Bakgrunn
I forbindelse med statsbudsjettet for 2004 har Stortinget vedtatt at det skal gjøres endringer i refusjonskriteriene ved behandling av ukomplisert hypertensjon. Det understrekes i denne sammenheng at dette tiltaket ikke er noe medisinsk direktiv som innskrenker den frie forskrivningsretten – men et tiltak som gir føringer når det gjelder refusjonsretten for legemidler mot hypertensjon. Stortingets vedtak er et faglig forankret tiltak for å redusere kostnadene ved hypertensjonsbehandling.
Hvilke endringer gjøres i blåreseptordningen?
Med virkning fra 1. mars 2004 blir det innført et nytt refusjonsvilkår under paragraf 9, punkt 12 i «Forskrift om stønad til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr». Den nye bestemmelsen lyder som følger:
|
Ved oppstart av behandling for ukomplisert hypertensjon, (ikke hypertensiv organskade, urinsyregikt, nedsatt glukosetoleranse eller ubehandlet diabetes), skal tiazid, eller tiazid i fast kombinasjon med kaliumtilskudd eller kaliumsparende legemiddel, prøves først. Andre legemidler mot hypertensjon kan anvendes som første valg dersom tiazid av medisinske årsaker ikke kan brukes. Årsaken til at tiazid ikke kan brukes skal angis i journalen. |
Det nye refusjonsvilkåret gjelder alle legemidler i følgende legemiddelgrupper under punkt 12, Morbus cardiovascularis:
b) Diuretika. Steroidspirolaktoner. Sulfonamider. Andre diuretika.
c) Hypertoniregulerende midler.
g) Betaadrenerge blokkerende midler.
Hva betyr dette for pasienter og leger?
Endringen betyr at tiazid skal være det normale valget av legemiddel for en pasient med ukomplisert hypertensjon som skal starte behandling. Hvis pasienten av medisinske årsaker ikke kan bruke tiazid, kan legen fritt velge legemiddel under forutsetning av at årsaken til at tiazid ikke kan brukes angis i journalen. Det understrekes at pasienter som allerede får behandling ikke behøver å endre behandlingen.
Rikstrygdeverket vil i tiden fremover øke kontrollen med at legene følger refusjonskriteriene for legemidler som skrives ut på blå resept. Dette gjelder alle legemidler og ikke bare legemidler mot høyt blodtrykk.
Hva sier retningslinjene om hypertensjonsbehandling?
Hypertensjon kan behandles med en rekke forskjellige legemidler. Internasjonale retningslinjer fra Europa (1) og USA (2) anbefaler lavdose tiazid som førstehåndsvalg ved ukomplisert hypertensjon. De amerikanske retningslinjene angir at flertallet av pasienter med ukomplisert hypertensjon kan behandles med tiazid alene eller i kombinasjon med andre legemidler.
En rundspørring blant amerikanske leger viste at det hersker en utbredt feiloppfatning av effekten til forskjellige legemidler mot hypertensjon (3). Mange leger oppfatter diuretika og betablokkere som mindre effektive eller mindre tolererte enn andre legemidler. Studiene viser tvert i mot at diuretika og betablokkere både er effektive og godt tolererte. Lavdose tiazid har få bivirkninger, gir en skånsom blodtrykksreduksjon og er enkel i bruk. Tiazider er godt egnet hos eldre pasienter (1).
En stor amerikansk studie viste at pasienter med hypertensjon har høyere risiko for å få diabetes enn personer med normalt blodtrykk, men at pasienter som fikk tiazid ikke hadde større risiko for å få diabetes enn pasienter med ubehandlet hypertensjon (4). Sammenlignet med annen behandling mot høyt blodtrykk kommer tiazider ut like godt eller bedre enn alternativene (5).
Tidligere brukte man ofte høydose tiazider i behandling av hypertensjon (for eksempel hydroklortidazid 50–100 mg). Dette ga flere bivirkninger i form av glukoseintoleranse og elektrolyttforstyrrelser uten at virkningen på blodtrykket ble vesentlig bedre. Det anbefales i dag ikke å bruke høyere dose av hydroklortiazid enn 25 mg. Mange pasienter kan klare seg med 12,5 mg.
Tilskudd av kalium eller tillegg av et kaliumsparende legemiddel motvirker tendens til hypokalemi og kan motvirke glukoseintoleranse.
Lavdose tiazid inngår i en rekke faste kombinasjoner (tiazid pluss betablokker, ACE-hemmer eller AT1-blokker) som kan være et gunstig alternativ dersom det viser seg at tiazid alene ikke gir tilstrekkelig blodtrykkssenkning. Tiazid bør i de fleste tilfeller være en del av et flermedikamentelt regime ved hypertensjon både hos pasienter med ukomplisert og komplisert hypertensjon.
Hvilke tiazidbaserte midler mot hypertensjon finnes?
På det norske markedet har vi i dag seks legemidler som inneholder tiazid alene eller i kombinasjon med kaliumklorid, eller det kaliumsparende legemiddelet amilorid:
- Centyl (bendroflumetiazid) «LEO»
- Centyl med kaliumklorid (bendroflumetiazid og kaliumklorid) «LEO»
- Centyl mite med kaliumklorid (bendroflumetiazid og kaliumklorid) «LEO»
- Esidrex (hydroklortiazid) «Novartis»
- Moduretic mite (hydroklortiazid og amilorid) «MSD»
- Normorix mite (hydroklortiazid og amilorid) «Nycomed Pharma»
Kontaktpersoner
Rikstrygdeverket
Litteratur
- Guidelines committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003, 21: 1011–53.
- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003; 42: 1206–52. (http:// hyper.ahajournals.org/cgi/reprint/42/6/1206)
- Ubel PA, Jepson C, Asch DA. Misconceptions about beta-blockers and diuretics. A national survey at primary care physicians. J Gen Intern Med. 2003; 15: 977–983.
- Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, Wofford MR, Brancati FL. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med. 2000; 342: 905–12.
- Psaty BM, Lumley T, Furberg CD et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents. A network meta-analysis. JAMA, 2003; 289: 2534–44.