Åse Gunhild Woie Duesund (KrF) (ordfører for saken):

       Denne saken gjelder et Dok.nr.8-forslag fra stortingsrepresentantene Gunhild Øyangen og Asmund Kristoffersen om å be Regjeringen sette i verk tiltak slik at sykehusene organiseres og ledes med én ansvarlig leder på alle nivå. Dette er viktige spørsmål som også den forrige sosialkomiteen hadde til behandling.

Asmund Kristoffersen (A) : La meg gjøre det klart med en gang: Det har fra andre partier vært reist spørsmål om Stortinget ikke burde vente med å drøfte ledelsesspørsmålet i sykehusene til Regjeringen hadde fremmet forslag til ny lov om spesialisthelsetjeneste, hvor dette tema forventes å bli tatt inn.

       Jeg mener at det haster med å få til bedre og klarere ledelsesstrukturer i sykehusene våre, og derfor kan ikke Stortinget vente med å påskynde en nødvendig utviklingsprosess.

       Fagmiljøene har selv uttrykt at de anser mangel på ledelse, uklarhet om ansvar og for dårlig indre organisering som helsesektorens kanskje største problem.

John I Alvheim (Frp) (komiteens leder):

       Selv om den foreliggende innstilling er enstemmig og skal vedlegges protokollen, er det nyanser i komiteen når det gjelder spørsmålet om enhetlig ledelse. Fremskrittspartiet er av den formening at en i tillegg til en enhetlig ledelse på alle nivå i sykehus må fastslå det prinsipp at når det gjelder kliniske avdelinger, må den som har ansvaret for pasientenes behandling, også ha nødvendig myndighet. Det betyr i klartekst at Fremskrittspartiet mener at en lege bør være leder i kliniske avdelinger og ved klinikker som omfatter flere avdelinger. Fremskrittspartiet er således uenig i den profesjonsuavhengige ledelse i kliniske avdelinger som det er lagt opp til.

       Slik Fremskrittspartiet ser det, er det ikke bare mangel på ressurser og personell som er grunnen til og som har ført til uakseptable sykehuskøer. Den interne organisering i sykehusene i dag mener jeg tar større hensyn til personalets interesser enn til pasientenes interesser. Jeg er i denne sammenheng svært glad for at den nye helseministeren nå vil, i langt sterkere grad enn tidligere, aktivt gå inn og se på hvordan våre offentlige sykehus organiseres med tanke på en best mulig pasientrettet virksomhet, og hvor ikke minst den enkelte fagkategori internt i sykehusene avlastes for merkantile og administrative gjøremål og bruker sin fagkompetanse fullt ut i en pasientrettet virksomhet.

       Det er uakseptabelt at et økende antall pasienter som er innlagt for operativ behandling, daglig strykes av operasjonsprogrammet av ulike årsaker. Alvoret i denne situasjonen illustreres ved at et middels stort sykehus i østlandsregionen i 1997 hadde hele 1300 slike strykninger. Ikke bare er dette ressurssløseri, men det er også en alvorlig traume for den enkelte pasient som opplever en slik situasjon, og jeg kan vel føye til: Dette er respektløs oppførsel overfor pasientene.

       At sykehus som har akuttmottak og akuttberedskap av og til må forskyve operasjonsprogrammet, er forståelig, men det er ikke hele forklaringen på at så mange pasienter strykes av operasjonsprogrammet daglig, slik situasjonen i øyeblikket er. Jeg mener at dette først og fremst er et faglig ledelsesproblem og et samarbeidsproblem mellom de ulike profesjonsgrupper i sykehusene.

       Jeg er kjent med at sykehus i dag bruker uforholdsmessig store summer til innleid konsulentbistand for å se på den interne organisering. Dette har sykehusene gjort over lang tid, og jeg vil tro at det finnes skuffer fulle av ubrukelige konsulentrapporter til meget store kostnader. En sterkere fristilling av sykehusene vil føre til en bedre intern organisering mot det ene felles mål: Å yte maksimal bistand til pasientene.

       Tidligere helseminister Gudmund Hernes lanserte begrepet « Pasienten først », men maktet ikke å realisere dette. Jeg håper den nye regjeringen med bistand fra Stortinget og i samarbeid med fagpersonalet i sykehusene kan få gjennomført dette prinsippet, men da må flere forhold tilrettelegges. Et viktig moment i denne sammenheng er å få omgjort Stortingets vedtak, slik at den innsatsbaserte finansieringsdelen skal gå direkte til sykehusene og ikke til fylkeskommunene. En ordning der pengene følger pasienten til sykehuset er et særdeles positivt incitament til å gjøre en bedre jobb og øke produksjonen.

       I St.prp.nr.65 (1995-1996) la tidligere helseminister Gudmund Hernes frem et forslag om en enhetlig ledelse ved Rikshospitalet, som dessverre ikke fikk flertall i Stortinget, og jeg beklager at Stortingets flertall den gangen sa nei til forslaget. Vi kunne nå i 1998 hatt et godt evalueringsgrunnlag for hvordan dette hadde fungert før en nå gikk videre. Klare ansvars- og myndighetsregler er viktig i enhver bedrift, men er særdeles viktig i et sykehus, som er så komplisert å drive som det i virkeligheten er.

Ola D Gløtvold (Sp) : Det er stor enighet i komiteen om denne saken, med unntak av Fremskrittspartiet, som har en egen merknad i innstillingen. Det er ikke grunn til å bruke veldig mye tid på denne saken, for vi kommer tilbake til den til høsten, slik det ble bebudet fra helseministeren og som også er sagt bl.a av saksordfører her.

       Men dette er en viktig sak, og bedre organisering og klarere ledelsesansvar er nødvendig for å få til en bedre utnytting av de totale ressursene i helsevesenet vårt, både de økonomiske og personalressursene. Det er listet opp en del ting her som skal gjelde for ledelsesstruktur og organisering, og en samlet komite sier bl.a at ledelse i sykehus skal være rettet inn mot pasientperspektivet, noe også representanten Kristoffersen var inne på.

       Jeg tror det er viktig at man får klare kommandolinjer, at man har klar ansvarsfastsettelse, slik at folk vet hva de skal forholde seg til, og hva de også skal kunne gi av beskjeder både oppover og nedover i rekkene. Det som bekymrer meg litt, er bl.a det som Fremskrittspartiets representant, komiteleder John I Alvheim tok opp nå om organisering av sykehusene, for det gjelder det øvre systemet i ledelsen her. Med den struktur som Fremskrittspartiet mener man skal ha for hvem som skal eie og ha ledelsesansvar for sykehussektoren vår, tror jeg at vi fortsatt vil ha et ledelsesproblem og et ansvarsproblem hvis vi skulle organisere både økonomi og eierforhold på den måten.

       Det er viktig at den administrative ledelse har klar myndighet og nødvendig fullmakt til å utøve sin lederoppgave i forhold til alle ledd i organisasjonen. Da er det også viktig at vi har en klar eierstruktur og vet hvem som har politisk ansvar over sykehusvesenet, hvor vi ønsker å få så riktig ressursutnyttelse som mulig.

       Representanten Kristoffersen var inne på at ressursbruken er høy i norsk helsevesen. Det er riktig, men det er helt klart at vi kan få en mye større utnyttelsesgrad i forhold til de ressursene som settes inn her.

       Jeg skal ikke si så veldig mye mer, men jeg har lyst til å påpeke at det må være lov til, innenfor de ting vi skal diskutere videre når det gjelder ledelse, å utprøve modeller som bl.a går på et lederansvar i fellesskap, slik det har vært diskusjoner om, og som komiteen har med i sin innstilling. Det må også være riktig å påpeke at det er sykehusledelse og sykehuseier som skal bestemme kravet til lederens kvalifikasjoner, og som tar beslutning om avdelinger som eventuelt skal ledes av den som også har det medisinsk-faglige ansvaret.

       Med disse ord vil jeg anbefale innstillingen fra komiteen.

Olav Gunnar Ballo (SV) : Steine-utvalget uttalte i sin utredning i 1997:

       « Utvalget gir en samlet anbefaling om at det på alle nivå i sykehus må være en person som er leder. »

       En samlet komite har vært opptatt av det samme perspektivet. Man må ha klare ledelseslinjer på sykehus, og ansvarsforholdene må være avklart. Det er positivt å se at sosialkomiteen, med unntak av Fremskrittspartiet, står samlet om omtrent alle betraktninger her.

       Når det gjelder Fremskrittspartiet, ser man jo at de vektlegger at en lege må være leder. En som er lege selv, skulle kanskje i utgangspunktet være veldig glad for at det fortsatt finnes grupper i dette samfunnet som er veldig opptatt av at autoriteten til legene skal bevares. Men verden er i forandring. Vi ser at nye og andre yrkesgrupper kommer inn, skaffer seg kompetanse når det gjelder ledelse og er opptatt av å videreutvikle seg som ledere. Og det må man ta innover seg. Det er klart at leger som også er opptatt av det samme, nemlig å utvikle ledelseskompetanse, vil stå sterkt når det gjelder ansettelse av ledere ved sykehus, men det kan ikke - som Fremskrittspartiet legger opp til her - være noen selvfølge at det på ulike nivå nødvendigvis skal være leger som besetter de funksjonene.

       Det som også er interessant i merknaden fra Fremskrittspartiet, er at man synes å mene at man nå har utredet nok om sykehus, sykehusledelse og den profilen og det systemet man skal ha for ledelse ved sykehus. Jeg vil tro at de fleste andre vil mene at det er en dynamisk prosess som alltid må videreføres. Man vil aldri få slutt på den typen diskusjoner eller løsningsorienterte forslag som går på hvordan sykehusene skal struktureres, ledes eller formes. Det å tenke seg at man har et gitt svar på det, og at det svaret så har en allmenngyldighet som skal stå til alle tider, det er å tenke seg et samfunn som er statisk, som ikke er i utvikling, og som ikke kommer videre.

       Så jeg er veldig glad for at komiteen i det alt vesentlige har den samme typen betraktninger knyttet til ledelse på sykehus og utvikling av ledelsesprofiler, og at man også er villig til å gå inn og se på ulike ledelsesmodeller innenfor de skissene som sosialkomiteen har lagt opp.

Statsråd Dagfinn Høybråten : Jeg tillater meg innledningsvis å påpeke at ledelse i sykehus selvfølgelig ikke er noe mål i seg selv. Derimot er det et svært viktig middel for å sikre at sykehusene oppfyller de mål som er satt for dem, og da særlig at sykehusene oppfyller forsvarlighetskravet og naturligvis også at tjenestene ytes uten unødvendig bruk av ressurser. Med dette som bakgrunn er jeg glad for at en samlet komite betoner at lovreguleringen av interne ansvars- og ledelsesforhold i sykehus, herunder forslaget om én ansvarlig leder på alle nivå, må vurderes i et helhetlig perspektiv, og der bestemmelsene bl.a må ses i sammenheng med de generelle ansvars- og kompetansereguleringene i utkastet til ny lov om helsepersonell og om spesialisthelsetjenesten. For meg er det viktig at lovene, helsepersonelloven og tjenestelovene, samlet skal skape ansvarsmessig klarhet, slik at vi unngår at uklarhet om ansvarsforhold fører til fare for skade eller annen ulempe for pasientene. Som tidligere meddelt, vil lovproposisjonene bli framlagt for Stortinget i løpet av september måned i år.

       Jeg minner også om at de juridiske rammene gir et viktig grunnlag, men at de i seg selv ikke vil gi tilstrekkelig garanti for at helsepersonell samarbeider godt nok i forhold til pasientenes behov. Som det sies: Man kan verken lovregulere eller organisere seg bort fra behovet for samarbeid. Departementet legger derfor vekt på å gjennomføre tiltak som kan bidra til å høyne kvaliteten på ledelse og organisering i sykehus. Pasienten først!-utvalget, som utredet ledelse og organisering, la fram en rekke forslag om forbedrings- og utviklingstiltak på disse områdene. De fleste av forslagene var av en karakter som sykehuseiere og sykehus direkte kunne gripe fatt i, og som ikke krevde endringer i juridisk rammeverk.

       Som det ble orientert om i budsjettproposisjonen for inneværende år, har departementet sammen med Kommunenes Sentralforbund nedsatt et forum for organisasjonsutvikling i sykehus. Forumet skal være en drivkraft for utviklingstiltak på ledelses- og organisasjonsområdet. Forumet skal samarbeide med lokale utviklingsprosjekter og gjennom dokumentasjon, evaluering og formidling sørge for at sykehusene kan lære av hverandres erfaringer - og at dette skal drive fram bedre praksis i sykehusene. Det er store kvaliteter i norske sykehus i dag, men jeg tilhører dem som mener at det samtidig er betydelige muligheter for forbedringer nettopp innenfor ledelse og organisering.

       I forumets strateginotat fra februar 1998 er det i tillegg til ledelse trukket fram fem områder der det er særlig grunnlag for forbedringer. Jeg har tro på at et samspill mellom bedre ledelse og utvikling av sykehusorganisasjonen på disse fem områdene skal gi resultater. Med resultater mener jeg at pasientenes behov blir bedre dekket, og at tjenestene ytes på den måte som vi gjerne karakteriserer som pasienten først-prinsippet. Jeg nevner de fem områdene stikkordsmessig.

       For det første - sykehusenes rammebetingelser og styringsform: Bakgrunnen her er at det hjelper lite med utvikling av interne ledelses- og organisasjonsforhold dersom ikke rammebetingelser og ekstern styring legger til rette for god drift. En viktig problemstilling her er spørsmålet om å gi sykehusene en friere organisatorisk stilling. Det vil innebære at både eier og overordnet myndighet nok må vise en viss tilbakeholdenhet når det gjelder å gripe direkte inn i interne organisatoriske og driftsmessige forhold.

       For det andre - mer fleksibel bruk av den faglige arbeidskraften i sykehus: De fleste jeg snakker med fra sykehussektoren, påpeker det potensialet for forbedringer som ligger nettopp her. Når i tillegg de store fagforeningene sier at de vil ha en fleksibel holdning til å arbeide med endringer, burde forutsetningene for forbedringer ligge meget godt til rette.

       For det tredje - samhandling mellom sykehus og primærhelsetjeneste: De færreste behov for helsetjenester retter seg isolert mot sykehuset. I mange tilfeller vil behovet også inkludere tjenester fra primærhelsetjenesten - enten i forkant eller i etterkant. Ledelse og organisering i sykehus må derfor ta opp i seg dette perspektivet.

       For det fjerde - rett pasient på rett plass til rett tid: Sykehuset er en kunnskapsorganisasjon som består av mange organisatoriske enheter og mange fag og profesjoner.

       Men de fleste ser også farene ved den sterke organisatoriske oppsplittingen, nemlig at det blir lite helhet i behandlingen av den enkelte pasient - og det fører til en del av de problemer som representanten Alvheim var inne på. Dette satsingsområdet fokuserer nettopp på behovet for helhet og kontinuitet i pasientbehandlingen.

       For det femte - pasientmedvirkning og kommunikasjon med pasientene: Dette er et punkt som vil gjennomsyre alle områder: god informasjon og kommunikasjon i forhold til pasienten, forståelse for den ressursen som pasienten selv representerer, og at det legges til rette for aktiv pasientmedvirkning.

       Jeg finner det ikke riktig å gå inn på innholdet i de kommende lovforslagene her, men jeg bekrefter at departementets vurdering og oppfølging av forslaget om at det skal være én ansvarlig leder på alle nivåer, vil være et viktig element i lovproposisjonene som legges fram i september.

Annelise Høegh (H) : Jeg hadde først tenkt at det ikke var nødvendig å si noe fordi dette er en enstemmig inn-

       stilling, men siden alle partier har gitt sitt besyv med, vil jeg gjerne på Høyres vegne bare presisere at vi står bak den innstillingen som foreligger her i dag, og at denne gir uttrykk for synspunkter som vi har hatt i mange år. Vi er enig i at det er viktig med enhetlig ledelse - det var faktisk vi som tok initiativ til det komitevedtak som ble fattet enstemmig - jeg tror det var - høsten 1996. Vi står altså bak dette. Det er viktig at sykehusene får en enhetlig ledelse, at det er én leder, men vi synes også det er grunn til å understreke at man som prinsipp må holde seg til at vi skal ha en profesjonsuavhengig ledelse.

       Når det er sagt, vil jeg presisere at jeg ser det slik at jo høyere opp man kommer i en sykehusorganisasjon, jo mindre viktig og avgjørende er det faktisk hvilken helsefaglig bakgrunn lederen har. Men jo lenger ned i organisasjonen man kommer, jo viktigere er det at den som har det medisinsk-faglige ansvar, også er leder for avdelingen. Det er jo noe av det komiteens leder har vært inne på, at kommer man helt ned på det enkelte avdelingsnivå, er de medisinsk-faglige vurderingene en integrert del av ledelsesfunksjonen.

       Jeg er enig med Asmund Kristoffersen i at det er viktig å legge Steine-utvalgets innstilling til grunn, og jeg er svært fornøyd med at Steine-utvalget så sterkt har påpekt at det må være én person som er leder. Jeg er i og for seg enig i, som komiteen også har nevnt, at prosjektet på Ullevål er et spennende prosjekt, men det er også et prosjekt som kan skape problemer fordi det kan bli strid mellom lederen av de kliniske avdelingene og lederen av de ulike sengepostene. Det skal iallfall bli spennende å se hva evalueringen av dette prosjektet blir, for det kan føre til byråkrati, det kan føre til strid som sykehusene ikke er tjent med. Det sykehusene bør bestrebe seg på, er å få behandlet flere pasienter og prøve å begrense antall møter og byråkrati internt for å få dette til. Jeg håper at den evalueringen som nå skal gjøres, ikke behøver å ta altfor lang tid, og at vi kan komme tilbake med en sykehusstruktur som knesetter prinsippet om én leder.

       Det er det som står i Fremskrittspartiets merknad. Noe lignende sier også representanten Ballo - SV - i en flertallsmerknad:

« Komiteen mener i likhet med Steineutvalget at ledelsesansvaret må være tydelig. Dette betyr at ledelsen av sykehuset og sykehusavdelingene skal være udelt. Følgelig skal én person være leder for den enkelte organisatoriske enheten. »

       Dette er jo direkte i samsvar med det også Fremskrittspartiet sier: Vi skal ha én leder på avdelingene. Men det som er divergensen her, er at Fremskrittspartiet sier i klartekst at ledere av kliniske avdelinger og klinikker må være leger.

Olav Gunnar Ballo (SV) : Jeg skal ikke forlenge denne debatten veldig mye, bare komme med et tilsvar til Harald Tom Nesvik: Komiteens flertall uttrykker altså at dette vil innebære at sykehusledelsen skal ha

« myndighet til å utprøve alternative ledelsesmodeller, men der ansvar og oppgaver er entydig og klart fordelt bl.a for å unngå muligheter for ansvarsfraskrivelse. Flertallet vil understreke behovet for at helsepersonalet har klare og definerte ansvarsoppgaver uansett organisasjons- og ledelsesstruktur ».

       Det er jo den formuleringen Fremskrittspartiet her har reservert seg mot og kommer med en særmerknad til. Det er for så vidt greit, men når man gir signal om at man innenfor en ramme som sosialkomiteen, og tidligere Steine-utvalget, har skissert, ikke ønsker mer utprøving av modeller, gir man også signal om at man er litt redd for eksperimentering, nytenkning - eksempelvis det man har utprøvd ved Ullevål - muligheter for å utvikle et helsevesen på litt nye premisser. Det var det jeg tok opp i mitt innlegg. Jeg er selvfølgelig fullstendig klar over at man flagget det standpunkt at man ikke ønsker to- eller flerdelt ledelse i sykehusene, men hvis det bare er det uenigheten går på, kunne Fremskrittspartiet for den saks skyld ha vært med i en samlet komitemerknad. Det er de altså ikke.

Presidenten: Fleire har ikkje bede om ordet til sak nr. 4.

       (Votering, sjå side 3169)