Gå rett til innhold
Avansert søk
 
 

Generell

Utskriftsvennlig side

Depresjon hos barn og ungdom

Oppdatert terapianbefaling: Vi får økende kjennskap til at depresjon hos barn og ungdom er en vanlig og alvorlig lidelse. Forekomsten av depresjon er under 1 % i barn og ca 1-6 % i ungdom i alderen fra 13 til 18 år (1). Depresjon er forbundet med økt risiko for suicidal adferd, særlig i ungdomsalderen. Bipolar lidelse kan debutere som depresjon i barne- eller ungdomsårene.

 
 
Selv om depresjon hos unge erkjennes som et alvorlig helseproblem, så er det fortsatt begrenset kunnskap om sikker og effektiv behandling. Ulike former for psykoterapi er fortsatt det prioriterte behandlingsalternativ foran medikamentell terapi med antidepressive legemidler. Imidlertid kan medikamentell behandling pluss støttende samtaler være førstevalg ved dype depresjoner med suicidale tanker/handlinger. Antidepressive legemidler som anses relativt effektive og sikre hos voksne, har imidlertid vist seg ikke å være effektive og antakelig beheftet med alvorligere bivirkninger hos barn og ungdom under 18 år (trisykliske antidepressiva, monoaminoksidase inhibitorer og de fleste SSRI-preparater, inkludert SSRI/SNRI-preparatet venlafaksin).
 
I kliniske undersøkelser av flere SSRI-preparater i behandling av barn og unge med depresjon, har det vært økt frekvens av selvpåførte skader, suicidale tanker og andre bivirkninger i forhold til placebo, samtidig som effekt på depresjonen i forhold til placebo ikke er vist (2, 3, 4). Imidlertid er placeboeffekten meget høy hos barn. Bivirkninger ved for rask seponering av SSRI-preparater er også et problem, et fenomen som også observeres hos voksne.
For SSRI-preparatet fluoksetin viser tilgjengelige data (publiserte og upubliserte) at fluoksetin har signifikant effekt på depresjon hos barn og unge under 18 år, samtidig som frekvens av alvorlige bivirkninger/komplikasjoner er redusert til et nivå som observeres for placebo (4). De terapeutiske effekter av fluoksetin er imidlertid relativt beskjedne i forhold til placeboeffekten. For andre SSRI-preparater er positivt nytte-risiko-forhold ikke vist ved tilsvarende gjennomgang av publiserte og upubliserte data (4). På denne bakgrunn har Legemiddelverket i samarbeid med barnepsykiaterne Berit Grøholt ved Universitetet i Oslo, Anne Mari Sund ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Jan Skandsen ved Sentralsykehuset i Rogaland, sammenfattet dagens kunnskap vedrørende diagnostikk, behandling og oppfølging av depresjoner i nevnte aldersgrupper. Målet er å gi råd til allmennpraktiserende leger som i samarbeid med barnepsykiatere ofte har ansvar for denne pasientgruppen.
 

Diagnostikk

Anamnesen inkluderer grundig familieanamnese som må tas opp blant annet med tanke på opphopning av depressiv lidelse eller bipolar lidelse. Ved bipolar lidelse i familien og/eller ved mistanke om bipolar lidelse, skal pasienten utredes av barne- og ungdomspsykiater.

Den kliniske vurdering av pasienten må skje i forhold til diagnostiske kriterier (ICD-10) og vurdering av følgende symptomer som opptrer ved depresjon :
  1. Vedvarende tristhet eller irritabel sinnsstemning 
  2. Tapt interesse for aktiviteter som tidligere har engasjert pasienten 
  3. Energiløshet 
  4. Forandret appetitt eller kroppsvekt 
  5. Søvnvansker (søvnløshet eller økt søvn) 
  6. Psykomotorisk agitasjon eller treghet 
  7. Konsentrasjonsvansker 
  8. Tilbakevendende tanker om død og selvmord 
  9. Nedsatt selvtillit eller selvfølelse
  10.  Selvbebreidelse eller skyldfølelse
 
Ved moderat/alvorlig depresjon skal ifølge ICD-10 de 2 respektive 3 første symptomer, i tillegg til henholdsvis 3 og 4 av de øvrige symptomer, være tilstede de siste 2 ukene. Sorgreaksjon og somatisk lidelse skal utelukkes.

Vær oppmerksom på differensialdiagnosen bipolar lidelse som primært skal behandles med stabiliserende medisin.

 

Behandling

Ikke-medikamentell behandling må stå sentralt. Pasienten og pårørende må informeres om lidelsen, forløp og muligheter for behandling inkludert psykososiale- og livsstilstiltak, stressreduksjon og støttende samtaler. Ved manglende respons på slike tiltak eller ved høy alvorlighetsgrad, dårlig fungering eller selvmordsfare, bør medikamentell behandling og henvisning til barnepsykiater vurderes. Milde depresjoner skal ikke behandles medikamentelt.

Ved depresjon hos barn under 15 år bør behandling skje i regi av barne- og ungdomspsykiater eller i et samarbeid mellom spesialist og allmennpraktiserende lege.

Generelt om medikamentell behandling

Trisykliske antidepressiva vurderes ikke som aktuell behandling av depresjon hos barn og unge under 18 år (manglende effekt, hyppigere og plagsomme bivirkninger og toksisitet)(5).

SSRI-preparater har inhibitoriske effekter på reopptak av serotonin i CNS. Ingen SSRI-preparater har i dag depresjon hos barn og unge under 18 år som godkjent indikasjon i Norge. Fluoksetin er det eneste SSRI-preparatet med dokumentert effekt ved depresjon hos barn og unge og bør være førstevalg når medikamentell behandling av depresjon hos barn og unge er indisert.

Fluoksetin (Fontex "Lilly", Fluoxetin "NM Pharma", Fluoxetin "ratiopharm"): klinisk effekt er dokumentert i to dobbelt-blinde, randomiserte, placebo-kontrollerte studier (4, 6, 7). I undersøkelsene var det ikke økt forekomst av suicidale tanker eller selvskading i forhold til placebo. Det var tilsvarende effekt hos barn som hos ungdom.

Andre SSRI-preparater og øvrige antidepressiva mangler dokumentasjon av terapeutisk effekt og gunstig nytte-risiko-forhold ved depresjon hos barn og unge under 18 år:

Sertralin (Zoloft ”Pfizer”) ble anbefalt som alternativ til fluoksetin i de første terapianbefalingene for depresjon hos barn og unge som Legemiddelverket publiserte i november 2003 (8). Publiserte data tydet på at nytte-risiko-forholdet for sertralin var positivt ved denne indikasjonen (9). Ved senere vurdering av både publiserte og upubliserte data ble det imidlertid konkludert med at nytte-risiko-forholdet er negativt (4, 10). Av den grunn anbefales ikke lenger sertralin til behandling av depresjon hos barn og unge. Imidlertid er sertralin fortsatt indisert ved tvangslidelse (OCD) hos barn over 6 år.

Paroksetin (Seroxat "GlaxoSmithKline", Paroxetin "NM Pharma", Paroxat ”GEA”) bør ikke forskrives som behandling av depresjon hos barn og unge under 18 år på grunn av manglende effekt og fare for bivirkninger, selvpåførte skader og suicidale tanker i forhold til placebo (4, 11).

Citalopram (Cipramil ”Lundbeck”, Citalopram ”Biochemie”, Citalopram ””GEA”, Citalopram ”ratiopharm”, Desital ”Desitin”): upubliserte studier tyder på at nytte-risiko-forholdet ved depresjon hos barn og unge er negativt (4).
Escitalopram (Cipralex ”Lundbeck”): Data vedrørende effekt og sikkerhet ved behandling av depresjon hos barn og unge foreligger ikke, men to studier pågår.

Fluvoksamin (Fevarin ”Solvay”): Data vedrørende effekt og sikkerhet ved behandling av depresjon hos barn og unge foreligger ikke.

Venlafaksin (Efexor og Efexor Depot "Wyeth Lederle") har kombinerte inhibitoriske effekter (SSRI+SNRI) på reopptak av serotonin og noradrenalin i CNS. Heller ikke dette preparatet er godkjent i Norge for behandling av depresjon hos barn og unge. Det ble ikke påvist effekt av venlafaksin på depresjon hos barn og unge i 2 randomiserte, dobbeltblinde og placebokontrollerte studier, men det var økt frekvens av fiendtlig adferd og selvmordsrelaterte bivirkninger sammenlignet med placebo (4, 12).

Effekt og dosering av SSRI-preparater

Initialdose bør være lav og så økes gradvis. Behandlende lege må følge opp pasienten minst ukentlig inntil effekt. Familie og omgivelsene må informeres om mulige bivirkninger, særlig agitasjon og suicidalfare. Suicidalfare kan være tilstede før stemningsleiet er hevet. Effekt på depresjonen inntrer gradvis (fra 1-8 uker, se preparatomtalen for det aktuelle preparat). Terapeutisk effekt kan for eksempel bedømmes ved selvrapporteringsskjema som MFO - Mood and Feelings Questionnaire ("Humøret Ditt") hos yngre ungdommer/barn (13, 14), BDI - Becks skala som fylles ut av pasienten (15) eller MADRS (16) som fylles ut av legen. Vær oppmerksom på bivirkninger. Disse er ofte milde og går over etter en tid eller ved reduksjon av dosen.

Det eneste SSRI-midlet som har vist positivt nytte-risiko-forhold ved depresjon hos barn og unge er fluoksetin. Dosene som ble gitt i de kliniske studiene var 20 mg daglig. Midlet har lang halveringstid (4-6 døgn for fluoksetin og 4-16 døgn for den aktive metabolitten norfluoksetin). Dette innebærer at steady-state-konsentrasjon og terapisvar oppnås først etter flere uker. I tillegg er ikke nedtrapping av dosen nødvendig ved seponering.

Behandling bør foregå i minst 6 måneder. Ved recidiv kan langtidsbehandling (1-2 år) være aktuelt.

Det foreligger ikke langtids sikkerhetsdata med tanke på mulige effekter på vekst, kjønnsmodning og adferd.
Med unntak av fluoksetin, må SSRI-midler og venlafaksin ikke seponeres brått, men gradvis på grunn av fare for ubehagelige, men også til dels alvorlige seponeringsreaksjoner.

Konklusjon

Depresjon hos barn og unge er forbundet med fortvilelse, gledesløshet, redusert psykososial funksjon og noen ganger agitasjon, selvskadende og suicidal adferd. Suicidal adferd og suicid kan opptre under sykdommen eller når depresjonen heves. Derfor er tett oppfølging fra lege og familie/pårørende nødvendig. Oppmerksomhet må være spesielt rettet mot symptomer som emosjonell labilitet og suicidale tanker og adferd.


Barn under 15 år med moderat eller alvorlig depresjon bør henvises til spesialist, eller behandling oppstartes i samarbeid mellom spesialist og allmennpraktiserende lege.

Ikke-medikamentell behandling skal alltid vurderes, men medikamentell behandling kan være aktuelt ved moderat og alvorlig depresjon. Avgjørelsen vedrørende medikamentell behandling hos barn og unge med depresjon må skje på grunnlag av anamnese, klinisk diagnostikk og resultatet av alternative behandlingsstrategier.

Hvis ikke-medikamentell behandling har utilstrekkelig effekt, bør SSRI-legemidlet fluoksetin være førstevalg ved oppstart av medikamentell behandling. Dersom et annet antidepressivt legemiddel anvendes i spesielle tilfeller, bør pasienten følges nøye opp, og medikamentene må brukes med særlig forsiktighet på grunn av fare for økning av suicidale tanker og handlinger.

Med unntak av fluoksetin, må seponering av SSRI-legemiddel og venlafaksin skje gradvis.

Referanser

  1. Harrington R (2002). Affective disorders. In: Child and adolescent psychiatry. Rutter M, Taylor E, eds. London : Blackwell Sciences, pp 463–485. 
  2. Berge M, Jacobsen S. Seroxat (paroksetin) og andre paroksetinpreparater: Advarsel mot bruk av paroksetin i behandling av depresjon hos barn og ungdom under 18 år.  (14.05.04).
  3. Kvande KT, Berge M. Forsiktighet ved bruk av venlafaksin hos barn og unge.(Nytt om legemidler 2003; 26: 5. (14.05.04).
  4. Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet 2004; 363: 1341–45.
  5. Hazell P et al. Tricyclic drugs for depression in children and adolescents. In The Cochrane Library, Issue 2, 2003.
  6. Emslie GJ et al. A double-blind randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Archives of General Psychiatry 1997; 54:1031–1037.
  7. Emslie GJ, Heiligenstein JH, Wagner KD et al. Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents: a placebo-controlled, randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:1205–1215.
  8. Terapianbefaling: Depresjon hos barn og ungdom. Nytt om legemidler  nr. 7, 2003.  (14.05.04).
  9. Wagner KD et al. Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depression. JAMA 2003; 290:1033–1041.
  10. Berge M, Jacobsen S. Medikamentell behandling av depresjon hos barn og ungdom: Tvil om sertralin bør brukes i behandlingen av depresjon hos barn og ungdom.( (14.05.04)
  11. Safety of Seroxat (paroxetine) in children and adolescents under 18 years - contraindication in the treatment of depressive illness - Epinet message from Professor G Duff, Chairman of Committee on Safety of Medicines (CSM) (14.05.04)
  12. Safety of venlafaxine in children and adolescents under 18 years in the treatment of depressive illness - message from Professor G Duff, Chairman of the Committee on Safety of Medicines (14.05.04)
  13. Angold A (1989). Structured assessment of psychopathology in children and adolescents. In: Thompson C (ed). The instruments of psychiatric research. Chichester : John Wiley, pp 271–304.
  14. Sund AM, Larsson B, Wichstrøm L. Depressive symptoms among young Norwegian adolescents as measured by the Mood and Feelings Questionnaire. J European Child Adolesc Psychiatry 2001;10: 222–29.
  15. Beck AT et al. Psychocometric properties of the Beck depression inventory: twenty-five years of evaluation. Clinical Psychological Review 1988;8: 77–100.
  16. Montgomery SA and Asberg M. A New depression Scale Designed to be Sensitive to Change. Brit J Psychiatry 1979, 134: 382–389.  

Kontaktpersoner

Kristin Thorseng Kvande, seniorrådgiver, cand. pharm.
kristin.kvande@legemiddelverket.no

Sten Jacobsen, dr. med.
sten.jacobsen@legemiddelverket.no

Magnhild Berge, seniorrådgiver, cand. med.
magnhild.berge@legemiddelverket.no

 
Tips en venn om denne siden

For spørsmål eller kommentarer om terapianbefalinger
 
Statens legemiddelverk, Sven Oftedals vei 6, 0950 Oslo, Tlf.: +47 22 89 77 00, Faks: +47 22 89 77 99, Kontakt oss