Preparatnavn | Oppgi navnet på legemiddelet. |
Virkestoff | Oppgi navnet på den farmakologisk aktive substansen i legemiddelet. |
Styrke | Oppgi konsentrasjonen av aktiv substans i legemiddelet. |
Legemiddelform | Oppgi legemiddelformen (tabletter, kapsler eller mikstur etc.). |
ATC-kode | Oppgi legemiddelets klassifiseringskode utfra det anatomisk terapeutisk kjemiske legemiddelregisteret (ATC-systemet). Oppgi alle fem ledd i kodenummeret (eks. N05B A01). |
MT-nummer | Oppgi markedsføringstillatelsesnummeret (MT-nummer) gitt av Legemiddelverket. |
Godkjenningsdato | Oppgi dato for Legemiddelverkets godkjenning av pakninger. |
Reseptstatus | Oppgi hvilken av gruppene produktet tilhører: - Narkotiske legemidler
- Vanedannende legemidler
- Øvrige reseptpliktige legemidler
|
Firmasymbol | Oppgi firmanavnet som står på produktpakningen. |
Representant | Oppgi navn på norsk representant/fullmektig for legemiddelet |
| Originalpreparat/ generikum/parallellimport | Kryss av for den kategorien preparatet passer inn under. |
Dersom a er originalpreparatet?
Ved samtidig søknad om refusjon etter Blåreseptforskriften § 9, angi hvilke(t) sykdomspunkt(er) det søkes om refusjon på | Dersom preparatet er et generikum, så skal preparatnavn og firma for originalpreparatet oppgis.
Dersom man søker om refusjon samtidig med søknad om maksimalpris skal det oppgis hvilke(t) sykdomspunkt(er) det søkes om refusjon på. I tillegg skal søknad om refusjon vedlegges, jf. Legemiddelforskriften § 14-1 - § 14-8. Dette er imidlertid ikke et krav for parallellimporterte preparater. |
Pakningsbetegnelse | Oppgi hvilken type pakning preparatet har. Bruk pakningsbetegnelsen som oppgis i brevet "Godkjenning av pakning" eventuelt i markedsføringstillatelsen fra Legemiddelverket. |
Pakningsstørrelse | Oppgi antall enheter i pakningen. |
Varenummer | Oppgi hver enkelt paknings nordiske varenummer; 6 sifre. Om pakningen ikke har fått varenummer ettersendes dette (senest innen to uker før markedsføringsdato). Pakninger uten varenummer innvilges ikke refusjon |
Søkt maksimal AIP | Oppgi prisen det søkes om, oppgitt på apotekets innkjøpspris (AIP) nivå. |
Valutakurs | Bruk gjennomsnittskursen av de seks foregående måneder.
Kilde: Norges bank, http://www.norges-bank.no/stat/valutakurser |
| Evt. annet preparatnavn | Oppgi preparatets navn i de landene hvor preparatnavnet er ulikt det som er godkjent i Norge |
Pris på alle markedsførte pakninger.
Prisene oppgis i AIP. | Oppgi den reelle markedsprisen (den prisen størstedelen av markedet betaler for produktet) på alle pakningsstørrelser i de oppgitte landene der produktet er markedsført. Prisen skal være på AIP-nivå. For landene som har gått inn i EMU-samarbeidet benyttes Euro som vekslingskurs. For landene i Europa som ikke har gått inn i EMU, må man benytte lokal valuta som vekslingskurs (dette gjelder landene Sverige, Danmark og Storbritannia). Tabell 3 og 4 skal ikke fylles ut for generiske og parallellimporterte preparater. |
Dersom den legemiddelprodusenten som søker om pris i Norge ikke markedsfører preparatet i de oppgitte landene, må dette bekreftes. |
| Det bekreftes at ingen pakninger eller styrker av preparatet MF i følgende land | Oppgi de landene nevnt i tabell 3 hvor ingen pakninger eller styrker av preparatet markedsføres. |