Revurdering av cox-2-hemmere: Ikke lenger på generell refusjon

Helse og omsorgsdepartementet har bedt Legemiddelverket foreta en fornyet vurdering av refusjonsstatusen for cox-2-hemmere. I den forbindelse ble saken sendt på høring i november 2004. Bakgrunnen var EMEAs revurdering av nytte-risiko forholdet ved cox-2-hemmere i juni 2004 og senere informasjon om øket risiko for hjertekarsykdom ved bruk av cox-2-hemmere, noe som bla ledet til at Vioxx ble trukket fra markedet.

Ved vurdering av et legemiddels refusjonsverdighet står følgende kriterier sentralt:

Legemiddelverket har gjort en gjennomgang av dokumentasjonen for effekt og kostnader ved cox-2-hemmere. På bakgrunn av dette har Legemiddelverket kommet til at disse legemidlene ikke er refusjonsverdige.
 

Cox-2-hemmere er betydelig dyrere enn tradisjonelle NSAID. Legemiddelverket har beregnet at kostnaden for vanlige NSAID er 33–38% av kostnaden ved cox-2-hemmere. Om denne merutgiften står i et rimelig forhold til den behandlingsmessige verdien er særlig knyttet til hvorvidt cox-2-hemmere øker eller reduserer risikoen for magesårskomplikasjoner og kardiovaskulære bivirkninger sammenliknet med tradisjonelle NSAID.

Cox-2-hemmere har ikke bedre effekt enn tradisjonelle NSAID når det gjelder symptomer av revmatoid artritt og artrose. Hovedargumentet for bruk av cox-2-hemmere når disse kom på markedet var at de ga redusert forekomst av magesårskomplikasjoner sammenliknet med de tradisjonelle NSAID. En nærmere gjennomgang av dokumentasjonen viser at cox-2-hemmere synes å gi redusert risiko for endoskopisk påviste magesår og kliniske magesårskomplikasjoner i forhold til enkelte NSAIDs. Dette gjelder imidlertid f. eks ikke for diklofenak og man kan ikke trekke den konklusjon at alle cox-2-hemmere gir redusert forekomst av endoskopisk påviste magesår og kliniske magesårskomplikasjoner sammenliknet med alle NSAID. Dette er grunnlaget for at EMEA i juni 2004 uttalte følgende: ”Available data indicated that significant and consistent gastrointestinal benefit of cox-2-inhibitors compared with conventional NSAIDs has not been demonstrated”. Det har den senere tid vært mye fokus på om bruk av cox-2-hemmere kan forårsake hjertekarsykdom, særlig hjerteinfarkt og slag. EMEA har etter gjennomgang av tilgjengelige data konkludert med at det er økt risiko for kardiovaskulære bivirkninger ved bruk av alle legemidler i gruppen cox-2-hemmere. Samlet sett eksisterer det data fra flere kliniske studier, som omfatter flere cox-2-hemmere, ved andre indikasjoner enn revmatoid artritt og artrose, som viser økt risiko for hjertekarsykdom sammenliknet med placebo. Når det gjelder rofecoxib foreligger det også studier på pasienter med revmatoid artritt og artrose som viser øket risiko for kardiovaskulære bivirkninger sammenliknet med enkelte NSAID. En stor svakhet i datagrunnlaget er mangelen på langvarige studier hos pasienter med artrose og revamtoid artritt som har tilstrekkelig forklaringskraft til å oppdage signifikante forskjeller i hjertekarsykdom. Det mangler også data til å kunne fastslå den eksakte risikoen for hvert legemiddel i forhold til placebo og til alternative legemidler. Det mangler også fortsatt data fra langvarige studier designet for å måle risikoen for hjertekarsykdom i befolkninger med ulik risiko. Også når det gjelder tradisjonelle NSAID er kunnskapen mangelfull og en studie har vist øket forekomst av hjertekarsykdom ved behandling med naproksen. Samlet sett er det derfor usikkert om cox-2-hemmere enkeltvis eller som gruppe gir øket risiko for hjertekarsykdom sammenliknet med NSAID som gruppe eller enkeltvis.

Hjertekarsykdom i form av hjerteinfarkt, slag osv er hendelser som krever stor ressursbruk i helsevesenet og i sterk grad påvirker pasientenes helse, livskvalitet og livslengde. Slike bivirkninger kan derfor ha en meget sterk innvirkning på kostnadseffektiviteten til cox-2-hemmere. Risikoen for hjertekarsykdom har ikke vært inkludert i noen av de helseøkonomiske analysene som ble sent inn i forbindelse med søknadene om refusjon for rofecoxib, celecoxib, etoricoxib eller valdecoxib. Dette ble heller ikke vurdert av Legemiddelverket i forbindelse med behandlingen av disse refusjonssøknadene. Når EMEA nå har funnet at cox-2-hemmere som klasse gir en økt risiko for kardiovaskulære bivirkninger er dette et nytt forhold som endrer grunnlaget eller premissene for refusjonsvedtakene.

Helseøkonomiske analyser viser at cox-2-hemmere sannsynligvis ikke kostnadseffektive for pasienter med lav risiko for magesårskomplikasjoner. For pasienter som har lav risiko for hjertekarsykdom, men høy risiko for magesårskomplikasjoner er cox-2-hemmere ett av flere aktuelle alternativer. Hvorvidt cox-2-hemmere er kostnadseffektive for hele eller deler av denne gruppen er uavklart. Det er bl.a. ikke dokumentert at cox-2-hemmere gir en lavere insidens av magesårskomplikasjoner enn diklofenak.

Samlet sett betyr disse to forholdene at det ikke er dokumentert at kostnadene ved bruk av cox-2-hemmere står i et rimelig forhold til den behandlingsmessige verdien og til kostnader forbundet med alternativ behandling. Ett av de faglige kriteriene for godkjenning av et legemiddel for pliktmessig refusjon er dermed ikke oppfylt. Det er verdt å merke seg at pasienter med revmatoid artritt og eldre artrosepasienter vil ha en forhøyet risiko for hjertekarsykdom sammenliknet med gjennomsnittet av befolkningen. Dette betyr at mange av de som i dag kvalifiserer for å få cox-2-hemmere på blå resept vil ha høy risiko for hjertekarsykdom.

Legemiddelverket mener på denne bakgrunn at det er grunnlag for å ta cox-2-hemmere av generell refusjon etter § 9 i blåreseptforskriften. Dette vil bli gjort gjeldende fra 1. mai 2005, men fram til 1. august vil det eksistere en overgangsordning. Gyldige resepter skrevet ut før 1. mai vil bli refundert fram til 1. august 2005. Det vil i denne perioden kun være mulig å få cox-2-hemmere refundert 1 gang og maksimalt til 3 måneders forbruk.

Trygdeetaten kan innvilge individuell refusjon for legemidler etter nærmere angitt kriterier. Statens legemiddelverk foreslår følgende kriterier for individuell refusjon av cox-2-hemmere:

 

Rikstrygdeverket vil i forbindelse med at cox-2-hemmere tas av generell refusjon utarbeide et spesielt skjema for søknad om individuell refusjon for cox-2-hemmere. Et slikt spesialtilpasset søknadsskjema er en forsøksordning og inngår som en del av flere tiltak som iverksettes for å få ned saksbehandlingstiden av individuelle søknader på legemiddelområdet. I tillegg ønsker Rikstrygdeverket å undersøke om spesialtilpassede skjema vil føre til bedre kvalitet på søknaden fra legen. Skjemaet vil bli gjort tilgjengelig for norske leger på trygdeetaten.no/lege fra 1. mai 2005.

 

Kontaktpersoner
Elisabeth Bryn
avdelingsdirektør, Avdeling for legemiddeløkonomi

Lars Granum
seniorrådgiver,  seksjon for legemiddelrefusjon