DET DUKKER STADIG OPP NYE DIAGNOSER OG BEHANDLINGSFORMER FOR ULIKE LIDELSER. MEN HVORDAN KAN MAN MÅLE EN SYKDOM? STIPENDIAT BØRGE SIVERTSEN OG EMBETSSTUDENT INGER TONETTE VAN DER WEL VED PSYKOLOGISK FAKULTET SAMTALER OM PROBLEMATIKKEN RUNDT DIAGNOSTISERING.

BØRGE: Innen psykologien florerer det med selvrapporteringsskjemaer som på varierende måte og like varierende hell søker å kartlegge ulike aspekter ved en pasients sykdom eller lidelser. Et instrument som i den senere tid har vist seg å være et svært nyttig verktøy, og som nå nylig også er blitt tatt i bruk i Norge, er en test som omhandler det man kaller sykdomsforståelse, eller såkalt «illness perceptions». Denne testen går ut på at pasienten selv skal svare på 50 spørsmål om sitt personlige syn på egen sykdom eller lidelse. Testen blir gjerne benyttet innen fagfeltet helsepsykologi, det vil si skjæringspunktet mellom medisin og psykologi, og har vist seg å være et verdifullt hjelpemiddel for å bedre både tilpasning og prognose hos pasienter som lider av for eksempel kreft og hjertesykdommer. Mye forskning har vist at man danner sin sykdomsforståelse rundt noen spesifikke faktorer: hva man tror er årsaken til sykdommen, hvilke konsekvenser man tror at sykdommen får, om eventuelle behandlingsmetoder vil være effektive, hvor langvarig sykdommen vil være, og hvilke symptomer man assosierer med sykdommen. Den moderne pasient er ikke lenger passiv mottager av informasjon fra en ofte belærende lege. De danner sin egen sykdomsforståelse basert på egne erfaringer.

INGER TONETTE: På barn bruker man oftere tester enn på voksne. Det finnes mange typer tester: IQ-tester, oppmerksomhetstester, personlighetstester og projektive tester. Når vi skal vurdere om et barn har ADHD eller ikke, bruker vi vanligvis intelligenstesting, men den brukes aldri alene. I tillegg tar vi i bruk andre metoder som utfyller hverandre slik at vi blir mest mulig sikre på at vi setter riktig diagnose.

HVORDAN KAN MAN TALLFESTE EN LIDELSE?

BØRGE: Det vil alltid være de som er kritiske til bruk av selvrapporteringstester generelt. Og det fins selvsagt argumenter mot en slik tilnærming, for eksempel at det er vanskelig å kvantifisere personlige holdninger. Men i dagens helsevesen vil det være en håpløs oppgave å dybdeintervjue så mange pasienter som det er snakk om, og det ville heller ikke bli reliabelt. Da kommer jo også psykologens egne tolkninger inn i bildet, og det er uheldig.

INGER TONETTE: Når vi skal utrede ADHD, bruker vi blant annet en intelligenstest som har en verbal del og en utføringsdel. Barna får spørsmål om definering av ord, om regning, resonnering og slike ting. Dessuten får de utdelt klosser og skal prøve å gjenskape en figur etter et bilde. I tillegg får vi mye informasjon fra selve testsituasjonen. Sitter de rolig, eller flyr de ut og inn? Virker de trygge? Vi observerer dem også i lekerom, på skolen og sammen med foreldrene. Som regel bruker man nærmere to måneder på å sette diagnosen ADHD.

HVA ER DET SOM KAN PÅVIRKE UTVIKLINGEN AV EN SYKDOM?

BØRGE: Ofte kan pasientene ha hørt skrekkhistorier om den sykdommen de har, og vil følgelig katastrofere ut fra dette. De vil deretter ofte bli mer sensitive for plager, de vil «skanne» kroppen og som regel finne småplager som bekrefter den mistanken de hadde. Det gjør at mange utvikler redsel og angst, noe som igjen bidrar til å forverre tilstanden. En pasient innhenter ofte mye informasjon fra andre kilder enn legen, og skaper således sin egen identitet på sykdommen. Spesielt viktig er dette når jevnlig medisinering er ekstremt viktig, som tilfellet er med AIDS/HIV. Når pasienten av en eller annen grunn har en personlig oppfatning om hvilke faktorer som påvirker sykdommen, vil dette kunne få fatale konsekvenser. Noen velger da å nedprioritere det å ta disse livsviktige medisinene. Årsakene til dette kan være ulike, og det blir da desto viktigere å komme inn som helsepsykolog og identifisere slike tanker og holdninger. Tidligere var pasienten en mottager, legerollen ble regnet som veldig autoritær. Men fakta er at pasienter ofte innhenter mye informasjon fra andre kilder for å kartlegge sin egen sykdom. De er derfor veldig aktive i påvirkningen av sykdommen. Et eksempel er AIDS-behandlingen hvor en av tre ikke tar medisinene sine. Grunnen til det kan være forskjellige. Noen pasienter henter inn informasjon fra andre kilder som de anser som mer troverdige, og generelt kan vi si at kulturelle forskjeller også kan spille inn.

I HVILKEN GRAD ER TIDSÅNDEN MED PÅ Å PÅVIRKE SETTINGEN AV DIAGNOSER?

BØRGE: Det er nok svært viktig! Et typisk trekk er nye fancy navn på identiske tilstander og plager. Jeg er for eksempel litt motstander av diagnosen «utbrenthet». Det har nesten blitt en slags samlebetegnelse for plager som vi ikke finner ut av. Slike samlebetegnelser har vi hatt mange av opp gjennom historien. Plager som dagens leger ikke finner noe årsak til, danner grunnlaget for et nytt og ukjent «syndrom» som blir svært populære en viss periode. Inntil en enda mer og ukjent lidelse blir mer populært. Det er viktig å huske på at man ikke trenger å være syk for å ha plager. Da vi gjorde en undersøkelse blant førsteårs psykologi- og medisinstudenter, viste det seg at 90 % hadde en eller annen plage hver dag, men de er ikke nødvendigvis syke for det. Objektivt sett er vi faktisk friskere enn det vi var for 20 år siden, mens symptomrapporteringer er langt flere i dag enn den gang. Mye av forklaringen på det er at vi lever i et ekstremt helsefokusert samfunn.

INGER TONETTE: Ved at samfunnet forandrer seg, dukker det også opp nye lidelser. Jeg har inntrykk av at det blir registrert flere lidelser, men jeg har også inntrykk av at folk går til legen med problemer man ikke ville søkt hjelp for før. Enkelte kommer til psykologen og forventer å gå ferdig reparert ut igjen. En del man ikke klarte å diagnostisere før, eller som kom innenfor diagnosen MBD, får i dag ADHD. Men det er nok også en del overdiagnostisering, der urolige barn kan falle inn under diagnosen. Barn kan dessuten være urolige som en reaksjon på belastninger i oppveksten, og dette kan gi seg utslag i ADHD-lignende symptomer uten at de skal ha denne diagnosen. MBD ble av og til brukt som en slags sekke-diagnose for problemer en ikke fant noen riktig diagnose for.

HVORDAN KAN VI MÅLE HVOR MYE SMERTE VI TÅLER?

BØRGE: Smerte går ikke an å måle. Det er subjektivt. Det er gjort noen forsøk, for eksempel på å måle smerte med elektroder, men det går ikke. Selv om man hører snakk om smerteterskler at noen har høyere toleranse for smerte enn andre, så viser det seg at dette nok ikke er helt riktig. Vi har alle lik smerteterskel, det er rapporteringen og opplevelsen av smerte som er forskjellig fra person til person. Dette er et flott utgangspunkt for psykologer som da kan hjelpe til å mestre pasientens smerte på en langt bedre måte.

HVILKE LIDELSER ER DET ENKLEST «Å FINNE UT AV»?

INGER TONETTE: Angst er enkelt å diagnostisere, særlig fobisk angst. Men da vet ofte pasientene selv hva de lider av. Depresjoner kan også være enkelt å diagnostisere, mens såkalt antisosial personlighetsforstyrrelse, eller psykopati, er vanskeligere. Personlighetsforstyrrelser generelt er van -skeligere å diagnostisere på grunn av at klientene ofte ikke selv opplever å ha et problem. Pasienter som har vært lenge innenfor psykiatrisystemet, lærer seg etter hvert hva som er «riktige» svar, hva de skal si for å få en sykemelding eller mer medisin. Det utvikles måleinstrumenter hele tiden, noen fjernes, andre revideres og nye kommer til. Målet er hele tiden å finne tester som gjør at symptomene lettere kommer til syne.

HVORDAN VET MAN AT EN DIAGNOSE ER RIKTIG?

INGER TONETTE: Når vi skal sette diagnose på barn, er det viktig å ta hensyn til en rekke forhold. Hvor troverdige er foreldrenes versjon av barnets lidelse? Samsvarer den med vår observasjon av dette barnet? Passer det inn i forhold til det sykdomsbildet vi har, og sykdomshistorien barnet skal ha hatt? Problemet med diagnostisering er at det må brukes en hel del skjønn. Men ved å sette sammen den informasjon vi får fra tester, observasjon og samtaler med barn og foreldre kan vi letter finne en diagnose. AD-HD er vanskelig å diagnostisere fordi det finnes mange grensetilfeller.

BØRGE: Jeg tror rundt halvparten av de milliardene som får uføretrygd hvert år, tilskrives lidelser som er basert utelukkende på selvrapporterte symptomer, det vil si at legen ikke finner noe galt. Da sier det seg selv at det er vanskelig å sette en diagnose. I Norge er for eksempel fibromyalgi en relativt vanlig diagnose for slike subjektive helseplager, og det har nok sammenheng med at her får man refundert utgifter fra folketrygden om man har den diagnosen. Mens i for eksempel Storbritannia får man ikke det, og der er diagnosen fibromyalgi veldig lite brukt. Samtidig må man ta slike plager på alvor. For pasienten har det vondt.

INGER TONETTE: Når vi finner tilfeller der barnet er i grenseland, kan det hende vi dropper å sette en diagnose, men allikevel velger å gi behandling.

BØRGE: Når det gjelder søvnplager, som jeg arbeider mest med, har vi veldig objektive mål på søvn. Vi måler hjernebølgene med elektroder og kan se direkte de ulike søvnstadiene og hvor ofte pasienten våkner og så videre. Sånn sett er søvnlidelser takknemlige å ha med å gjøre.