EUs vitenskapelige komitè for legemidler til mennesker (CHMP) har nylig revurdert nytte-risiko-forholdet for SSRI-preparatet paroksetin. Som resultat av dette er preparatomtale (SPC) og pakningsvedlegg for paroksetin-holdige preparater oppdatert. De viktigste endringene er skjerpede forholdsregler for å unngå selvmordsrelaterte hendelser knyttet til antidepressiv behandling, og bivirkninger i forbindelse med seponering.
Paroksetin har nylig vært gjenstand for en voldgiftsprosedyre i EU. Prosedyren ble initiert av Storbritannia i juni 2003 på grunn av bekymringer vedrørende preparatets sikkerhetsprofil. Det dreide seg om preparatets potensiale til å forårsake seponeringsreaksjoner, samt emosjonelle endringer (særlig selvmordsrelaterte handlinger).
De viktigste konklusjonene av revurderingen følger nedenfor. For øvrig vises det til oppdatert preparatomtale (SPC) og pakningsvedlegg.
Nytte-risiko-forholdet er fortsatt positivt hos voksne
Det konkluderes med at nytte-risiko-forholdet fortsatt er positivt ved samtlige godkjente indikasjoner hos voksne (se ramme 1). Preparatet er ikke godkjent til behandling av barn og ungdom.
Ramme 1: Godkjente indikasjoner for paroksetin hos voksne
- Depresjon
- Panikklidelse med og uten agorafobi
- Tvangslidelse
- Sosial fobi/sosial angstlidelse
- Generalisert angstlidelse
- Posttraumatisk stresslidelse
For de tre førstnevnte indikasjonene anses effekt ved langtidsbehandling å være dokumentert. (se preparatomtalen (SPC) pkt. 5.1.) |
Risiko for selvmordsrelatert atferd
Dette temaet har vært mye diskutert i medisinsk litteratur (1-5) og media den siste tiden, også i Norge. Temaet er grundig belyst i CHMPs utredning.
Barn og ungdom (< 18 år)
Våren 2003 gjennomgikk britiske legemiddelmyndigheter studier på depresjon, sosial fobi og tvangslidelse hos barn og ungdom. De fant at paroksetin øker risikoen for emosjonell labilitet (selvskade, fiendtlighet og suicidal atferd). I tillegg er ikke effekt sammenlignet med placebo tilstrekkelig vist ved disse indikasjonene (6). Suicidal atferd ble hyppigst sett i studiene på depresjon, mens fiendtlighet (aggresjon, sinne) ble sett hyppigst i studiene på tvangslidelse. Sammenlignet med placebo økte paroksetin insidensen av selvskade og suicidal atferd med en faktor på 2-3, mens insidensen av fiendtlighet økte med en faktor på 6. På bakgrunn av dette konkluderer CHMP med at paroksetin generelt ikke bør benyttes hos barn og ungdom. Dersom paroksetin unntaksvis benyttes i denne aldersgruppen, må pasienten følges nøye opp, både av behandler og pårørende med hensyn til forekomst av selvmordsrelaterte bivirkninger.
Langtidsdata vedrørende mulig innvirkning på vekst, modning, atferd og kognitive funksjoner hos barn og ungdom foreligger ikke.
Unge voksne (alder 18-29 år)
Det er mulig at paroksetin øker risikoen for selvmordsrelatert atferd i denne gruppen, men risiko-økningen er ikke statistisk signifikant. Personer som behandles med paroksetin i denne aldersgruppen, bør derfor følges opp nøye.
Voksne (> 29 år)
I denne aldersgruppen er det ikke påvist at paroksetin øker risikoen for selvmordsrelatert atferd sammenlignet med placebo.
Generelt er preparatomtalen styrket med forholdsregler for å unngå selvmordsrelatert atferd. Ramme 2 viser hvilke grupper som kan være spesielt utsatt.
Ut fra klinisk erfaring med all antidepressiv behandling er det dessuten kjent at risikoen for selvmord kan øke i den tidlige fasen av rekonvalesensen. Det er svært viktig at pårørende informeres om nødvendigheten av å følge opp pasienten med hensyn til forekomst av slike bivirkninger.
Ramme 2: Grupper som kan være spesielt utsatt for selvmordsrelatert atferd
- Barn og ungdom
- Unge voksne (18 – 29 år)
- Pasienter som har betydelige selvmordsrelaterte forestillinger ved behandlingsstart
- Pasienter som tidligere har utvist selvmordsrelatert oppførsel
I tillegg er det kjent at risikoen for selvmordsrelatert atferd kan øke i den tidlige fasen av behandling med antidepressive legemidler, før den antidepressive virkningen inntrer. Det er viktig at både behandler, og ikke minst pårørende, følger opp pasienter med hensyn til forekomst av selvmordsrelatert atferd.
|
Seponeringsreaksjoner
Det har lenge vært kjent at SSRI-preparater kan forårsake bivirkninger i forbindelse med seponering. Legemiddelverket beskrev problemet i 1996 (7). Disse er svært vanlige. I kliniske studier er det observert seponeringssymptomer hos 30% av pasientene som fikk paroksetin, og hos 20% av dem som fikk placebo. Reaksjonene er vanligvis milde til moderate og reversible i løpet av de to første ukene. Imidlertid er det også beskrevet reaksjoner av alvorlig karakter, samt reaksjoner som har vart lenge (2-3 måneder eller mer). Det er imidlertid ingen holdepunkter for at paroksetin er avhengighetsskapende. Symptomer og risikofaktorer for seponeringsreaksjoner er beskrevet i ramme 3.
Det er svært viktig at behandlingen seponeres gradvis over flere uker eller måneder. I nedtrappingsregimet som ble brukt i kliniske studier, ble daglig dose redusert med 10 mg i ukentlige intervaller.
Seponeringsreaksjoner kan også forekomme hos nyfødte etter at moren har brukt SSRI-preparater i svangerskapet. Brå seponering bør av den grunn unngås under graviditet.
Ramme 3: Seponeringsreaksjoner forårsaket av antidepressiva av typen SSRI
De vanligste symptomene er svimmelhet, sensoriske forstyrrelser (parestesier, følelse av ”elektrisk sjokk”), søvnproblemer, angst og hodepine. Andre symptomer kan være agitasjon, kvalme, skjelving, forvirring, svetting, diarè, palpitasjoner, emosjonell labilitet, irritabilitet og synsforstyrrelser. Risikoen for slike bivirkninger avhenger av dose, varighet av behandlingen, samt hvor hurtig behandlingen seponeres. |
Andre bivirkninger
Teksten i preparatomtale og pakningsvedlegg er i tillegg styrket med informasjon om følgende potensielle bivirkninger av paroksetin: Akatisi, serotonergt syndrom og blødninger.
Hva med øvrige SSRI-preparater?
Nylig ble en voldgiftsprosedyre vedrørende bruk av antidepressive legemidler hos barn og unge avsluttet i EU (8). Dette vil føre til at preparatomtale og pakningsvedlegg for samtlige antidepressiva vil bli oppdatert og harmonisert med hensyn på bruk i denne aldersgruppen. Legemiddelverket vil samarbeide med øvrige europeiske legemiddelmyndigheter for å oppdatere og samordne preparatomtalene for øvrige SSRI-preparater Det forventes at disse preparatomtalene vil bli oppdatert med tilsvarende informasjon som for paroksetin.
Referanser
- Cipriani A, Barbui C, Geddes JR. Suicide, depression and antidepressants. Patients and clinicians need to balance benefits and harms. BMJ 2005; 330: 373-4.
- Fergusson D, Doucette S, Glass KC, Shapiro S, Healy D, Hebert P et al. Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors:systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2005; 330: 396-9.
- Gunnell D, Saperia J. Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA’s safety reviews. BMJ 2005; 330: 385-8.
- Martinez C, Rietbrock S, Wise L, Ashby D; Chich J, Moseley J et al. Antidepressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm in first episode depression: nested case-control study. BMJ 2005; 330:389-93.
- Jick H, Kaye JA, Jick SS. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA 2004;292: 338-43.
- Berge M, Jacobsen S. Seroxat (paroksetin) og andre paroksetin-preparater. Advarsel mot bruk av paroksetin i behandling av depresjon hos barn og ungdom under 18 år. (2005-07-14)
- Thorseng K. Seponeringsreaksjoner etter bruk av serotoninreopptakshemmere (SSRIs). Nytt om legemidler 1996; 19: 50-51.
- Kvande KT, Berge M. Revurdering av antidepressive legemidler til barn og ungdom avsluttet i EU. (2005-07-14).
Kontaktpersoner:
Kristin Thorseng Kvande, rådgiver
Telefon: 22 89 75 94
mailto:kristin.kvande@legemiddelverket.no
Ingebjørg Buajordet, seksjonssjef
Telefon: 22 89 75 81
mailto:ingebjorg.buajordet@legemiddelverket.no
Avdeling legemiddelbruk, seksjon for legemiddelovervåking