Legemiddelverket har ved vedtak av 23. mars 2004 avslått søknad fra MSD om godkjenning av det kolesterolsenkende preparatet Ezetrol (ezetimib) for generell refusjon etter blåreseptforskriften § 9. Avgjørelsen ble opprettholdt av Helsedepartementet i vedtak av 9. september 2004 etter behandling av klagesak. Begrunnelsen for avslaget er i hovedsak basert på at MSD ikke har dokumentert at behandling med Ezetrol er kostnadseffektiv i forhold til eksisterende behandling. Usikkerheten er knyttet til hvilken behandlingsmessig verdi av Ezetrol som kan legges til grunn, da det ikke foreligger data som viser effekten av ezetimib på koronarsykdom og død.
Indikasjoner
Ezetrol er godkjent for behandling av primær hyperkolesterolemi, homozygot familiær hyperkolesterolemi og homozygot sitosterolemi. Legemidlet skal tas i tillegg til et statin, eller som monoterapi dersom statiner er kontraindisert. Behandlingen skal også ledsages av kostholdsendringer. Se preparatomtalen for fullstendig indikasjonsangivelse (1).
Klinisk effekt
Virkningsmekanisme
Ezetimib hemmer absorpsjonen av kolesterol og beslektede plantesteroler fra tynntarmen og dermed reduseres mengden kolesterol som tilføres leveren.
Kliniske studier
Den kliniske effekten av ezetimib, sammenlignet med andre behandlingsalternativ, er undersøkt i kontrollerte studier av 8-12 ukers varighet. Ezetimib, gitt som monoterapi eller sammen med et statin, førte til signifikant reduksjon av forhøyet S-kolesterol, S-LDL-kolesterol, S-Apo B og S-triglyserider samt økning av S-HDL-kolesterol hos pasienter med hyperkolesterolemi.
Effekten av ezetimib er også undersøkt i placebokontrollerte studier og åpne langtidsstudier; langtidseffekten er undersøkt i 7 kliniske studier som omfatter behandling av mer enn 3 000 pasienter i 48 uker – 2 år. Det foreligger imidlertid ingen langtidsstudier som viser at behandling med ezetimib reduserer koronarsykdom eller død.
Effekten av ezetimib, slik den inngår i den helseøkonomiske analysen i refusjonssøknaden, er basert på én studie i den relevante pasientpopulasjonen. Studien har en varighet på 8 uker; i søknaden tas det utgangspunkt i livslang behandling for pasientene.
Sikkerhet og bivirkninger
Kliniske studier har så langt vist at ezetimib generelt er godt tolerert. Det foreligger imidlertid ingen langtidsstudier på sikkerhet. De vanligste bivirkningene ved monoterapi er hodepine, magesmerter og diaré. De vanligste bivirkningene ved behandling med ezetimib og statin er hodepine, tretthet, magesmerter, forstoppelse, diaré, flatulens, kvalme og myalgi (2).
Kostnadseffektivitet
For at et legemiddel skal kunne godkjennes for pliktmessig refusjon, må det blant annet være vist at kostnadene ved bruk av legemidlet står i et rimelig forhold til den behandlingsmessige verdi og til kostnader forbundet med alternativ behandling. Avslaget på refusjonssøknaden for Ezetrol er i hovedsak basert på at MSD ikke har dokumentert hvilken behandlingsmessig verdi av ezetimib som kan legges til grunn, da det ikke foreligger effektdata på sykdom og død.
Kostnadene ved bruk av legemidlet og alternativ behandling er kjent. Kostnadene for 10 mg Ezetrol + 10 mg simvastatin er over tre ganger høyere enn kostnadene for 80 mg simvastatin, to behandlingsstrategier som i følge MSD gir samme kolesterolsenkende effekt. Også for andre statiner er det vist at 10 mg statin + 10 mg ezetimib gir samme effekt som 80 mg av samme statin. Tabell 1 viser kostnadene for ett års behandling med Ezetrol og/eller simvastatin eller atorvastatin.
Figur 1:
Årlig kostnad ved behandling med simvastatin og atorvastatin med og uten tillegg av Ezetrol.
Årlig utgift i AUP per pasient for kombinasjoner av behandling som skal være likeverdige basert på effekt på kolesterolreduksjon.
|
Legemiddel |
Årlig kostnad* NOK |
Differanse |
|
Ezetrol 10 mg |
5 092 kr |
- |
|
Simvastatin 80 mg |
1 920 kr |
3 991 kr (+ 208 %) |
|
Simvastatin 10 mg + Ezetrol 10 mg |
5 911 kr |
|
Atorvastatin 80 mg |
6 523 kr |
1 796 kr (+ 28 %) |
|
Atorvastatin 10 mg + Ezetrol 10 mg |
8 319 kr |
*kostnad per juni 2005, AUP
Den behandlingsmessige verdien av behandling med statiner er veldokumentert med hensyn til effekt på hjerte-/karsykdom og død, men det foreligger foreløpig ingen dokumentasjon som viser hvilken effekt ezetimib har på slike endepunkt. Selv om ezetimib trolig også gir en positiv effekt i forhold til sykdom og død, vil det i et refusjonsspørsmål være nødvendig å ha kjennskap til i hvilken grad legemidlet har effekt. Legemiddelverket har vurdert at den dokumenterte kolesterolreduserende effekten av ezetimib ikke nødvendigvis kan overføres til harde endepunkter, da virkningsmekanismen er forskjellig fra andre kolesterolsenkende legemidler.
Legemiddelverkets vurdering er at MSD ikke har dokumentert at behandling med Ezterol er kostnadseffektivt i forhold til eksisterende behandling, søknaden om refusjon etter § 9 er derfor avslått.
Kontaktpersoner
Elisabeth Bryn, avdelingsdirektør
elisabeth.bryn@legemiddelverket.no
Guro Lindland, forsker
guro.lindland@legemiddelverket.no
Avdeling for legemiddeløkonomi
Litteratur
(1) Preparatomtale for Ezetrol
(2) For en nærmere beskrivelse av ezetimib, se også legemiddelanmeldelse av Ezetrol