| Land (1): | Norge |
| Sted (1): | poststed |
| Dato (1): | Dato for utstedelse av attest. Attesten kan utstedes i god tid før reisen. Det er reiseperioden (nedenfor) som bestemmer hvilken periode attesten gjelder for. |
|
|
A. Forskrivende lege |
| Navn (2): | legens navn |
| Telefon (2): | legens telefonnummer (kontor) |
| Adresse (3): | legens praksisadresse |
| Legens stempel og legens underskrift (4): | legens stempel og underskrift ikke nødvendig |
|
|
B. Pasient |
| Navn (5): | etternavn, fornavn |
| Passnummer (6): | passnummer skal oppføres, i unntakstilfeller kan det godtas at nummer på annen gyldig identifikasjon benyttes |
| Fødested (7): | personens fødested - utfylling ikke nødvendig |
| Fødselsdato (8): | personens fødselsdato angitt med seks siffer (dd.mm.åå.) |
| Nasjonalitet (9): | statsborgerskap, eks. Norsk (dersom personen er norsk statsborger) |
| Kjønn (10): | K (kvinne) M (mann) |
| Hjemmeadresse (11): | personens hjemmeadresse |
| Reisens varighet i dager (12): | antall dager (høyst 30 dager) |
| Attestens gyldighetstid (13): | perioden hvor attesten er gyldig - fra dato til dato (dd.mm.åå.) (høyst 30 dager) |
|
|
C: Rekvirert legemiddel |
| Legemidlets navn (14): | legemidlets norske navn |
| Legemiddelform (15): | utfylles for eksempel: tablett, kapsel, stikkpiller, mikstur eller tilsvarende angivelse |
| Virksom substans internasjonalt navn (16): | legemidlets virksomme substans - internasjonalt navn |
| Styrke (17): | mg (pr. tablett), mg/ml eller tilsvarende angivelse |
| Dosering (18): | utfylling ikke nødvendig |
| Total mengde av virksom substans (19): | utfylling ikke nødvendig |
| Behandlingens varighet under reisen 20): | utfylling ikke nødvendig |
| Anmerkninger (21): | utfylling ikke nødvendig |
|
|
D: Utstedende myndighet |
| Myndighetens underskrift (22): | underskrift av den person som har utfylt eller kontrollert opplysningene |
| Myndighetens stempel (23): | apotekets stempel |