Rita Tveiten (A) (ordførar for saka):

       Innst.S.nr.137 tek føre seg framlegg frå stortingsrepresentantane Kristin Krohn Devold, Sonja Sjøli og Annelise Høegh om at Regjeringa skal fremja forslag om lovfesting av trygderefusjon for svangerskapskontroll og heimebesøk utførte av jordmødrer så vel i privat som i offentleg verksemd.

       Eit framlegg med tilsvarande innhald var oppe til handsaming i samband med Ot.prp.nr.60 (1993-1994). Framlegget vart då nedstemt.

       Fleirtalet, samansett av Arbeidarpartiet, Senterpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Framstegspartiet, legg til grunn at svangerskapsomsorga bør vera forankra i kommunehelsetenesta, i samsvar med kommunehelsetenesta sitt grunnleggjande ansvar for førebyggjande helsearbeid. For å sikra god kvalitet på svangerskapsomsorga må samarbeidet mellom lege og jordmor vera godt og gå begge vegar. Eitt resultat av dette samarbeidet er den store nedgangen i spedbarnsdødstal som me har hatt i Noreg dei siste 10 - 15 åra.

       Når eit fleirtal i komiteen meiner at svangerskapsomsorga i størst mogeleg grad bør leggjast til helsestasjon, er det med grunnlag i ei overtyding om at dette er den beste måten å tilby den gravide og hennar familie heilskapleg omsorg på - før, under og etter fødselen.

       I helsestasjonen skal den gravide kunna treffa både lege, jordmor og helsesyster. I den grad det utviklar seg mønster der lege ikkje arbeider i helsestasjonane, må det sikrast at lege med kommunal driftsavtale også har ansvar for nødvendige tenester i helsestasjonen.

       Dette fleirtalet ønskjer ei ordning som sikrar forsvarleg og føremålstenleg bruk av ressursane i svangerskaps- og barselomsorga, og trur ikkje at utbreidd etablering av privatpraktiserande jordmødrer er vegen å gå.

       Nokre kommunar har alt i dag problem med å rekruttera jordmødrer. Årsakene kan vera fleire, men ei av årsakene er nok at mange kommunar lyser ut små deltidsstillingar i det obligatoriske kommunale tilbodet.

       Ei utfordring frametter vert å sjå jordmor sitt arbeid i eit større perspektiv, der jordmor inngår i eit naturleg samarbeid med anna helsepersonell i helsestasjonen også om andre førebyggjande tiltak, som familieplanlegging, prevensjonsrettleiing, samlivskunnskap i skulen og gynekologiske kontrollar som t.d. cytologisk prøvetaking m.m. Prosjekt med slike oppgåver har synt lovande resultat og bør førast vidare.

       Det er ei målsetting at rett faggruppe utfører rett oppgåve, slik at dei samla ressursane i helsestellet vert best mogleg utnytta. Slik sett er det heilt i tråd med det synet eit anna komitefleirtal har, nemleg Arbeidarpartiet, Senterpartiet, SV, Høgre og Kristeleg Folkeparti, når jordmor er heilt sentral i arbeidet med undersøking og kontroll av den gravide.

       Jordmor har ei særleg sjølvstendig stilling i norsk helsestell. Etter lov om jordmorteneste er ho sjølv fagleg og juridisk ansvarleg innafor sitt kompetanseområde. Ho har også plikt til å senda den gravide vidare til lege dersom graviditeten skil seg frå det som er normalt. Jordmor er slik sett ikkje hjelpepersonell for lege i svangerskaps- og barselarbeid.

       Frå 1960-talet har jordmor hatt eigne takstar for følgjeteneste, blindalarm/vendereis og fødselshjelp. Det same fleirtalet i komiteen ønskjer at det vert gjeve rom for at jordmor som arbeider i helsestasjon, skal kunna utløysa refusjon dersom ho vert tilkalla for kontroll av den gravide også utanom den tida ho er på vakt. I slike høve tilkjem refusjonen jordmor direkte til liks med dei andre refusjonane.

       Når det gjeld jordmor sin rett til eigen refusjon for utført svangerskapskontroll, er det alt i dag slik at jordmor sjølv kvitterer for den svangerskapskontrollen ho utfører. Slik kan også trygdekontoret identifisera kven som har utført oppgåva, og at rett takst er nytta. I Rundskriv nr. 1-12/92 frå Sosialdepartementet heiter det:

       « De enkelte regninger skrives av den som har utført arbeidet. Samleregning til folketrygden skal underskrives av den daglige leder for helsestasjonen. »

       Dette vil altså seia at det ikkje er slik at det er ein lege som må skriva under på denne samlerekninga, men den som er dagleg leiar. I den samanheng kan eg jo nemne at dei nye forskriftene gjer det fagnøytralt kven som skal vera leiar av helsestasjonen, anten det er jordmor, helsesyster eller lege. Det er den som er best kvalifisert, som skal ha jobben.

       For å sikra den gravide retten til ei god svangerskapsomsorg, meiner dette fleirtalet at det bør vurderast om det skal arbeidast ut eit nytt basisprogram for normale graviditetar, der den gravide har rett til konsultasjon både hjå jordmor og lege. Slik vil det koma fram kor stort omfang og kor mange jordmødrer som må til i det kommunale helsestellet for at behovet skal vera dekt. I Sverige har dei alt eit slikt system, der den gravide har rett til to legekonsultasjonar og ti jordmorkonsultasjonar under svangerskapet - dette i eit normalt svangerskap.

       Det er grunn til å følgja utviklinga for svangerskapsomsorga, slik at dei gode resultata me har sett til no, kan vara ved. Heile komiteen er einig om at dette best kan skje ved at lege og jordmor samarbeider om dette arbeidet. Men eg vil presisera at det ikkje berre er jordmor som skal samarbeida med lege, men at lege òg skal samarbeida med jordmor.

       Representantar frå mindretalet vil gjera greie for sitt syn og sine forslag.

Sonja Sjøli (H) : Bakgrunnen for forslaget fra Høyre og Kristelig Folkeparti er å sikre den gravide og fødende en helhetlig og god omsorg og å gi kvinnene en valgmulighet. Jordmor på helsestasjonen eller privatpraktiserende jordmor i samarbeid med lege vil kunne gi dette.

       La meg slå fast, slik som også saksordføreren gjorde, og som det også ble gjort i odelstingsproposisjonen om obligatorisk jordmortjeneste i kommunene, at jordmødrene er meget godt kvalifisert til å ta hånd om gravide og fødende, enten det skjer på helsestasjonen eller i privat regi.

       For komiteens flertall ser det ut som det er privat jordmorpraksis som er det store spøkelse. Privat jordmorpraksis omfatter jordmødre som er rent privatpraktiserende og ikke har tilsettingsforhold i den offentlige helsetjeneste eller hos en privatpraktiserende lege. Men hovedtyngden av privat tjeneste utføres av jordmødre som er ansatt i det offentlige, og som blir kalt ut på sin fritid. Jordmor er da å betrakte som privatpraktiserende. Jordmor foretar svangerskapskontroll, gir annen faglig bistand og fødselshjelp ved planlagte hjemmefødsler. Videre har jordmødrene en enerett til å utøve jordmorvirksomhet, og det innebærer en selvstendig og uavhengig yrkesutøvelse. Hun er altså ikke legenes medhjelper - jeg er glad for at flertallet har sluttet seg til det - men har et samarbeid med lege.

       Takstene for følgetjeneste og fødselshjelp stiller ikke krav til medvirkning eller henvisning fra lege. I 1991 ble det innført en takst for svangerskapskontroll utført av lege og jordmor ved helsestasjonen. Denne ordningen skulle gi en ekstra stimulans til kommunene til å tilsette jordmødre fordi det her lå en inntektsmulighet fra folketrygden. Det var et tiltak for å bedre omsorgen og tilbudet til gravide. Vilkåret for refusjon var altså at lege og jordmødre skulle samarbeide om svangerskapskontrollen, og at den skulle foregå på helsestasjonen. Situasjonen er imidlertid den at det etter hvert er få leger i helsestasjonen som undersøker gravide. Derfor er vilkåret for jordmors undersøkelse, med derav følgende refusjon, i helsestasjonen borte. Dette har resultert i at færre og færre gravide får tilbud om svangerskapskontroll i helsestasjonen og tilbud om jordmortjeneste. Men hvis jordmor er ansatt hos en privat lege, er arbeidet hennes refusjonsberettiget. I tillegg finnes det dessverre rikelig med dokumentasjon på at mange leger motarbeider jordmortjenesten. Dette er uakseptabelt. Dette synliggjør en ordning som ikke fungerer. Det kan ikke være slik at det er lokaliseringen av legetjenesten som skal avgjøre om arbeidet jordmor utfører, skal være berettiget til refusjon. Og det kan heller ikke være slik at det er legenes godvilje som avgjør om kvinnene får dette tilbudet.

       Flertallet i komiteen går altså imot at jordmødrene får en egen takst for svangerskapskontroll. Hvis det er prinsipielle årsaker til at flertallet av Arbeiderpartiet, Senterpartiet, SV og Fremskrittspartiet går imot en slik takst, burde de egentlig ta den fulle og hele konsekvensen av det og fjerne muligheten for privat praksis som er nedfelt i jordmorloven fra 1898. De må også fjerne takster for fødselshjelp og følgetjeneste. Disse takstene ble opprettet nettopp for jordmødre i privat praksis. Det flertallet i realiteten sier, er at det er greit at jordmødrene har hjemmefødsler og følgetjeneste, det skal de få betaling for, men den helt nødvendige kontroll, planlegging og oppfølging før, under og etter fødsel kan de gjerne utføre, men de må ikke be om betaling for det. Hva slags holdning er dette til en hardt arbeidende yrkesgruppe som er 99,9 % kvinnedominert?

       Jeg ser at representanten Alvheim mener, i motsetning til resten av komiteen, at jordmødrene ikke er kvalifisert til å ha selvstendig omsorg for kvinnen under svangerskapet. Men når det gjelder selve fødselen, den mest dramatiske opplevelsen i livet vårt, er de kvalifiserte. At Alvheim ikke er oppdatert på jordmødrenes faglige kompetanse, er åpenbart. Men at helseminister Hernes har gitt uttrykk for den samme holdning og oppfatning i brev til komiteen, er ikke bare forbausende, men direkte oppsiktsvekkende. Som tidligere utdanningsminister hadde han også ansvar for jordmødrenes utdanning og offentlige godkjenning, og burde vite bedre.

       Jeg beklager at flertallet i komiteen ikke har den nødvendige forståelse og vilje til å rydde opp i disse gråsonene i takstbruken og få større klarhet og etterprøvingsmuligheter.

       Forslaget fra komiteen vil skape ytterligere uklarheter og slett ikke bidra til å løse problemene og skape en bedre tjeneste. Det er jo slik, som jeg var inne på tidligere, at vilkåret for at svangerskapskontrollen skal utløse refusjon fra folketrygden, er at den utføres av lege og jordmor i samarbeid.

       Hvis flertallet virkelig mener at svangerskapsomsorgen skal legges til helsestasjonen, burde de også forholde seg til virkeligheten og gjøre de nødvendige grep for å få til en ordning som fungerer, som å gi en egen takst for jordmorkontroll. Dette ville løst problemet. For i virkelighetens verden er det slik at mange kommuner har privatisert legetjenesten. Det betyr at de gravide i svært mange tilfeller må gå til en privatpraktiserende allmennlege for å få utført legekontrollen i svangerskapet. Dersom kvinnene også går til jordmor på helsestasjonen, som for øvrig tar hånd om de fleste kontrollene i svangerskapet, slik odelstingsproposisjonen av 1993 legger opp til, tolkes dette ikke til å være refusjonsberettiget for kommunen. Når kommunen ikke får refusjon for svangerskapskontroll utført av jordmor, er inntektsgrunnlaget borte. Dette betyr i praksis at færre gravide får tilbud om kontroll hos jordmor på helsestasjon. Men dersom jordmor derimot er ansatt hos en privatpraktiserende lege, er arbeidet hennes refusjonsberettiget. Denne utviklingen er stikk i strid med det som var intensjonen med lovreformen om en obligatorisk jordmortjeneste i kommunene. Dette er den motsatte utvikling av det som var ønsket da refusjonsordningen ble vedtatt i 1991.

       De gravide har mange steder ingen mulighet til å velge kommunalt ansatt lege, og får med det ikke tilgang til jordmor i svangerskapet. Det samme skjer når det gjelder fastlegeordningen. Det er rett og slett mange helsestasjoner som ikke har lege.

       En del kvinner ønsker å føde hjemme, og vil gå til kontroll og oppfølging hos den jordmor som skal forløse dem. Siden jordmor ikke får refusjon, må hun ta betaling av den gravide. Da er det de gravide med god økonomi som får mulighet til denne type jordmoromsorg, og det bør være et tankekors for flertallet.

       I NOU 1984:17 om Perinatal omsorg i Norge ble de fysiske forhold rundt svangerskap og fødsel utredet, og det ble gitt en del anbefalinger om hvordan en kunne endre denne delen av svangerskaps- og fødselshjelpen for å få den bedre. En av anbefalingene var at det ble laget en egen utredning om de psykososiale forhold i forbindelse med svangerskap og fødsel, men dette er aldri blitt fulgt opp. Høyre og Kristelig Folkeparti foreslår at det nå nedsettes et offentlig utvalg som skal utrede de psykososiale forhold.

       Å få barn er ikke noe ni måneders prosjekt. Det er et 18 - 20 års prosjekt. Så det å være gravid og føde barn, bli mor og far, er en stor opplevelse. Det er i dette perspektivet vi må handle. Det er manglende kunnskap og oppfølging på dette området. I tilknytning til et slikt utredningsarbeid må det utføres en kartlegging av jordmortjenesten i kommunene, antall stillinger i forhold til befolkningsgrunnlaget og tjenestens innhold.

       Tilbakemeldinger vi har fått fra brukerne om at det blir et stadig dårligere tilbud om jordmortjeneste, understreker behovet for å en slik kartlegging raskt, slik at det er en mulighet til å korrigere kursen.

       Jeg vil igjen beklage at flertallet ikke støtter vårt forslag om trygderefusjon for svangerskapskontroll og hjemmebesøk utført av jordmor så vel i privat som offentlig virksomhet. Dette ville ført til en opprydding i dette systemet og gitt nødvendig trygghet for kvinnene om å få del i den tjenesten som de så sterkt ønsker - og som Stortinget faktisk har vedtatt at de skal ha.

       Jeg tar opp forslag nr. 1 og 2, fra Høyre og Kristelig Folkeparti.

       Vi har i dag mange flinke og entusiastiske jordmødre som driver utmerket svangerskapskontroll under supervisjon av lege. Det er legen som har det medisinsk-faglige ansvaret for alt jordmor foretar seg i praksis. Det er ikke riktig som det hevdes i forslaget, at jordmor jobber helt selvstendig på poliklinikkene. Det er legen som vurderer resultatene av CTG-undersøkelsen, og det er legen som vurderer eventuell patologi ved ultralydundersøkelse. Forholdet blir faktisk som mellom radiograf og radiolog.

       Helt i slutten av forslaget står det at det er et behov for et supplement til det offentlige tilbudet. Det supplementet er allerede ivaretatt av de mange allmennpraktiserende leger og legespesialister.

       Den perinatale mortalitet og morbiditet har aldri vært så lav som nå. Jeg tror det ville være et feilgrep å overlate svangerskapskontrollen til en gruppe helsepersonell som faglig ikke er kvalifisert til å ta på seg en slik oppgave alene. Jordmødrene har ikke medisinsk utdannelse som er tilstrekkelig for å diagnostisere sykdommer som kan være til stede hos den gravide og derved komplisere svangerskapet. Slik det fungerer nå, tar alltid legen den første kontrollen og senere to - tre kontroller i løpet av en normal graviditet.

       Jordmødrene kan ikke igangsette eventuell medikamentell behandling. De kan heller ikke skrive sykemelding. Hvis de skal jobbe i selvstendige enheter, vil dette medføre en ekstra belastning på de privatpraktiserende legene og poliklinikkene, som må ta seg av pasientene deres når det er behov for medisinsk behandling og oppfølging.

       I dag refunderes en jordmorkontroll av en gravid kvinne med 83 kr. Dette vil ikke være tilstrekkelig inntjening for å drive en selvstendig praksis, og man vil snart få krav om driftstilskudd. Den lave inntjeningen vil nok for en del kunne kompenseres med hjemmebesøk hos pasienter og nærmest døgnkontinuerlig vakt, som det antydes i forslaget, men det gjenstår å se hvor lenge entusiasmen holder seg hos en jordmor med så lave inntekter.

       Det er helt tydelig at noen jordmødre - de er heldigvis i fåtall - ønsker seg et annet arbeidsmarked og andre arbeidsområder enn de som skulle være naturlig for dem. I dagens Norge tror jeg det er mer tjenlig at man forsterker bemanningen på fødeavdelingene og på helsestasjonene. Man strever for å få legene til å begrense uttakene fra trygden, og det skulle være underlig om man nå åpnet slusene for en ny yrkesgruppe som ser for seg et behov som, i motsetning til behovet for leger, ikke er til stede.

       For øvrig har jeg merket meg at mitt syn og flertallets innstilling er i tråd med helseministerens standpunkt i saken, og i denne saken finner jeg det betryggende å være på linje med helseministeren i så måte.

Magnar Sortåsløkken (SV) : Bare noen få kommentarer til denne saken.

Sonja Sjøli (H) : Det er ganske fantastisk å få høre fra representanten Alvheim at jordmødre er en ny yrkesgruppe. Jordmødrene var i kommunehelsetjenesten lenge før det var noen offentlig legetjeneste. Jeg synes også det er ganske fantastisk å høre at jordmødre er ute etter å skaffe seg et nytt « arbeidsmarked ». Dette arbeidsmarkedet har jordmødrene alltid hatt. Men de har gjort det gratis. Av loven går det frem at jordmødre kan ha adgang til privatpraksis. Og privatpraksisene som fins rundt omkring, er faktisk opprettet på grunnlag av etterspørsel fra kvinnene. Da synes jeg vi har et ansvar for å legge forholdene til rette for brukerne. Jeg er enig i at hoveddelen av svangerskapsomsorgen skal være forankret i kommunehelsetjenesten. Men det legges liksom opp til at det her skulle være et motsetningsforhold. Dette er et supplement akkurat som det fungerer i helsetjenesten, og det burde jo Alvheim støtte.

       Alvheim var inne på dette med ansvarsforhold, at legene, som du hevder, har ansvaret, og at jordmorens arbeid kan bare utføres ved delegering fra lege. Da må jeg få lov å gjøre representanten Alvheim oppmerksom på at dette er i strid med EU-direktivene og med jordmorloven, som pålegger jordmor et selvstendig juridisk og faglig ansvar for en forsvarlig jordmortjeneste.

       Så var Alvheim inne på at det var legene som vurderte CTG- og ultralydundersøkelser. Ja, det er helt riktig, men svangerskapsomsorg innebærer atskillig mer enn å vurdere CTG og ultralyd. Men det er også sånn at jordmødrene kan det normale så godt at de ser når det avviker fra det normale, og da henviser de til legen. Og det er ikke alltid allmennlegen de henviser til, det kan like godt - og faktisk oftest - være en gynekolog. Jeg synes det er utrolig å høre fra denne talerstol at en representant til de grader mistenker en annen yrkesgruppe slik som du gjør. Men vi må ikke tro at de gravide i seg selv er avhengig av oss. Det er helt frivillig om de vil gå til svangerskapskontroll, og det er faktisk frivillig om de vil føde på sykehus eller på fødestue, man kan gjerne føde hjemme. Så det vi bør ta innover oss, er at størsteparten av det forebyggende arbeid, størsteparten av kontrollen og omsorgen under svangerskapet er det faktisk den gravide selv som må ivareta, og det er der vi har en funksjon i å støtte henne, slik at hun er best mulig i stand til å ivareta dette.

       Jeg er glad for at Sortåsløkken støtter forslaget om en utredning. Jeg tror det er helt nødvendig. Jeg kjenner tilfeldigvis dette området ganske godt, og det har vært et savn veldig, veldig lenge.

       Når det gjelder forslag nr. 2, forstår jeg det slik at det er mulighet for å få støtte til det hvis vi omgjør det ved å ta bort det som går på en offentlig utredning, og det har jeg ingenting imot, så det er greit for oss.

       Når det elles gjeld forslag nr. 2, vil Arbeidarpartiet støtta det, med den endringa som representanten Sjøli har gjort greie for, nemleg at det ikkje er krav om at det skal nedsetjast eit offentleg utval, men at ein skal utgreia korleis ein skal organisera dette arbeidsområdet på meir føremålstenleg vis.

Presidenten: Fleire har ikkje bede om ordet til sak nr. 3.

       (Votering, sjå side 2651)