Norske retningslinjer for legemiddeløkonomisk analyse til bruk ved refusjonssøknader
Innhold:
- Formål
- Kravspesifikasjon
- Analysens innledning
- Beskrivelse av legemidlet og dets bruksområde
- Valg av sammenligningsgrunnlag
- Analysens tidsperspektiv
- Metoder for datainnsamling
- Analysemetoder
- Bruk av utenlandske kliniske og økonomiske data
- Analysens kostnadsperspektiv
- Kostnader
- Diskontering
- Resultater
- Sensitivitetsanalyse
- Diskusjon og konklusjon
- Referanseliste
- Oppsummering av analysens struktur
APPENDIKS
A. Analysemetoder
B. Kostnader
C. Diskontering
D. Sensitivitetsanalyse
Statens legemiddelverk, ved Avdeling for legemiddeløkonomi, har som én av sine oppgaver å utarbeide innstillinger, eventuelt fatte vedtak om legemidlers opptak på liste over refusjonsberettigede legemidler, den såkalte blåreseptrefusjonen. Fra 1/1-2002 skal det i søknadene til Statens legemiddelverk om opptak av legemidler på liste over refusjonsberettigede legemidler (blåresept-ordningen) inngå en analyse av de legemiddeløkonomiske konsekvensene ved bruken av legemidlet. Norske retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser skal fungere som en veiledning for utarbeidelse av legemiddeløkonomiske analyser, som vedlegges refusjonssøknader. Utarbeidelsen av retningslinjene er et resultat av myndighetenes ønske om at legemiddeløkonomisk informasjon skal være en del av beslutningsgrunnlaget i refusjonsspørsmål.
- Norske retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser ble utarbeidet av Statens legemiddelkontroll, (nå Statens legemiddelverk), ved Avdeling for legemiddeløkonomi, på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet. En rekke sentrale personer fra ulike miljøer, med kompetanse og erfaring fra fagfeltet, bidro til utformingen av retningslinjene som første gang ble presentert høsten 2000.
Man erkjente at brukerne av retningslinjene behøvde noe tid for å opparbeide kompetanse på dette området. Det ble derfor innført en overgangsperiode med frivillig innlevering av analyser i forbindelse med refusjonssøknader frem til 1/1-2002. Utarbeidelse av legemiddeløkonomiske analyser i forbindelse med søknad om opptak av legemidler på liste over refusjonspliktige legemidler vil som en hovedregel være obligatorisk etter 1/1-2002.
Kravet om legemiddeløkonomiske analyser implementeres i lovverket. I forbindelse med dette er det gjennomført en evaluering og revidering av retningslinjene, som også senere vil revideres etter behov, utfra de erfaringene man gjør med dem. Dette forutsetter en åpen dialog mellom brukerne; ved legemiddelindustrien og evt. andre, og myndighetene; ved Avdeling for legemiddeløkonomi, Statens legemiddelverk. Legemiddelverket er positiv til diskusjoner av metoder, forutsetninger og parametre ved utarbeidelser av legemiddeløkonomiske analyser. Slike kan forekomme både i startfasen og underveis i utarbeidelsen av refusjonssøknader.
Retningslinjene er relativt åpne, uten mange metodebegrensninger. Legemiddeløkonomi er et relativt nytt fagområde og det er nødvendig å ta høyde for den utviklingen som stadig skjer på området ved ikke å stille krav som er så rigide at de enten ikke er gjennomførbare i praksis, eller at de hemmer den ønskede utviklingen av fagfeltet og myndighetenes forvaltningsmessige ansvar. Retningslinjene er ikke ment å være en lærebok i legemiddeløkonomisk analyse, men en veiledning for hvilke elementer som skal være med i en analyse ved søknad om refusjon.
På bakgrunn av innsendte søknader om refusjon av legemidler, inklusive legemiddeløkonomiske analyser, og Statens legemiddelverks egne utredninger, vil kostnadseffektivitetsdata og totale kostnadsmessige og helsemessige konsekvenser ved refusjon av de enkelte legemidlene vurderes. Legemiddelverket vil fatte en avgjørelse og eventuelt utarbeide en innstilling til Helsedepartementet vedrørende refusjonssøknadene basert på en totalvurdering av både medisinsk, samfunnsmessig og helseøkonomisk informasjon om legemidlene.
1.2. Legemiddeløkonomiske analyser
Målet med legemiddeløkonomiske analyser i denne sammenheng er primært å avdekke forholdet mellom endringer i kostnader og endringer i helseeffekter ved behandling med legemidlet det søkes om refusjon for, sammenliknet med eksisterende behandlingstiltak. Resultatet skal demonstrere kostnadseffektiviteten ved ny behandling sammenlignet med den etablerte behandlingen. Analyser bør utføres i tråd med de norske retningslinjene og eventuelle avvik skal begrunnes.
Legemiddeløkonomiske analyser skal utføres for alle legemidler det søkes refusjon for, unntatt:
- Legemidler med samme virkestoff som allerede refundert legemiddel, herunder generika, parallellimporterte preparater og preparater i nye pakninger. Dette er under forutsetning av at legemidlet det søkes om refusjon for har det samme godkjente indikasjonsområdet som det allerede refunderte legemidlet, og at kostnadene ikke er høyere, eller helse-effektene er forskjellig i forhold til legemidlet det er naturlig å sammenligne med.
- Legemidler der en ny formulering helt klart ikke endrer kostnader og helseeffekter ved behandling
[Opp til toppen]
3.1. Forutsetninger og begrensninger
Problemstillingen for analysen skal formuleres slik at det fremgår hvilke spørsmål den tar sikte på å besvare. Forutsetninger i analysen, kvalitativt og kvantitativt grunnlag for parametre brukt i analysen, samt analysens begrensninger må defineres og beskrives slik at analysen fremstår som troverdig og transparent for brukerne.
3.2. Ansvarsforhold
Den som søker refusjon er ansvarlig for utarbeidelse av legemiddeløkonomiske analyser som benyttes i en søknad om refusjon. Det skal fremgå hvem som har hatt ansvaret for utarbeidelsen av analysen, hvilke samarbeidspartnere som har deltatt i arbeidet og hvordan analysen er finansiert.
3.3. Språk
Legemiddeløkonomiske analyser og vedlegg skal være skrevet på enten norsk eller engelsk.
[Opp til toppen]
4. Beskrivelse av legemidlet og dets bruksområde
4.1. Beskrivelse av nytt legemiddel
Analysen skal inneholde preparatets navn, ATC-kode og godkjennelsesdato for preparater som er registret i Norge.
Opplysninger om legemidlet og dets virkemåte bør hovedsakelig baseres på Summary of Product Characteristics (SPC) eller tilsvarende dokumentasjon som foreligger som en del av markedsføringssøknaden.
Den godkjente indikasjonen skal være grunnleggende for utførelse av helseøkonomisk analyse. Refusjon av et legemiddel etter §9 gis bare ved bruk innen medisinsk godkjent indikasjon. Det skal klart fremgå om den legemiddeløkonomiske analysen omfatter hele indikasjonen, eller om det er begrensninger i bruk av legemidlet som ligger i analysens forutsetninger.
4.2. Beskrivelse av sykdommen og pasientgruppen
Analysen skal inneholde en beskrivelse av den/de sykdommen(e) legemidlet skal brukes for, og en karakteristikk av pasientgruppen(e) som er målgruppen(e) for legemidlet innen den gitte indikasjonen. Forventet antall pasienter i Norge (prevalens og insidens) skal estimeres for hvert av de kommende fem år etter lansering. Dessuten skal forventet markedsandel, dvs antall pasienter som vil bruke det nye legemidlet, forutsatt at refusjon innvilges, oppgis for de samme årene.
Hvis legemidlet antas å være mest kostnadseffektivt for en snevrere pasientgruppe enn den som omfattes av indikasjonen, må dette spesifiseres.
4.3. Terapibeskrivelse
Dosering per døgn og forventet behandlingstid ved bruk av legemidlet skal angis, samt eventuell forventet hyppighet av gjentatte behandlinger. Det skal redegjøres for erfaringer vedrørende compliance. Det skal oppgis hvilke andre legemidler eller former for medisinsk behandling som kan ventes å bli brukt samtidig. Dersom man venter at behandlingen fører til mindre bruk av andre legemidler/tilleggsterapi bør dette spesifiseres og begrunnes.
4.4 Helseeffekter
Det skal redegjøres for legemidlets dokumenterte hovedeffekter med direkte klinisk relevans innen indikasjonen. De målemetoder og parametre som er brukt skal beskrives. Dersom det er brukt intermediære /surrogat endepunkter for å beskrive legemidlets effekt, skal det redegjøres for deres relasjon til endelige endepunkter som er relevante for den medisinsk godkjente indikasjon. Dersom den dokumenterte effekt kun omfatter deler av pasientgruppen, skal effekten presenteres i subgruppeanalyser.
4.4. Bivirkninger
Bivirkninger av legemidler kan ha avgjørende betydning ved terapivalg og kan påvirke kostnader ved behandling. Bivirkningsprofil for legemidlet som analyseres skal derfor alltid beskrives. Det kan være relevant og hensiktsmessig å behandle dokumenterte forskjeller i bivirkningsprofiler mellom alternative tiltak som forskjeller i helseeffekter mellom tiltakene.
[Opp til toppen]
5.1. Valg av referansealternativ
En legemiddeløkonomisk analyse består av en sammenligning av ett medisinsk behandlingstiltak i forhold til ett eller flere andre medisinske tiltak.
Legemidlet det søkes refusjon for kalles behandlingsalternativet. Dette sammenlignes med andre reelle medisinske behandlingstiltak, som omtales som sammenligningsalternativ eller referansealternativ.
Det skal i analysen redegjøres for de viktigste medisinske behandlingsmuligheter ved den aktuelle sykdommen, og hva som er etablert behandlingstradisjon i den gitte indikasjonen. Behandlingstiltakene som velges som referansealternativ bør enten være den mest brukte behandling, eller den billigste behandlingen, men andre alternativer kan brukes i tillegg. Sammenligning med "ingen behandling" godtas der dette er et aktuelt behandlingsalternativ (det eneste reelle tilbudet til pasientene) , men ressurser og kostnadene forbundet med dette alternativet skal også beregnes. Der det finnes andre aktuelle alternativer enn "ingen behandling", skal disse alltid analyseres.
Det er en forutsetning at valgt referansealternativ er relevant for samme pasientgruppe og indikasjon som for beregningsalternativet. Flere referansealternativer kan brukes i en analyse. Hvilke alternativer som ansees å være relevante er et vurderingsspørsmål. Valg av referansealternativ, enten det er medikamentelt eller ikke-medikamentelt , har stor betydning for utfallet av analysen og skal derfor nøye begrunnes.
Den vanligste medisinske behandlingsform eller førstevalgsterapi anbefales som referansealternativ.
5.2 Beskrivelse av referansealternativ
Det skal redegjøres for kliniske erfaringer med bruken av referansealternativ. Eventuelle forskjeller fra andre lands terapitradisjoner bør omtales. Det bør redegjøres for alle viktige kostnader og konsekvenser ved hvert alternativ, på samme måte som for legemidlet det søkes om refusjon for. Dosering av legemidler som brukes som referansealternativer i analysen bør være innenfor det godkjente doseringsregimet, og reflektere vanlig klinisk praksis. Dette gjelder også behandlingens varighet. Avvik begrunnes. Det skal redegjøres for legemidlets dokumenterte hovedeffekter på samme måte som for behandlingsalternativet. Bivirkningsprofil for referansealternativer beskrives. Dersom det er forskjeller i forsiktighetsregler og/eller kontraindikasjoner for de ulike behandlingsformer bør også dette omtales.
[Opp til toppen]
Beregninger i analysen bør ha et tidsperspektiv som enten
- tilsvarer dokumentert effekt i kliniske studier
eller
- tilsvarer den perioden der alle vesentlige økonomiske og helsemessige konsekvenser ved terapien er avdekket. De kliniske data kan ekstrapoleres i beregningsmodeller der dette blir rimelig. Tidsperioden bør tilpasses antatt varighet av behandlingen. Metode og grunnlag for ekstrapolering skal beskrives og begrunnes.
[Opp til toppen]
Den legemiddeløkonomiske analysen skal være basert på en fullstendig presentasjon av all tilgjengelig dokumentasjon av behandlingsalternativets effekt og bivirkninger i den gitte indikasjonen. Dette innebærer at det skal gjøres et helhetlig systematisk litteratursøk i de relevante databasene. Det skal gis en presentasjon av kriteriene brukt for litteratursøket, hvilke databaser som er benyttet, og kriterier for inklusjon og eksklusjon av identifiserte studier. I tillegg skal alle ikke-publiserte rapporter som omhandler behandlingsalternativet i indikasjonen presenteres. Det er også ønskelig med en gjennomgang av alle presenterte abstracts.
7.1. Bruk av data fra ulike typer studier
De til nå vanligste metoder for innsamling av kliniske data som grunnlag for legemiddeløkonomiske studier er randomiserte kontrollerte studier (RCT), og i noen grad epidemiologiske observasjonsstudier (f.eks. cohort-studier og case control-studier). Data fra randomiserte kontrollerte studier der behandlingsalternativet sammenlignes direkte med relevante referansealternativ er ønskelig. Resultater fra randomiserte kliniske studier vil være preget av studiedesignet, inklusjons/eksklusjons kriterier, valg av behandlingsregimer, antall pasienter og studiens varighet. Dette vil kunne redusere overføringsverdien av effektresultater fra kliniske studier til effekter i vanlig klinisk praksis.
Epidemiologiske studier (f.eks. cohort-studier og case control-studier) kan være nyttige fordi data fra slike studier kan utdype effekter av legemidler i vanlig klinisk praksis i større grad enn RCT studier. Resultater fra slike studier kan imidlertid være påvirket av såkalte konfunderende faktorer (faktorer som har en sammenheng både med bruk av legemidlet og helseeffekten man ønsker å måle) og systematiske feil (bias) i større grad enn de randomiserte studiene.
7.2. Systematiske oversikter
Effektdata av legemidler fra enkeltstående studier kan sammenstilles til systematiske oversikter eller metaanalyser, der data fra to eller flere studier blir analysert som en enhet. Det kan ofte være en fordel om den legemiddeløkonomiske analysen er basert på en systematisk oversikt eller metaanalyse fordi dette kan bidra til mer representative og generaliserbare data enn man får i én enkelt studie. Systematiske oversikter og metaanalyser bør baseres på metoder i samsvar med aksepterte retningslinjer (se f.eks. Cochrane Library). Den valgte metode for å skaffe oversikt over publiserte randomiserte undersøkelser må beskrives i detalj, og kriterier for inklusjon og eksklusjon av studier må fremgå. I tillegg skal opprinnelsesland for de kliniske studiene skal klart fremgå.
Ved gjennomføring av en legemiddeløkonomisk analyse vil det ofte være behov for å kombinere data innhentet ved ulike metoder for å sikre et best mulig grunnlag for en vurdering av legemidlenes effekt/bivirkninger i klinisk praksis.
7.3. "Efficacy" og "effectiveness"
I randomiserte kontrollerte kliniske studier måles oftest effekt av et legemidler som det engelske "efficacy". Man søker å måle effekten av selve legemidlet under standardiserte betingelser ved å redusere systematiske effekter av andre faktorer som kan påvirke effekten av legemidlet.
I klinisk praksis vil det imidlertid ofte være en rekke faktorer som bidrar til at man ikke oppnår samme effekt som den som måles i randomiserte kliniske studier. Effekten av legemidlet slik det fremkommer i vanlig klinisk praksis kalles "effectiveness".
Ideelt sett burde helseøkonomiske studier bestå av evalueringer av effekten av behandlingstiltak slik de fremkommer i klinisk hverdag ("effectiveness") i de relevante pasientgruppene. Det er et ønske om at studier av legemidlers "effectiveness" i økende grad blir utført, ikke minst som grunnlag for legemiddeløkonomiske analyser. Dette vil kunne danne et bedre og balansert bilde av legemidlers "efficacy" og legemidlers "effectiveness".
7.4. Legemiddeløkonomiske modeller
Hensikten med modellering av legemidlers kostnadseffektivitet er å gi en teoretisk struktur og anskueliggjøre legemidlers konsekvenser og kostnader slik de fremkommer i klinisk praksis. Legemiddeløkonomiske modeller kan være et alternativ når relevante helseeffekter eller kostnader av ulike årsaker ikke lar seg måle, eller ikke er blitt målt direkte. Det finnes ulike tilnærminger til å bygge opp slike helseøkonomiske modeller (for eksempel beslutningstrær, Markov modeller). Valg av tilnærming skal begrunnes.
Det skal klart fremgå hvilke forutsetninger, antagelser og data som ligger til grunn for den legemiddeløkonomiske modellen slik at denne fremstår som relevant, forståelig og mulig å etterprøve. Datagrunnlaget som brukes må være så relevant som mulig i forhold til den indikasjon og behandlingssammenheng legemidlet skal brukes til i klinisk praksis.
Økonomiske analyser basert på "number needed to treat" (NNT) kan godtas, men kan være misvisende og bør ledsages av andre analyser som indikerer at NNT-analysen er valid.
Utenlandske modellanalyser kan brukes, men de skal tilpasses norske forhold både med hensyn til klinisk praksis, kostnader og evt. helseeffekter. Det må tydelig fremgå hvilke tilpasninger som er gjort for Norge. Dersom det ikke er gjort tilpasninger må dette begrunnes samtidig som det angis hvilke konsekvenser den manglende tilpasningen kan ha for resultatet.
Dersom det er avvik mellom data benyttet i den teoretiske modellen og det presenterte datagrunnlaget skal dette begrunnes. Konsekvenser av slike avvik skal analyseres i sensitivitetsanalysen (se kap 14).
[Opp til toppen]
Det er flere grunnleggende ulike metoder som kan anvendes ved legemiddeløkonomiske analyser. Metodenes benevnelser er internasjonale, og kan være vanskelig å oversette til norsk. Derfor brukes ofte de internasjonale uttrykkene, slik at det ikke er tvil om hvilke metoder som omtales.
8.1. Sykdomskostnadsanalyser
Sykdomskostnadsanalyser, også kalt Cost-of-Illness Analysis, viser hva lidelsen koster samfunnet over en bestemt tidsperiode, f.eks. i løpet av ett år. Sykdomskostnadsanalyse er en ren kostnadsanalyse. Helsemessige konsekvenser av behandlingsalternativer blir ikke vurdert. I slike analyser blir de totale kostnadene, og ikke de marginale, beregnet og summert.
Metoden vil ikke gi en tilfredsstillende analyse i refusjonssammenheng, fordi resultatet bare beskriver kostnadene ved lidelser, og viser ikke kostnadseffektiviteten ved å behandle pasientene. Slike analyser kan imidlertid brukes som grunnlag for beregninger av kostnader i kostnad-effekt-analyser, som i sin tur kan brukes i refusjonssammenheng.
8.2. Kostnad-effekt-analyser
Kostnad-effekt-analyser (også kalt nytte-kostnadsanalyser) skal vise forholdet mellom kostnader og helseeffekt ved sammenligning av to eller flere behandlingsformer. Det behandlingstiltaket som har lavest merkostnad per vunnet helseeffektenhet har høyest kostnadseffektivitet.
Cost-minimisation: Ved sammenlikning av tiltak som gir samme resultat (ulike prosedyrer for samme pasientgruppe) kan man undersøke hvilket tiltak som koster minst. Dette kalles kostnadsminimaliseringsanalyse (cost-minimisation på engelsk). Merk at ’samme resultat’ innbefatter bivirkningsprofil, noe som forekommer forholdsvis sjelden.
Ved sammenlikning av tiltak som gir forskjellige resultater er flere analysetyper tilgjengelig (se detaljer i appendiks):
Cost-effectiveness: Pasientnytten angis i naturlige enheter som for eksempel vunne leveår eller unngåtte dødsfall. Helseeffekter relateres til tiltakskostnader i nytte-kostnadsbrøker.
Cost-utility: Pasientnytte i form av vunne leveår og bedret funksjon/livskvalitet måles med en felles måleenhet – det såkalte kvalitetsjusterte leveår (QALY på engelsk). Antall vunne QALYs relateres til tiltakskostnader i nytte-kostnadsbrøker.
Cost-value: Pasientnytte i form av vunne leveår og bedret funksjon/livskvalitet gis vekt bl.a. ut fra samfunnets ønske om å prioritere etter alvorlighetsgrad. Denne samfunnsmessige verdsettingen av helseeffekter relateres til tiltakskostnader i nytte-kostnadsbrøker.
Cost-benefit: Man måler resultater i kroner. Vanligvis ser en da på resultater i form av produksjonsgevinster og unngåtte seinere behandlingskostnader. En kan i tillegg prøve å anslå pasientnytten av helseforbedringer ved å måle folks betalingsvilje for slike forbedringer. Hvis summen av resultater, målt i kroner, overstiger tiltakets kostnader, vil en gjennomføring av tiltaket i utgangspunktet gi en velferdsgevinst for samfunnet.
Anbefaling: Det skal utføres en analyse som inkluderer pasientnytte (effekt). Det kan være hensiktsmessig å benytte flere ulike metoder for å belyse problemstillingen. Valg av metode(r) skal begrunnes. Hvis bedret funksjon og/eller livskvalitet – herunder reduserte bivirkninger - er en vesentlig del av pasientnytten, bør det velges en metode som fanger opp dette. Hvis det gjøres en cost-utility analyse, kan det være ønskelig at den suppleres med en cost-value analyse, jfr. Appendiks og pkt
9.1.
Metodene er nærmere beskrevet i Appendiks, del A.
[Opp til toppen]
9.1. Kliniske data
Kliniske data av tilfredsstillende kvalitet basert på utenlandske forhold vil ofte kunne brukes som utgangspunkt for videre beregninger i legemiddeløkonomiske analyser. Det bør tas stilling til om de norske behandlingsforhold samsvarer med forholdene beskrevet i de utenlandske studiene mht. terapitradisjoner, pasientkarakteristika, referansealternativ og lignende. Dersom det er sannsynlig at det er avvik bør dette tas hensyn til og omtales spesielt. I slike tilfeller bør avvikene bekreftes av relevant norsk ekspertise på et bredest mulig grunnlag (for eksempel klinisk, samfunnsmedisinsk og epidemiologisk ekspertise). Det er en forutsetning at legemidlet er brukt i tråd med den godkjente indikasjonen i Norge.
I en del tilfeller er det aktuelt å levere cost-utility analyser gjennomført av moderbedrifter i utlandet. I slike analyser er verdier for helsetilstander (’utilities’) gjerne fastsatt ved hjelp av et instrument for måling av helsestatus av typen EuroQol, Health Utilities Index, 15 D eller liknende. Overføringsverdien av utility-mål fra et land til et annet er i høy grad variabel, og må diskuteres særskilt. Usikkerhet rundt utility-mål må også reflekteres i sensitivitetsanalyser.
Det er dessuten betydelig variasjon mellom de verdiene som slike instrumenter gir for de samme tilstandene. Resultater av cost-utility analyser kan dermed være følsomme for valget av helsestatusinstrument. Analyser for ulike legemidler, basert på ulike utility-instrumenter, blir av den grunn ofte ikke direkte sammenliknbare.
Det er foreslått enkle funksjoner for å transformere verdier fra ulike helsestatusinstrumenter til verdier som også reflekterer samfunnets vektlegging av alvorlighetsgrad ved prioritering (cost-value analyse). Hvert instrument har sin spesifikke transformasjonsfunksjon. Ved slik transformering blir analysene dermed mer konsistente med samfunnsmessige verdier. Analyser basert på ulike instrumenter blir i tillegg mer sammenliknbare seg imellom. Det anbefales derfor at cost-utility analyser suppleres med cost-value analyser basert på transformerte verdier, se appendiks.
9.2. Økonomiske data
Ressursbruk og kostnader for behandling av samme type pasientgruppe kan variere betydelig fra land til land. En helseøkonomisk analyse som er utført i utlandet kan være lite relevant for norske forhold på grunn av forskjeller i klinisk praksis, forskjeller i helsevesenets kapasitet og organisering, og ulike refusjonssystemer. Dette skaper behov for at opplysninger om kostnadsmessige konsekvenser av en behandling fra utlandet ofte må erstattes og/eller suppleres med norske data for å tilpasse analysen til norske forhold.
[Opp til toppen]
Legemiddeløkonomiske analyser utført i den gitte konteksten skal evalueres på vegne av samfunnet, og bør derfor utføres både med utgangspunkt i et samfunnsmessig perspektiv, eventuelt helsetjenesteperspektiv der dette er relevant, og ut fra betalerens, dvs Folketrygdens perspektiv. Det betyr altså at det alltid bør fremgå hvilke økonomiske konsekvenser sykdom og eventuelle intervensjoner får for samfunnet som helhet og for trygden. Alle relevante kostnader skal tas med i analysen, uansett hvem som bærer kostnadene. Resultater vedrørende samfunnets og Folketrygdens kostnader presenteres hver for seg.
Det skal redegjøres for pasientens kostnader gitt at behandlingsalternativet ikke refunderes.
Kostnader som belastes forskjellige parter og budsjetter kan gjerne fremstilles i tabell eller annen oversiktlig fremstilling.
[Opp til toppen]
Det skilles mellom flere typer kostnader:
Direkte kostnader er ressurser som brukes som følge av lidelser og behandling, og består av:
- Direkte kostnader innenfor helsesektoren (kostnader for diagnostikk, forebyggelse av sykdom, behandlingskostnader, sykehusopphold, institusjonsopphold).
- Direkte kostnader utenfor helsesektoren (medisinsk utstyr, pasientkostnader, kostnader for pårørende)
Indirekte kostnader er ressurser som tapes som følge av lidelser og død og består av:
Uhåndgripelige kostnader:
Ikke-målbare kostnader som sorg, smerte og savn. Denne kostnaden kan alternativt vurderes som endring i livskvalitet og måles som en helseeffekt.
De forskjellige typer kostnader er beskrevet i Appendiks, del B.
Alle direkte kostnader skal inkluderes i analysen uansett hvem som bærer kostnadene (samfunnsperspektiv).
Analysen må skille klart mellom identifisering av kostnadskomponenter, forbruk av disse komponentene og verdsetting i kroner av de enkelte komponenter. Hvis mulig bør kostnader oppgis på individ/pasientnivå eller så presist som mulig.
Det er merkostnaden ved å bruke et behandlingsalternativ fremfor referansealternativet som skal beregnes. Når det ansees relevant å beregne indirekte kostnader inn i merkostnadene skal dette begrunnes. I slike tilfeller skal alltid merkostnadene uten indirekte kostnader presenteres i tillegg.
Det er viktig å skille mellom utgifter og kostnader. Ideelt sett skal en i den legemiddeløkonomisk analysen beregne kostnader. Det er imidlertid ofte slik at det er vanskelig å identifisere reelle kostnader, og da kan beregninger av utgifter godtas som substitutt. Det må klart defineres hva som benyttes. F.eks. behøver ikke en legetakst å være den reelle kostnaden for en tjeneste. Utgiftene til legetakst reflekterer dermed ikke nødvendigvis kostnadene, men kan altså benyttes dersom ikke bedre estimater av de reelle kostnadene er tilgjengelige.
Estimert ressursforbruk, samt utgiftsgrunnlag for kostnadsberegninger, skal gjenspeile relevante norske forhold basert på vanlig medisinsk praksis. Kostnader som er relatert til andre lidelser, som ikke har sammenheng med analyserte sykdommer, skal heller ikke beregnes. Overføringskostnader, som f.eks. sykepenger og merverdiavgift, utelates i helseøkonomiske beregninger på grunn av fare for dobbeltregning eller andre feil.
[Opp til toppen]
En kostnad Y eller helseeffekt X som påløper i dag verdsettes av folk flest høyere enn om man oppnår den samme kostnaden/helseeffekten i fremtiden. For analyser av behandling der helseeffekter og/eller kostnader er fordelt over mer enn ett år skal det derfor foretas en såkalt diskontering, det vil si en nedskrivning av verdien av kostnadene og eventuelt helseeffektene. Kostnader skal diskonteres, mens helseeffekter bør vises både diskontert og uten diskontering.
I mangel av internasjonal konsensus om diskonteringsraten, foreslås at den i utgangspunktet settes et sted mellom 2,5 og 5%.Det skal utføres en sensitivitetsanalyse for å belyse hvilken betydning diskonteringsraten har for sluttresultatet av analysen. Det anbefales at diskonteringsraten varieres fra 0% til 8% i sensitivitetsanalysen.
Diskontering er videre omtalt i Appendiks, del C.
[Opp til toppen]
Resultatet av kostnadseffektivitetsanalysen skal presenteres under eget avsnitt og baseres på analysens hoved-parametre og forutsetninger. Resultatene rapporteres som differanse i kostnader (marginalkostnader) i forhold til differanse i helseeffektene (marginal helseeffekt), dvs. kostnadseffektivitet.
Hvordan resultatene rapporteres vil være avhengig av valgt analysemetode. Eksempler på resultater er; kostnader per unngått hjerteinfarkt (CEA), kostnader per vunnet leveår (CEA), kostnader per kvalitetsjusterte leveår (CUA) osv.
I tillegg bør de totale kostnader og helseeffekter rapporteres hver for seg. Dette gir oversikt over de totale økonomiske og helsemessige konsekvensene ved behandlingen.
[Opp til toppen]
Sensitivitetsanalyse av alle sentrale parametre i analysen skal gjøres for å teste holdbarheten av konklusjonen. Den mest vanlig brukte metoden innebærer at man endre verdien av disse parametrene innen et definert område for å kontrollere om det vil endre analysens konklusjoner. Det aksepteres at man varierer parametrene en og en (en-veis sensitivitetsanalyse), men to- og treveis analyse ansees som en fordel.
Eksempler på metoder finnes i Appendiks, del D.
[Opp til toppen]
Analysen skal inneholde en diskusjon av forelagte data, metoder og resultater. Det skal redegjøres for overførbarheten av resultater basert på studier og eventuelt utenlandske data til vanlig norsk klinisk praksis (for eksempel efficacy vs. effectiveness).
Det må fremgå av diskusjonen hvilke andre publiserte og eventuelt upubliserte legemiddeløkonomiske analyser som finnes innen det analyserte sykdomsområde. Denne oversikten skal baseres på et systematisk litteratursøk der man angir hvordan søket er gjort. Dersom analysen avviker fra noen av de tidligere publikasjoner, må årsakene til avvik diskuteres.
Det bør diskuteres hvorvidt en annen analysemetode eller modell ville endret resultatet, og om andre forutsetninger og parametre burde vært testet i sensitivitetsanalysen.
Det skal også tas stilling til de samfunnsmessige konsekvenser av innføring av ny terapi i Norge.
[Opp til toppen]
Til slutt i rapporten skal det følge en referanseliste med henvisninger til kilder til analysens datagrunnlag og forutsetninger. Referanser settes opp i henhold til Vancouver-konvensjonen.
[Opp til toppen]
- Innledning
- Beskrivelse av legemidlet og dets bruksområde
- Sammenlikningsterapi
- Analysens tidsperspektiv
- Valg av analysemetode
- Bruk av utenlandske data
- Analysens kostnadsperspektiv
- Kostnader
- Diskontering
- Resultater
- Sensitivitetsanalyse
- Diskusjon og konklusjon
- Referanseliste
[Opp til toppen]
APPENDIKS
1. Cost-Minimisation analyse
Kostnadsminimeringsmetoden forutsetter at helseeffektene (inkludert bivirkninger) av de behandlingsmetoder som sammenliknes er identiske. Da består analysen kun i å sammenlikne kostnadene mellom terapiene. Forutsetningen om identiske helseeffekter mellom ulike behandlingstiltak vil ofte ikke være oppfylt,, men metoden anbefales i de tilfeller der dette forekommer.
2. Cost-Effectiveness analyse
I Cost-Effectiveness analyser beregnes helseeffekter i foreløpige (surrogate) eller endelige (harde) endepunkter. Som eksempel har vi henholdsvis prosentvis reduksjon i kolesterolnivå og antall unngåtte hjerteinfarkter. Dette er målbare endepunkter.
Resultatet av en slik analyse er enkel å forstå fordi det vil framstå som f.eks. kr. 100 000 per unngåtte hjerteinfarkt per år, eller kr. 1 500 000 per vunnet leveår etter kreftbehandling (vilkårlige tall). Måten å måle helsegevinst på samsvarer med den vi ofte ser i klinikken.
Ved beregning av foreløpige effektmål er det viktig å beskrive/dokumentere sammenhengen mellom det foreløpige og endelige helseeffektmål, f.eks. kolesterolnivå og utvikling av hjerte/karsykdommer eller død.
Cost-Effeciveness analyser kan brukes når behandlingstiltakene som sammenliknes gir samme type helseeffekt, f.eks. to legemidler som reduserer antall epilepsianfall. Da kan helseeffektene sammenliknes. Metoden kan ikke brukes når man ønsker å sammenlikne verdien av ulike behandlingstiltak som gir ulike former for helseeffekt, f. eks. behandling av magesår versus behandling av migreneanfall.
3. Cost-Utility analyse
I en cost-utility analyse antas det at verdien av en helseforbedring knyttet til et behandlingstiltak kan tallfestes som et produkt av den livskvalitetsforbedring som pasienten oppnår og det antall år han/hun får glede av forbedringen. Cost-utility analyser viser helseeffekter mht. sykelighet og dødelighet i et helseeffektmål som er felles for alle behandlingsalternativer. Livskvalitetsforbedringer uttrykkes på en skala fra null (tilsvarende død) til én (frisk). Et vunnet leveår som frisk får verdien én. Denne gevinsten kalles et vunnet kvalitetsjustert leveår (QALY). Den brukes som måleenhet for alle typer helsegevinster, enten de består i symptomdempning, funksjonsforbedring eller levetidsforlengelse, og uansett type symptomdemping eller funksjonsbedring (Torrance, 1986).
Til hjelp for utføring av QALY-beregninger er det utviklet en rekke instrumenter for skåring av komplekse helseprofiler på livskvalitetsskalaen fra null til én (for eksempel ’EuroQol’ (Brooks et al, 1996; Nord, 1996a).Cost-utility metoden er veletablert. Fortrinnet er at den i prinsippet gjør det mulig å sammenligne verdien av knappe helsekroner i helt ulike, konkurrerende anvendelser.
Forskning i de senere år har på den annen side vist at å prioritere mellom tiltak etter cost-utilitykostnad-per-QALY-metoden i mange tilfeller harmonerer dårlig med samfunnets syn på hva som er rettferdig og etisk riktig. QALY-tilnærmingen bygger på et ønske om å maksimere produksjonen av helse. Men et samfunn som det norske ønsker primært å prioritere etter alvorlighetsgrad, forutsatt at virkningsfull behandling foreligger. Det kan for eksempel bety at moderate forbedringer for alvorlig syke ønskes prioritert framfor store forbedringer for moderate syke.
Rent teknisk er det to grunner til at QALY-beregninger kan bli misvisende som beslutningsgrunnlag for samfunnets prioriteringer. Den ene er at de livskvalitetsskårer (på null-én skalaen) som tilordnes ulike helseproblemer ofte er for lave. Konsekvensen av dette er at tiltak for moderate helseproblemer blir tillagt for stor verdi i analysen i forhold til tiltak for alvorlige helseproblemer, og symptomdempning og funksjonsforbedring blir generelt tillagt for stor verdi i forhold til livreddende tiltak. Den andre grunnen er at QALY-tilnærmingen legger overdreven vekt på antallet år pasienter får glede av en behandling. Dette kan føre til at verdien av tiltak for eldre pasienter blir satt for lavt i forhold til verdien av tiltak for yngre pasienter.
4. Cost-value-analyse
Det er foreslått et sett av alternative verdier for helsetilstander av ulike slag, som harmonerer bedre med samfunnsmessige preferanser for prioritering enn det gjengse livskvalitetsskårer i QALY-litteraturen gjør (Nord, 1996b). I det alternative verdisettet ligger verdien av mindre alvorlige tilstander tett oppunder én. Analyser som bruker slike alternative verdier kalles Cost-Value analyse. De alternative verdiene kan brukes som vekter for leveår, slik tilfellet er med konvensjonelle livskvalitetsskårer i QALY-tilnærmingen. Hvis det er gjennomført en cost-utility analyse basert på verdier fra et helsestatusintrument av typren EuroQol, Health Utilities Index eller 15 D, kan en anslå alternative verdier ved hjelp av enkle transformasjonsfunksjoner, også gjennomføre en cost-value analyse som et supplement til cost-utility analysen (Nord 2001).
5. Cost-Benefit analyse
Resultatet av Cost-Benefit analysen (monetær kostnad-nytte-analyse) viser kostnadene i kroner i forhold til helseeffekter målt i kroner. Hvis analysen bare omfatter gevinster i form av økt produksjonsevne hos pasientene, kalles analysen for human capital tilnærming. En slik snever analyse har begrenset verdi for prioritering. Den kan med fordel betraktes som en metode kun for å beregne samfunnets nettokostnader ved et tiltak.
Pasientnytten av et tiltak (dvs. økt livskvalitet og/eller levetid) tallfestes i cost-benefit analyser i kroner i stedet for i fysiske enheter eller QALYs. Tallfestingen bygger vanligvis på hypotetiske spørsmål til befolkningen om hva de ville være villige til å betale for ulike helseforbedringer hvis de levde under et system hvor de måtte betale for forbedringene direkte ut av egen lomme (prinsippet om betalingsvillighet). Cost-benefit analyser er relativt lite benyttet som legemiddeløkonomiske analyse, fordi det er stor usikkerhet omkring gyldigheten av målinger av hypotetisk betalingsvilje for helsetjenester (Abel Olsen, 1997). Det er vanskelig og kontroversielt å uttrykke helseeffekt i kroner. Legemiddeløkonomiske analyser gjennomført med denne metoden vil derfor måtte vurderes med stor forsiktighet, og de vil ikke gi så mange muligheter for sammenlikninger med analyser av andre tiltak og teknologier som det QALY-tilnærmingen gir, rett og slett fordi det er gjort langt færre analyser basert på betalingsviljestudier.
Referanser:
- Olsen JA, 1997. Aiding priority setting in health care: Is there a role for the contingent valuation method? Health Economics 6,603-612.
- Brooks R, et al. EuroQol: The current state of play. Health Policy , 37, 53-72.
- Nord E, 1996a. Health status index models for use in resource allocation decisions. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 12,31-44.
- Nord E, 1996b. Veiledende verditall for kostnad-nytte-analyser av helsetjenester. Tidsskrift for den norske lægeforening 116, 3246-3249.
Torrance GW, 1986. Measurement of health state utilities for economic appraisal. Journal of Health Economics 5, 1-30.
- Nord E. 2001. Health state values from multiattribute utilty instruments need correction. Annals of Medicine 33,371-4
[Opp til toppen]
Kostnader i kostnad-effekt-analyser skal reflektere marginale kostnader (merkostnader) utrykt i kroner. Den marginale kostnaden er i prinsippet den kostnaden man får ved å behandle én ekstra pasient.
Kostnader i helseøkonomiske analyser deles i tre grupper:
- Direkte kostnader
- Indirekte kostnader
- Uhåndgripelige kostnader
Direkte kostnader er ressursene som brukes som en følge av behandling og sykdom, mens de indirekte kostnadene er ressursene som tapes som følge av behandling og sykdom.
Uhåndgripelige kostnader er personlige belastninger som følge av behandlingen som ikke lar seg måle i kroner, slik som angst, sorg, og smerte.
1. Direkte kostnader
Direkte kostnader, er innen helseøkonomi, de ressursene som brukes i forbindelse med lidelser. Ved samfunnsperspektiv skal alle direkte kostnader inkluderes i analysen. Direkte kostnader kan omfatte både rent medisinske kostnader slik som utgifter til diagnostikk, legemidler og sykehusopphold, og ikke-medisinske kostnader som hjelpemidler, transporthjelpemidler, spesialklær og spesiell mat. Merverdiavgift skal ekskluderes fra alle kostnader som beregnes i legemiddeløkonomiske analyser med samfunnets kostnadsperspektiv.
2. Indirekte kostnader
Indirekte kostnader, innen helseøkonomi, omfatter de ressursene som tapes som en følge av lidelser. Dette er produktivitetstap som følge av sykdom eller død. Dette omfatter både lønnet og ulønnet produktivitetstap (midlertidig sykefravær, varig funksjonsnedsettelse, for tidlig død). Indirekte kostnader kan måles ved hjelp av to metoder:
- Human Capital-metoden: Produksjonstapet måles i lønnskostnader. Antall timer pasienten er borte fra jobb multiplisert med timekostnaden.
- Friksjonskostnadsmetoden: Hva det ville koste samfunnet å erstatte den tapte arbeidsinnsatsen.
Det råder faglig uenighet om metodevalg og de internasjonale anbefalingene varierer fra land til land. Norske myndigheter er åpne for metodevalg, men valget skal begrunnes.
3. Uhåndgripelige kostnader
Uhåndgripelige kostnader representerer kostnader som følge av behandlingen som ikke kan måles i kroner. Disse kostnadene kan være smerte, sorg, savn og lignende. I den grad uhåndgripelige kostnader ønskes kvantifisert, bør dette skje ved bruk av anerkjente teknikker for outcome-måling.
Norske myndigheter stiller seg åpne for at slik dokumentasjon vedlegges.
4. Kilder til kostnadsdata
Kostnadsanalysen baseres på identifisering, kvantifisering og verdsetting av kostnadskomponenter. Verdsettingen baseres vanligvis på en gjennomsnittlig enhetskostnad. Det er viktig å huske på at idealet alltid er å beregne kostnadene. Der kostnaden ikke kan beregnes kan utgifter brukes som substitutt, men dette må det redegjøres for. Følgende er en ufullstendig oversikt over noen aktuelle enhetskostnader:
- Markedspris kan brukes der det er mulig (medikamenter, teknisk utstyr, leie av lokaler, etc.).
- Kostnad per sykehusopphold kan baseres på Sosial- og helsedepartementets DRG-liste, som kan fåes ved henvendelse til departementet.
- Kostnad per poliklinisk konsultasjon eller prosedyre i offentlig poliklinikk kan baseres på sykehusenes refusjonstakster som fåes ved henvendelse til Sosial- og helsedepartementet. Disse reflekterer ikke nødvendigvis de samfunnsøkonomiske kostnader. Sintef NIS i Trondheim kan eventuelt gi informasjon om aktuelle undersøkelser av dette.
- Kostnad per konsultasjon eller prosedyre i privat allmenn- eller spesialistpraksis kan baseres på Normaltariffens takster, som fåes ved henvendelse til Legeforeningen. Konsultasjonstakstene skal inkludere pasientmellomlegg og andel av driftstilskudd (f.eks. 4 200 konsultasjoner per år i allmennpraksis og 3 500 konsultasjoner per år i spesialistpraksis. Takstene reflekterer ikke nødvendigvis de samfunnsøkonomiske kostnader. Sintef NIS arbeider med analyser av kostnader i privat spesialistpraksis, og rapport om dette kan eventuelt bli tilgjengelig fra Sintef NIS.
- Kostnad for opphold i sykehjem og lignende bør baseres på regnskaper fra større kommuner (f.eks. Oslo) der man har et representativt utvalg av sykehjem. Det må fremgå om noen kostnader er utelatt (f.eks. overhead-kostnader og kapitalkostnader).
Kapitalkostnader for bygninger kan baseres på markedspris for leie av tilsvarende arealer eller bygninger.
[Opp til toppen]
Kostnader som kommer på forskjellig tidspunkt kan ikke slås sammen direkte for å vise den totale kostnaden, fordi en kostnad X i dag verdsettes av folk flest høyere enn den samme kostnaden i fremtiden. For å gjøre kostnadene sammenlignbare over tid må de diskonteres slik at summen av de diskonterte kostnader utgjør nåverdien av de samlede diskonterte kostnadene.
Eksempel:
I de kommende tre årene vil kostnadene ved et prosjekt beløpe seg til kr. 110, kr. 120 og kr. 130. Diskonteringsraten er 5 % per år. Det betyr at for hvert år blir beløpet 5% mindre verd.
Nåverdien av kostnadene ved prosjektet er dermed:
kr. 110/(1+0,05)1 + 120/(1+0,05)2 + 130/(1+0,05)3 = kr. 326
dette i motsetning til regnestykket :
kr. 110 + 120 + 130 = kr. 360
Diskonteringsformel:
Nåverdi av kr. 100 i periode t ved diskonteringsrate i:
100/(1+i)t
Diskonteringsfaktoren er: 1/(1+i)t
Ved flere kostnader K over tid får vi følgende formel for nåverdi:
n
Nåverdi = (Kt / (1+i)t
t=1
[Opp til toppen]
Resultatet av en helseøkonomisk analyse er som regel basert på mange forutsetninger og variabler. En del av disse vil være usikre. Derfor er det viktig å teste hvordan endrede forutsetninger påvirker resultatet.
En vanlig metode er å endre én variabel eller forutsetning om gangen og rapportere resultatet fortløpende. Dette bør vises i tabeller. Ved å endre én forutsetning om gangen er at man tydelig ser hver enkel variabels innvirkning på resultatet. Det er også ønskelig med flerveisanalyser, der en endrer to eller flere variabler om gangen.en fordelen med Probabalistisk sensitivitetsanalyse med en fremstilling av "cost-effectiveness acceptability curves er en klar fordel.
Forutsetningene og variablene kan alternativt endres over en skala man mener er sannsynlig. For eksempel kan man argumentere for at en bestemt kostnad kan variere med fra -10% til + 30% i forhold til utgangspunktet (base case). En annen metode er å variere en komponent fra et ekstremt ytterpunkt på en skala til et annet. Dermed viser man resultater med ekstreme utgangspunkter, og beslutningstakeren kan selv forestille seg de mellomliggende punkter. Ofte rapporteres et "base case" med tillegg av ett optimistisk og ett pessimistisk anslag for hver variabel (best case/worst case).
[Opp til toppen]