vert utarbeidd krav til dei ulike ledda i den akuttmedisinske kjeda og at dei sjølvsagt må vere forankra i faglege krav til medisinsk kompetanse og kvalitet.

       Senterpartiet er òg nøgd med at fleirtalet samtidig har streka under at geografiske avstandar og mangelfulle kommunikasjonar tilseier eit høgare og breiare beredskapsnivå somme stader i landet enn kva kriteria normalt skulle tilseie når ein skal legge premissane for den akuttmedisinske beredskapen, medrekna fødetenesta. Dette må etter Senterpartiet sitt syn gje klare synspunkt

       frå Stortinget til departementet når dei skal legge fram forskrifter for dette.

       Når det gjeld fødetenesta, er Senterpartiet tilfreds med at komiteen har gått vekk frå forslaget i meldinga om 400 fødslar som eit minimumstall for at ein skal halde på fødeavdelingar kontra å gå ned til fødestover, med den nedgangen i tryggleik det gjev.

       Senterpartiet er einig i at « øvelse gjør mester », men så absolutt som meldinga legg opp til her, er å gå for langt.

       I område med lange avstandar, usikre transporttilhøve og mykje dårleg ver og mykje vind vil det vere ei dårleg løysing å legge lista så høgt. Senterpartiet trur at det samla kvalitetsresultatet for mor/barn over det vidstrakte landet vil verte betre med det som no ligg føre.

       Det er gjerne i desse områda ein strevar med å få unge folk til å busetje seg, og då er det òg eit dårleg rekrutteringstiltak overfor unge kvinner at ein legg ned fødeavdelingar ved lokalsjukehusa.

       I eit fylke som Sogn og Fjordane vil 400 som det magiske tall bety at det vert éi fødeavdeling. I dag er det tre.

       Der er ikkje nattferjer i alle fjordar. Reisetida på dagtid til sentralsjukehuset kan verte om lag tre timar og over det for delar av fylket. Uroa i distrikta er stor over helseministeren sitt framlegg

       Rekruttering av helsepersonell er ei av dei store utfordringane for å lukkast med tenestetilbodet rundt om i landet. Erfaringane rundt om i landet er at ein kjem lengst ved å satse på utdanning av folk som har tilknyting til området. Difor er desentralisering av studentundervisninga eit rett tiltak etter Senterpartiet si meining.

       Det som ikkje er godt nok utgreidd i meldinga, er samanhengen i høve det å få nok turnusplassar ved sjukehusa dersom det vert fleirtal for å gå så langt som meldinga legg opp til i å sentralisere akuttberedskapen.

       I Sogn og Fjordane har ein allereie gjort ei erfaring med det. Fylkeslegen i Oslo godkjende ikkje eit lokalsjukehus som fullverdig turnusplass etter at fylkeskommunen hadde teke vekk så lite som kirurgisk vaktberedskap frå fredag kl. 16 til måndag kl. 08.

       Etter Senterpartiet si meining er det viktig å halde på den rekrutteringseffekten som ligg i at studentar og turnuskandidatar kjem til lokalsjukehusa våre. Det er difor ei framtidig utfordring at turnustenesta vert tilpassa det nye innhaldet som måtte kome til å ligge i lokalsjukehusa våre, slik at teneste ved lokalsjukehusa kan godtakast som ein del av praksistida for kandidatane.

       Etter Senterpartiet si meining har fylkeskommunane med sine ulike institusjonar gjort ein god jobb og levert mykje helse, dei har klart omstillingar, dei har endra på driftsplanar gjennom året alt etter som det har kome sentrale incitament for å gjere det. Kritikken har vore der heile tida mot dei, og er det også i meldinga, men dei som vil analysere dette objektivt i lys av dei totale arbeidsvilkåra fylkeskommunane har hatt, trur eg vil kome til at dei faktisk har klart oppgåva godt.

       I dette biletet høyrer det med at det først og fremst er staten som har svikta på grunn av manglande økonomisk oppfølging av pålegga frå den same staten om tenesteproduksjon på dette området og innafor alle dei andre ansvarsområda. Etter Senterpartiet si meining har ikkje staten som sjukehuseigar gjort jobben noko betre.

       Senterpartiet meiner at det er fylkeskommunane gjennom forpliktande og formalisert samarbeid i regionane som skal vidareutvikle helsetenestene, koordinere behandlingstilbodet, ha ansvar for forsking og undervisning. Kommunelovas § 27 må vere utgangspunktet for planlegging, styring og drift. Godkjenning av fylkeskommunane sine regionale helseplanar kan derimot skje med heimel i ny lov om spesialisthelsetenester.

       I Senterpartiet er vi sikre på at fylkeskommunane og regionane klarer denne utfordringa godt utan at vi får eit nytt forvaltningsnivå.

Are Næss (KrF) : Norsk helsevesen i og utenfor sykehus har mange problemer - spesialistutdanningen for leger hører ikke til blant disse. Riktignok har vi mangel på spesialister innen en rekke spesialiteter, men det har sammenheng med den generelle legemangelen, som har geografiske og andre årsaker. Spesialistmangelen skyldes altså ikke spesialistutdannelsen.

       Likevel er det klart at det finnes flaskehalser innen utdanningssystemet. Derfor er det viktig at sykehusene har et tilstrekkelig antall utdanningsstillinger. Den første flaskehalsen møter legene allerede umiddelbart etter eksamen, før de får legelisens og kan begynne å tenke på å spesialisere seg. Først kreves nemlig godkjent turnustjeneste, som inkluderer seks måneder på godkjent henholdsvis kirurgisk og medisinsk sykehusavdeling. Dette er en viktig del av legenes grunnutdannelse.

       Det er forståelig at sykehusene i noen grad ønsker å erstatte disse stillingene med utdanningsstillinger for mer erfarne leger. Men det må være et overordnet mål for helsevesenet å opprettholde nok turnusplasser for medisinske kandidater - også for dem som kommer fra studieplasser i utlandet. Prinsippet om turnustjeneste er en bærebjelke i norsk legeutdanning og er et nødvendig grunnlag for videreutdanning.

       Det er også antall utdanningsstillinger som er den mest begrensende faktor for spesialistutdanningen, og ikke lengden på utdanningstiden. Jeg får inntrykk av at Arbeiderpartiet og til dels Senterpartiet og SV oppfatter spesialistutdanningen som en irriterende forsinkelse, en utrugingstid som bør være så kort som mulig før man kan bryte gjennom skallet, lette på vingene og fly ut som den ferdige og kompetente spesialist.

       Det er jo ikke slik det foregår. Både medisinstudiet og spesialistutdannelsen har i høy grad preg av yrkesskole, der teoretisk og praktisk opplæring går hånd i hånd. Derfor er legen i spesialistutdannelse en nyttig fagperson hele tiden - prosessen er naturligvis kontinuerlig.

       Er så utdanningstiden passe lang? Det er utvilsomt et poeng som Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet fremhever, at økt kunnskapsmengde og medisinsk-teknologisk utvikling tilsier at det egentlig bør ta

       lengre tid å utdanne spesialister i dag enn tidligere. Et annet moment er at leger tidligere gikk i vaktordninger som gav lengre arbeidstid, men dermed også større erfaring på kortere tid.

       Nå er det neppe noen som går inn for å øke tiden for spesialistutdanningen. Tvert imot ønsker Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti tydeligvis at utdanningstiden må reduseres og utdanningen effektiviseres. Det er sikkert mulig å effektivisere all utdanning - også spesialistutdanningen - men en lege som skal ha spesialistkompetanse innen sitt fag, trenger den tid og erfaring som dagens system gir.

       Jeg har merket meg at Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti - til tross for at de foreslår at utdanningstiden reduseres og utdanningen effektiviseres - også i en merknad stiller seg tvilende til om det er riktig å korte ned spesialistutdanningens lengde for flere spesialiteter.

       Komiteens medlemmer fra Høyre, Kristelig Folkeparti og Fremskrittspartiet er i tvil om hvorvidt såkalt tilfeldig og valgfri sideutdanning bør fjernes. Sideutdanningen har flere aspekter. Den skal motvirke en for sterk spesialisering, jf. den kjente definisjonen av en spesialist som en person som vet mer og mer om mindre og mindre! En viss bredde i spesialistens kunnskaper er ikke å forakte. De fleste pasienter kan jo ikke innrette seg slik at de bare har sykdommer som hører inn under én spesialitet. På den annen side er det neppe særlig hensiktsmessig om en lege går år etter år i utdanningsstillinger i ulike spesialiteter bare for å unngå å flytte på seg.

       En svensk undersøkelse har vist at et sykehus bør ha et befolkningsgrunnlag på minst 100.000 for å kunne gi et fullverdig tilbud. I Norge har vi ca 30 sykehus der befolkningsgrunnlaget er halvparten av dette eller mindre. Svarende til dette forholdet mellom pasientvolum og behandlingskvalitet er det et forhold mellom pasientvolum og utdanningskvalitet. Her kommer også våre krav til nærhet og likhet i helsevesenet i en mulig konflikt med kravet til kvalitet. Hva er du best tjent med når du blir syk - et sykehus ti kilometer borte som har to tilsvarende sykdomstilfeller i året, eller et sykehus 100 kilometer borte som har to slike tilfeller pr. uke? Det finnes ikke enkle svar på slike spørsmål, men det er slike problemer som blir styrende for den fremtidige folkehelse. Det er derfor dette som blir fremtidens utfordring.

       Til slutt noen ord om universitetsfunksjonen. Jeg er glad for at komiteen enstemmig påpeker at den medisinske utvikling her i landet er helt avhengig av høyt forskningsnivå ved egne institusjoner, og at det hviler et tungt ansvar på Norges forskningsråd for at medisinsk grunnforskning og klinisk forskning får høyere andel av de disponible forskningsmidlene. Dette er utvilsomt riktig, og det er like utvilsomt viktig. Egen forskning er grunnlaget for kvalitet i norsk helsevesen. Det er derfor bekymringsfullt, som komiteen påpeker, at andelen av de totale forskningsmidlene som går til medisinsk forskning, er synkende. Denne utviklingen må vi snu, og det haster.

       Jeg var inne på i innlegget mitt at det opereres med ulike benevnelser her, og at en kanskje prøver å dreie en del av fagterminologien over i en bestemt retning. Blant annet opereres det med « akuttmedisin » og « øyeblikkelig hjelp ». Jeg vil gjerne at statsråden skal definere hva han og departementet legger i henholdsvis akuttmedisin og øyeblikkelig hjelp, og hva som er forskjellen på dette.

       Så er det generalisten. Det har kommet signaler fra flere hold, også fra høyt faglig hold, om at generalisten bør opprioriteres, få en bedre status og ha en sterkere plass i framtidsmedisinen. Vil helseministeren bidra til det, og hvordan skal i tilfelle generalisten få høynet status i norsk medisin? Det går jo både på forskning, utdanning og kanskje lønnspolitikk. Og hvilket annen-linjenivå tenker Hernes seg i norsk helsevesen for å møte den eldrebølgen som kommer, når det gjelder både sykehusstruktur og bemanning?

       Til slutt vil jeg kommentere et forslag som vi i Senterpartiet har reist, at man med utgangspunkt i de fem regionale helseplanene får utarbeidet en statlig helseplan for både somatikk og psykiatri. Psykiatrien er jo spesielt fraværende. Vi har diskutert den såkalte helsemeldingen i denne perioden, men det er jo først og fremst en veldig ordrik sak, framfor å ha klare, oversiktlige statistikker og målsettinger for bl.a fordeling av spisskompetanse, høykostmedisin, fagpersonell og teknologi.

Statsråd Gudmund Hernes : Det ble stilt flere spørsmål her enn det er mulig å svare på - og spesielt svare fyllestgjørende på - innen en tidsramme på et par minutter.

       For det første: Når det gjelder sykehusene, har jeg hele tiden lagt til grunn at det ikke er et spørsmål om de sykehusene vi har, skal være, men om hva de skal gjøre. Jeg er helt enig i det Gløtvold sier, at det er svært mange av lokalsykehusene som har en veldig høy faglig standard, at de har et veldig oppofrende personale, og at de samlet sett gjør en veldig bra jobb. Samtidig er det dokumentasjon for når det gjelder en god del inngrep, at forutsetningen for at disse inngrepene skal gjøres forsvarlig, er at de leger som utfører dem, utfører dem i et visst omfang. Det er det som går under slagordet « øvelse gjør mester », som for øvrig også er tittelen på en rapport om dette. Det man har kunnet belegge, er at omfanget av komplikasjoner øker jo sjeldnere en lege gjør et bestemt inngrep. Det er heller ikke vanskelig å få en intuitiv forståelse for dette, og det er nettopp denne betraktningen som ligger til grunn for de synspunkter som er kommet til uttrykk i meldingen.

       Når det gjelder forskjellen mellom akuttmedisin og øyeblikkelig hjelp, er akuttmedisin en medisinsk spesialitet, mens øyeblikkelig hjelp er et krav som er stilt i lov om de rettigheter som pasienter har, og det er altså ikke knyttet til en bestemt spesialitet. Det kan være at pasienter har behov for øyeblikkelig hjelp som ikke faller inn under den medisinske spesialitet akuttmedisin.

       Ellers er jeg enig i at vi bør heve allmennlegenes status. Det er kanskje først og fremst gjort, allerede, ved at det er den eneste spesialitet der det stilles krav til faglig fornyelse, oppdatering og ajourføring om man skal beholde spesialiteten. Det er for øvrig noe vi kan gjøre gjeldende også for andre spesialiteter.

Annelise Høegh (H) : Jeg synes helseministeren har levert en god beskrivelse av problemene i dagens norske sykehusvesen. Han har sagt at nordmenn har ulik adgang til et ineffektivt system. Spørsmålet er altså om ikke pasientenes rettigheter er for svake, pasientene føler seg ignorert, helsepersonellet blir frustrert, og om det ikke blir noe halvveis, noe halvhjertet ved de midlene Hernes lanserer. Synes helseministeren det er et godt system at vi fortsatt skal gi fylkeskommunene ansvaret, men at staten skal sitte med vetorett og overprøve et folkevalgt organ på den måten det ligger an til i dette fjerde nivået som blir innført, enten det nå blir formelt eller ikke?

       Statsråden har, har jeg lagt merke til, sagt at når man skal gjennomføre reformer, er det viktig å ta totaliteten i de reformer som er nødvendige, og gjennomføre dem raskt, for at motkreftene ikke skal få tid til å organisere seg. Mitt bestemte inntrykk er at motkreftene har organisert seg, og at de finnes i statsrådens eget parti. Men jeg merker meg jo at han nedkjemper iallfall en del av dem etter hvert som han legger frem forslag, og nå tenker jeg spesielt på finansieringsreformene. Vi er glad for i Høyre at statsråden kommer oss mer og mer i møte. Han begynte med å snakke om en stykkpris på 20 %. Det var vel for å få gjennomslag for prinsippet blant motkreftene i eget parti, og det er jo ikke mer enn ett års tid tilbake at de behersket scenen. Så har han gått til 30 % og nå til 40 %. Når regner statsråden med at han har nedkjempet motkreftene i sitt eget parti, slik at vi kan få et system som faktisk har mulighet til å fungere, og gi pasientene den rettigheten de bør ha til å kunne ta med seg stykkprisen direkte til sykehuset, en stykkpris som setter sykehusene i stand til å gi pasientene den behandling vi alle ønsker at de skal få?

Statsråd Gudmund Hernes : Jeg registrerer at det var mindre av et ideologisk bukkeritt i representanten Høeghs innlegg i denne saken enn i den forrige.

       Når det gjelder spørsmålet om godkjenning, er det faktisk slik at de fylkeskommunale helseplanene også skal godkjennes av departementet etter dagens ordning. Men denne ordningen er dårlig, rett og slett fordi det ikke er mulig for departementet å godkjenne så mange planer etter en så omhyggelig gjennomgang som man bør ha. Det gjør det også vanskeligere å samordne de planer som legges fram av ulike fylker i samme region. Derfor er det vi har foreslått at det er regionen som skal legge fram disse planene og også gjøre sitt til at fylkenes planer innen regionene er godt samordnet.

       Når det gjelder motkrefter, er det vel en del av dem også her i Stortinget. Det som er fordelen med motkreftene her i Stortinget, er at de ikke er så godt organisert at de er i stand til å stanse de forslag som Regjeringen fremmer.

       Når det gjelder spørsmålet om prosentandel på den innsatsstyrte finansieringen, kan man nærme seg det spørsmålet på ulike måter. Det som kanskje er mest fristende å si, er at hvis forskjellen mellom de konservative og sosialdemokratene ikke er større enn 10 %, som det later til å være i øyeblikket, da er det ikke en større forskjell enn at man bør bevare den av hensyn til velgernes evne til å skjelne mellom disse politiske alternativer.

       Men det vi har sagt, er at vi her skal følge hvordan systemet virker. Vi må hele tiden balansere mellom en bonus som fremmer behandling, og muligheten for at det kan trekke oppmerksomheten bort fra sykdommer og lidelser som ikke lar seg oppstykke. Det er grunnen til at vi ikke har gått inn for et rent stykkprissystem.

       Det er også et konkret forslag fra en samlet komite om dette i innstillingen, der en ber departementet nærmere vurdere konsekvensene for pasienter og ansatte ved bl.a sentralisering av akuttberedskapen. I forslaget står det også at man ber departementet legge dette fram « som egen sak » for Stortinget.

       Da er mitt spørsmål til statsråden i slik en viktig sak, hvor en samlet komite står bak: Vil statsråden på grunnlag av dette og debatten her i dag ta et initiativ og sørge for at pågående og planlagte prosjekter som innebærer nedleggelse av akuttberedskapen ved distriktssjukehus, foreløpig blir stoppet, til vi får drøftet konsekvensene av dette som en egen sak?

Statsråd Gudmund Hernes : For det første når det gjelder tilgjengelighet til sykehus, er det klart at den gjennom den utbygging vi har fått av transportnettet og også gjennom oppbygging av luftambulanse osv., er blitt en helt annen de senere år enn den var for, la oss si, et tiår siden. Jeg har til og med tillatt meg ved enkelte anledninger å si at statsråd Opseth da han var samferdselsminister, var den viktigste helsearbeider i landet, nettopp fordi han økte tilgjengeligheten til landets sykehus så mye som ble gjort gjennom alle de tunneler som ble slått i våre fjell. Det er den ene siden: Tilgjengeligheten er økt.

       Det andre er at man også må passe seg så man ikke tar navnet « akuttberedskap » som et tegn på at den er den samme overalt. Da jeg hadde anledning til å være med en natt for å følge akuttberedskapen i Oslo, ble jeg slått av at de f.eks ved Ullevål har full nevrologisk beredskap, som innebærer at de kunne ta en pasient og gi ham en type behandling som er tilgjengelig få steder i landet.

       Det vi derfor har sagt - som svar på det Sortåsløkken her bringer opp - er at vi ikke tar sikte på å redusere akuttberedskapen, men å gi den et faglig løft, og det må nødvendigvis være et faglig løft i en kjede som omfatter både primærhelsetjenesten, ambulansetjenesten og sykehusene. Departementet vil derfor nedsette et utvalg for å utrede de kravene vi skal stille både til sykehusene og til de ulike leddene, og selvsagt også ansvaret mellom dem.

Are Næss (KrF) : Jeg har aldri hørt om spesialiteten « akuttmedisin », men jeg går ut fra at statsråden nå muligens er mer orientert enn meg på dette området.

       EU-tilpasning er ikke min sterke side, men det undrer meg at det i meldingen er sett bort fra det EU-direktivet som foreslår endringer som vil kunne innebære en nødvendig økning av lengden på spesialistutdanningen også i Norge dersom våre spesialister skal kunne godkjennes europeisk. Jeg skulle gjerne vite bakgrunnen for dette. I meldingen foreslås det:

       « Utdanningsopplegget for alle spesialiteter effektiviseres ved at tilfeldig og valgfri sideutdanning fjernes. Der kompetanse fra andre relevante fagområder er nødvendig, blir dette en obligatorisk del av utdanningen. »

       Dette må da bety at statsråden anser at den valgfrie sideutdanningen i stor grad er bortkastet, for ellers er innsparingspotensialet i denne sammenhengen minimalt. Er det statsrådens mål å ha en så smalsporet spesialistutdanning som mulig? Ser ikke statsråden at det kan være i pasientens interesse ikke bare å ha superspesialister, men også at flest mulig leger, også de med spesialistutdannelse, har en viss bredde i sin erfaring og sin utdannelse?

Statsråd Gudmund Hernes : For å begynne med det siste først, så er det helt klart at vi ikke har noe ønske om at spesialistutdanningen skal være det representanten kalte så smalsporet som mulig. Tvert imot er det ønskelig at legene har en bredde. Det ligger selvsagt til grunn først og fremst ved at de har den brede medisinske grunnutdanning. Det som også bidrar til å begrense hvor mye spesialisering man kan foreta, er behovet for vaktdekning.

       Det ene området hvor vi har foreslått en oppdeling av spesialiteter, gjelder for ortopeder. Det er ikke minst på grunnlag av de anbefalinger som er kommet fra det ortopediske og det kirurgiske miljøet, og også litt i tilknytning til den problemstillingen som representanten Sortåsløkken var inne på, nemlig at øvelse gjør mester, og at mange ortopeder som ikke har såkalt bløtkirurgi, føler seg utrygge etter en viss periode dersom de ikke har vært i stand til å vedlikeholde disse ferdighetene. Disse spesialitetene må også ses i sammenheng med vaktberedskap. Vi i Norge må nok regne med å holde en større bredde på en del av våre spesialiteter enn det de gjør i andre land, fordi vi har en så spesiell topografi. Men allikevel er det kommet, gjennom Haffner-utvalget og også andre innstillinger, forslag til en annen måte å organisere opplæringen på, slik at vi kan få flere gjennom det. Det er et hovedproblem, og det er klart at det problemet forsterkes når gjennomsnittsalderen på medisinske kandidater som kommer ut fra universitetene, har gått opp så mye som den har gjort i senere år.

       Når det gjelder EU-direktivet og lengden på spesialistutdanningen, er det noe som vi kanskje skulle komme tilbake til i en annen sammenheng, og hvor det kunne være mulig å gi en bedre orientering. Situasjonen er vel den at vi i stor grad er nødt til å akseptere beslutninger som vi ikke kan påvirke i noen særlig grad, fordi vi ikke er medlemmer.

John Alvheim (Frp) : Jeg vil først få lov å replisere til helseministeren at motkreftene har dog fått endret vesentlige forslag i Regjeringens opprinnelige utspill. Det håper jeg også helseministeren har registrert.

       Det er to ting jeg hadde tenkt å ta opp i denne replikken. Det ene er om det er riktig at departementet har gått ut med et rundskriv til fylkeskommunene i forhold til behandling av pasienter i utlandet som skulle ha følgende innhold: De får en bevilgning hvis de sender pasientene til utlandet for behandling eller hvis utenlandsk helsepersonell kommer til Norge og behandler disse pasientene i norske sykehus, mens man ellers ikke får anledning til å benytte ledig kapasitet verken i eget sykehus eller i andre sykehus som måtte ha ledig kapasitet å tilby. Det var det ene spørsmålet.

       Så var det dette med brudd på ventetidsgarantien, hvor Regjeringen og flertallet nå legger opp til en økonomisk straffereaksjon overfor fylkeskommunene hvis man ikke oppfyller garantien. Men det blir vel ikke noe mer behandling av mindre penger til fylkeskommunene - hvis man skal straffe dem økonomisk på pengepungen? Det er en negativ reaksjon. Jeg synes det burde vært bedre å ha en positiv reaksjon, og jeg viser til mindretallet i Lønning II-innstillingen, nemlig å gi pasienten et verdipapir som tilsvarer en kostnad, og pasienten kan da søke seg behandlet enten andre steder i landet eller i utlandet i forhold til en på forhånd fastsatt pris.

Statsråd Gudmund Hernes : Det er riktig, som Alvheim bemerket, at jeg har registrert at også motkreftene her i huset har modifisert enkelte av de forslag som Regjeringen fremmet. Fordelen er jo allikevel at motkreftene her i huset også i ikke ubetydelig grad rettes mot hverandre og ikke bare mot Regjeringen. Det er vel derfor vi har den nåværende regjering der den er.

       For det andre når det gjelder pasientbroen til utlandet: Det vi har sagt, er at slik vi forstod Stortingets vedtak når man sier at det skal være en pasientbro til utlandet, er ikke det det samme som en pasientbro innenlands. Da måtte vi ha en presisering, og det vi fikk fram i det vedtak som ble fattet, var at et visst beløp skulle avsettes til behandling innenlands av det som opprinnelig var tenkt som en ren bro til utlandet. Når man tolker den delen som « en bro til utlandet » skal innebære, kan det være to ting - enten at man sender pasienter til utlandet, som jo Alvheim også ønsker at man skal kunne gjøre, eller at man får medisinsk personale fra utlandet til Norge.

       Så har vi en situasjon som er problematisk. Det er dersom personalet ved de offentlige sykehusene arbeider i det man kaller fritiden, i private klinikker, hvor de kan tjene mer på å ta de samme inngrep. Da kan man lett få en situasjon hvor man ikke får effektivitet i de offentlige sykehusene fordi legene kan behandle de samme pasientene et annet sted til høyere betaling. Det ville være som om en journalist i Dagbladet kunne ta seg god tid på å skrive artikkelen der, fordi han visste at dersom han ikke ble ferdig, kunne han få solgt den samme artikkelen til dobbel pris til VG. Jeg er ikke sikker på om det er et gunstig økonomisk motivasjonssystem. Men det som er det viktigste som har skjedd nå, er jo at vi har fått avdekket at det er ledig kapasitet, både i de offentlige sykehusene og i de private. Dette er en kapasitet vi gjerne utnytter, og poenget må da være å utforme en ordning som gjør at vi ikke får spill og at køene i det offentlige ikke vokser, for derved får man større behov for private klinikker, hvor de samme leger får bedre betaling for å gjøre det de skulle gjort et annet sted.

       Arbeiderpartiet vil ha et likeverdig helsetilbud til befolkningen uavhengig av geografi og lommebok. Bare et aktivt reformarbeid i helsesektoren kan møte de utfordringer vi står overfor i dag, og som vil møte oss i årene fremover. Sånn sett har saken vi behandler nå, klare forbindelseslinjer til fastlegeordningen, refusjon for avtalepraksis og økt innsats i psykiatrien.

       Jeg er glad for at vi i alle disse sakene har vunnet gehør for Arbeiderpartiets hovedlinjer i Stortinget, dog med vekslende samtalepartnere. Jeg morer meg litt når jeg hører at Høyre og Fremskrittspartiet, som har stilt seg helt på sidelinjen i nesten alle sakene, fremstiller stortingsbehandlingen som et nederlag for Regjeringen, når det vitterlig er slik at det er Arbeiderpartiet og de andre partiene som er sammen om de fleste sakene og punktene i innstillingene. Men det er der skillet går i norsk helsepolitikk, mellom Høyre og Fremskrittspartiet og de andre partiene.

       Spesialisthelsetjenestens hovedproblem er at den er organisert slik at personell og utstyr ikke utnyttes godt nok. Det gir pasientene et dårligere tilbud, helsepersonellet ugreie arbeidsforhold og myndighetene vanskeligere styringsoppgaver for å oppfylle nasjonale målsettinger.

       St.meld.nr.24 og innstillingen fra sosialkomiteen gir svar på en del av de problemstillinger vi står overfor, men ikke alle svar og ikke nødvendigvis endelige svar. De som foreskriver hokuspokusløsninger, enten ved eier-skap eller ubegrensede trekkrettigheter på felleskassa, kaster blår i øynene på folk.

       Gode, varige løsninger vil fordre oppfølging i samarbeid med sentrale og lokale myndigheter, med yrkesgrupper og pasientene. Arbeiderpartiet vil ha et slikt samarbeid - for et best mulig offentlig helsevesen der pasientene står i sentrum.

       Arbeidsfordeling og samarbeid mellom sykehus, fylker og regioner vektlegges i denne saken. Rammene må legges best mulig til rette for dette.

       Jeg er glad for at et flertall i komiteen har drøftet helse-regioninndelingen på Sørøstlandet og klart konkludert med at det bør skje en endring av inndeling når det gjelder helseregionene 1 og 2, hvor det forutsettes at Oslo og Akershus blir tilhørende samme helseregion.

       Jeg er overbevist om at et mer forpliktende samarbeid i hovedstadsområdet vil ha fordeler både med hensyn til pasientbehandling, fordeling av behandlingstilbud og personellrekruttering. I dag har jeg inntrykk av at det konkurreres sterkt om personell over fylkesgrensene, en utgiftsspiral som ender med mindre pasientbehandling som sluttresultat. Vi mener det er nødvendig med en avklaring av regioninndelingen for Sørøst-Norge snarest mulig av hensyn til det videre forpliktende regionsamarbeid som skal fastlegges.

       Jeg vil også peke på at Arbeiderpartiet, sammen med et flertall i komiteen, ønsker at sykehoteller medtas ved vurdering av å utvide den statlige refusjonsordningen ved nybygg eller ombygging. Det vil avlaste sykehusene med hensyn til ferdigbehandlede pasienter og kunne gi mer fleksibilitet når det gjelder oppfølging av ansvar mellom fylkene og kommunene for disse pasientene.

       Behandlingen av spesialisthelsetjenesten her i dag markerer en foreløpig sluttstrek på en del av Arbeiderpartiets reformarbeid på helsesektoren. Med tilfredshet kan vi registrere at hovedlinjene samler flertall i Stortinget. Stikkordene fra helsemeldingen står fast: offentlig styring, prioritering, samarbeid og organisering.

Erling Folkvord (RV) : Statsråd Hernes sa i eit avis-intervju i oktober 1997:

       « Noen mener vi må overbevise folk før vi forandrer verden. Vi vil først forandre verden. Deretter vil folk bli overbevist. Hurtigheten i prosessen er nødvendig for at motkreftene ikke skal få overtaket. »

       Det er store deler av den organiserte fagrørsla i Noreg som statsråden på den nedsetjande måten omtaler som « motkrefter ». Heldigvis har ikkje Hernes' forsøk på å omorganisere sjukehusa over hovudet på befolkninga lykkast heilt.

       I Narvik gikk 7.000 menneske i 1. maitog og demonstrerte for bevaring av lokalsjukehuset sitt. Skulle vi overføre det talet til Oslo, ville det seie at halve befolkninga, ca 250.000, hadde stilt i tog. Da ville det nok ha vorte sett på som nesten revolusjonære tilstandar.

       Men det er ikkje berre befolkninga og fagrørsla nordpå som har samla seg mot Hernes, det er også medisinske fagfolk. Jeg trur nok at det er berre her i huset at motkreftene ennå er såpass splitta at Hernes kan søkje trøst i det.

       Det er i all hovudsak ikkje dårleg organisasjon som er hovudproblemet i det norske helsestellet. Derfor kan vi heller ikkje organisere oss ut av problema med skrivebordsløysingar. Marknadsliberalismen sitt krav til såkalla effektivitet og lønnsemd og krav om EU-tilpassing med nedskjering i offentleg sektor er hovudproblemet for helsestellet. Helsestellet skal gi heile befolkninga eit tilbod, ikkje berre dei rike. Eit sånt helsestell kan ikkje bli lønnsamt i snever bedriftsøkonomisk forstand. Effektiviteten må også målast på ein annan måte enn gjennom talet på liggedøgn i sjukehusa.

       Effekten av eit godt helsetilbod for heile folket viser seg ikkje nødvendigvis ved lågare sjukehusbudsjett. I løpet av 15 år er sengetalet i sjukehusa redusert med 30 %, og det er ikkje gitt økonomisk kompensasjon for det auka talet på pasientar som blir behandla. Det helsestellet og sjukehusa treng, er eit skikkeleg økonomisk løft.

       I stortingsmeldinga blir det hevda at dei små lokalsjukehusa ikkje er effektive nok økonomisk og ikkje er fagleg gode nok til å handtere akuttberedskapen på ein tilfredsstillande måte. Det er påstandar utan vitskapleg belegg. Det er sosialdemokratisk regjeringsdemagogi. Akuttmedisin har eit monaleg potensial for å forhindre tidleg død og avgrense helseskade.

       Dersom vi skal ha eit sjukehustilbod i Noreg som gjer at fiskaren frå Henningsvær får eit like godt tilbod dersom han blir ramma av hjarteinfarkt som det meklaren på Majorstua får, betyr det at vi må ha mange lokalsjukehus med akuttberedskap - minst like mange som vi har i dag. Det er allment kjent i dag at det ved hjarteinfarkt er avgjerande å få sett i gang blodproppoppløysande medisinering i løpet av dei første 90 minutta etter infarktet. Det må skje på sjukehus. Ved mange andre typar akutte sjukdommar har ein mykje kortare tid. Nærleiken til sjukehuset og igangsetting av livreddande behandling er avgjerande for utfallet. Avstandane i Nord-Noreg og i store deler av Distrikts-Noreg er litt annleis enn her i Oslo. Verforholda gjer ofte at Luftambulansen blir hindra.

       Dei små lokalsjukehusa med akuttberedskap er også eit viktig ledd i distriktspolitikken, og dei gjer det mogleg å halde oppe busettinga langs kysten. Når dei som arbeider i fiskerinæringa bidrar med ein eksport på heile 25 milliardar kr pr. år, betaler dei godt til samfunnet for å kunne ha eit skikkeleg helsetilbod.

       Statsråd Hernes ønskjer seg eit industrialisert helsestell der pasientane skal sendast rundt som pakkepost, der heile mennesket blir borte og blir forvandla til ein diagnose som skal opererast eller behandlast på annan måte. Pasientar er menneske, ikkje bilmotorar. Skal ein sikre heilskapen i behandlinga, bør ein i størst mogleg grad la same legespesialist stille diagnosen, gjennom-føre behandlinga og ta seg av eventuelle komplikasjonar.

       Heilt til slutt: Ein naturleg følgje av II i vedtaket - om å utgreie konsekvensane - er at alle planlagde og pågåande prosjekt som inneber ei nedbygging av akuttberedskapen ved småsjukehusa, spesielt i Distrikts-Noreg, straks må stansast i påvente av den utgreiinga, dersom ikkje statsråden ønskjer å sette seg sjølv over Stortinget.

       Jeg vil følge opp litt i tråd med det som forrige taler sa, men med et motsatt utgangspunkt. Det gjelder de små lokalsykehusene. Min oppfatning er at de største tilhengerne av de små lokalsykehusene som regel er de ansatte og den friske delen av befolkningen. De syke vil helst til steder hvor det finnes spesialister - folk som ofte utfører den typen operasjon man skal igjennom.

       I den sammenheng har jeg lyst til å vise til et oppslag i Aftenposten den 23. desember 1994, hvor det slås fast:

       « Legges du inn som akutt-tilfelle ... er sjansene dine for å overleve helt avhengig av hva slags sykehus du kommer til. »

       Og videre:

       « Noe forenklet fremstilt kan man si at jo mindre sykehuset er, jo større er risikoen for å dø under inngrepet. »

       Tallene som ligger til grunn, er hentet inn ved Norsk institutt for sykehusforskning.

       Etter min oppfatning bør vi faktisk gå mye lenger enn man i dag har foreslått når det gjelder sentralisering av akuttberedskap og opprettelse av spesialsykehus. Jeg tror det vil tjene befolkningen. Og vi bør kanskje i tillegg satse noe mer på Luftambulansen.

       Så til ressurssituasjonen: Man får hele tiden høre at det er så lite ressurser ute. Min oppfatning er at fylkene gjør en altfor dårlig jobb når det gjelder å prioritere midler til helsesektoren på bekostning av en rekke andre ting fylkene driver med. Jeg synes faktisk det ville være fint om man kunne innføre sanksjoner mot sykehuseierne fra sentralt hold for å få dem til å gjøre jobben sin.

       I Kommunal Rapport fra 1995 slo man fast:

       « Fylkene driver et spill for å få staten til å betale mer av sykehusutgiftene. Resultatet er at staten finansierer stadig mer av driften ved de somatiske sykehusene. »

       Dette er fra en rapport som ble lagt frem ved Norsk institutt for by- og regionforskning. Jeg synes faktisk Stortinget burde ta det litt innover seg og kanskje jobbe mer for å få fylkene til å bruke penger på det som er viktigst, og ikke bare bevilge mer og mer penger herfra uten å stille krav til fylkene. Vi kommer derfor til å stemme mot forslag nr. 1.

       Når det gjelder ventelistegarantien, er jeg motstander av at vi skal ha en ventelistegaranti, iallfall i den formen vi har i dag. Den er altfor omfattende. Hvis vi skal ha en garanti som det er mulig å holde, må det faktisk prioriteres sterkere. Vi må være villig til å ta flere lidelser ut av garantiordningen hvis vi skal klare å opprettholde en garanti for de lidelsene som virkelig er viktige. Vi kan ikke gjøre alt for alle, og jeg synes faktisk at man her bør gå langt bedre inn i prioriteringen.

       Så til slutt til organiseringen: Jeg ser at det er negative ting både ved den organiseringen som flertallet foreslår, og ved forslaget som foreligger fra Høyre og Fremskrittspartiet. Jeg føler meg imidlertid programforpliktet til å stemme for at staten skal ha ansvaret. Men jeg gjør det med følgende meget konkrete begrunnelse: Dersom staten skal overta sykehusene, må det være en forutsetning at sykehusene skal organiseres enten som stiftelser eller som AS på en slik måte at Stortingets politikere ikke begynner å gripe inn i organiseringen og styringen av de enkelte sykehus, slik man har sett tidligere. I den sammenheng vil jeg for øvrig vise til saken om ansettelse av direktør på Rikshospitalet, som jeg mener er noe som Stortinget overhodet ikke skal blande seg opp i.

Inga Kvalbukt (Sp) : Vi må aldri glemme at helsetjenestens første oppgave er å berge liv. Spart tid er spart liv. Vi har geografi, vær og bosetting som setter grenser vi må rette oss etter. Opseth kunne kanskje gjøre litt med veiene, men jeg vil se den dagen han kan gjøre noe med været. To ganger i vinter var det behov for å få ambulansehelikopteret til Hattfjelldal. Begge gangene kunne det ikke gå opp på grunn av været.

       En modell for sykehusstrukturen som medfører sentralisering av akuttberedskapen, kan ikke gjennomføres i Nord-Norge. Det vil føre til at liv vi kan berge med dagens struktur, ikke kan berges i framtida. Utviklinga skal gå én vei: framover.

       En gruppe leger, hovedsakelig fra Nordland, har gitt et veldig verdifullt innspill til denne debatten ved å framlegge en motmelding der de bl.a punkterer myten om at vi har for mange sykehus. De punkterer også myten om at det er større effektivitet og bedre styring på de store sykehusene. Tvert imot, effektiviteten, styringa og oversiktligheten er best ved de små sykehusene. En opphoping av akuttilfeller vil forstyrre det planlagte mer enn å ha dette fordelt på flere sykehus. En opprettholdelse av småsykehusene vil være en god beredskap også for framtidas sykdomspanorama, som vil være mange nye infeksjonssykdommer.

       Hvis de planene som nå er i ferd med å bli utarbeidet, hadde blitt vedtatt, ville vi ha stått i en virkelighet der vi ikke hadde ett akuttsykehus langs E6 mellom Levanger og Kirkenes. Kunne statsråden ha forsvart noe slikt?

       Småsykehusene har også en nøkkelrolle når det gjelder muligheten for å ha nok utdanningskapasitet. Et stort antall turnuskandidater i Nord-Norge ville ha vært uten plass hvis planene fra Helseutvalget skulle ha blitt realisert.

       En konsekvens av dagens vedtak i Stortinget må bli at alle planlagte og påbegynte prosjekt som kan føre til nedlegging av akuttberedskap, må stanses i påvente av konsekvensutredninga. Det gjelder også selvsagt igangsetting av Helgelandsprosjektet. En annen konsekvens av behandlinga i dag må bli at vi griper fatt i legeutdanninga, styrker generalisten og lar fødselsmedisin bli en del av grunnutdanninga for alle kirurger, som det har vært før. Det vil være et nøkkeltiltak for å kunne ha føde-avdeling ved småsykehusene.

       Jeg vil også få gjenta hva komiteen sier i sin innstilling:

       « Dagens kapasitet ved sykehusene må opprettholdes og økes. »

       Videre:

       « Antallet sykehus og vår sykehusstruktur har vært bestemt av bosettingsmønstre, behandlingsformer, sykdomspanorama, geografiske avstander og tidligere samferdselsmønstre. Med den forventede tilgangen på pasienter i framtida er det ikke noe som taler for at vi skal ha færre sykehus. »

Annelise Høegh (H) : Jeg må skuffe statsråden hvis han tror at det er i en replikk til ham at jeg avklarer de ideologiske skiller mellom sosialdemokratiet og Høyre. Han sa at hvis det nå var blitt slik at det var 10 % som skilte, så var det kanskje ikke så farlig. Selvsagt er det ikke slik. Siden statsråden nå har vært til stede under hele møtet her i dag, har han også hørt mitt innlegg, og jeg går ut fra at han fikk med seg gjennomgangen der. Men for sikkerhets skyld vil jeg gjerne ta en kortversjon.

       Det dreier seg altså om noe langt mer enn disse 10 %. I mitt innlegg gjorde jeg rede for at vi har en helhetlig strategi som bygger på et nasjonalt ansvar for sykehusvesenet, men en lokal stor grad av frihet. Og det gjør vi nettopp fordi vi ønsker å ta utgangspunkt i pasientenes rettigheter. Det er derfor vi også har konkludert med og kommet frem til et annet eierskap enn vi hittil har ment var riktig. Jeg synes det er leit at statsråden med en slik suffisanse avviser et enormt flertall av høringsinstansene, som dreier seg om alt fra en rekke kommuner, pasientorganisasjoner og brukerorganisasjoner til Helsetilsynet, som anbefaler at staten overtar ansvaret, ikke for å detaljstyre, men nettopp for å gi pasientene like muligheter i hele landet, for å slippe å ha 20 sykehuseiere å forholde seg til i stedet for bare én. Men når vi gjør dette, kombinerer vi det også med en klar forutsetning om at selv om staten tar det overordnede ansvar, er det det enkelte sykehus som innenfor de fastsatte økonomiske og faglig medisinske rammer, skal ha en stor grad av frihet til å operere - hadde jeg nær sagt - slik de selv finner det mest fornuftig, slik at de behandler flest mulig pasienter. Sykehusene skal altså fristilles.

       Et annet område som skiller oss klart fra det såkalte sosialdemokratiet, er at vi ser på private tilbud som et gode som gir et større, et mer mangfoldig og et mer fleksibelt helsevesen, enten det er private sykehus og klinikker eller privatpraktiserende leger, psykiatere, psykologer og fysioterapeuter. Men først og sist er vårt utgangspunkt som sagt pasientrettighetene. Pasientene skal ha fritt sykehusvalg i hele landet, de skal ha rett til behandling i et annet EØS-land dersom de ikke får ventelistegarantien oppfylt her, de skal ta med seg stykkprisen direkte til sykehuset, og de skal ha rett til å velge lege, forhåpentligvis i hele landet etter hvert som vi får flere leger til å engasjere seg i allmennlegetjenesten.

       Til slutt må jeg si at når det gjelder det forslaget jeg har fremmet, nr. 16, ble jeg forbauset over helseministeren, som stadig mener at det er bedre å sende pasienter til utlandet for en høyere pris enn det er å behandle dem hjemme - nå ser jeg at han rister på hodet. Vår forutsetning er altså at uansett hvilke leger og hvor de opererer, er det billigere eller like billig som å sende dem til utlandet, må det være bedre å behandle dem her i landet enn å sende dem ut.

Ola D Gløtvold (Sp) : Det har vært ganske interessant å lytte til denne diskusjonen mellom de konservative og sosialdemokratene for å finne fram til skillelinjer i norsk helsepolitikk. De ti prosentene til Hernes tror jeg har gyldighet på en rekke områder, men når det gjelder eierskap og privatisering, er det vel kanskje en litt større prosentandel.

       Når det gjelder struktur, beredskap og tilgjengelighet, tror jeg vi har andre konstellasjoner enn representanten Bjørnstad, som prøvde å framstille det mer som en grafisk sak - med skillelinjer.

       Jeg har lyst til å kommentere litt den utviklingen vi har hatt i løpet av de relativt få dagene vi har behandlet sykehusmeldingen. Som jeg sa i innlegget mitt innledningsvis, har det skjedd en tilnærming mot mye større tilgjengelighet og mye større aksept for de små lokalsykehusene og dette med beredskap. Jeg vil bare sitere hva departementet skriver i sin egen melding:

       « Hensynet til tilstrekkelig pasientgrunnlag, kvalitet på tilbudet, sikker tilgang på personell og hensiktsmessig ressursutnyttelse, vil etter departementets vurdering måtte føre til en reduksjon i det totale antall sykehus med heldøgns akuttberedskap. »

       Det står like sterkt og sterkere andre steder.

       Så har jeg her Firda Avis fra 29. april, der stortingsrepresentant Astrid Marie Nistad ifølge oppslaget sier det slik: « Berre førstehjelp ved lokalsjukehusa. » Og hun understreker at hun tror ikke det vil bli økonomisk og personellmessig dekning for å holde oppe en fullverdig akuttberedskap. Det har da helseministeren tatt avstand fra og klargjort på en litt annen måte her i dag, og det er jeg veldig glad for. Noe av det viktigste som er kommet ut av denne prosessen med St.meld.nr.24, er at vi har fått bedre tilgjengelighet og større aksept for både akuttmedisin, beredskap og små sykehus.

       Så litt til våre forslag som jeg tok opp innledningsvis. Jeg synes det er viktig at vi ser på struktur og inndeling når det gjelder helseregionene 1 og 2. Men Senterpartiet er ikke villig til å låse fast at Oslo og Akershus som en selvfølge skal være i samme region. Vi må se på hva slags fleksible ordninger vi får der, og hva som kan være av samarbeidsopplegg mellom de store sykehusene som vi har i disse to regionene. Jeg er litt skuffet over at vi ikke fikk med flere på forslaget om å utvide dagens statlige finansieringsordning til å gjelde alle kapitalutgifter ved utbygging og utvidelse av universitetsklinikker og regionsykehus - at det altså skulle være statens ansvar. Det er jo noe av dette som er utgangspunktet for Hellandsvik-utvalgets innstilling, NOU 1996:5, der en vurderte større likhet mellom de store regionsykehusene når det gjelder kapitalutgifter bl.a.

       Når det gjelder behov og kriterier for spesialistkompetansen, har vi et forslag, nr. 6, om det, og vi mener jo at bl.a grupper som fysioterapeuter bør komme med her.

Magnar Sortåsløkken (SV) : Jeg skal ikke gjøre noe forsøk på å oppsummere debatten her og nå, men den har omhandlet svært mange saker fra innstillinga, det går på hvem som skal eie sykehusene, det går på statlig kontroll og styring, det går på regionalisering, det går på finansiering, og ikke minst har det vært en debatt som har dreid seg om sykehusene ute i distriktene og akuttberedskap og hva vi forventer her i framtida.

       I forbindelse med replikkordskiftet tidligere stilte jeg et konkret spørsmål til statsråden om hva han nå ville gjøre, hvilket initiativ han ville ta for å følge opp det enstemmige forslaget til vedtak som er inntatt i innstillinga på side 38, og som lyder:

       « Stortinget ber Regjeringen fremlegge som egen sak en nærmere vurdering av konsekvensene for pasientene og helsepersonellet i mindre sentrale strøk ved en eventuell overgang til spesialistsykehus/ventelistesykehus og sentralisering av akuttberedskapen. »

       Dette har vært et hovedtema i denne debatten. Svært mange talere har tatt dette opp med henvisning til innstillinga, der komiteen altså har et enstemmig forslag til vedtak.

       Så kan man spørre: Hva bør statsråden legge vekt på etter en slik behandling? Jo, statsråden skal legge vekt på det som står i innstillinga fra komiteen. I tillegg skal statsråden legge stor vekt på debatten som har vært i salen i dag med utgangspunkt i innstillinga fra komiteen. Og statsråden bør legge spesielt stor vekt på at sosialkomiteen i innstillinga har fremmet et enstemmig forslag til vedtak - som vil bli bifalt her i salen. Derfor vil jeg igjen prøve meg: Hva vil statsråden nå gjøre for å sørge for at Stortingets vilje blir fulgt opp, at det konkrete forslaget blir fulgt opp? Etter mitt skjønn må statsråden ta et initiativ i forhold til de som nå har planer om en sentralisering som vil innebære at en kutter ned på akuttberedskapen.

John Alvheim (Frp) : Jeg sa i mitt hovedinnlegg at det vesentlige, den positive endringen som har skjedd i forhold til meldingen i sosialkomiteens innstilling, er at lokalsykehusene er kommet styrket ut. Det er faktisk et enstemmig forslag til vedtak i så måte. Distriktene har allerede registrert at dette er blitt utfallet av behandlingen. Jeg må si meg særdeles glad for at så har skjedd, for det lå faktisk slik an i meldingen at man kunne risikere at et betydelig antall av lokalsykehusene kunne bli omgjort til såkalte spesialsykehus med en kommunal legevaktberedskap, noe jeg ikke finner tilfredsstillende.

       Jeg tror at de som har utarbeidet rapporter og gitt meldinger både til departementet og andre, er sentrale fagfolk i østlandsområdet, og man har lite og intet hørt på eller forespurt det fagpersonell som i dag sitter på mange av våre lokalsykehus, særlig ute i distriktene - da tror jeg man hadde fått et helt annet syn på dette.

       Når det gjelder kravet til antall fødsler for å opprette en fødeavdeling, må jeg si at jeg finner det aldeles merkverdig. Man skal ikke få etablere eller opprettholde en fødeavdeling hvis det ikke er 400 fødsler i året, men man skal etablere fødestuer, hvor det kan fødes inntil 50 barn i året. Det kan man gjøre uten fagekspertise, i den forstand fagekspertise kreves til fødeavdelinger, med gynekologservice osv. Det er merkelig, og her er det spesielt kvinnene, både de selv og deres kommende barn, som mange steder i dette landet utsettes for en vanskelig situasjon, og ikke minst lager det problemer for pårørende og familie.

       Jeg kunne tenke meg å komme litt tilbake til pasientbroen, som jeg ikke synes jeg fikk et tilstrekkelig godt svar på i replikkordskiftet med helseministeren. Det må da være mulig for departementet, enten selvstendig eller ved å komme tilbake til Stortinget, å rette opp det utrolige som nå skjer. Man har faktisk kapasitet på eget sykehus i eget fylke, både offentlig og privat, og så sender man pasientene til utlandet til en høyere pris, eller man forlanger at utenlandsk helsepersonell skal komme til Norge og operere eller behandle i de samme sykehusene. Her må det være noe som skurrer også for helseministeren og departementet. Dette var ikke Stortingets intensjon da man gjorde vedtaket om pasientbro.

Erling Folkvord (RV) : Berre ein liten kommentar til representanten Christiansen si lovprising av dei svært store sjukehusa. Dei store sjukehusa har tungrodde organisasjonar og dårleg utnytting av f.eks legane. Aftenposten refererte i januar at kirurgane ved dei store sjukehusa ofte opererte berre i 1,5 time pr. veke. Til samanlikning har Rana sjukehus kirurgar som opererer 10 - 12 timar pr. veke.

       Det er eit faktum at det oftare er komplikasjonar ved ein standard blindtarmoperasjon ved Ullevål enn ved Rjukan sjukehus. Eit anna viktig moment som talar til småsjukehusa sin fordel, er utviklinga av dei farlege resistente bakteriane. Det blir eit kjempeproblem i åra som kjem, men det er iallfall allment kjent at problemet med sjukehusinfeksjonar er størst ved dei store sjukehusa.

       Det er der slike infeksjonar er vanskelegast å halde i sjakk, og det er der dei fleste blir ramma.

       Regjeringa varslar i stortingsmeldinga at dei vil bruke helsestellet - og for så vidt andre sektorar òg - til å få gjennomført ei omorganisering av fylka til regionar. Det er ikkje politisk mogleg å få til det no. Viss ein seier det ope og rett fram, så blir det i beste arbeidarpartiånd satsa på å gjennomføre det bakvegen utan diskusjon.

       I meldinga står det følgjande:

       « Fylkeskommunene skal gi innspill til regional helseplan via det regionale helseutvalg. Det forutsettes at de respektive fylkeskommunene uttaler seg om den regionale helseplanen før statlig godkjenning. »

       På det viset prøver Regjeringa å innføre eit nytt forvaltningsnivå som skal drive sjukehusa - prøver å innføre det som eit faktum. Ettersom sjukehusa er ein så stor del av fylka si verksemd, er dette eit effektivt tiltak for å undergrave fylkeskommunen sin funksjon utan å fatte vedtak om det eksplisitt.

       Så nokre ord til slutt om metodane som blir brukte. Det er i gang ei sentral planlegging , og på regionnivå - delvis på fylkeskommunenivå - er det i gang ei planlegging for å få til den prosessen som statsråd Hernes prøver å drive gjennom. Eg kan nemna eit eksempel når det gjeld funksjonsfordelinga mellom Sandnessjøen, Rana og Vefsn sjukehus. Der er det så vidt eg skjønar slik at dei som står for lanseringa av den nye funksjonsfordelinga der, har presentert for alle nøkkelpersonane på dei tre sjukehusa at dersom dei berre går inn for den nye modellen, kjem deira sjukehus til å bli hovudsjukehus. I alle fall har dei fått presentert ein verknad av den nye modellen, og det som er presentert for dei tre sjukehusa, er innbyrdes uforeinleg. Det er ein metode som er uakseptabel.

       Så er jeg litt skuffet over at jeg ikke har fått noen reaksjon på dette med en statlig helseplan som gjelder både somatikk og psykiatri. En slik plan for virkelig å ta hånd om og fordele og utvikle spisskompetanse, høykostmedisin og også dette med spesialistpersonell, teknologi og spesielt kostbart og avansert utstyr, tror jeg vi bør ha for å ha en oversikt over dette nivået i helsevesenet og samtidig en oversikt og en forutsigbarhet for fylkene. Når det gjelder personell ...(presidenten klubber)

Inga Kvalbukt (Sp) : Skal vi styre utviklinga, eller skal vi la oss styre av den? Det var en kar som en dag sa at egentlig er jo planlegging bare å legge veien plan for en utvikling som er i gang. Og denne utviklinga - hvem er det som styrer den? Er det noen usynlige krefter? Eller er det et snøskred vi bare må følge med? I så fall har vi overflødiggjort oss sjøl. Men med det som Stortinget har gjort i behandlinga av denne meldinga, mener jeg vi har vist at vi har vår berettigelse. Det går an å sette foten ned når ting blir for gale. Hvem sier at generalisten ikke vil finnes i framtida? Hvem bestemmer det? Kan ikke vi si at vi må ha generalisten, for det er den vi trenger i vårt land, slik landet vårt er?

       Stortinget har gitt så sterke signaler at fylkene må rette seg etter det i sine organiseringsplaner, som nå er på gang over hele landet. Jeg har sagt litt uærbødig før - og jeg sier det igjen: Hauglin og det arbeidet han har stått for, har gått som en farsott over landet og kan godt legge landet øde.

       Sentralisering av sykehus vil være et veldig sterkt tiltak for å få sentralisert bosettinga. Lokalsykehusene har en avgjørende betydning for framtidig bosetting, og et lokalsykehus må inneholde tre grunnenheter for å kunne gi den nødvendige tryggheten som folk vil ha. Det må være aktiv akuttberedskap, det må være en medisinsk avdeling, en fødeavdeling og en kirurgisk avdeling. Vi har ikke sagt at kompliserte hjerteoperasjoner skal foregå på alle små sykehus, men alle små sykehus må være i stand til å berge liv den dagen det trengs. Det er vanskelig å spå om framtida, men jeg skal likevel våge å spå at så lenge det fins bosetting, vil fødsler foregå. Derfor er det så viktig at vi tenker sikkerhet i forhold til fødsler. En fødsel er ikke sykdom, det er noe av det mest naturlige vi kan være ute for. Likevel er det ingenting som er så traumatisk som en fødsel den dagen det plutselig skjer noe som ingen kunne forutse, uansett hvor nøye oppfølginga av den gravide har vært. Da er det viktig at vi har noen som kan ta et hastekeisersnitt. Og jeg sier: heller leve med et sikksakkarr oppover mot navlen enn å være et pent lik med et bikinisnitt.

       Helgelandsprosjektet har vært et arbeid med fasiten i handa. Det kan ikke igangsettes. Og jeg sier vi har tapt den dagen vi står og kjemper for vårt sykehus. Det hjelper så lite at jeg sikres mest tilbud når susendalingene ikke har et tilbud.

Presidenten: Flere har ikke bedt om ordet til sak nr. 2.

       (Votering, se side 4001 f.)