Teriparatide (Forsteo)

som benmasse, 2,5 standardavvik eller mer, under gjennomsnittet til friske unge voksne kvinner og ett eller flere lavenergibrudd.

Per i dag er det kun såkalt antiresorptiv behandling som har generell refusjon ved etablert osteoporose. Antiresorptiv behandling bremser benomdannelsen og fører til økt benmassetetthet ved å redusere bennedbrytingen. Det refunderes to grupper antiresorptive legemidler mot etablert osteoporose. Dette er bisfosfonater (alendronsyre, etidronsyre og risedronsrye) og selektive østrogenreseptormodulatorer SERM (raloksifen).
 

Om legemiddelet

Forsteo inneholder paratyroidhormon i form av virkestoffet teriparatide og virker på en annen måte enn de antiresorptive legemidlene. Paratyroidhormon, også kalt parathormon, påvirker prosessen som fører til omdannelse av ben, med nettoresultat at bendannelsen øker. Indikasjon for Forsteo (teriparatide) er behandling av etablert osteoporose hos postmenopausale kvinner. Signifikant reduksjon i forekomsten av vertebrale frakturer, men ikke hoftefrakturer, er vist.

De mest vanlige rapporterte bivirkninger hos pasienter behandlet med teriparatide er kvalme, smerte i ekstremiteter, hodepine og svimmelhet. Teriparatide gis ved injeksjon. Studier på rotter indikerer økt forekomst av osteosarkom ved langtidsbehandling med teriparatide. Som følge av forskjell i benfysiologi mellom rotter og menneske, er den kliniske betydning av disse funnene antakelig liten. Nytte-risiko-forholdet utover 18 måneder er imidlertid ikke klarlagt og inntil ytterligere kliniske data foreligger bør den anbefalte behandlingstid på 18 måneder ikke overskrides. Legemiddelverket har på denne bakgrunn sagt at teriparatide kan være et alternativ til pasienter med alvorlig osteoporose som ikke tolererer eller responderer på annen osteoporosebehandling . Den nyeste norske terapianbefalingen1 på osteoporoseområdet fremhever at det foreligger svært lite erfaring med Forsteo og at introduksjonen av dette legemidlet må skje under kontrollerte former. Legemidlet bør være forbeholdt spesialister med mye erfaring innen osteoporosebehandling.

 

Som det framgår av tabell 1 koster teriparatide over 10 ganger så mye per pasient per år som legemidlene som refunderes per i dag. Teriparatide skal imidlertid ikke brukes utover 18 måneder.

Legemiddeløkonomi Ved utredning av et legemiddels refusjonsverdighet spiller kostnadseffektivitet en viktig rolle. Nye legemidler har ofte en bedre helseeffekt enn alternativ behandling, men de koster også som regel mer. Ved en helseøkonomisk vurdering søker man å avgjøre om denne mereffekten står i et rimelig forhold til merutgiftene.

Sett i en helseøkonomisk sammenheng er de viktigste funnene når det gjelder effekten av teriparatide på kvinner med etablert osteoporose følgende:

• Teriparatide reduserer risikoen for virvelbrudd. Det er dokumentert at teriparatide over en periode på 18–23 måneder (median 19 måneder) reduserer den absolutte risikoen for nye virvelbrudd med 9,3% sammenliknet med placebo, RR 0,35 (0,22–0,55). NNT er 11, dvs at 11 kvinner vil måtte behandles i 19 måneder for å forhindre minst ett nytt vertebralt brudd hos en kvinne
• Teriparatide reduserer risikoen for ikke-vertebrale brudd sett samlet, men det er ikke vist signifikant effekt på risiko for de ulike typene brudd sett isolert. Dette gjelder også hoftebrudd. Når det gjelder ikke-vertebrale brudd ble den absolutte risikoen redusert med 3,4% sammenliknet med placebo, RR 0,65
  (0,43–0,98)3. NNT var 29, det vil si at 29 kvinner ville måtte behandles i 19 måneder for å unngå minst ett ikke vertebralt brudd hos en kvinne.
• Det foreligger lite kunnskap om behandlingseffekter utover behandlingsperioden på 18 måneder.
  Et legemiddels kostnadseffektivitet kan kun vurderes sammenliknet med annen behandling/ingen behandling. Det finnes per i dag lite data om kostnadseffektiviteten av teriparatide sammenliknet med andre legemidler mot etablert osteoporose.
  

Det finnes en publisert studie som direkte har sammenliknet teriparatide med alendronat (Fosamax) . Denne viser noe bedre effekt av teriparatide på risiko for ikke-vertebrale brudd, men studien var liten og dosen av teriparatide var høyere enn den anbefalte. Ser man på studiene av teriparatide versus placebo viser disse en noe større reduksjon i forekomsten av brudd enn studiene på bisfosfonater og raloksifen, men en slik indirekte sammenlikning er svært usikker. NICE har gjennomført en helseøkonomisk evaluering av legemidler mot etablert osteoporose. Teriparatide og alendronat er her modellert separat, men analysen antyder at teriparatide er mindre kostnadseffektiv enn alendronat for alle alders- og risikogrupper . Det er i Norge kun søkt om refusjon for pasienter som ikke har effekt av eller ikke kan bruke antiresorptiv behandling. Kostnadseffektiviteten er derfor ikke vurdert i forhold til antiresorptiv behandling, men kun i forhold til placebo (det vil si pasienter som kun får kalsium og
vitamin D-tilskudd).

Behandlingskostnadene ved bruk av teriparatide er betydelige. Teriparatide kan imidlertid også gi viktige helseeffekter. Disse er knyttet til reduksjon i forekomsten av virvelbrudd og andre brudd i behandlingsperioden og i perioden etter at behandlingen er avsluttet. Teriparatide kan gjennom reduksjon i forekomsten av brudd også forhindre eller utsette sykehusopphold, gi forbedringer i pasientenes livskvalitet og utsette død. Det er kjent at det, særlig etter hoftebrudd, er en betydelig overdødelighet . Flere av disse helsegevinstene er imidlertid forbundet med betydelig usikkerhet:

• Selv om behandling med teriparatide reduserer risikoen for ikke-vertebrale brudd samlet, vet man ikke om og hvor mye teriparatide reduserer risikoen for de ulike typene brudd hver for seg. Særlig hoftebrudd er viktig i denne sammenheng.
  
• Størrelsen på risikoreduksjonen utover behandlingsperioden på 18 måneder og hvor lenge man kan regne med en redusert risiko for brudd er svært usikkert.
  
• Selv om det er en betydelig overdødelighet etter brudd skyldes antakelig mye av denne at pasientene som får brudd også er sykere enn gjennomsnittet. Anslagene på hvor stor andel av overdødeligheten som faktisk skyldes selve bruddet varierer betydelig.
  
• Verdiene for livskvalitet etter brudd, og da særlig virvelbrudd, er usikre.
  
• På flere punkter finnes det ikke norske data, og det er usikkert hvorvidt utenlandske data er overførbare til norske forhold.

Et viktig funn i produsentens helseøkonomiske analyse er at kostnadseffektiviteten er vesentlig bedre i gruppen som nylig har hatt brudd. Her er merutgiftene ved behandling med teriparatide mindre, man unngår flere brudd og vinner flere kvalitetsjusterte leveår. Dette skyldes at risikoen for brudd er høyere i denne gruppen enn i gruppen som hadde siste brudd en viss tid tilbake (over 1 år).

Det er stor usikkerhet rundt kostnadseffektiviteten ved bruk av teriparatide mot etablert osteoporose. Den helseøkonomiske analysen produsenten har fått utført kan imidlertid tyde på at teriparatide er kostnadseffektiv behandling for postmenopausale kvinner med etablert osteoporose som nylig har hatt brudd og som ikke tolererer eller responderer på antiresorptiv behandling. For kvinner med etablert osteoporose som ikke tolererer eller ikke responderer på antiresorptiv behandling, eller hvor disse er kontraindisert, finnes det per i dag ingen godkjente alternative medikamentelle behandlinger.

Refusjon Legemiddelforskriften sier at når særlige grunner taler for det kan Legemiddelverket bestemme at et legemiddel som er funnet refusjonsverdig bare kan refunderes etter søknad for den enkelte pasient. Legemiddelverket har funnet at individuell refusjon etter § 10.a best ivaretar formålet med refusjonsordningen. Dette med bakgrunn i den betydelige kostnaden ved teriparatide, den store pasientpopulasjonen utenfor kriteriene for refusjonsverdig behandling og at det er en viss fare for forskrivning utenfor refusjonsvilkårene.
Legemiddelverket har derfor bestemt at Forsteo (teriparatide) ikke gis generell refusjon etter § 9 i blåreseptforskriften. Legemidlet kan likevel refunderes etter individuell søknad (jf. § 10. a i blåreseptforskriften). Pasienten må da henvises til spesialist som kan sende søknad om individuell refusjon til det lokal trygdekontor. Søknaden behandles av trygdeetaten.
 
Legemiddelverket har foreslått følgende vilkår for refusjon etter § 10.a:
Forsteo kan refunderes til postmenopausale kvinner med etablert osteoporose som enten:

1. Ikke responderer på antiresoptiv behandling (bifosfonater eller raloxifen). Det kreves gjentatte (minimum 2) lavenerigbrudd under behandling med antiresorptive legemidler (bisfosfonater eller raloxifen) før det er sannsynliggjort at pasienten ikke responderer på behandlingen. Med lavenergibrudd menes kliniske hoftebrudd, virvelbrudd, håndledds- og overarmsbrudd.
   
   eller
   
2. Som ikke tolerer antiresorptiv behandling. Dette omfatter både uakseptable bivirkninger og kontraindikasjoner.

For begge grupper kreves det at pasienter som skal få refusjon nylig skal ha hatt brudd. Med nylig menes i løpet av det siste året før behandlingen startes. Behandlingen skal institueres av spesialist i indremedisin eller revmatologi. Det refunderes kun behandling i 18 måneder.