Ønsker system for å lære av feil i helsevesenet
Av:
NTB-Arnt Folgerø
Norge bør innføre et nasjonal system for rapportering av uheldige hendelser
i helsevesenet. Det kan danne grunnlag for læring av og tiltak mot slike
hendelser, foreslår lege og professor Peter F. Hjort i en bok om dette emnet.
NTB: Det er stort sett enighet om at om lag 10 prosent av pasientene som
blir lagt inn på somatiske sykehus, rammes av feilbehandling eller uheldige
hendelser som Hjort velger å kalle det.
Om lag halvparten av disse uheldige hendelsene kunne ha vært unngått, og det
ville spare samfunnet for store utgifter, mener Hjort, som tirsdag
presenterte sin bok i Legeforeningens lokaler i Oslo.
Systemsvikt
Det er ikke de sykehusfeilene som havner som tilsynssaker hos
helsemyndighetene eller som ender med erstatningssaker som Hjort ønsker skal
rapporteres til et nasjonalt registreringssystem. For slike saker finnes det
allerede kanaler for rapportering, læring og tiltak.
Men det Hjort trekker fram, er de hendelsene og nesten-hendelsene i
helsevesenet som utgjør brorparten av feilene som gjøres og som skyldes
systemsvikt. I slike tilfeller kan det etter hans mening ikke være snakk om
å finne syndebukker som skal straffes. Og da må man finne fram til det som
svikter i sykehussystemet, få det rapportert og analysert og forbedret ved
hjelp av egnede tiltak.
Luftfarten forbilde
– Faren med syndebukktenkningen er at da klarer det seg med å straffe
syndebukken, mens alle andre kan fortsette som før, sier Hjort.
– Man kan ikke knytte straff og sanksjoner til et slikt rapporteringssystem,
for da vil det være ingen som sier fra, sier Hjort til NTB.
Han trekker fram havarikommisjonene i luftfarten som eksempel på hvordan et
slikt system kan fungere i helsevesenet.
– Det store forbildet er luftfarten som har gjort akkurat dette i over 50 år
og som har oppnådd en sikkerhet helsetjenesten bare kan drømme om, sier
Hjort.
Ikke lokalt
Professoren understreker at det rapporteringssystemet han etterlyser, må
være nasjonalt og ikke lokalt. Det skyldes for det første at lokale systemer
alltid er forskjellige, noen er gode og andre dårlige. For det andre er noen
viktige hendelser sjeldne, og til dem trenger man er stort og bredt
analysegrunnlag for å utarbeide tiltak.
Nasjonale rapporteringssystemer er for lengst innført i Danmark, Sverige,
England, Australia, New Zealand og i Veterans Administration i USA, påpeker
han.
Skaper tillit
Både tidligere helseminister og nåværende KrF-leder, Dagfinn Høybråten, og
president i Legeforeningen, Torunn Janbu, sier seg enig med Hjort i at man
bør få et slikt nasjonalt register.
– Dette er noe så enkelt som å lære av egne feil og skape tillit hos
pasientene. Vi har ikke råd til å la være, sa Høybråten under presentasjonen
av boken til Hjort tirsdag.
Seksjonsoverlege ved Ullevål universitetssykehus og rådgivende lege i Norsk
pasientskadeerstatning, Anders Walløe, er ikke for et nasjonale register.
– Mange meldinger til et slikt register vil ikke lede til noen som helst, og
det virker demotiverende, sier Walløe. (©NTB)
Tilrettelagt for web av:
Desk Editor 2
