Gå rett til innhold
Avansert søk
 
 

Generell

Utskriftsvennlig side

Medikamentell behandling av atferdsforstyrrelser og psykologiske symptomer (BPSD) hos personer med demens

Bruk av atypiske antipsykotika kan gi økt risiko for cerebrovaskulære hendelser (CVA) hos personer med demens (1,2,3). Resultater fra kliniske studier av effekt og sikkerhet ved bruk av antipsykotika som olanzapin og risperidon ved atferdsforstyrrelser/psykose hos personer med demens, samt data fra andre kilder (bivirkninger rapportert utenfor kliniske studier) har vist dette.

Inntil nylig har ingen av de nye antipsykotika vært godkjent i Norge til behandling av BPSD. Flere av disse legemidlene har likevel vært brukt på denne indikasjonen her til lands. På denne bakgrunn har Statens legemiddelverk i samarbeid med geriatere, alderspsykiatere og en tilsynslege sammenfattet dagens kunnskap vedrørende medikamentell behandling av atferdsforstyrrelser og psykologiske symptomer hos personer med demens.
 
Følgende eksperter har deltatt i utarbeidelsen av anbefalingen: Seksjonsoverlege Asgeir Bragason, Diakonhjemmet Sykehus, Oslo, professor Knut Engedal, Ullevål Universitetssykehus, Oslo, seksjonsoverlege Kjell Martin Moksnes, Ullevål Universitetssykehus, Oslo, professor emeritus Harald Nygaard, Haraldsplass Diakonale Sykehus, Bergen, spesialist i allmennmedisin/tilsynslege Jan Rodtwitt, Sandvika legesenter, Sandvika, overlege Geir Selbæk, DPS Lillehammer/Gudbrandsdalen, Lillehammer, professor Dag Årsland, Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger.
 

Risiko for CVA ved bruk av atypiske antipsykotika hos personer med demens

Risperidon

Risperidon er det legemidlet som er mest undersøkt i denne sammenhengen. En metaanalyse av fire randomiserte, placebokontrollerte, kliniske studier hos eldre pasienter med demens har vist en tre ganger høyere risiko for CVA (primært slag) med risperidon sammenlignet med placebo. Studiene, utført av produsenten, innbefatter 1779 pasienter, hvorav majoriteten lider av Alzheimers demens, og med en gjennomsnittsalder på over 80 år, og behandlingsvarighet på 8-12 uker. Den absolutte risikoen for CVA, i form av ”number needed to treat to harm one patient per year”, er av Britiske helsemyndigheter beregnet til å ligge mellom 4 og 14. De britiske legemiddelmyndighetene har publisert et sammendrag av de kliniske studiene som ligger til grunn for metaanalysen (4). Tre av disse studiene er publisert (5,6,7). Det ble funnet en økt risiko for CVA hos pasienter med vaskulær/blandet demens (vaskulær demens og Alzheimers demens), sammenlignet med Alzheimers demens, men forskjellen var ikke signifikant (et lite antall pasienter med vaskulær/blandet demens var inkludert i studiene). Risikoen var ikke doserelatert. Det ble ikke sett en signifikant økning i mortalitet i metaanalysen. Det er i de samme studiene vist en moderat effekt på BPSD.

Olanzapin

En integrert analyse av fem randomiserte, placebokontrollerte kliniske studier med olanzapin hos eldre pasienter med atferdsforstyrrelser og psykologiske symptomer ved demens (vaskulær/blandet demens og Alzheimers demens) er gjennomført. Den integrerte analysen viste ingen statistisk signifikant effekt på psykotiske symptomer og atferdsforstyrrelser. Det ble funnet tre ganger økning i risiko for cerebrovaskulære hendelser og en dobbelt så stor risiko for mortalitet i gruppen pasienter som brukte olanzapin, sammenlignet med dem som brukte placebo. Studiene, utført av produsenten, innbefatter 1656 pasienter med en gjennomsnittsalder på 78 år og en behandlingsvarighet på 6-12 uker. Gjennomsnittlig daglig dose var 4,4 mg. Den økte risikoen for CVA var signifikant når det ble justert for alder, kjønn og type av demens. Pasienter med vaskulær eller blandet type demens hadde fem ganger høyere risiko for CVA enn pasienter med Alzheimers demens. Økt mortalitet var ikke relatert til olanzapindose eller varighet av behandling. Alder (>80år), sedasjon, dysfagi, lungesykdom (pneumoni), mangelernæring, dehydrering og samtidig bruk av benzodiazepiner var forbundet med økt tilleggsrisiko for mortalitet. Et sammendrag av studiene er gjort tilgjengelig av kanadiske legemiddelmyndigheter (8). To av disse studiene er publisert (9,10).
 
Mekanismen bak de cerebrovaskulære hendelsene ved bruk av risperidon eller olanzapin er uklar. Noen faktorer som gir økt tilleggsrisiko for CVA og/eller mortalitet er avdekket, men risikoen er ikke begrenset til disse gruppene av pasienter. Data fra spontanrapporteringssystemer (bivirkningsmeldinger rapportert utenfor kliniske studier) og ”prescription event monitoring” tyder på at det er økt risiko for CVA også for andre atypiske antipsykotika (enn risperidon og olanzapin) hos eldre pasienter med demens. De tilgjengelige kliniske studiene med disse andre atypiske antipsykotika, i denne pasientgruppen, er ikke tilstrekkelige til å kunne fastslå risikoen for CVA. Ytterlige studier er derfor nødvendig.
 

Anbefalt behandling av BPSD

Hos pasienter med demens og et eller flere av symptomer som depresjon, mani, angst, agitasjon, aggresjon eller psykose er det alltid viktig å prøve og forstå hvorfor symptomene er tilstede. Delirium og andre organiske sykdommer, som for eksempel fører til smerte, må utelukkes som grunn. Det samme gjelder psykososiale faktorer som for eksempel uro i bomiljøet til pasienten.
 
Ikke-medikamentell behandling må alltid vurderes først og adekvate tiltak iverksettes, det vil si miljøtiltak, økt kontakt med helsepersonell og andre omsorgspersoner. Etter å ha observert pasienten og ikke kommet til målet med ikke-medikamentell behandling, bør valg av legemiddel vurderes nøye med tanke på hvilke enkeltsymptomer det er viktig å behandle. Legemiddelbehandlingen skal være målrettet mot spesifikke symptomer og en vurdering av forventet nytte/risiko bør gjøres i hvert enkelt tilfelle. Uansett hvilket legemiddel som finnes indisert, så er observasjon, kortvarig behandling og oppfølging viktig. Dersom det ikke oppnås effekt skal legemidlet seponeres.
 

Antipsykotika

Intervensjon med antipsykotika er kun indisert i alvorlige situasjoner når andre tiltak ikke fører til målet. Konvensjonelle antipsykotika er beheftet med sjenerende og til dels alvorlige/livstruende bivirkninger. Det foreligger til dags dato heller ingen god dokumentasjon for konvensjonelle antipsykotika mht i hvilken grad de også er beheftet med risiko for CVA.

Bruk av atypiske antipsykotika bør begrenses til alvorlige atferdsforstyrrelser hos pasienter hvor aggresjon, agitasjon, eller psykotiske symptomer er så uttalte at de medfører økt lidelse eller økt grad av invaliditet, eller at pasienten representerer en fare for seg selv eller andre. Behandling av personer med demens med antipsykotika skal initieres og følges opp av lege som har spesielle kunnskaper om demenssykdommer og behandling av gamle.

Dokumentert effekt på atferdssymptomer foreligger bare for risperidon av de nyere antipsykotika. Risperidon er godkjent til behandling av BPSD i flere europeiske land og har nylig fått godkjent denne indikasjonen også i Norge. De gamle antipsykotika bør ikke brukes pga større risiko for bivirkninger (tardive dyskinesier, ekstrapyramidale bivirkninger og sannsynligvis også hjertearrytmier) og svak dokumentasjon, med mulig unntak for haloperidol i lave doser (6,11). En slik behandling må imidlertid følges svært nøye opp både med hensyn til virkning og bivirkninger.
 
Dersom det foreligger indikasjon for bruk av antipsykotika bør risperidon være førstevalg, selv med den kjente tilleggsrisikoen for CVA . Både behandlende lege, pasient og pårørende skal imidlertid ha klart for seg at forventet effekt er begrenset og at det foreligger en tilleggsrisiko for cerebrovaskulære hendelser.
 
Dosering av risperidon: Oppstart av slik behandling bør følges av en plan for evaluering av effekt og bivirkninger. Den legen som initierer behandlingen bør også være ansvarlig for oppfølging og kontroll av pasienten. En startdose på 0,25 mg gitt 2 ganger daglig anbefales. Denne dosen kan om nødvendig justeres individuelt til 0,5 mg gitt 2 ganger daglig.
 
Den optimale dosen for de fleste pasientene er 0,5 mg gitt 2 ganger daglig. Enkelte pasienter kan trenge doser opptil 1 mg x 2. Før en eventuell økning til 2 mg per døgn bør effekten av 1 mg per døgn vurderes i minst én uke.
 
Når pasientens måldose er fastsatt, kan dosering en gang daglig vurderes. Som med all symptomatisk behandling, må fortsatt bruk av risperidon evalueres fortløpende. Dersom forventet effekt ikke oppnås etter 4-6 uker etter behandlingsstart, skal behandlingen avsluttes. Ved oppnådd effekt bør prøveseponering skje etter 3 måneders behandling. Det er viktig med oppfølging i seponeringsperioden.
 

SSRI

SSRI er førstevalg hos pasienter med symptomer som kan forstås som angst eller depresjon (kan vise seg som irritabilitet eller aggresjon) (12,13,14).
 

Kolinesterasehemmere (KEH)

Ut fra kliniske erfaringer og en begrenset dokumentasjon fra en studie hos pasienter med Lewylegemer bør KEH uansett demenstype være førstevalg ved synshallusinasjoner (16,17). Antipsykotika bør ikke brukes hos pasienter med Lewylegeme demens (på grunn av økt fare for alvorlige og noen ganger irreversible bivirkninger) og KEH er derfor førstevalg også ved behandling av vrangforestillinger eller adferdsforstyrrelser hos disse pasientene (15,16).
 

Antiepileptika

Antiepileptika (karbamazepin og valproat) kan prøves ved alvorlig aggresjon og agitasjon dersom de andre anbefalte legemidlene ikke har effekt (18,19,20,21,22).
 

Kontaktpersoner

Magnhild Berge, seniorrådgiver, cand.med.
magnhild.berge@legemiddelverket.no
Harald Lislevand, forsker, cand.pharm.
harald.lislevand@legemiddelverket.no
Avdeling for legemiddelbruk
 

Litteratur

  1. Lislevand, Harald. Zyprexa og Risperdal og cerebrovaskulære hendelser (CVA) hos eldre pasienter med demens [www.lenke](2004-12-17)
  2. EMEA Public Statement on the Safety of Olanzapine Zyprexa, Zyprexa Velotab (pdf-format) (2004-12-17)
  3. Atypical Antipsychotic drugs and stroke (pdf-format) (2004-12-17)
  4. Summary of clinical trial data on cerebrovascular adverse events (CVAEs) in randomized clinical trials of risperidone in patiens with demendia  (2004-12-17)
  5. Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, Clyde C, Napolitano J, Brecher M. Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind trial. J Clin Psychiatry. 60(2):107-15, 1999 Feb.
  6. De Deyn PP, Rabheru K, Rasmussen A, Bocksberger JP, Dautzenberg PL, Eriksson S, Lawlor BA. A randomized trial of risperidone, placebo, and haloperidol for behavioral symptoms of dementia. Neurology. 53(5):946-55, 1999 Sep 22.
  7. Brodaty H, Ames D, Snowdon J, Woodward M, Kirwan J, Clarnette R, Lee E, Lyons B, Grossman F. A randomized placebo-controlled trial of risperidone for the treatment of aggression, agitation, and psychosis of dementia. J Clin Psychiatry. 64(2):134-43, 2003 Feb.
  8. Health Canada Endorsed Important Safety Information om ZYPREXA (olanzapine) (2004-12-17).
  9. Street et al. Olanzapine treatment of psychotic and behavioral symptoms in patients with Alzheimer disease in nursing care facilities: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. The HGEU Study Group. Arch Gen Psychiatry 2000;57:968-76.
  10. De Deyn PP, et al. Olanzapine versus placebo in the treatment of psychosis with or without associated behavioral disturbances in patients with Alzheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:115-26.
  11. D.P. Devanand et al. A randomized, placebo-controlled dose comparison trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 1998; 155: 1512-1520.
  12. Burke WJ, Wengel SP, Roccaforte WH, et al. The use of selective serotonin reuptake inhibitors for depression and psychosis complicating dementia. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 519–525.
  13. Nyth AL, Gottfries CG. The clinical efficacy of citalopram in treatment of emotional disturbance in dementia disorders. A Nordic Multicentre study. Br J Psychiatry 1990; 157: 894–901.
  14. Gottfries CG, Karlsson I, Nyth AI. Treatment of depression in elderly patients with and without dementia disorders. Int Clin Psychopharmacol 1992; 6 (Suppl 5): 55–64.
  15. Samuel W, Caliguri M, Galasko D, Lacro J, Marini M, McCLure FS et al. Better cognitive and psychopathologic response to donepezil in patients prospectively diagnosed as dementia with Lewy bodies: a preliminary study. Int J Geriatric Psychiatry 2000; 15: 794 - 802.
  16. McKeith I, Del Ser T, Spano P, Emre M, Wesnes K, et al., Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomized, double blind, placebo-controlled international study. Lancet 2000; 356(9247): 2031-6.
  17. Holmes C, Wilkinson D, Dean C et al. The efficacy of donepezil in the treatment of neuropsychiatric symptoms in Alzheiemer disease. Neurology 2004;63:214-19.
  18. Pierre N, Tariot et al. Efficacy and tolerability of carbamazepine for agitation and aggression in dementia. Am J Psychiatry 1998;155:54-61.
  19. Pierre N. Tariot et al. Withdrawal from controlled carbamazepine therapy followed by further carbamazepine treatment in patients with dementia. J Clin Psychiatry 1999; 60: 684-689.
  20. Herrmann N. Recommendations for the management of behavioral and psychological symptoms of dementia. Can J Neurol Sci 2001; 28(suppl 1): s96-107
  21. Herrmann N. Valproic acid treatment of agitation in dementia. Can J Psychiatry 1998; 43:69-72
  22. Porsteinsson AP, Tariot PN, Erb R et al. Placebo-controlled study of divalproex sodium for agitation in dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2001;9:58-66.

Opplysninger om mulige interessekonflikter

Asgeir Bragason Medlem av ekspertgruppe for: Eli Lilly og Janssen- Cilag.
Støtte til kongressdeltakelse fra: Pfizer, Janssen-Cilag, Eli Lilly m.m.
Foredrag for de fleste aktuelle selskaper, samt undervisning av konsulenter hos noen.
Knut Engedal Foredrag for: Novartis, Pfizer, Lundbeck og Janssen-Cilag.
Støtte til kongressreise fra: Janssen-Cilag.
Kjell Martin Moksnes Støtte til kongressdeltakelse fra: GlaxoSmithKline, Pfizer, Janssen-Cilag og Lundbeck.
Foredrag/møteledelse for: Astra-Zeneca, Janssen-Cilag, Eli Lilly og Pfizer.
Medlem av nordisk arbeidsgruppe om BPSD, økonomisk støtte fra Janssen-Cilag.
Klinisk utprøving for: Organon, Astra-Zeneca, MSD.
Harald Nygaard Medlem av Advisory Board for: Pfizer (Aricept) og Lundbeck (Ebixa).
Støtte til kongressdeltakelse fra: Lundbeck, Novartis, Pfizer.
Foredrag for: Lundbeck, Pfizer, Novartis
Klinisk utprøving for: Pfizer, Lundbeck, Janssen-Cilag, Orion.
Jan L. Rodtwitt Ingen.
Geir Selbæk Medlem av Advisory Board for: Lundbeck (Ebixa).
Støtte til kongressdeltakelse fra: Pfizer, Lundbeck, Novartis.
Foredrag for: Pfizer, Lundbeck, Novartis, Astra-Zeneca.
Klinisk utprøving for: Lundbeck, Janssen.
Dag Årsland Konsulentoppdrag /eller støtte til forskning fra Pfizer, AstraZeneca, Novartis, Janssen-Cilag og Lundbeck.

 

Nytt om legemidler 1, 2005
Tips en venn om denne siden

For spørsmål eller kommentarer om terapianbefalinger
 
Statens legemiddelverk, Sven Oftedals vei 6, 0950 Oslo, Tlf.: +47 22 89 77 00, Faks: +47 22 89 77 99, Kontakt oss