En ny studie blant intensivpasienter viser at erytropoietin ikke reduserer behovet for blodoverføringer og gir økt risiko for blodpropp. Cellebeskyttende effekt hos alvorlig skadede pasienter diskuteres.
En fersk publikasjon (1) med kommenterende lederartikkel (2) tar for seg bruk av erytropoietin (EPO) hos 1460 medisinske, kirurgiske og/eller traumatiserte pasienter som trengte behandling på intensivavdeling.
Studieopplegg
Etter 48-96 timers opphold der ble pasientene randomisert til enten epoetin alfa 40’000 IE s.c. eller placebo ukentlig i opptil 3 uker; 2. og 3. dose ble imidlertid bare gitt dersom Hb var < 12 g/dl. Primært endepunkt var andelen pasienter som trengte blodtransfusjon mellom dag 1 og 29 (transfusjon ble ikke gitt på noe tidspunkt dersom Hb var ≥ 9 g/dl). Sekundære endepunkter var antallet erytrocytt-konsentrater som ble gitt mellom dag 1-42, endring i Hb fra dag 1 til 29 og mortalitet etter 29 respektive 140 dager.
Resultater
Gjennomsnittlig Hb ved transfusjon var 8,0 g/dl. EPO-behandling resulterte ikke i reduksjon av transfusjonsbehovet vs placebo (RR 0,95; 95% CI 0,85-1,06). Antallet transfusjoner var tilsvarende i begge grupper: 4,5 vs 4,3 enheter (p= 0,42), men Hb økte mest med EPO (1,6 vs 1,2 g/dl; p< 0,001). Mortalitet var numerisk lavere med EPO både etter 29 dager (14 vs 26 pasienter døde) og etter 140 dager (24 vs 36 pasienter), men statistisk signifikant forskjell ble bare funnet når ”trauma-gruppen” ble analysert separat. Behandling med epoetin alfa – uavhengig av dose – økte insidensen av trombotiske hendelser (RR 1,41; 95% CI 1,06-1,86). Det ble imidlertid ikke gitt rutinemessig heparinprofylakse i studien.
Kommentar
Det er kjent at anemi ved alvorlig, akutt sykdom er karakterisert ved utilstrekkelig økning av sirkulerende EPO som respons på fysiologiske stimuli (3). Disse resultatene støtter funn i en tidligere studie, utført av den samme forskergruppen (4). Grunnen til at det særlig er trauma-pasienter som synes å profitere på slik behandling er ikke helt klar, men det har lenge vært kjent at EPO også har andre effekter enn bare å stimulere erytropoiesen. EPO fungerer også som et cytokin med antiapoptotisk aktivitet (5,6,7), og både prekliniske og kliniske studier har vist at erytropoietin kan beskytte cellene mot hypoksemi. Siden apoptose er en viktig faktor hos kritisk syke pasienter med multiorgan-svikt, er det naturlig at det forskes med EPO på dette området. I klinikken må man imidlertid ta hensyn til den åpenbare faren for tromboser, som trolig er underestimert i studien som her refereres, ettersom diagnosen ble stilt bare på kliniske kriterier.
Råd til leger
- Bruk av erytropoietin for å unngå blodtransfusjoner hos pasienter som trenger intensivmedisin er ikke godkjent indikasjon, og er forbundet med økt tromboserisiko
- Dersom EPO-preparater likevel brukes på slik indikasjon, må pasienten i alle tilfeller få heparinprofylakse.
- Ved rapportering av evt. bivirkninger ved EPO-behandling er det viktig at markedsnavnet til preparatet angis, ettersom det nå godkjennes flere såkalte "biosimilars” i Europa. Disse er nødvendigvis ikke helt like, spesielt kan glukosineringen av molekylet være forskjellig.
Litteratur
1) Corwin HL et al. Efficacy and Safety of Epoetin Alfa in Critically Ill Patients N Engl J Med 2007; 357: 965-76
2) Cook D, Crowther M. Targeting Anemia with Erythropoietin during Critical Illness. N Engl J Med 2007; 357: 1037-39
3) Rodriguez RM et al. Nutritional difficiencies and blunted erythropoietin response as causes of the anemia in critical illness. J Crit Care 2001; 16: 36-41
4) Corwin HL et al. Efficacy of recombinant human erythropoietin in the critically ill patient: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2827-35
5) Coleman T, Brines M. Recombinant human erythropoietin in critical illness: a role beyond anemia ? Crit Care 2004; 8: 337-41
6) Maiese K et al. New avenues of exploration for erythropoietin. JAMA 2005; 293: 90-95
7) Brines M, Cerani A. Discovering erythropoietin’s extra-hematopoietic functions: biology and clinical promise. Kidn Int 2006; 70: 246-50
Kontaktperson:
Even Sundal, spes. indremedisin
Seniorrådgiver / Avd. for legemiddelbruk
even.sundal@legemiddelverket.no